Zespół jelita nadwrażliwego – choroba uciążliwa i trzeba ją rozumieć

postępowania terapeutycznego w przypadku zespołu jelita nadwrażliwego

Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego (FGID – functional gastrointestinal disorders) są zespołami objawów chorobowych, których występowania nie można jednoznacznie wyjaśnić nieprawidłowościami struktury lub procesów biochemicznych. ^{1, 2} W patogenezie bierze się pod uwagę m.in.: narażenie na stres, nadmierną reakcję na różne czynniki, jak jedzenie, pobudzenie emocjonalne, a także zmiany składu flory bakteryjnej przewodu pokarmowego, nieprawidłowości w układzie immunologicznym, zaburzenia funkcji układu wegetatywnego ³ i nadprodukcję substancji P – mediatora czucia trzewnego. ⁴ FGID są przyczyną znacznego obniżenia jakości życia chorych, a ich leczenie istotnie obciąża systemy ochrony zdrowia. ⁵ Zespół jelita nadwrażliwego (ZJN) jest najczęstszą chorobą czynnościową i występuje u 10-20% osób dorosłych w Europie Zachodniej i w USA. ⁶ Częstość występowania tego zespołu w Polsce wydaje się podobna. Szczyt zapadalności przypada na 3 dekadę życia, ale stałe lub okresowe występowanie dolegliwości o charakterze czynnościowym zdarza się w każdym wieku, również >80 r.ż. ⁴ Jest to zatem najczęstsza choroba przewodu pokarmowego, co implikuje znaczną liczbę chorych w poradniach lekarzy pierwszego kontaktu, internistów i gastroenterologów.

Czym jest zespół jelita nadwrażliwego

Zgodnie z definicją ustaloną na podstawie kryteriów rzymskich III z 2006 r. ⁷ zespół jelita nadwrażliwego to przewlekłe i nawracające zaburzenia czynności jelit, charakteryzujące się bólem związanym z wypróżnieniem oraz zmianą konsystencji lub częstości oddawania stolca. Kryteria rozpoznawania ZJN przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Zespół jelita nadwrażliwego (C1) wg kryteriów rzymskich III^* (na podstawie 7 pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane)

Ból brzucha ma zróżnicowany charakter, nasilenie i umiejscowienie. Często pojawia się po posiłku, towarzyszy mu uczucie parcia, a ustępuje po oddaniu stolca. Bardzo nieprzyjemnym i uciążliwym objawem jest nagła potrzeba wypróżnienia (parcie niepowstrzymane). Objaw ten w znacznym stopniu zmniejsza komfort życia, utrudnia wykonywanie pracy zawodowej, kontakty z ludźmi, wychodzenie z domu, a nawet bywa przyczyną depresji. U wielu chorych bólowi towarzyszą wzdęcia. Ból występuje zwykle w dzień, rzadziej w nocy. Nocne występowanie bólu, a zwłaszcza wybudzanie się z jego powodu ze snu, nie jest typowe dla ZJN i budzi podejrzenie poważnej choroby organicznej. Ból ma mniejsze nasilenie w godzinach porannych i przedpołudniowych, a wzmaga się po południu i wieczorem. Niektórzy chorzy wiążą ten fakt ze spożyciem głównego posiłku w ciągu dnia. Lokalizacja bólu jest bardzo zróżnicowana. Najczęściej występuje on w podbrzuszu, częściej lewym niż prawym, i odpowiada umiejscowieniem napiętej i bolesnej esicy lub okrężnicy zstępującej wyczuwalnej w badaniu przedmiotowym. Niekiedy lokalizuje się wysoko w lewym nadbrzuszu w rzucie zagięcia śledzionowego. Dzieje się tak zwłaszcza u chorych z bardzo ostrym zagięciem śledzionowym. Tak zwany zespół zagięcia śledzionowego często towarzyszy ZJN. Dodatkowym anatomicznym uwarunkowaniem zespołu zagięcia śledzionowego jest występowanie wydłużonej, nisko położonej poprzecznicy (zaostrza kąt zagięcia śledzionowego) oraz wydłużonej esicy i zstępnicy (wydłuża czas pasażu i zwiększa opór dla przechodzącej treści jelitowej). Ból może także występować w prawym nadbrzuszu, w rzucie zagięcia wątrobowego. Często jego lokalizacja jest trudna do ustalenia („boli cały brzuch”). ⁴ Oddanie stolca lub przynajmniej gazów zwykle zmniejsza dolegliwości bólowe. Nadmierna ilość gazów i wzdęcia są częstymi objawami towarzyszącymi ZJN. Wzdęcie nasila dolegliwości bólowe. Przyczyna nadmiaru gazów jest różna. Niekiedy wynika on z aerofagii nieuświadomionej przez chorego. Jeśli połknięte powietrze nie zostanie usunięte z żołądka w trakcie regurgitacji, podlega pasażowi do dalszych odcinków przewodu pokarmowego, powodując m.in. wzdęcie. Źródłem gazów w przewodzie pokarmowym bywa także nadmierny przerost flory bakteryjnej jelita cienkiego (kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego). Powstaniu tego zaburzenia sprzyja niewłaściwa motoryka przewodu pokarmowego, nieprawidłowa dieta (nadmiar węglowodanów) i stosowanie niektórych leków (antybiotyki, przewlekłe przyjmowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego), co doprowadza do dysbakteriozy w obrębie jelita. Motoryka okrężnicy u większości chorych z ZJN jest zbliżona do występującej u osób zdrowych, częstsze są jednak skurcze odcinkowe. Jelito grube jest ponadto nadmiernie pobudliwe i reaguje wzrostem amplitudy skurczów na stres, rozciąganie odbytnicy, czynniki neurohumoralne oraz niektóre leki.

