Rozpoznanie

Do badań przesiewowych wykorzystywanych w diagnostyce ARAS należą: angiografia metodą rezonansu magnetycznego (MRA – magnetic resonance angiography), angiografia metodą spiralnej tomografii komputerowej (CTA – helical computed tomographic angiography), ultrasonografia doplerowska, scyntygrafia nerek (wraz z testem farmakologicznym z kaptoprylem), angiografia inwazyjna, oznaczanie stężenia reniny we krwi obwodowej oraz w żyle nerkowej. Wśród wyżej wymienionych badań oznaczenie stężenia reniny w żyle nerkowej i we krwi obwodowej oraz scyntygrafia nerek nie są zalecane w diagnostyce ARAS ze względu na niską czułość i swoistość.^38-40

Badanie obrazowe można uznać za optymalne w diagnostyce ARAS, jeżeli spełnione są następujące warunki: (1) badanie musi wykrywać obecność ARAS i oceniać ciężkość zwężenia zarówno pod względem anatomicznym, jak i hemodynamicznym; (2) powinno umożliwiać ocenę wpływu ARAS na anatomię samej tętnicy i nerki (np. ciężkie ARAS może wiązać się z widocznym w badaniach CTA i MRA poszerzeniem poststenotycznym naczynia, redukcją warstwy miąższowej nerki i wielkością nerki <8 cm); (3) powinno umożliwiać ocenę wpływu ARAS na komórki nerkowe i funkcję nerki (np. dane dotyczące nieprawidłowej czynności nerki mogą być uzyskane poprzez ocenę wewnątrznerkowego przepływu gadolinu podczas badania metodą rezonansu magnetycznego z wykorzystaniem kaptoprylu; trwają badania oceniające przydatność obrazowania rezonansu magnetycznego zależnego od dyfuzji [DWI – diffusion-weighted imaging] w ocenie żywotności komórek miąższu nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek); (4) powinno umożliwiać określenie kryteriów upośledzenia czynności nerek związanych z chorobą naczyniowonerkową.⁴¹

Ultrasonografia

Ultrasonografia jest powszechnie dostępna, bezpieczna i tania, dlatego też wykorzystuje się ją jako wstępną metodę obrazową służącą do wykrywania ARAS. Ocena jest jednak zależna od doświadczenia osoby wykonującej badanie, w związku z czym dokładność tego badania waha się w zakresie 60-90%. Nie zawsze jest możliwe uwidocznienie całego przebiegu tętnicy nerkowej, a dodatkowe unaczynienie nerki może zostać przeoczone, co będzie skutkować nierozpoznaniem zwężenia.⁴²

Na podstawie badania ultrasonograficznego można uzyskać informacje na temat wielkości nerek, ich rezerwy czynnościowej i nerkowego wskaźnika oporowości (RRI – renal resistive index [zdefiniowanego jako maksymalna prędkość skurczowa – prędkość końcoworozkurczowa/maksymalna prędkość skurczowa]).⁴³ Wysoka końcoworozkurczowa prędkość przepływu w tętnicy nerkowej (>90 cm/s) i niski RRI (<75-80) świadczą o braku choroby mikronaczyniowej i zwiększonego oporu.^39-44

Poszerzenie widma spektralnego i zwiększenie prędkości przepływu w badaniu USG są markerami zwężenia istotnego hemodynamicznie. Na przykład współczynnik nerkowo-aortalny (definiowany jako szczytowy przepływ skurczowy w tętnicy nerkowej/szczytowy przepływ skurczowy w aorcie) >3,5 wskazuje na zwężenie tętnicy nerkowej w zakresie 60%,⁴⁵ podczas gdy szczytowy przepływ skurczowy w tętnicy nerkowej wynoszący >150 cm/s świadczy o 50% zwężeniu, a przepływ >180 cm/s o zwężeniu w zakresie 60%.^45-48 Według danych z piśmiennictwa czułość i swoistość ultrasonografii w zakresie wykrywania hemodynamicznie istotnego ARAS wynosi odpowiednio 85% i 92%.⁴⁹

