Postępowanie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu

niedokrwiennego mózgu

•przedstawić strategię postępowania terapeutycznego u chorego w ostrej fazie udaru niedokrwiennego mózgu po przyjęciu do szpitala

Udar mózgu, klasycznie definiowany jako nagłe wystąpienie objawów neurologicznych utrzymujących się powyżej 24 godzin lub prowadzących wcześniej do śmierci i niemających przyczyny innej niż naczyniowa, ¹ jest stanem zagrożenia życia i podobnie jak zawał mięśnia sercowego wymaga pilnej hospitalizacji oraz wczesnego wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Czas w przypadku udaru mózgu odgrywa jeszcze większą rolę niż w zawale mięśnia sercowego, ponieważ według najnowszych wytycznych amerykańskich i europejskich (w tym polskich) obecnie dopuszczalny okres do wdrożenia leczenia trombolitycznego to 4,5 godziny, ^{2, 3, 4} przy czym najlepsze wyniki uzyskuje się w pierwszych 90 minutach od wystąpienia udaru. ⁵ Postępowanie w ostrej fazie udaru (niedokrwiennego lub krwotocznego) obejmuje właściwe rozpoznanie objawów, sprawne skierowanie chorego do ośrodka udarowego (lub jeśli do wystąpienia udaru dojdzie na oddziale szpitalnym – na pilną konsultację neurologiczną) oraz szybkie wdrożenie właściwej diagnostyki i leczenia.

Ogólne postępowanie przedszpitalne

Faza przedszpitalna jest kluczowa dla dalszego postępowania z kilku względów. Personel karetki pogotowia ratunkowego jest często jedynym źródłem informacji o czasie wystąpienia objawów, chorobach somatycznych (które mogą stanowić przeciwwskazanie do leczenia trombolitycznego lub zastosowania pewnych metod diagnostycznych albo które mogą dawać objawy podobne do tych w udarze – tab. 1) czy stosowanym leczeniu (zwłaszcza przeciwzakrzepowym).

Tabela 1. Stany, które mogą dawać objawy sugerujące udar mózgu

Stan	Dane z wywiadu i objawy sugerujące
Hipoglikemia	Dodatni wywiad w kierunku cukrzycy, obniżone stężenie glukozy, zaburzenia świadomości
Napady padaczkowe, zwłaszcza przebiegające z ponapadowymi afazją lub niedowładami kończyn (tzw. porażeniem Todda)	Dodatni wywiad w kierunku padaczki, napad padaczkowy obserwowany przez świadków zdarzenia poprzedzający wystąpienie niedowładu (należy pamiętać, że w ok. 8% przypadków udaru w fazie ostrej występują napady padaczkowe)
Zmiany wewnątrzczaszkowe (guzy, ropnie)	Wolniejsze narastanie objawów, współistniejące choroby nowotworowe lub infekcyjne w wywiadzie
Przedawkowanie leków/substancji odurzających	Przyjmowane leki, wywiad sugerujący uzależnienie od leków/substancji psychoaktywnych, zaburzenia nastroju
Encefalopatia nadciśnieniowa	Znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze, ślepota korowa, napady padaczkowe
Tzw. migrena złożona	Dodatni wywiad w kierunku migreny, ból głowy

Występowanie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego zwiększa prawdopodobieństwo, że stwierdzany deficyt neurologiczny jest wynikiem incydentu mózgowego, natomiast ich brak wydłuża listę innych potencjalnych przyczyn objawów neurologicznych (dotyczy to zwłaszcza młodych, pozornie zdrowych osób). W karetce również podejmowane są pierwsze kroki zmierzające do stabilizacji stanu hemodynamicznego chorego. Nieoceniony jest także kontakt personelu karetki z personelem izby przyjęć czy szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), który pozwala zminimalizować opóźnienie w podejmowaniu kroków diagnostyczno-terapeutycznych wynikające z procedur wewnątrzszpitalnych.