Pojawianie się śluzu w stolcu jest objawem dość częstym i niepokojącym chorego. Nie jest to jednak objaw alarmujący; wynika z nadmiernego wydzielania jelitowego towarzyszącego zaburzonej funkcji motorycznej jelita. W niektórych przypadkach może być także objawem bardzo dyskretnego zapalenia. Objawy przemawiające za rozpoznaniem ZJN przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Objawy przemawiające za rozpoznaniem zespołu jelita nadwrażliwego (na podstawie 23 pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane)

Choć ZJN jest chorobą czynnościową, a nie organiczną, to u ok. 20% chorych w blaszce właściwej stwierdza się bogaty naciek komórkowy, podobnie jak w przewlekłym zapaleniu. ⁴

Według kryteriów rzymskich III ⁷ wyróżnia się 4 postacie kliniczne ZJN, a dominującym objawem różnicującym jest konsystencja stolca:

• ZJN z zaparciem (IBS-C – IBS with constipation)
• ZJN z biegunką (IBS-D – IBS with diarrhea)
• ZJN – postać mieszana (IBS-M – mixed IBS)
• ZJN – postać nieokreślona (IBS-U – unsubtyped IBS).

ZJN z zaparciem

Zaparcia są często wielodniowe. Zgodnie z definicją tej postaci ZJN ≥25% stolców ma konsystencję twardą (typ 1 lub 2 wg Bristolskiej Skali Uformowania Stolca [BSFS – Bristol Stool Form Scale] – tab. 3). Oprócz stolców twardych lub bardzo twardych mogą się niekiedy zdarzać stolce o konsystencji luźnej (<25% ogólnej liczby wypróżnień).

ZJN z biegunką

Co najmniej 25% ogólnej liczby stolców ma konsystencję luźną, w praktyce często nawet wodnistą (typ 5 lub 6, a nawet 7 wg BSFS – tab. 3). Wypróżnienia następują wielokrotnie w ciągu dnia. Niekiedy mogą jednak wystąpić stolce twarde; stanowią one w tej postaci <25% ogólnej liczby stolców.

ZJN – postać mieszana

W tej postaci co najmniej 25% ogólnej liczby to stolce luźne. Taki sam odsetek dotyczy stolców twardych.