Ciężkie zwężenia mogą powodować w badaniu przepływów naczyniowych ocenianych w USG metodą Dopplera pojawienie się zmian fali tętna, określanych jako „tętno małe, leniwe” (łac. tardus-parvus) – zwolnienie akceleracji przepływu skurczowego i zmniejszenie wskaźnika oporowości.^50,51 Kryteria ilościowe zaproponowane do oceny dystalnych zwężeń obejmują: spłaszczenie wczesnoskurczowego piku akceleracji (<3m/s²), wskaźnik akceleracji >4m/s², wydłużenie czasu do maksymalnego przepływu skurczowego (>0,07 s) lub różnicę RRI pomiędzy nerkami >5%. Ze względu na trudności w interpretacji złożonych parametrów doplerowskich powyższe kryteria są jednak rzadko stosowane w praktyce.^52-54

Angiografia metodą tomografii komputerowej

Ze względu na możliwość uzyskania obrazu w wymiarze 3D angiografia metodą tomografii komputerowej (CTA – computed tomographic angiography) jest ważną metodą diagnostyczną służącą do wykrywania ARAS. W trakcie CTA pacjent jest poddany ekspozycji na promieniowanie jonizujące, otrzymuje również jodowy środek kontrastowy, co ogranicza możliwość wykonania tego badania u osób uczulonych na kontrast. U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, u których stosowany jest jodowy środek kontrastowy, może dojść do rozwoju nefropatii pokontrastowej. Skuteczną metodą zapobiegania temu powikłaniu jest odpowiednie nawodnienie pacjenta przed podaniem środka kontrastowego. Czułość CTA w wykrywaniu ARAS wynosi 94%, a swoistość waha się pomiędzy 60 a 90%.^55,56

CTA charakteryzuje się dużą rozdzielczością przestrzenną w porównaniu z MRA i dzięki temu umożliwia wykrycie małych, dodatkowych tętnic nerkowych. Metoda ta jest również preferowana u pacjentów z implantowanymi urządzeniami, u osób z ograniczoną możliwością wstrzymywania oddechu (ze względu na krótszy czas akwizycji) i osób cierpiących na klaustrofobię. CTA odznacza się jednak mniejszą swoistością niż MRA w wykrywaniu hemodynamicznie istotnych ARAS, ponadto nie może być bezpiecznie stosowana u pacjentów z granicznym upośledzeniem czynności nerek z powodu konieczności podania jodowych środków kontrastowych, a obrazy uzyskane tą metodą są trudne do interpretacji w przypadku mocno uwapnionych tętnic, dodatkowo CTA wymaga zastosowania promieniowania jonizującego.⁵⁷

Angiografia metodą rezonansu magnetycznego

Czułość i swoistość angiografii metodą rezonansu magnetycznego (MRA) oceniono w zakresie 90-100%.^55-56 Badanie to nie wymaga użycia jodowego środka kontrastowego i promieniowania jonizującego. Radiologiczny środek kontrastowy zawierający gadolin nie powinien być stosowany u pacjentów z umiarkowaną i schyłkową chorobą nerek z powodu ryzyka rozwoju nefrogennego włóknienia układowego. MRA nie powinno być ponadto wykonywane u pacjentów z implantowanymi urządzeniami (stymulatorami serca, kardiowerterami-defibrylatorami, implantami ślimakowymi i stymulatorami rdzenia kręgowego) i u osób cierpiących na klaustrofobię. W porównaniu z CTA w badaniu MRA nie mamy do czynienia z artefaktami wynikającymi z nadmiernego uwapnienia naczyń, nie stosuje się jodowego środka kontrastowego i promieniowania jonizującego, rzadziej występują również reakcje niepożądane związane z użyciem kontrastu.¹