Określenie czasu pojawienia się objawów udaru nie stanowi zwykle problemu, jeśli wystąpiły one w obecności osób trzecich (utrudnieniem mogą być relacje rodziny odnośnie do licznych dolegliwości chorego, często niezwiązane bezpośrednio z incydentem udarowym). Nierzadko objawy udaru stwierdzane są (przez chorego lub najbliższych) po przebudzeniu (tzw. wake up strokes). Wówczas za czas wystąpienia udaru uznaje się moment, w którym pacjenta po raz ostatni widziano bez deficytu. ² Podobna zasada dotyczy chorych mieszkających samotnie, którzy np. zostali znalezieni przez rodzinę, sąsiadów, policję itp. W przypadku udarów po przebudzeniu warto spytać, czy pacjent nie wstawał w nocy do toalety lub napić się wody. Obecnie, jeżeli trudno określić czas pojawienia się objawów, można go oszacować dzięki pewnym technikom neuroobrazowania (np. sekwencja DWI [diffusion-weighted imaging], ADC [apparent diffusion coefficient] i FLAIR [fluid light attenuation inversion recovery] w rezonansie magnetycznym [MR]), przy czym podejmowanie decyzji terapeutycznych na podstawie ich wyników pozostaje kontrowersyjne.

Podobnie jak w przypadku każdego stanu zagrażającego życiu w udarze mózgu należy dążyć do odpowiedniego zabezpieczenia hemodynamicznego, oddechowego (w tym za pomocą intubacji i tlenoterapii, jeśli są wskazania) i metabolicznego chorego oraz zapewnienia dostępu dożylnego (najlepiej do dwóch żył). U pacjentów z ciśnieniem skurczowym <120 mmHg wskazane jest wdrożenie płynoterapii płynami izotonicznymi. Proponowane w wytycznych leczenie hipotensyjne w przypadku podwyższonych wartości ciśnienia (zwłaszcza >220 mmHg) jest ograniczone; sugeruje się niepodejmowanie interwencji przeciwnadciśnieniowej przed przyjęciem chorego do szpitala. ²

Podawanie leków przeciwzakrzepowych (antyagregacyjnych czy heparyn) również jest przeciwwskazane, jeśli nie jest znana postać udaru (niedokrwienny vs krwotoczny). Poza tym ich zastosowanie ogranicza późniejsze możliwości terapeutyczne (m.in. leczenie trombolityczne).

Jeżeli stężenie glukozy wynosi <60 mg/ml, należy podać roztwór glukozy (20 ml roztworu 10-20% i.v. w bolusie lub 10% we wlewie i.v.), natomiast u pacjentów z prawidłową glikemią podanie płynu hipertonicznego może spowodować nasilenie uszkodzenia mózgu. ² W przypadku napadu padaczkowego, do którego może dojść w przebiegu ostrej fazy udaru mózgu, postępowanie jest podobne jak w napadach o innej etiologii. Pojedynczy napad padaczkowy zwykle nie wymaga interwencji, ⁴ natomiast napady gromadne lub stan padaczkowy nakładają obowiązek wdrożenia leczenia przeciwpadaczkowego, które u chorych transportowanych do szpitala polega na podaniu benzodiazepin (diazepam w dawce 10 mg i.v. lub w dawce 10-20 mg doodbytniczo, lorazepam 4 mg i.v. lub klonazepam 1 mg i.v.). ⁶ Nie należy podawać żadnych leków stosowanych doustnie.

Wewnątrzszpitalne postępowanie diagnostyczne

W ocenie deficytu neurologicznego przydatne są tzw. skale udarowe (m.in. National Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS]). W tabeli 2 przedstawiono uproszczoną wersję NIHSS, która pokazuje parametry i objawy oceniane u pacjenta z udarem mózgu. ⁷