ZJN – postać nieokreślona

Konsystencja stolca nie daje podstaw do zakwalifikowania choroby do którejkolwiek z powyższych grup.

Objawy pozajelitowe towarzyszące ZJN

Nakładanie się objawów ZJN oraz innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego występuje w 30-60% przypadków. ⁸ Najbardziej znane jest nakładanie się objawów ZJN i dyspepsji. Bardzo często współistnieją różne zespoły bólowe, takie jak bóle głowy, pleców, mięśniowe, kostno-stawowe (tab. 4).

Tabela 4. Objawy współistniejące u chorych z zespołem jelita nadwrażliwego (na podstawie 4 pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane)

U osób z ZJN częściej występują zaburzenia depresyjno-lękowe, objawy ogólnego zmęczenia, zaburzenia snu, problemy seksualne i zaburzenia dyzuryczne. ⁹ Te zróżnicowane objawy wskazują na wspólną patogenezę – zaburzenia w zakresie układu nerwowego, zwłaszcza jego części autonomicznej.

Diagnostyka

Wstępne rozpoznanie ZJN można ustalić już na etapie anamnezy (m.in. wg kryteriów rzymskich III) i badania przedmiotowego. Trzeba podkreślić, że nie ma objawów, które są typowe wyłącznie dla ZJN, a ostateczne rozpoznanie należy ustalić dopiero po wykluczeniu choroby organicznej. Szczególnie uczucie niepełnego wypróżnienia, ból w zakresie odbytnicy, parcie na stolec są objawami niepokojącymi, gdyż występują zarówno w przypadku ZJN, jak i nowotworu jelita grubego. Wąski, „ołówkowaty” stolec, a zwłaszcza krew w stolcu i utrata masy ciała to objawy alarmujące wskazujące na groźną chorobę organiczną. Ich stwierdzenie obliguje do niezwłocznego przeprowadzenia dokładnej diagnostyki. Zestawienie objawów alarmujących i czynników ryzyka choroby organicznej przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Objawy alarmujące i czynniki ryzyka chorób organicznych (na podstawie 23 pozycji piśmiennictwa, zmodyfikowane)

Niepokojącym objawem jest także zmiana rytmu wypróżnień. Nasilające się szybko zaparcie może wskazywać na przeszkodę mechaniczną w lewej połowie jelita grubego. Biegunka może mieć bardzo wiele przyczyn, wśród których jest nowotwór prawej połowy okrężnicy. Najważniejszym badaniem wykluczającym chorobę organiczną jelita grubego jest kolonoskopia. Należy ją wykonać u każdego chorego, u którego wystąpił objaw alarmujący. Ważne jest, aby była to całkowita kolonoskopia po dobrym przygotowaniu pacjenta do badania w celu uzyskania wystarczającej czystości jelita. Sama sigmoidoskopia, której wykonywanie postulowano we wcześniejszych latach, jest niewystarczająca, gdyż uniemożliwia znalezienie zmiany organicznej w bardziej proksymalnych odcinkach jelita. Każda osoba >50 r.ż. powinna mieć wykonaną kolonoskopię jako badanie przesiewowe. W jej trakcie możliwe jest usunięcie polipów, które mogą być stanem przedrakowym. Badanie to umożliwia także rozpoznanie uchyłków, które często współistnieją z ZJN o wieloletnim przebiegu.

W trakcie kolonoskopii należy wykonać biopsję błony śluzowej co najmniej z odbytnicy i z prawej części jelita w celu wykluczenia różnych postaci zapalenia jelita. Dotyczy to zwłaszcza chorych z biegunkową postacią ZJN.

Kolonoskopia odgrywa zatem istotną rolę w przypadku chorych z ZJN jako badanie wykluczające chorobę organiczną w obrębie jelita grubego.

