b) Międzybłoniak (mesothelioma)

c) Marskość wątroby

d) Śródotrzewnowy rozsiew nowotworu złośliwego

e) Niewydolność serca

Obliczanie gradientu albuminowego, czyli różnicy stężeń albumin w surowicy i w płynie puchlinowym (SAAG – serum ascites albumin gradient), jest zalecanym sposobem określania przyczyny wodobrzusza.³ U omawianego pacjenta współczynnik ten wyliczony poprzez odjęcie stężenia albumin w płynie puchlinowym (około 0,8 g/dl) od stężenia albumin w surowicy (3,1 g/dl) wynosił 2,3 g/dl. Wartości SAAG wyższe niż 1,1 g/dl wskazują na obecność nadciśnienia wrotnego i wiążą się ze schorzeniami takimi jak marskość wątroby czy niewydolność serca.³ Niewydolność krążenia, która szczególnie często wiąże się z wysokimi wartościami SAAG, różni się od marskości wysokim stężeniem białka całkowitego w płynie puchlinowym. Wartości SAAG mniejsze niż 1,1 wskazują na obecność schorzeń, w których przebiegu dochodzi do zwiększenia zawartości białka w płynie puchlinowym, takich jak nowotwory złośliwe, gruźlica, zapalenie trzustki czy zespół nerczycowy.³

Zapalenie trzustki oraz międzybłoniak (mesothelioma) to mało prawdopodobne rozpoznania u tego pacjenta, jeśli weźmiemy pod uwagę wysoką wartość SAAG. Bardziej prawdopodobna byłaby marskość wątroby, ponieważ wartość SAAG jest wyższa niż 1,1, a schorzenie to jest stosunkowo częste. Rozsiew śródotrzewnowy procesu nowotworowego wiązałby się ze wzrostem stężenia białka całkowitego w płynie puchlinowym, a wartość SAAG byłaby niska. SAAG osiąga wysokie wartości w przebiegu niewydolności krążenia, jednak u omawianego pacjenta odnotowano prawidłowe wypełnienie żył szyjnych i całkowity brak zmian patologicznych przy osłuchiwaniu serca i płuc, co praktycznie wyklucza to rozpoznanie.

Wykonano badanie USG jamy brzusznej ze szczególnie wnikliwą oceną okolicy prawego nadbrzusza. Stwierdzono znaczne wzmożenie echogeniczności wątroby typowe dla przewlekłych schorzeń miąższu tego narządu. Obraz śledziony, pęcherzyka żółciowego oraz dróg żółciowych był prawidłowy. W badaniu doplerowskim stwierdzono prawidłowy przepływ w zakresie naczyń wątrobowych. W badaniu echokardiograficznym stwierdzono prawidłową frakcję wyrzutową oraz brak zmian patologicznych w zakresie aparatu zastawkowego serca.

3. Która z poniższych przyczyn marskości wątroby wydaje się najbardziej prawdopodobna u omawianego pacjenta?

a) Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD)

b) Marskość polekowa

c) Choroba Wilsona

d) Niedobór α₁-antytrypsyny

e) Zespół Budda-Chiariego

Biorąc pod uwagę obecną u pacjenta cukrzycę, a także otyłość i hiperlipidemię, za najbardziej prawdopodobną przyczynę marskości możemy uznać niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease). Schorzenie to występuje z częstością ok. 20-40% w populacjach krajów zachodnich, a u 20% chorych dochodzi do rozwoju marskości.⁴ Współistnienie cukrzycy typu 2 i otyłości wiąże się ze zwiększonym ryzykiem progresji NAFLD do stanu włóknienia wątroby.⁵

Pacjent nie przyjmował leków, które mogłyby powodować przewlekłą chorobę wątroby, takich jak leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby czy leki antyretrowirusowe w schemacie HAART.

Choroba Wilsona polega na zaburzeniu metabolizmu miedzi i prawie zawsze manifestuje się klinicznie przed 40. r.ż., co czyni to rozpoznanie bardzo mało prawdopodobnym w analizowanym przypadku. U pacjentów z chorobą Wilsona obserwuje się objawy neurologiczne, psychiatryczne, choroby nerek, niedokrwistość oraz marskość wątroby.⁶

Niedobór α₁-antytrypsyny to zaburzenie spichrzania, w którego przebiegu dochodzi do rozedmy płuc, ale również do marskości wątroby.⁷ U naszego pacjenta nie występują objawy choroby płuc, co wyklucza takie rozpoznanie.

W zespole Budda-Chiariego mamy do czynienia z okluzją żył wątrobowych, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego. Gdyby zespół ten występował u omawianego pacjenta, nieprawidłowy przepływ w żyłach wątrobowych zostałby uwidoczniony w USG doplerowskim wątroby.