Angiografia

Inwazyjna angiografia tętnic nerkowych jest istotnym badaniem służącym do oceny ciężkości ARAS. Dodatkowo przy pomocy angiografii możliwe jest wykrycie nieprawidłowości naczyń wewnątrznerkowych oraz odchyleń anatomicznych w obrębie nerek, tętnic nerkowych i aorty. Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA – digital subtraction angiography) poprawia rozdzielczość kontrastową i dzięki temu pozwala zmniejszyć ilość stosowanego środka kontrastowego (nawet do 15 ml). Angiografia tętnic nerkowych jest jednak badaniem inwazyjnym, związanym z ryzykiem nakłucia tętnic, a manipulacje z zastosowaniem cewników i prowadników mogą spowodować uszkodzenie i skurcz naczyń, a także powikłania zakrzepowo-zatorowe.⁵⁸ U pacjentów z upośledzoną funkcją nerek lub uczuleniem na kontrast można zastosować dwutlenek węgla, który jest środkiem kontrastowym pozbawionym działania nefrotoksycznego.

Wcześniejsze opracowanie White’a i wsp.⁵⁹ wykazało, że w przypadku wzrokowej oceny stopnia nasilenia zwężeń tętnic wieńcowych mamy do czynienia z istotną zmiennością interpretacji wyników, zarówno gdy kolejne badania przeprowadza jedna osoba, jak i pomiędzy różnymi badającymi. Spostrzeżenia te mogą dotyczyć również ARAS. Ocena ciężkości ARAS przeprowadzona wyłącznie na podstawie angiografii jest metodą suboptymalną, dlatego powinno się stosować metody wspomagające, które pozwolą ocenić stopień niedokrwienia nerki.

Ocena gradientu ciśnienia w miejscu zwężenia (TPG – translesional pressure gradient) pozwala ustalić, czy zwężenie jest istotne hemodynamicznie (w przypadku wątpliwości) przed zastosowaniem leczenia inwazyjnego – przezskórnej angioplastyki tętnicy nerkowej (PTRA – percutaneous transluminal renal angioplasty) lub stentowania. Mangiacapra i wsp.⁶⁰ w publikacji opisującej stosunkowo małą liczbę przypadków zmierzyli TPG u kolejnych 53 pacjentów przed zabiegiem przezskórnej angioplastyki tętnicy nerkowej, wykorzystując do indukcji przekrwienia nerki papawerynę i dopaminę. Największą poprawę pod względem kontroli nadciśnienia stwierdzono u pacjentów, u których gradient ciśnienia w miejscu zwężenia wynosił >20 mmHg (odpowiadający stosunkowi ciśnienia w części dystalnej i bliższej tętnicy nerkowej [distal-proximal pressure ratio], dla którego przyjęto optymalny punkt odcięcia wynoszący 0,79). De Bruyne i wsp.⁶¹ wykazali, że zwężeniom, które prowadzą do zmniejszenia ciśnienia w części dystalnej do części bliższej tętnicy nerkowej o więcej niż 10%, towarzyszy wzrost stężenia reniny, co wskazuje, że pomiar gradientu ciśnienia w miejscu zwężenia może być pomocny w ocenie, czy u pacjenta występuje hemodynamicznie istotne ARAS.

Leczenie

Farmakoterapia

Powszechnie wiadomo, że wszyscy pacjenci z ARAS wymagają intensywnej farmakoterapii. U pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową w leczeniu nadciśnienia tętniczego i w celu redukcji niepożądanych zdarzeń zalecane jest zastosowanie leków z grupy inhibitorów ACE i sartanów, działających hamująco na układ współczulny i układ renina-angiotensyna. Upośledzenie czynności nerek po włączeniu ww. leków jest często związane z obustronnym RAS, ale taka obserwacja nie charakteryzuje się wysoką czułością ani swoistością.⁶²