Badania laboratoryjne mają znaczenie uzupełniające i nie zastąpią kolonoskopii. W ZJN wartości morfologii krwi, wskaźniki stanu zapalnego (przede wszystkim stężenie białka C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein], coraz rzadziej OB), a także markery nowotworowe (w tym antygen karcinoembrionalny [CEA – carcinoembryonic antigen]) są zawsze prawidłowe. Zaleca się badanie stolca na obecność pasożytów oraz posiewy bakteriologiczne w biegunkowej postaci ZJN.

Badanie na krew utajoną w stolcu ma ograniczoną wartość diagnostyczną i przesiewową. Nie zastępuje kolonoskopii. Wynik dodatni nakazuje pogłębienie diagnostyki. Wynik ujemny nie wyklucza choroby organicznej.

Badania radiologiczne nadal zajmują istotne miejsce w diagnostyce jelita grubego i wykluczaniu chorób organicznych mimo intensywnego rozwoju technik endoskopowych. Klasyczny wlew kontrastowy z pojedynczym kontrastem ma obecnie znaczenie historyczne. Niemniej nadal stosuje się wlew kontrastowy z podwójnym kontrastem. Co prawda ustępuje on znacznie kolonoskopii pod względem możliwości dokładnej oceny błony śluzowej, ale w przypadku przeciwwskazań do wykonania badania endoskopowego stanowi metodę z wyboru. Umożliwia ponadto dokładną ocenę anatomii jelita, znalezienie wydłużenia niektórych jego odcinków, zagięć dodatkowych (np. podwójne zagięcie śledzionowe czy wątrobowe) lub szczególnie ostrych kątów zagięć fizjologicznych, obniżenia poprzecznicy itp. Wlew kontrastowy umożliwia orientacyjną ocenę zaburzeń czynnościowych, np. nasilona haustracja może świadczyć o zwiększonej liczbie skurczów segmentowych jelita, a brak widocznych skurczów – o leniwej perystaltyce. Wspomniane wyżej uchyłki są patologią bardzo dobrze widoczną w badaniu radiologicznym i stanowią względne przeciwwskazanie do wykonania kolonoskopii u niektórych chorych.

Przy podejrzeniu choroby organicznej wykonuje się, poza wyżej omówionymi badaniami i rutynowo stosowanym USG, tomografię komputerową (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI). Nie mają znaczenia dla rozpoznania ZJN, a jedynie pozwalają wykluczyć inne choroby. Ze względów ekonomicznych nie powinno się ich wykonywać u większości chorych z ZJN (TK również ze względu na duże naświetlenie chorego).

W diagnostyce różnicowej biegunkowej postaci ZJN przeprowadza się wodorowe testy oddechowe w celu wykluczenia nietolerancji laktozy i przerostu bakteryjnego jelita cienkiego. Ocenę dobowej objętości stolca wraz z pomiarami pH, osmolalności i stężenia niektórych jonów wykonuje się w celu wykluczenia biegunki sekrecyjnej, osmotycznej i polekowej.

Badania specjalistyczne, częściej przeprowadzane w celach naukowych niż diagnostyczno-leczniczych, obejmują manometrię, badania czynnościowe czasu pasażu jelitowego przy użyciu testów oddechowych i badanie progu bólowego podczas rozciągania odbytnicy balonem.

Wiele chorób organicznych może wykazywać objawy zbliżone do występujących w przebiegu ZJN (tab. 6).

Tabela 6. Choroby organiczne, które należy brać pod uwagę w różnicowaniu ZJN

Przebieg choroby

Choroba ma zwykle wieloletni przebieg. Najczęściej rozpoczyna się w młodym wieku, zwłaszcza po przebyciu innych chorób, w wyniku sytuacji stresowych, zmiany warunków życiowych lub zawodowych itd. Choroba ma tendencję do zaostrzeń i remisji, niekiedy długotrwałych. Pierwsze pojawienie się choroby w wieku starszym jest niezwykle rzadkie. W związku z tym późne wystąpienie objawów przypominających ZJN budzi podejrzenie choroby organicznej.

