Zapalenie płuc i oskrzeli – aktualne zalecenia antybiotykoterapii

powinien umieć:

• rozpoznać sytuacje wymagające leczenia zapalenia płuc i oskrzeli antybiotykami

• odpowiednio dobrać antybiotyk do rozpoczęcia leczenia zapalenia płuc i oskrzeli

• rozpoznać sytuacje wymagające zmiany antybiotyku podczas leczenia zapalenia płuc i oskrzeli

• rozpoznać sytuacje, w których można przeprowadzić leczenie zapalenia płuc i oskrzeli w domu, oraz sytuacje wymagające skierowania chorego do szpitala

Zakażenia dolnych dróg oddechowych są zespołem wielu różnych jednostek chorobowych, z czego zapalenia oskrzeli i płuc stanowią najczęstszy powód wizyt lekarskich w jednostkach podstawowej opieki zdrowotnej. Ciężkie postacie zakażeń, zwłaszcza u pacjentów należących do tzw. grup ryzyka, tj. obciążonych poważną chorobą, jak wynika z danych piśmiennictwa, są częstą przyczyną zgonów na świecie. ^{1, 2, 3}

Warto jednak pamiętać, że znaczny odsetek zakażeń dolnych dróg oddechowych ma etiologię wirusową i nie wymaga podawania leku przeciwbakteryjnego. Najczęstszą przyczyną błędów w terapii zakażeń dróg oddechowych jest nieuzasadnione zalecenie antybiotyku. Prowadzi to do nadmiernego stosowania tych leków, czego efektem jest narażenie pacjenta na wiele działań niepożądanych, w tym poważnych zaburzeń w składzie mikrobiomu błon śluzowych, oraz selekcja lekoopornych szczepów i ich horyzontalny transfer w środowisku. Opisane zjawisko jest powodem obserwowanych często niepowodzeń w leczeniu. W środowisku pozaszpitalnym skutkiem nieracjonalnego stosowania antybiotyków jest selekcja Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę, co w znacznym odsetku wiąże się także z opornością na makrolidy czy też tetracykliny i trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX). Szczepy takie określane są skrótem DRSP (drug-resistant Streptococcus pneumoniae). ⁴

Zapalenie oskrzeli

Uwzględniając strategię terapii antybiotykowej, autorytety naukowe skupione wokół towarzystw opracowujących rekomendacje wyróżniają: ostre zapalenie oskrzeli oraz zaostrzenie infekcyjne przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP).

Ostre zapalenie oskrzeli

Definicja

Jest to ostre, samoograniczające się zapalenie błony śluzowej, głównej drogi powietrznej (oskrzela, oskrzeliki), charakteryzujące się ostrym kaszlem bez zajęcia płuc. Skutkiem odpowiedzi zapalnej oskrzeli na czynnik uszkadzający (wirus, bakterie) jest pogrubienie błony śluzowej, a objawy kliniczne są wykładnikiem stopnia i rozległości zajęcia procesem zapalnym dużych i małych oskrzeli. ⁵

Etiologia

Ponad 90% ostrych zapaleń oskrzeli ma etiologię wirusową. Są to przede wszystkim wirusy grypy sezonowej lub epidemicznej (zaś u osób szczepionych przeciwko grypie wirusy z grupy rhino), dalej paragrypy, RSV (respiratory syncytial virus), corona, adeno, hMPV (human metapneumovirus). Bardzo rzadko chorobę wywołują takie bakterie, jak: Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae.