Ich znajomość nie jest niezbędna w przypadku lekarzy innych specjalności niż neurolodzy, natomiast pozwala ocenić nasilenie objawów, a co za tym idzie – założyć, że im większy deficyt (a więc wyższa punktacja), tym zwykle rozleglejsze ognisko niedokrwienia (z zakresu unaczynienia większej tętnicy), a przez to czas wdrożenia leczenia istotniejszy. W uproszczeniu można przyjąć, że deficyt obejmujący objawy ze strony nerwów czaszkowych i kończyn spowodowany jest niedokrwieniem większego obszaru. Niemniej w przypadku niedokrwienia struktur głębokich (np. torebki wewnętrznej) lub pnia mózgu nawet niewielki udar może być przyczyną znacznego deficytu. W związku z tym w wytycznych ^{3, 4} funkcjonuje pojęcie istotnego deficytu, do którego należy zaliczyć np. afazję i niedowidzenia połowicze, które mimo iż w dostępnych skalach udarowych uzyskują małą punktację, są objawami silnie inwalidyzującymi, a więc wymagają intensywnego leczenia.

Po wysunięciu podejrzenia udaru mózgu, najlepiej jeszcze w izbie przyjęć lub na SOR, zanim rozpocznie się diagnostykę radiologiczną, należy pobrać krew w celu przeprowadzenia podstawowych badań laboratoryjnych, obejmujących morfologię (z oceną liczby płytek krwi), koagulogram (z uwzględnieniem parametrów ocenianych podczas terapii przeciwkrzepliwej prowadzonej zarówno za pomocą klasycznych, jak i nowych leków przeciwkrzepliwych), oznaczenie stężenia glukozy, elektrolitów, parametrów nerkowych i wątrobowych, gazometrię (jeśli to konieczne). ^{2, 4} Ponieważ testy oceniające aktywność nowych leków przeciwkrzepliwych (ECT i TT dla bezpośrednich inhibitorów trombiny oraz anty-Xa dla inhibitorów czynnika Xa) oraz określające ich stężenie we krwi nie są powszechnie dostępne, natomiast donoszono o wpływie dabigatranu, rywaroksabanu i apiksabanu na inne parametry krzepnięcia (aPTT i PT), ⁸ powinno założyć się, że nieprawidłowe wyniki testów laboratoryjnych, takich jak APTT (u przyjmujących dabigatran) czy PT (u przyjmujących np. rywaroksaban), świadczą o tym, że pacjent jest skutecznie leczony przeciwkrzepliwe i nie jest kandydatem do leczenia trombolitycznego. ^{2, 9} Zakres pozostałych badań (np. toksykologicznych) zależy od indywidualnej oceny prawdopodobieństwa innych przyczyn wystąpienia objawów neurologicznych. Markery martwicy mięśnia sercowego są podwyższone u 5-36% chorych w ostrej fazie udaru mózgu, ¹⁰ dlatego ich oceny należy dokonywać w odpowiednim kontekście klinicznym. Dodatkowe badania (EKG, RTG klatki piersiowej) nie powinny opóźniać wdrożenia leczenia trombolitycznego, niemniej EKG należy wykonać najszybciej, jak to możliwe. Należy ponadto zapewnić dostęp dożylny, jeśli nie zrobił tego personel karetki pogotowia, i rozpocząć umiarkowaną płynoterapię (płynami izotonicznymi). Nie należy stosować leków podawanych doustnie.

Standardem postępowania radiologicznego jest badanie metodą tomografii komputerowej (TK) bez kontrastu, które pozwala różnicować udar niedokrwienny i krwotoczny, zlokalizować ognisko niedokrwienia i ocenić jego rozległość oraz ewentualnie wykazać inną przyczynę stwierdzanych objawów. Ponieważ w bardzo wczesnej fazie udaru mózgu obszar niedokrwienia może nie być widoczny, pomocne może się okazać poszukiwanie tzw. wczesnych objawów udaru (zatarcie korowo-podkorowe w rejonie objętym niedokrwieniem [ryc. 1], tzw. objaw hiperdensyjnej tętnicy środkowej [ryc. 2] lub objaw wstęgi), które nie tylko świadczą o tworzącym się ognisku, lecz także pozwalają przewidywać skuteczność wdrożonego leczenia i nasilenie deficytu neurologicznego.