Leczenie

Choroba ma złożoną i nie do końca wyjaśnioną patogenezę. Oprócz zaburzeń czynności motorycznej jelita rozważa się współistnienie zwiększenia przepuszczalności błony śluzowej jelita, zapalenia i nadwrażliwości trzewnej. ¹⁰

Postępowanie terapeutyczne zależy od postaci choroby, a także od przyczyny jej ujawnienia się. Istotne znaczenie mają czynniki psychologiczne i psychospołeczne, na co należy zwrócić uwagę pacjenta. Niekiedy wskazana jest zmiana środowiska, miejsca pracy oraz łagodzenie reakcji na sytuacje stresogenne. Istotne znaczenie ma relacja pomiędzy lekarzem i pacjentem. Użyteczna bywa pomoc psychologa, a w przypadku towarzyszących zaburzeń lękowych i depresyjnych – konsultacja psychiatryczna. Pacjenta należy poinformować, że:

• choroba nie wiąże się z zagrożeniem nowotworowym
• choroba ma charakter przewlekły z okresami pogorszenia i remisji
• rokowanie jest dobre
• na obraz choroby wpływają liczne czynniki – przede wszystkim stres, a także błędy dietetyczne i niektóre leki
• właściwe zrozumienie przez pacjenta istoty choroby oraz odpowiednie postępowanie pomogą w zmniejszaniu objawów.

Zalecenia dietetyczne obejmują dbałość o stałe pory posiłków i odpowiednią ilość czasu przeznaczoną na ich spożywanie. Posiłki powinny być mniejsze, ale spożywane kilkakrotnie w ciągu dnia (4-5 razy). Obfity posiłek, zwłaszcza spożyty w krótkim czasie, wywołuje wzmożony odruch żołądkowo-okrężniczy. U niektórych osób powoduje on parcie nagłe lub niepowstrzymane występujące bezpośrednio po jego zakończeniu. Powinno się unikać pokarmów drażniących, kawy, nadmiaru słodyczy (często powodują wzdęcia). Produkty spożywcze często nasilające objawy ZJN to: pszenica, kukurydza, ziemniaki, czekolada, cebula, produkty mleczne, orzechy i ryby. ⁴ Osoby z postacią biegunkową powinny unikać spożywania zbyt dużej ilości owoców zawierających fruktozę oraz produktów z sorbitolem, który może powodować biegunkę osmotyczną. Węglowodany mogą być dobrym substratem dla bakterii wytwarzających gazy. Należy unikać połykania powietrza w czasie jedzenia i picia, co zdarza się podczas szybkiego spożywania oraz pospiesznego połykania przed dokładnym pogryzieniem.

W postaci zaparciowej należy uwzględnić w diecie odpowiednią ilość błonnika zawierającego celulozę, hemicelulozy, pektyny (20-40 g/24 h, czemu odpowiada 0,5-0,75 kg owoców i warzyw lub 4-5 łyżek otrąb pszennych). Ilość tę należy wprowadzać stopniowo, w przeciwnym razie mogą wystąpić ból brzucha i wzdęcie. Chory powinien pamiętać o odpowiedniej ilości spożywanych płynów (2,5-3 l/24 h).

Leczenie farmakologiczne

Leczenie dietetyczne, psychoterapia i zmiana zachowań są istotne, ale u chorych z ZJN najczęściej trzeba również włączyć farmakoterapię. Należy podkreślić, że niekiedy już sama modyfikacja leczenia stosowanego dotychczas z powodu innych chorób może przynieść poprawę. Przykładowo nitraty, antagoniści wapnia oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą nasilać zaparcie. Nieskuteczne leczenie przeciwcukrzycowe może powodować znaczne zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego.

Brak leków specyficznych dla ZJN. Terapia tej choroby ma charakter objawowy. Odstawienie leków znoszących objawy wiąże się często z nawrotem lub zaostrzeniem choroby. U blisko połowy chorych silny jest efekt placebo.

Zadaniem farmakoterapii w ZJN jest:

• zlikwidować lub zmniejszyć dolegliwości bólowe
• normalizować zaburzenia rytmu wypróżnień (przeciwdziałać biegunce lub zaparciu)
• likwidować pozostałe objawy (dyskomfort, wzdęcie, uczucie niepełnego wypróżnienia, parcie itp.).

