Diagnostyka różnicowa

Ostry kaszel bez wysokiej gorączki, tachykardii, wzrostu liczby oddechów >30/min oraz objawów ogniskowych wskazuje na ostre zapalenie oskrzeli, a nie zapalenie płuc. Grypa przebiega zawsze z wysoką gorączką oraz z objawami ogólnego rozbicia i bólami mięśniowymi.

Terapia

Według rekomendacji towarzystw naukowych^2-4,7 w ostrym zapaleniu oskrzeli nie jest konieczne podanie antybiotyku z wyjątkiem krztuśca. W tym ostatnim przypadku zaleca się stosowanie makrolidu nie tylko w celach leczniczych, lecz także by ograniczyć szerzenie się drobnoustroju w środowisku. W terapii ostrego zapalenia oskrzeli podanie antybiotyku należy rozważyć u osoby starszej z poważnymi chorobami obciążającymi, zwłaszcza sercowo-naczyniowymi.

Zaostrzenie POChP

Definicja

Jest to przewlekły stan zapalny prowadzący do obrzęku drogi powietrznej, charakteryzujący się wzmożoną syntezą śluzu oraz znaczącym uszkodzeniem funkcji rzęsek (klirensu rzęskowo-śluzowego) skutkującym zaleganiem wydzieliny. W wyniku przewlekłego procesu zapalnego dochodzi do zniszczenia struktury oskrzelików, utraty części miąższu płuca oraz pogrubienia ściany naczyń krwionośnych.⁸ Opisane zmiany zmniejszają przepływ powietrza i zaburzają wymianę gazową oraz powodują wzrost ciśnienia płucnego, czego skutkiem jest niewydolność prawokomorowa serca. Postępujące zmniejszenie pojemności wdychanego powietrza jest objawem wskazującym na rozwój choroby. Globalną częstość występowania choroby określa się na 9-10% populacji >40 r.ż. Częstość ta jest zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego i płci.⁹

Etiologia zaostrzenia

Tabela 1. Stopnie ciężkości przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)⁹

Przyczyną zaostrzenia procesu zapalnego oprócz wielu czynników środowiskowych aż w 60-80% jest zakażenie wirusowe czy też bakteryjne.¹⁰ Najczęstsze wirusy powodujące zaostrzenie należą do grupy Picorna, grypy oraz RSV. Pacjenci z POChP także są skolonizowani różnymi gatunkami bakterii, a profil drobnoustrojów kolonizujących ściśle wiąże się z częstością hospitalizacji chorego oraz liczbą i rodzajem stosowanych antybiotyków. W okresie zaostrzenia choroby spowodowanej zakażeniem wirusowym może dochodzić do wymiany szczepów bakteryjnych pacjenta, co dodatkowo może pogarszać jego stan kliniczny. Na udział bakterii w procesach zaostrzenia choroby wskazuje znaczny wzrost stężenia cytokin prozapalnych (TNF-α, IL-6, IL-8) i komórek Th-17 oraz wzmożona sekrecja wydzieliny. Objawy te sugerują, że POChP jest postępującą chorobą o podłożu immunologicznym.¹¹ Z bakterii istotną rolę odgrywają: pałeczki hemofilne, dalej Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, gronkowce czy też pałeczki Gram(–). Te ostatnie, a zwłaszcza Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa, zdecydowanie częściej obserwuje się u pacjentów wcześniej hospitalizowanych. Rzadziej za zaostrzenie POChP odpowiadają bakterie nietypowe. Bakterie kolonizujące drzewo oskrzelowe przyspieszają proces progresji choroby nie tylko z powodu zaostrzenia procesu zapalnego, lecz także w wyniku bezpośredniego uszkodzenia miąższu płucnego.¹² Z uwagi na ciężkość obrazu klinicznego chorych dzieli się na tych, którzy nie wymagają hospitalizacji, czyli z łagodną i umiarkowanie ciężką chorobą, oraz wymagających hospitalizacji – z ciężkim i bardzo ciężkim stanem klinicznym, u których konieczne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii (OIT). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)⁹ wyróżnia 4 stopnie choroby w zależności od wielkości obturacji (tab. 1).

Zaostrzenie choroby objawia się pogorszeniem oddychania (duszność), intensyfikacją kaszlu, wzrostem sekrecji plwociny i zmianą jej zabarwienia. Częstość hospitalizacji wzrasta wraz z czasem trwania i ciężkością choroby. U pacjenta z umiarkowanie ciężką, ciężką i bardzo ciężką postacią konieczna jest średnio dwukrotna hospitalizacja w ciągu roku. Pobyt w szpitalu pogarsza jakość życia i wiąże się z ryzykiem zgonu.

Antybiotykoterapia empiryczna

Tabela 2. Leki stosowane w terapii lekkiego zaostrzenia POChP ^4,7,13

W przypadku lekkiej postaci zaostrzenia POChP przy wyborze antybiotyku należy wziąć pod uwagę jego aktywność wobec Haemophilus influenzae. Leki stosowane w terapii w warunkach ambulatoryjnych przedstawiono w tabeli 2.

Zastosowanie makrolidu w ambulatoryjnym leczeniu zaostrzenia POChP uzasadniają oprócz aktywności przeciwbakteryjnej także właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące tej grupy leków.^15,16 Wiadomo bowiem, że w patogenezie POChP istotną rolę odgrywają procesy immunologiczne. Zdaniem niektórych autorytetów przewlekłe podawanie makrolidów, np. azytromycyny przez rok, zapobiega zaostrzeniom choroby i zmniejsza liczbę ich epizodów. Wyniki publikowanych badań są jednak niejednoznaczne, a stosowanie przewlekle makrolidów obarczone jest dużą liczbą działań niepożądanych (słuch, serce, wątroba).¹ Strategia ta nie znalazła odzwierciedlenia w żadnych dostępnych rekomendacjach.

Terapia zaostrzeń POChP u pacjentów hospitalizowanych

Pacjent hospitalizowany z powodu zaostrzenia choroby powinien być leczony antybiotykami w następujących sytuacjach:⁷

• gdy narasta duszność i wzrasta objętość wykrztuszanej ropnej wydzieliny
• gdy stwierdza się 3 lub 4 stopień ciężkości choroby
• gdy konieczna jest nieinwazyjna lub inwazyjna wentylacja.

Przy przyjęciu do szpitala przed podaniem antybiotyku należy rozważyć ryzyko zakażenia Pseudomonas aeruginosa, co oznacza staranną analizę takich parametrów, jak:

• czas, jaki upłynął od poprzedzającej hospitalizacji
• częstość i długość stosowania antybiotyków (>4 cykli terapeutycznych)
• ciężkość aktualnego zaostrzenia (FEV₁ <30%)
• to, czy pacjent był leczony przez ostatnie 2 tygodnie glikokortykosteroidami stosowanymi doustnie, np. prednizolonem w dawce >10 mg/24 h.