Objawy kliniczne

Podstawowym objawem klinicznym jest kaszel (suchy lub wilgotny, u ok. 50% chorych może być ropna plwocina) utrzymujący się od 10 do 20 dni, a nawet do kilku tygodni. Ropna plwocina nie różnicuje zakażenia wirusowego od bakteryjnego. W pierwszych dniach zakażenia dróg oddechowych nie można zróżnicować zakażenia górnych dróg oddechowych od ostrego bronchitis. Decydujące znaczenie ma czas utrzymywania się kaszlu. Inne objawy występują w bardzo zróżnicowanej konfiguracji i są to: niewielka duszność, świsty oraz ból w klatce piersiowej, czasem gorączka, chrypka i bóle mięśniowe. Jeśli kaszel utrzymuje się >21 dni u osoby z grupy ryzyka, wówczas należy uwzględnić wystąpienie ewentualnych powikłań i zlecić wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej, by wykluczyć zapalenie płuc. Ponadto należy wykonać spirometrię oraz posiew plwociny. W zależności od uzyskanego wyniku należy rozważyć podanie antybiotyku. ⁶

Diagnostyka

Nie ma wskazań do badań serologicznych w kierunku zakażenia drobnoustrojami nietypowymi ze względu na brak wiarygodnych metod pozwalających na zdiagnozowanie zakażenia ostrego. Badanie takie można wykonać w celach epidemiologicznych. Wczesne badanie w kierunku zakażenia wirusem grypy należy wykonać u osoby z grupy ryzyka, w przypadku której zastosowanie leku przeciwwirusowego (oseltamiwir) może zmniejszyć ryzyko powikłań. Oseltamiwir należy podać do 48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych choroby. Badania zaleca się także u osoby, u której podejrzewa się krztusiec.

Diagnostyka różnicowa

Ostry kaszel bez wysokiej gorączki, tachykardii, wzrostu liczby oddechów >30/min oraz objawów ogniskowych wskazuje na ostre zapalenie oskrzeli, a nie zapalenie płuc. Grypa przebiega zawsze z wysoką gorączką oraz z objawami ogólnego rozbicia i bólami mięśniowymi.

Terapia

Według rekomendacji towarzystw naukowych ^{2, 3, 4, 7} w ostrym zapaleniu oskrzeli nie jest konieczne podanie antybiotyku z wyjątkiem krztuśca. W tym ostatnim przypadku zaleca się stosowanie makrolidu nie tylko w celach leczniczych, lecz także by ograniczyć szerzenie się drobnoustroju w środowisku. W terapii ostrego zapalenia oskrzeli podanie antybiotyku należy rozważyć u osoby starszej z poważnymi chorobami obciążającymi, zwłaszcza sercowo-naczyniowymi.

Zaostrzenie POChP

Definicja

Jest to przewlekły stan zapalny prowadzący do obrzęku drogi powietrznej, charakteryzujący się wzmożoną syntezą śluzu oraz znaczącym uszkodzeniem funkcji rzęsek (klirensu rzęskowo-śluzowego) skutkującym zaleganiem wydzieliny. W wyniku przewlekłego procesu zapalnego dochodzi do zniszczenia struktury oskrzelików, utraty części miąższu płuca oraz pogrubienia ściany naczyń krwionośnych. ⁸ Opisane zmiany zmniejszają przepływ powietrza i zaburzają wymianę gazową oraz powodują wzrost ciśnienia płucnego, czego skutkiem jest niewydolność prawokomorowa serca. Postępujące zmniejszenie pojemności wdychanego powietrza jest objawem wskazującym na rozwój choroby. Globalną częstość występowania choroby określa się na 9-10% populacji >40 r.ż. Częstość ta jest zróżnicowana w zależności od regionu geograficznego i płci. ⁹