Rycina 1. Zatarcie różnicowania korowo-podkorowego po stronie lewej

Rycina 1. Zatarcie różnicowania korowo-podkorowego po stronie lewej

Rycina 2. Objaw hiperdensyjnej tętnicy środkowej mózgu po stronie lewej

Rycina 2. Objaw hiperdensyjnej tętnicy środkowej mózgu po stronie lewej

Tak zwany objaw hiperdensyjnej tętnicy środkowej mózgu uznaje się za objaw słabej odpowiedzi na leczenie trombolityczne i jest niekorzystny rokowniczo niezależnie od wdrożonego leczenia, świadczy bowiem o niedrożności tętnicy zaopatrującej ok. 2/3 półkuli mózgu; stanowi również czynnik ryzyka wystąpienia poważnego powikłania udaru niedokrwiennego, jakim jest tzw. złośliwy obrzęk mózgu.

Inne techniki neuroobrazowania (MR, angio-TK lub angio-MR tętnic wewnątrz- lub zewnątrzczaszkowych, perfuzja w TK lub MR) często pozwalają wykazać ognisko niedokrwienne w bardzo wczesnej fazie udaru, gdy nie stwierdza się jeszcze zmian w TK (sekwencja DWI w MR), lub też ujawnić zwężenie albo niedrożność dużych naczyń domózgowych bądź wewnątrzczaszkowych (angio-TK lub angio-MR), lub ocenić obszary potencjalnie odwracalnego niedokrwienia (perfuzja w TK lub MR). Jednak w warunkach ostrego udaru i ograniczonego okna czasowego leczenia trombolitycznego ich wykonanie i przydatność uzyskanych informacji (np. do określenia wskazań do leczenia endowaskularnego) należy ocenić indywidualnie i najlepiej pozostawić do decyzji neurologa. Należy również pamiętać, że zastosowanie niektórych z powyższych metod może być przeciwwskazane u pewnych chorych (np. u osób ze stymulatorem serca w przypadku MR lub niewydolnością nerek w przypadku angio-TK albo badań perfuzyjnych ze względu na konieczność podania środka kontrastowego).

Klasyczna angiografia może się okazać przydatna u chorych, u których rozważa się leczenie wewnątrznaczyniowe niedrożności dużych tętnic mózgowych (tętnicy środkowej mózgu lub tętnicy podstawnej), gdy dożylna terapia trombolityczna okazała się nieskuteczna, jest przeciwwskazana lub pacjent został skierowany do szpitala poza oknem czasowym dożylnego leczenia trombolitycznego, ale w oknie czasowym stosowania trombolizy dotętniczej (tab. 3) ^{11, 12, 13, 14} lub mechanicznej embolektomii (tab. 4). ^{15, 16, 17, 18, 19} Metody te nie są jednak powszechnie dostępne.

Tabela 4. Wskazania do zastosowania mechanicznej embolektomii

Niedrożność dużego naczynia (ICA, MCA, BA)

Nieskuteczność dożylnego leczenia trombolitycznego

Przeciwwskazania do podania dożylnego leczenia trombolitycznego

BA (basilar artery) – tętnica podstawna; ICA (internal carotid artery) – tętnica szyjna wewnętrzna; MCA (middle cerebral artery) – tętnica środkowa mózgu

Wykonywanie badania tętnic domózgowych metodą Dopplera i badania przezczaszkowego (TCD – transcranial doppler) również nie powinno opóźniać wdrożenia leczenia trombolitycznego. Niemniej postępowanie ultrasonograficzne zależy od sytuacji klinicznej (w przypadku podejrzenia rozwarstwienia tętnicy domózgowej jest cennym narzędziem diagnostycznym), dostępności badania i algorytmu terapeutycznego w odpowiednim ośrodku leczenia udarów. Dowiedziono, że TCD jest przydatny nie tylko w ocenie stopnia zwężenia lub niedrożności naczynia docelowego czy ocenie skuteczności rekanalizacji po zastosowanym leczeniu, lecz także we wzmacnianiu efektu terapeutycznego zastosowania rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (rt-PA). ^{20, 21}

W razie wątpliwości diagnostycznych do rozważenia pozostaje wykonanie nakłucia lędźwiowego (w przypadku podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego przy prawidłowym wyniku badania obrazowego) lub EEG (przy podejrzeniu niedrgawkowego stanu padaczkowego).