Dolegliwości bólowe wymagają zwykle zastosowania leków antycholinergicznych i spazmolitycznych. Należą do nich: drotaweryna, mebeweryna, trimebutyna, alweryna, hioscyna, bromek pinawerium i olejek z mięty pieprzowej.

Skuteczność hioscyny w zmniejszaniu różnych objawów ZJN wykazano w badaniu dotyczącym wszystkich postaci ZJN. ¹¹ Olejek z mięty pieprzowej zmniejsza dolegliwości bólowe, wzdęcia, uczucie niepełnej defekacji, parcie na stolec, nadmierne oddawanie gazów. ¹¹

Dodatkowe zastosowanie środków przeciwwzdęciowych (symetykon) zmniejsza ciśnienie w świetle jelita, a przez to redukuje odczuwanie bólu. Istnieją preparaty złożone zawierające środek rozkurczowy i przeciwwzdęciowy (alweryna + symetykon).

Etiologia bólu w ZJN jest złożona. ¹² Nadwrażliwość trzewna stanowi częstą przyczynę dolegliwości bólowych u chorych z ZJN. Zaburzenie funkcji układu nerwowego może zachodzić w wyniku uszkodzenia małych włókien nerwowych za pośrednictwem tlenku azotu. ¹³ Chorzy z ZJN mają zmienioną regulację odczuwania bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego (OUN). ¹⁴ W związku z tym w terapii ZJN stosuje się leki modyfikujące czucie trzewne. Należą do nich trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA – tricyclic antidepressants) oraz leki wpływające na układ serotoninergiczny.

Stosowanie TCA w leczeniu ZJN niezależnie od współistnienia depresji jest zalecane przez amerykańskie towarzystwa gastrologiczne (American Gastroenterological Association [AGA] oraz American College of Gastroenterology [ACG]). Wyniki badań wykazały, że amitryptylina zmniejsza ogólne objawy choroby oraz odczuwanie dolegliwości bólowych we wszystkich podtypach ZJN. ^{15, 16} Doksepina zmniejsza bóle brzucha, uczucie niepełnej defekacji oraz ogólne objawy choroby. ¹⁷ TCA są zalecane przede wszystkim w cięższych postaciach choroby. Nie wszystkie badania kliniczne potwierdzają skuteczność TCA w leczeniu ZJN.

Kolejną grupą leków zalecaną w ZJN niezależnie od występowania depresji są leki wpływające na układ serotoninowy. Przewód pokarmowy jest największym producentem serotoniny w całym organizmie. Z tego względu zaburzenia w układzie serotoninergicznym powodują zmiany funkcji motorycznych przewodu pokarmowego, w tym również ujawnienie się ZJN. Postać biegunkowa ZJN charakteryzuje się nadmiarem, a zaparciowa niedoborem serotoniny w błonie śluzowej jelita grubego. ¹⁸ Leki oddziałujące na receptory serotoninowe zmniejszają odczuwanie bólu, a dodatkowo mogą zmieniać motorykę jelita i pasaż jelitowy (w zależności od leku zwalniać lub przyspieszać). Dlatego stosuje się niekiedy leki agonistyczne wobec receptorów 5-HT₁ (buspiron, sumatryptan) lub selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) (paroksetyna, fluoksetyna, sertralina). Wyniki badań klinicznych dotyczących skuteczności tych leków w ZJN są sprzeczne. Na przykład zastosowanie paroksetyny łagodzi ogólne objawy choroby, ale nie wpływa na odczuwanie dolegliwości bólowych. ¹⁹ W badaniach oceniających działanie fluoksetyny we wszystkich podtypach ZJN nie wykazano znamiennej poprawy w zakresie większości objawów. ²⁰ Cytalopram jest oceniany w różnych badaniach nad ZJN zarówno korzystnie, ²¹ jak i jako lek niezmniejszający objawów. ²²

Dobre perspektywy w leczeniu ZJN przewiduje się dla leków blokujących receptory serotoninowe. Dlatego warto poświęcić im chwilę uwagi, choć w Polsce nie są jeszcze wprowadzone do praktyki klinicznej.