Etiologia zaostrzenia

Przyczyną zaostrzenia procesu zapalnego oprócz wielu czynników środowiskowych aż w 60-80% jest zakażenie wirusowe czy też bakteryjne. ¹⁰ Najczęstsze wirusy powodujące zaostrzenie należą do grupy Picorna, grypy oraz RSV. Pacjenci z POChP także są skolonizowani różnymi gatunkami bakterii, a profil drobnoustrojów kolonizujących ściśle wiąże się z częstością hospitalizacji chorego oraz liczbą i rodzajem stosowanych antybiotyków. W okresie zaostrzenia choroby spowodowanej zakażeniem wirusowym może dochodzić do wymiany szczepów bakteryjnych pacjenta, co dodatkowo może pogarszać jego stan kliniczny. Na udział bakterii w procesach zaostrzenia choroby wskazuje znaczny wzrost stężenia cytokin prozapalnych (TNF-α, IL-6, IL-8) i komórek Th-17 oraz wzmożona sekrecja wydzieliny. Objawy te sugerują, że POChP jest postępującą chorobą o podłożu immunologicznym. ¹¹ Z bakterii istotną rolę odgrywają: pałeczki hemofilne, dalej Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, gronkowce czy też pałeczki Gram(–). Te ostatnie, a zwłaszcza Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa, zdecydowanie częściej obserwuje się u pacjentów wcześniej hospitalizowanych. Rzadziej za zaostrzenie POChP odpowiadają bakterie nietypowe. Bakterie kolonizujące drzewo oskrzelowe przyspieszają proces progresji choroby nie tylko z powodu zaostrzenia procesu zapalnego, lecz także w wyniku bezpośredniego uszkodzenia miąższu płucnego. ¹² Z uwagi na ciężkość obrazu klinicznego chorych dzieli się na tych, którzy nie wymagają hospitalizacji, czyli z łagodną i umiarkowanie ciężką chorobą, oraz wymagających hospitalizacji – z ciężkim i bardzo ciężkim stanem klinicznym, u których konieczne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii (OIT). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) ⁹ wyróżnia 4 stopnie choroby w zależności od wielkości obturacji (tab. 1).

Tabela 1. Stopnie ciężkości przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)⁹

Zaostrzenie choroby objawia się pogorszeniem oddychania (duszność), intensyfikacją kaszlu, wzrostem sekrecji plwociny i zmianą jej zabarwienia. Częstość hospitalizacji wzrasta wraz z czasem trwania i ciężkością choroby. U pacjenta z umiarkowanie ciężką, ciężką i bardzo ciężką postacią konieczna jest średnio dwukrotna hospitalizacja w ciągu roku. Pobyt w szpitalu pogarsza jakość życia i wiąże się z ryzykiem zgonu.

Antybiotykoterapia empiryczna

W przypadku lekkiej postaci zaostrzenia POChP przy wyborze antybiotyku należy wziąć pod uwagę jego aktywność wobec Haemophilus influenzae. Leki stosowane w terapii w warunkach ambulatoryjnych przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Leki stosowane w terapii lekkiego zaostrzenia POChP ^4,7,13

Zastosowanie makrolidu w ambulatoryjnym leczeniu zaostrzenia POChP uzasadniają oprócz aktywności przeciwbakteryjnej także właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące tej grupy leków. ^{15, 16} Wiadomo bowiem, że w patogenezie POChP istotną rolę odgrywają procesy immunologiczne. Zdaniem niektórych autorytetów przewlekłe podawanie makrolidów, np. azytromycyny przez rok, zapobiega zaostrzeniom choroby i zmniejsza liczbę ich epizodów. Wyniki publikowanych badań są jednak niejednoznaczne, a stosowanie przewlekle makrolidów obarczone jest dużą liczbą działań niepożądanych (słuch, serce, wątroba). ¹ Strategia ta nie znalazła odzwierciedlenia w żadnych dostępnych rekomendacjach.

Terapia zaostrzeń POChP u pacjentów hospitalizowanych

Pacjent hospitalizowany z powodu zaostrzenia choroby powinien być leczony antybiotykami w następujących sytuacjach: ⁷

• gdy narasta duszność i wzrasta objętość wykrztuszanej ropnej wydzieliny
• gdy stwierdza się 3 lub 4 stopień ciężkości choroby
• gdy konieczna jest nieinwazyjna lub inwazyjna wentylacja.

Przy przyjęciu do szpitala przed podaniem antybiotyku należy rozważyć ryzyko zakażenia Pseudomonas aeruginosa, co oznacza staranną analizę takich parametrów, jak:

• czas, jaki upłynął od poprzedzającej hospitalizacji
• częstość i długość stosowania antybiotyków (>4 cykli terapeutycznych)
• ciężkość aktualnego zaostrzenia (FEV₁ <30%)
• to, czy pacjent był leczony przez ostatnie 2 tygodnie glikokortykosteroidami stosowanymi doustnie, np. prednizolonem w dawce >10 mg/24 h.