Inne badania dodatkowe (echokardiografia przezklatkowa/przezprzełykowa, 24-godzinne monitorowanie EKG lub ciśnienia tętniczego, lipidogram, badanie ogólne moczu, oznaczenie stężenia CRP i pomiar OB) należy wykonać w zależności od wskazań jeszcze w trakcie hospitalizacji z powodu udaru.

Ogólne zasady postępowania terapeutycznego w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu

Po przyjęciu chorego na oddział należy rozpocząć uważne monitorowanie funkcji życiowych (oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała). Parametry te należy notować w dokumentacji medycznej co 4 godziny przez pierwszą dobę, a następnie co 12 godzin przez co najmniej 7 dni. W przypadku leczenia trombolitycznego tętno i ciśnienie tętnicze należy mierzyć co 15 minut przez 2 godziny od rozpoczęcia terapii, następnie co 30 minut przez kolejne 6 godzin, potem co godzinę przez następne 16 godzin. ^{2, 3, 4} U pacjentów zakwalifikowanych do leczenia trombolitycznego należy przeprowadzić badanie neurologiczne przed podaniem leku i po zakończeniu wlewu rt-PA.

Pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej (jeśli nie ma przeciwwskazań wynikających z innych chorób współistniejących układu krążenia lub oddechowego), która poprawia perfuzję mózgową. ² U pacjentów z zaburzeniami drożności dróg oddechowych lub gdy ryzyko zachłyśnięcia jest duże, można unieść tułów do kąta 30°.

W przypadku zaburzeń oddychania i hipoksji, które występują dość powszechnie w rozległych udarach półkulowych i udarach pnia, należy zapewnić drożność dróg oddechowych, zastosować tlenoterapię (w celu utrzymania saturacji >94%), ² ew. dokonać intubacji i wdrożyć respiratoroterapię zgodnie z zasadami obowiązującymi w innych stanach zagrożenia życia (tab. 5). ²²

Nie dowiedziono korzyści z tlenoterapii u pacjentów, u których nie stwierdzono hipoksji lub hipoksemii. ²³

Jeżeli u pacjenta występują zaburzenia połykania, należy założyć zgłębnik nosowo-żołądkowy.

W przypadku podwyższonej temperatury ciała (często obserwowanej u chorych, u których doszło do incydentu mózgowego) należy stosować leki przeciwgorączkowe (np. paracetamol, ibuprofen) i dążyć do normotermii, ponieważ dowiedziono niekorzystnego rokowania krótkoterminowego u chorych z gorączką w przebiegu ostrej fazy udaru mózgu. ²⁴ Empiryczna lub prewencyjna antybiotykoterapia nie jest zalecana, jeśli brakuje dowodów klinicznych świadczących o zakażeniu. ^{3, 4} Niemniej należy rozpocząć poszukiwania potencjalnych jego źródeł.

Obowiązuje również powolne wyrównywanie rozpoznanych zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych. Należy jednak pamiętać, że wszelkie zmiany osmolarności osocza wpływają na perfuzję mózgową, dlatego podczas wyrównywania hipo- lub hipernatremii wzrost (lub zmniejszanie) stężenia sodu nie powinien być szybszy niż o 12 mmol/l/24 h. ²⁵

Postępowanie u osób poddawanych leczeniu trombolitycznemu

U pacjentów z istotnym deficytem, który wystąpił w znanym 4,5-godzinnym oknie czasowym i u których wykluczono cechy krwawienia śródczaszkowego, należy rozważyć wskazania i przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego (tab. 6).

Ważne jest, by wszelkie cewniki, zgłębniki lub kaniule założyć przed wdrożeniem tej terapii lub, jeśli to możliwe, opóźnić ich założenie o czas działania leku fibrynolitycznego.