Alosetron należy do najbardziej znanych w USA leków z tej grupy. Jest to selektywny antagonista receptora 5-HT₃. Był stosowany w ciężkiej, opornej na leczenie postaci biegunkowej ZJN u kobiet. Wykazuje działanie antysekrecyjne, hamujące motorykę jelita oraz przeciwbólowe, ^{23, 24} podwyższając próg czucia trzewnego. Był przejściowo wycofany wkrótce po wprowadzeniu na rynek amerykański ze względu na bardzo poważne działania niepożądane (niedokrwienne zapalenie jelit). Obecnie nadal jest stosowany w USA, choć z ograniczonymi wskazaniami. Autorzy badający działanie tego leku podkreślają jego korzystny wpływ na redukcję nasilenia objawów ZJN, normalizację czasu wypróżnień i konsystencji stolca oraz zmniejszanie uczucia parcia naglącego. ²⁵

Cilansetron i piboserod to inni reprezentanci antagonistów receptora 5-HT₃. Tropisetron jest antagonistą receptorów 5-HT₃ i 5-HT₄. Leki te mogą znaleźć zastosowanie w postaci biegunkowej ZJN. ²³

Drugim obok alosetronu najbardziej znanym w USA lekiem działającym na układ serotoninowy jest tegaserod. Jest on częściowym agonistą receptora 5-HT₄. Wykorzystuje się go do leczenia zaparciowej postaci ZJN. Stymuluje perystaltykę jelit, zmniejsza nadwrażliwość trzewną i zwiększa sekrecję jonów chlorkowych. Przyczynia się zatem do normalizacji pracy jelita i zmniejsza dolegliwości bólowe. ²⁶ Renzapryd jest antagonistą 5-HT₃ i agonistą 5-HT₄. Może znaleźć zastosowanie w leczeniu postaci zaparciowej ZJN. ²⁷ Wymienione wyżej leki są w stadium badań lub obserwacji klinicznych i nie są jeszcze w Polsce stosowane.

Linaklotyd jest nowym lekiem o innym mechanizmie działania, który zgodnie z rejestracją w UE może być stosowany w zaparciowej postaci ZJN. Zwiększa on wydzielanie jonów chlorkowych do światła jelita poprzez aktywację receptora cyklazy guanylowej na powierzchni nabłonka jelitowego. ²⁸

Probiotyki mogą odgrywać pomocniczą rolę w terapii ZJN. Wynika to z doniesień, że ujawnienie choroby niekiedy następuje po przebyciu zakażenia przewodu pokarmowego. Patogeny mogą zwiększać przepuszczalność nabłonka jelitowego, odpowiedź immunologiczną, aktywować nocyceptywne drogi czuciowe i dysregulować system nerwowy w układzie pokarmowym. ²⁹ Inne badania nie potwierdzają skuteczności probiotyków w leczeniu ZJN. ³⁰ Leki przeciwbakteryjne (ryfaksymina) nie powinny być nadużywane. Można je stosować tylko w określonych przypadkach ZJN. ²⁹

Zaparcie towarzyszące ZJN jest źródłem dyskomfortu i przyczyną dolegliwości bólowych. W tabeli 7 zawarto dostępne obecnie na polskim rynku leki stosowane w terapii zaparcia.

Tabela 7. Dostępne obecnie na polskim rynku leki stosowane w leczeniu zaparcia

Spośród nich najlepiej stosować leki o działaniu osmotycznym, np. laktulozę, która nie powoduje uszkodzenia neuronów śródściennych. Przewlekłe stosowanie leków pochodzenia ziołowego, jak liście senesu, kłącze rzewienia, kora kruszyny i preparaty pochodne, może prowadzić do uszkodzenia tych neuronów i trwałych zaburzeń motoryki. Dość skuteczny i bezpieczny jest siarczan magnezu.