Diagnostyka mikrobiologiczna

Do badania mikrobiologicznego u pacjenta hospitalizowanego należy pobrać w miarę dostępności: plwocinę, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage) lub wymaz szczoteczkowy.

Z pobranej plwociny należy sporządzić preparat bezpośredni barwiony metodą Grama, który pozwoli ocenić charakter plwociny i rodzaj obecnych w niej drobnoustrojów (ziarenkowce, pałeczki, drożdżaki).

Hodowla bakterii umożliwia izolację drobnoustroju(ów), ich identyfikację oraz oznaczenie wrażliwości na antybiotyki i chemioterapeutyki. Strategia taka pozwala na zmianę terapii empirycznej na celowaną. Może też wskazać przyczynę nieskuteczności dotychczas stosowanego leczenia.

Antybiotykoterapia empiryczna zaostrzenia POChP w warunkach szpitalnych

U pacjenta bez ryzyka zakażenia Pseudomonas aeruginosa zaleca się: amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub lewofloksacynę, lub moksyfloksacynę. Natomiast u pacjenta obciążonego ryzykiem zakażenia tą bakterią należy zastosować cyprofloksacynę lub antybiotyk β-laktamowy o aktywności przeciw Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym/cefepim, piperacylina/tazobaktam lub karbapenem) z aminoglikozydem.

Terapię dożylną można zmienić na doustną po 3 dobach od uzyskania stabilizacji stanu klinicznego pacjenta.

Wyniki dostępnych badań klinicznych wskazują, że podanie antybiotyku w zaostrzeniu POChP zwiększa skuteczność terapii u pacjentów hospitalizowanych na OIT, natomiast w niewielkim stopniu wpływa na wyniki leczenia w warunkach ambulatoryjnych. ¹³

Zapalenie płuc

Definicja

Ostre zakażenie dolnych dróg oddechowych objawia się klinicznie kaszlem, ogniskowymi objawami osłuchowymi nad polami płucnymi, gorączką, zaburzeniami oddechowymi oraz charakterystycznymi zmianami w obrazie RTG płuc. Warto dodać, że zmiany radiologiczne u osób w podeszłym wieku mogą być jedynym objawem klinicznym choroby.

Etiologia

Od lat jest niezmienna i niezależnie od wieku pacjenta główną pozycję zajmuje dwoinka zapalenia płuc (ok. 10% zachorowań przebiega z bakteriemią), dalej Mycoplasma pneumoniae (zwłaszcza u osób młodych), Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis, szczególnie u osób ze współistniejącym POChP, Legionella sp. (podróże), gronkowiec złocisty, najczęściej jako powikłanie grypy, pałeczki Klebsiella pneumoniae i Acinetobacter sp. u alkoholików i osób z niedoborami odporności, z POChP oraz pacjentów z domów przewlekłej opieki. Etiologię zapaleń płuc należy poszerzyć także o szczepy gronkowców złocistych wytwarzających leukocydynę (toksynę Pantona-Valentine’a) oporne na metycylinę, tzw. CA-MRSA (community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Rzeczywisty udział tych drobnoustrojów w zapaleniu płuc nie jest znany nie tylko w Polsce, lecz także na świecie. ^{2, 3, 4} Inne rzadsze czynniki etiologiczne to Chlamydophila pneumoniae (ok. 5%), Chlamydia psittaci (kontakt z ptakami), Coxiella burnetii (farmerzy), a także wirusy. Częstość zapaleń płuc o etiologii wirusowej jest nieznana, a zakażenia te często mogą mieć charakter mieszany z udziałem bakterii. W aspiracyjnym zapaleniu płuc znaczącą rolę odgrywają bakterie jamy ustnej, zwłaszcza Streptococcus milleri oraz beztlenowce. Ten typ zapalenia płuc stwierdza się u pacjentów z zaburzeniami połykania lub świadomości.