Najwięcej danych potwierdzających skuteczność, a przez to największe doświadczenie w stosowaniu dotyczy alteplazy, rekombinowanego aktywatora plazminogenu. Stosuje się ją w dawkach zależnych od masy ciała (0,9 mg/kg, maksymalnie 90 mg), przy czym 10% dawki całkowitej podaje się w powolnym bolusie dożylnym, a pozostałe 90% w godzinnym wlewie przez pompę infuzyjną. W tabeli 7 przedstawiono dawkowanie alteplazy w zależności od masy ciała.

Tabela 7. Dawkowanie alteplazy w zależności od masy ciała

Masa ciała	Dawka całkowita (mg)	Bolus i.v. (mg)	Reszta dawki w ciągu godziny i.v. w pompie (mg)
50	45	4,5	40,5
55	49,5	4,95	44,55
60	54	5,4	48,6
65	58,5	5,85	52,65
70	63	6,3	56,7
75	67,5	6,75	60,75
80	72	7,2	64,8
85	76,5	7,65	68,85
90	81	8,1	72,9
95	85,5	8,55	76,95
100	90	9	81

W przypadku chorych o masie >100 kg dawka całkowita wynosi 90 mg.

Przed podaniem leku oraz w trakcie jego trwania należy również odpowiednio kontrolować ciśnienie tętnicze, które można redukować farmakologicznie za pomocą krótkodziałających leków podawanych dożylnie według schematu przedstawionego w tabeli 8. W wytycznych dotyczących postępowania w ostrej fazie udaru mózgu ^{2, 3, 4} zaleca się utrzymanie ciśnienia tętniczego <185/110 mmHg w czasie podawania alteplazy i po zakończeniu wlewu leku (tab. 8).

Tabela 8. Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych zakwalifikowanych do leczenia trombolitycznego^2-4

Przed włączeniem leczenia
SBP >185 mmHg lub DBP >110 mmHg	Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie lub Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)* lub Nikardypina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym (maks. 15 mg/h)*
W czasie podawania alteplazy i po zakończeniu wlewu leku fibrynolitycznego
Kontrola ciśnienia tętniczego co 15 minut przez 2 godziny od rozpoczęcia leczenia, następnie co 30 minut przez kolejne 6 godzin, potem co godzinę przez następne 16 godzin
SBP >185 mmHg lub DBP >110 mmHg	Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie lub Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)*
SBP >230 mmHg lub DBP 121-140 mmHg	Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie lub Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)* lub Nikardypina 5 mg/h i.v. we wlewie ciągłym (maks. 15 mg/h)*
DBP >140 mmHg	Nitroprusydek sodu w dawce 0,5 μg/kg/min we wlewie ciągłym i.v. lub Nitrogliceryna 5 mg i.v. w bolusie (1 amp.=10 mg), potem 4 mg/h we wlewie

^* Lek dostępny w Polsce na import docelowy.

DBP (diastolic blood pressure) – ciśnienie rozkurczowe; SBP (systolic blood pressure) – ciśnienie skurczowe

Arsenał leków zaakceptowanych do leczenia podwyższonego ciśnienia w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu obejmuje urapidyl, labetalol, nikardypinę, ew. nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu, podawane dożylnie.

Najpoważniejszym działaniem niepożądanym leczenia trombolitycznego jest krwawienie śródczaszkowe, dlatego w przypadku pojawienia się bólów głowy, nudności/wymiotów czy zaburzeń świadomości należy przerwać wlew alteplazy i wykonać kontrolne badanie mózgu metodą TK. Czasami stwierdza się również niewielkie krwawienia z dziąseł, a także z dróg moczowych czy przewodu pokarmowego oraz reakcje alergiczne pod postacią obrzęku języka, ust czy krtani, które zwykle są przejściowe. Niemniej w przypadku ich wystąpienia wskazane jest zaprzestanie wlewu alteplazy i zastosowanie leku przeciwhistaminowego oraz glikokortykosteroidów, a także zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (intubacja), zanim dojdzie do ich zamknięcia.