Dolegliwości bólowe rzadziej towarzyszą postaci biegunkowej ZJN niż zaparciowej. Dlatego łagodzenie biegunki wysuwa się na pierwszy plan w leczeniu tej postaci choroby. W tabeli 8 przedstawiono leki przeciwbiegunkowe.

Tabela 8. Leki przeciwbiegunkowe

Lekiem najczęściej stosowanym w postaci biegunkowej ZJN jest loperamid. Nie działa on na receptory opioidowe OUN (w przeciwieństwie do kodeiny), a jedynie na receptory obwodowe. Wykazuje niemal wybiórcze działanie na przewód pokarmowy. Wpływa na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, a także wywiera efekt antysekrecyjny. Łagodzi nieprzyjemne objawy, takie jak parcie lub uczucie niepełnego wypróżnienia. Bywa stosowany pomocniczo także w przypadku nietrzymania stolca.

Difenoksylat w przeciwieństwie do loperamidu częściowo przenika do OUN.

Leki spazmolityczne i cholinolityczne: mebeweryna, alweryna, hioscyna, drotaweryna, wcześniej wymienione jako skuteczne w łagodzeniu bólu, bywają również skuteczne w leczeniu biegunkowej postaci ZJN. Trimebutyna, wskazana w tabeli 7 jako lek stosowany w terapii zaparcia, u niektórych chorych wywiera korzystny efekt także w przypadku biegunki. Cholestyramina, wiążąc kwasy żółciowe, jest skuteczna w biegunce wynikającej z ich nadmiaru (np. po wycięciu końcowego odcinka jelita cienkiego, co zaburza wchłanianie zwrotne). Szczególnie istotną rolę odgrywa w chorobie czynnościowej zwanej idiopatycznym zespołem złego wchłaniania kwasów żółciowych. ³¹

Chorzy, u których biegunka wynika z nadmiernej reaktywności na zewnętrzny stres, dobrze reagują na leki uspokajające.

Nowym lekiem przeciwbiegunkowym jest racekadotryl hamujący aktywność enkefalinaz nabłonka jelitowego, wskutek czego nierozłożone naturalne met- i leu-enkefaliny działają zapierająco. ²⁷

Przedstawiony powyżej przegląd metod farmakoterapii ZJN wskazuje na złożoność tego zagadnienia. Należy podkreślić, że nie ma jednolitego, optymalnego sposobu leczenia. Terapia zależy od postaci choroby, rodzaju i nasilenia objawów, a przede wszystkim od indywidualnego podejścia lekarza do każdego chorego.

Ogólny zarys postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w ZJN przedstawia algorytm postępowania (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm diagnostyczno-terapeutyczny w zespole jelita nadwrażliwego

Leczenie alternatywne

U znacznej części chorych z ZJN obserwuje się efekt placebo (ok. 40%). Postulowane niekiedy leczenie metodami niekonwencjonalnymi, takimi jak akupunktura, akupresura, hipnoterapia, nie przewyższa skutecznością efektu placebo. ³²

Podsumowanie

Zespół jelita nadwrażliwego to najczęstsza choroba czynnościowa przewodu pokarmowego. Jego etiopatogeneza jest złożona i nie do końca poznana. Występuje w każdym wieku, najczęściej u ludzi młodych. Choroba charakteryzuje się stałymi bądź nawracającymi dolegliwościami bólowymi w jamie brzusznej o różnej lokalizacji, często zmianą rytmu wypróżnień, a niekiedy różnymi objawami dodatkowymi. Diagnostyka polega głównie na prawidłowo przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wykonaniu badań dodatkowych wykluczających chorobę organiczną. Leczenie jest głównie objawowe i tylko częściowo skuteczne. Przerwanie terapii zwykle powoduje nawrót dolegliwości. Przebieg schorzenia jest zwykle wieloletni. Choroba nie zagraża życiu, ale rzadko udaje się uzyskać pełne wyleczenie lub wieloletnią remisję.