Lekooporność

Wśród Streptococcus pneumoniae występują szczepy wielooporne, tj. oporne na penicyliny, makrolidy, tetracyklinę i kotrimoksazol (DRSP). Zapalenie płuc o etiologii DRSP można leczyć penicylinami, np. amoksycyliną lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym w większych dawkach, dostosowanych do stopnia lekooporności wyrażającej się wartością najmniejszego stężenia hamującego (MIC – minimal inhibitory concentration) antybiotyku. Jeśli wartość MIC penicyliny dla szczepu powodującego zakażenie wynosi ≤8,0 mg/l, wówczas amoksycylinę należy stosować w dawce 1,0 g co 8 godzin. ⁷

Nowa postać amoksycyliny z kwasem klawulanowym w stosunku ilościowym 16:1, tj. 2,0 g amoksycyliny z 125 mg kwasu klawulanowego, podawana co 12 godzin jest skuteczna w terapii zapalenia płuc i powoduje eradykację Streptococcus pneumoniae z wartością MIC penicyliny 4-8 mg/l. ⁷ Warto podkreślić, że cefalosporyny stosowane doustnie są skuteczne w terapii zakażeń wywoływanych przez szczepy Streptococcus pneumoniae z wartością MIC penicyliny >2 mg/l, zaś makrolidy przy wartości MIC erytromycyny >0,5 mg/l. Makrolidy (klarytromycyna, azytromycyna) charakteryzują się zaledwie umiarkowaną aktywnością wobec pałeczek hemofilnych. Dwoinki Moraxella catarrhalis są oporne na penicylinę, prawie 100% szczepów wytwarza bowiem β-laktamazę, zatem w tych przypadkach skuteczne są penicyliny z inhibitorami czy też cefalosporyny II generacji oraz makrolidy. Nowe fluorochinolony, jak moksyfloksacyna i lewofloksacyna, są aktywne wobec szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na penicylinę oraz wszystkich innych patogenów bakteryjnych dróg oddechowych, w tym pałeczki Legionella sp. Wcześniejsze stosowanie u pacjenta wyklucza ich ponowne wykorzystanie w terapii empirycznej z uwagi na szybką selekcję szczepów lekoopornych.

Objawy kliniczne zapalenia płuc

Objawy kliniczne zapalenia płuc obejmują świeże zmiany ogniskowe, duszność, przyspieszony oddech >30/min, tętno >100 uderzeń/min, gorączkę >37,8°C utrzymującą się ≥4 dni, wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein; stężenie >100 mg/l oznacza także duże prawdopodobieństwo wzrostu stężenia prokalcytoniny). W przypadku wątpliwości diagnostycznych rozstrzygające jest badanie radiologiczne płuc. W przebiegu zapaleń płuc może dochodzić do powikłań, którymi obarczone są najczęściej osoby w wieku podeszłym, z poważną chorobą podstawową, jak niewydolność krążenia, POChP, cukrzyca, z objawami znacznego osłabienia, z zaburzeniami świadomości, przyjmujące glikokortykosteroidy stosowane doustnie, wcześniej hospitalizowane oraz pacjenci z chorobami nerek, wątroby lub chorobą nowotworową.

Strategia leczenia

Pierwszym krokiem postępowania z chorym z podejrzeniem zapalenia płuc lub z rozpoznanym zapaleniem jest podjęcie decyzji o miejscu leczenia na podstawie ciężkości obrazu klinicznego choroby, występowania czynników ryzyka oraz warunków socjoekonomicznych pacjenta. Szczegółowa analiza wymienionych parametrów pozwala na ustalenie, czy pacjent może być leczony w domu, czy też w szpitalu lub w szpitalu z koniecznością terapii na OIT. Przy podejmowaniu decyzji pomocna może być skala liczbowa, tzw. CRB-65 (wskaźnik ciężkości zapalenia płuc), dla której oszacowano śmiertelność (tab. 3).²

Tabela 3. Skala CRB-65

Wartość wskaźnika ciężkości choroby w zakresie 0-1 oznacza niską śmiertelność i wskazuje, że miejscem terapii może być dom, jeśli pacjent ma zapewnioną właściwą opiekę. Pacjent ze wskaźnikiem 2, w zależności od występowania czynników ryzyka, może być hospitalizowany lub leczony w domu. Wartość CRB-65 3 i 4 oznacza wysoką śmiertelność, a pacjent wymaga bezwzględnej i natychmiastowej hospitalizacji.