Leczenie antyagregacyjne wprowadza się po upływie 24 godzin od zakończenia terapii trombolitycznej. ^{2, 3, 4} Zaleca się, aby przed jego wdrożeniem wykonać kontrolne badanie mózgu metodą TK w celu wykluczenia ukrwotocznienia ogniska niedokrwiennego. Najwięcej danych dotyczących skuteczności w zapobieganiu powtórnemu udarowi i redukowaniu ryzyka zgonu istnieje dla kwasu acetylosalicylowego, ^{26, 27, 28} a jego zalecana dawka wynosi 160-300 mg/24 h.

Postępowanie u osób z udarem niedokrwiennym niepoddawanych leczeniu trombolitycznemu

Jeżeli chory nie kwalifikuje się do leczenia trombolitycznego lub gdy z różnych przyczyn nie można było przeprowadzić u niego tej terapii w zalecanym oknie czasowym, należy wdrożyć leczenie zachowawcze, obejmujące terapię przeciwzakrzepową, kontrolę ciśnienia tętniczego, glikemii oraz stabilizację innych parametrów życiowych, które należy uważnie monitorować.

Leczenie przeciwzakrzepowe

U pacjentów leczonych zachowawczo kwas acetylosalicylowy w dawce 160-300 mg należy podać do 48 godzin od wystąpienia objawów udaru, czyli najlepiej jak najszybciej od przyjęcia na oddział. ^{2, 3, 4} Dane dotyczące skuteczności innych leków antyagregacyjnych (m.in. pochodnych tienopirydyny, klopidogrelu, abcyksymabu, tyrofibanu) w ostrej fazie udaru są ograniczone, dlatego nie są zalecane w tym wskazaniu. ⁴ Nie dowiedziono również korzyści ze stosowania heparyn drobnocząsteczkowych lub niefrakcjonowanych w ostrej fazie udaru mózgu w odniesieniu do ryzyka nawrotu udaru, śmiertelności czy krótko- i długoterminowego rokowania. ^{29, 30}

Także łączenie dwóch leków antyagregacyjnych ^{31, 32, 33} lub leku antyagregacyjnego i heparyny nie wykazuje przewagi nad stosowaniem wyłącznie kwasu acetylosalicylowego, zwiększa natomiast ryzyko krwawień (w tym do ośrodkowego układu nerwowego [OUN]), dlatego nie jest zalecane w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu.

Wczesne wdrażanie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u osób ze wskazaniami do jego stosowania wiąże się z większym ryzykiem krwawienia śródczaszkowego, zwłaszcza w przypadku dużego zespołu neurologicznego i rozległego ogniska niedokrwiennego. Autorzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN) ⁴ nie określają dokładnie czasu rozpoczęcia terapii doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Podają jedynie, że u osób z niewielkim deficytem neurologicznym należy je zacząć podawać jeszcze w trakcie hospitalizacji, tak aby osiągnąć INR w zakresie terapeutycznym (2,0-3,0) przed wypisem ze szpitala, natomiast u chorych z rozległym udarem zalecają opóźnienie wdrażania leczenia antykoagulacyjnego. W związku z tym, że nie ma precyzyjnych wytycznych, a ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z rozległym udarem niedokrwiennym mózgu jest duże, rozsądne wydaje się wdrożenie profilaktycznej dawki heparyny u pacjentów ze wskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego do czasu, gdy indywidualna ocena stanu chorego umożliwia rozpoczęcie wprowadzania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

W ostrej fazie udaru niedokrwiennego często dochodzi do istotnego wzrostu ciśnienia tętniczego.

Według wytycznych amerykańskich i europejskich towarzystw neurologicznych (w tym PTN) chorzy niekwalifikowani do podania rt-PA z ciśnieniem skurczowym ≤220 mmHg i rozkurczowym ≤120 mmHg nie wymagają dodatkowego leczenia hipotensyjnego. ^{2, 3, 4} Zaleca się u nich kontynuowanie dotychczasowej terapii, odpowiednio modyfikowanej w zależności od wartości ciśnienia, przy czym intensyfikacji leczenia należy dokonywać stopniowo o nie więcej niż 10-15%. Intensywne leczenie hipotensyjne w ostrej fazie udaru należy wdrożyć, jeśli pojawią się dodatkowe wskazania, m.in. rozwarstwienie aorty, świeży zawał mięśnia sercowego, obrzęk płuc, encefalopatia nadciśnieniowa lub ostra niewydolność nerek. U chorych z ostrym udarem mózgu oraz z ciśnieniem skurczowym >220 mmHg i rozkurczowym w zakresie 121-140 mmHg należy dążyć do obniżenia ciśnienia do wartości <220/120 mmHg za pomocą krótkodziałających leków podawanych dożylnie (tab. 9).

Tabela 9. Leczenie nadciśnienia tętniczego w ostrej fazie udaru u chorych, u których nie wdrożono leczenia trombolitycznego

SBP ≤220 mmHg lub DBP ≤120 mmHg	Uważne monitorowanie chorego, leczenie innych powikłań udaru mózgu
SBP >220 mmHg i DBP 121-140 mmHg	Urapidyl 10-50 mg i.v. w bolusie (1 ampułka = 25 mg), następnie w razie potrzeby 9-30 mg/h we wlewie lub Labetalol 10-20 mg i.v. w powolnym bolusie (maks. 300 mg)* lub Nikardypina 5 mg/godz. i.v. we wlewie ciągłym* Ew. nitrogliceryna, nitroprusydek sodu i.v.

^* Lek dostępny w Polsce na import docelowy.

DBP (diastolic blood pressure) – ciśnienie rozkurczowe; SBP (systolic blood pressure) – ciśnienie skurczowe

Kontrola gospodarki węglowodanowej

Hipoglikemię w ostrej fazie udaru stwierdza się rzadko. Zwykle jest ona wtórna do stosowanych przez chorego leków hipoglikemizujących. W przypadku stężenia glukozy <60 mg/dl zaleca się podanie dożylne (w bolusie lub we wlewie dożylnym) roztworu glukozy w stężeniu zależnym od nasilenia hipoglikemii i jej objawów. Nie zaleca się podawania roztworów glukozy doustnie w ostrej fazie udaru mózgu. Hiperglikemię stwierdza się u 40% pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu ³⁴ i może być ona wynikiem niewłaściwie kontrolowanej cukrzycy, nowo rozpoznanej cukrzycy lub przejściowej reakcji stresowej związanej z niedokrwieniem OUN. Niezależnie od etiologii wskazane jest intensywniejsze monitorowanie stężenia glukozy (profil glikemii) i wdrożenie leczenia insuliną (niezależnie od postaci wcześniej stosowanego leczenia hipoglikemicznego) przy glikemii >180 mg/dl oraz utrzymanie jej w zakresie 140-180 mg/dl. ^{2, 3, 4} Wydaje się, że lepszą drogą podania insuliny jest powolny wlew i.v. roztworu insuliny niż wstrzyknięcia podskórne.

Inne aspekty leczenia zachowawczego udaru mózgu

Mimo licznych badań nad substancjami o właściwościach neuroprotekcyjnych dotychczas nie wykazano skuteczności żadnej z nich w leczeniu ostrej fazy udaru niedokrwiennego mózgu. U chorych przyjmujących leki hipolipemizujące przed udarem należy kontynuować leczenie statynami. Terapia przeciwobrzękowa za pomocą mannitolu czy forsowanej diurezy nie jest zalecana, jeśli nie stwierdza się klinicznych lub radiologicznych cech wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Podsumowanie

Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia wymagającym wdrożenia szybkiego postępowania diagnostycznego i leczniczego. Dostępne metody leczenia udaru niedokrwiennego w jego ostrej fazie mogą być wdrożone w dość wąskim oknie czasowym, dlatego istotne jest rozpoznanie objawów udaru, sprawny transport chorego do ośrodka udarowego, wykluczenie przeciwwskazań do leczenia trombolitycznego i jego szybkie włączenie u chorych odpowiednio zabezpieczonych hemodynamicznie. Właściwa organizacja opieki nad chorym z udarem niedokrwiennym mózgu daje szansę na zmniejszenie lub ustąpienie deficytu wynikającego z uszkodzenia mózgu oraz zminimalizowanie ryzyka jego powikłań (ryc. 3)