Wśród pacjentów hospitalizowanych decyzję o ewentualnym leczeniu na OIT podejmuje się także na podstawie dokładnej analizy klinicznej, w której pomocna może być skala CURB-65. W porównaniu z CRB-65 skala ta zawiera dodatkowy parametr, tj. stężenie mocznika (U – urea). Stężenie mocznika w surowicy ≥19 mg/dl ma wartość 1 pkt. Suma punktów w skali CURB-65 równa 4 lub 5 jest bezwzględnym wskazaniem do terapii na OIT. ²

Objawy ciężkiego zapalenia płuc rozpoznaje się u pacjenta z:

• niewydolnością oddechową i ze wskaźnikiem oksygenacji (PaO₂/FiO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej/zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej) <250
• ciśnieniem skurczowym <90 mmHg przy dwukrotnym pomiarze
• zajęciem >2 płatów płuc w obrazie RTG
• koniecznością bezwzględnego zastosowania mechanicznej wentylacji
• wskazaniem do niezwłocznego zastosowania wazopresorów.

Bezwzględne wskazania do leczenia na OIT obejmują: ostrą niewydolność oddechową (wentylacja), ciężką sepsę lub wstrząs septyczny, masywne nacieki płucne, zaburzenia hemodynamiczne i choroby współistniejące.

U pacjentów hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc należy wykonać następujące badania mikrobiologiczne:

• posiew krwi (przynajmniej dwukrotny)
• posiewy BAL, wymazu szczoteczkowego lub aspiratu tchawiczego, jeśli pacjent jest zaintubowany
• posiew wysięku opłucnowego, jeśli rozważa się nakłucie opłucnej
• posiew plwociny – jeśli pacjent nie jest mechanicznie wentylowany i odkrztusza
• badanie na obecność antygenów Streptococcus pneumoniae i Legionella sp. w moczu.

Badania serologiczne na obecność swoistych przeciwciał lub molekularne na obecność materiału genetycznego mogą być przydatne jedynie w okresach epidemicznych (grypa, RSV, Legionella sp., Mycoplasma sp.). U pacjentów w ciężkim stanie klinicznym z towarzyszącą bakteriemią Streptococcus pneumoniae pomocne mogą być molekularne badania ilościowe (real-time PCR z krwi) pozwalające określić masywność zakażenia. ^{17, 18} Ilość wykrytego materiału genetycznego Streptococcus pneumoniae koreluje z ciężkością obrazu klinicznego, ma też wartość rokowniczą.

Strategia antybiotykoterapii ^{2, 3, 4, 7}

Leczenie zapalenia płuc jest empiryczne, niezależnie od miejsca terapii. W postępowaniu należy uwzględnić przebieg kliniczny (łagodny, umiarkowanie ciężki i ciężki) oraz ryzyko zgonu.

Terapia empiryczna zapalenia płuc w warunkach ambulatoryjnych (postać lekka)

Lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina podawana w dawce 1,0 g co 8 godzin, alternatywnie także makrolid (klarytromycyna, azytromycyna) u osób młodych bez ryzyka DRSP lub doksycyklina. W polskich rekomendacjach doksycyklina nie jest zalecana w terapii zapalenia płuc. Jako leki drugiego wyboru rekomenduje się lewofloksacynę w dawce 750 g raz na dobę, a także moksyfloksacynę lub antybiotyk β-laktamowy z makrolidem, tj. amoksycylinę w dawce 1,0 g co 8 godzin z makrolidem (klarytromycyna, azytromycyna), lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 2,0 g co 12 godzin z makrolidem. Alternatywą dla makrolidu może być doksycyklina. Dotyczy to przypadków, w których stwierdza się szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na makrolidy z wartością MIC >16 mg/l. Warto także dodać, że odsetki szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na tetracykliny są wysokie, stąd strategia ta nie wydaje się przydatna w polskich warunkach. Jeżeli konieczne jest podanie leku drogą parenteralną, wówczas zaleca się: amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 g co 8 godzin, cefuroksym w dawce 1,5 g co 12 h przez 48-72 h, następnie doustnie 500 mg co 12 h przez 5-7 dni lub ceftriakson w dawce 1-2 g co 24 godziny. Terapię lekami drugiego wyboru należy podjąć u pacjenta, który w ciągu 3 miesięcy poprzedzających obecne zachorowanie przyjmował antybiotyk β-laktamowy, natomiast jeśli był leczony fluorochinolonem, wówczas zaleca się zastosowanie antybiotyku β-laktamowego z makrolidem. Badanie kontrolne po podaniu antybiotyku wykonuje się po 72 godzinach. Jeżeli stan kliniczny pacjenta nie wskazuje na poprawę, należy zdecydować, czy zmienić antybiotyk, czy rozpocząć hospitalizację.

Zasady zmiany terapii

W monoterapii przy stosowaniu antybiotyku β-laktamowego należy rozważyć dołączenie makrolidu lub włączyć fluorochinolon aktywny wobec penicylinoopornych Streptococcus pneumoniae (lewofloksacyna, moksyfloksacyna), lub zastosować antybiotyk podawany parenteralnie (ceftriakson, ceftarolina).

Uwaga! Nie należy zmieniać antybiotyku β-laktamowego na makrolid (zwykle krzyżowa oporność Streptococcus pneumoniae) poza sytuacją, kiedy podejrzewa się nietypową etiologię. Nie należy też amoksycyliny lub amoksycyliny z kwasem klawulanowym zmieniać na doustne cefalosporyny II generacji (cefuroksym), są one bowiem nieskuteczne w zakażeniach wywoływanych przez penicylinooporne szczepy Streptococcus pneumoniae. Wykazano, że dodanie do schematu terapii zapalenia płuc makrolidu wpływa w sposób statystycznie znamienny na obniżenie śmiertelności z 6,5% do 3,7%. ¹⁹

Terapia empiryczna pozaszpitalnego zapalenia płuc w warunkach szpitalnych ^{2, 3, 4, 7}

Rekomendowane schematy leczenia przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Rekomendowane schematy terapii pozaszpitalnego zapalenia płuc w czasie hospitalizacji

Badania kliniczne wskazują także na skuteczność ertapenemu po wykluczeniu etiologii Pseudomonas aeruginosa. ³

Jeśli pacjent przed przyjęciem do szpitala był leczony antybiotykiem β-laktamowym, wówczas bezpieczniej jest rozpocząć terapię od cefalosporyny III generacji (cefotaksym, ceftriakson lub cefalosporyna V generacji ceftarolina) w skojarzeniu z makrolidem. Przy podejrzeniu zakażenia inwazyjnego, tj. zapalenia płuc z bakteriemią u pacjenta z grupy ryzyka wcześniej leczonego, nieszczepionego przeciw Streptococcus pneumoniae, należy rozważyć dodanie do cefalosporyny III generacji wankomycyny (odsetki szczepów Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę są częstsze w izolatach pochodzących z zakażeń inwazyjnych i niewchodzących w panel szczepionkowy). U pacjenta z POChP, przy ryzyku zakażenia Pseudomonas aeruginosa (wielokrotny pobyt w szpitalu), należy zastosować cefalosporynę III/IV generacji o aktywności przeciw Pseudomonas aeruginosa (ceftazydym, cefepim). W razie nieskuteczności terapii empirycznej konieczne są badania inwazyjne, jak bronchoskopia, których celem jest ustalenie etiologii i określenie wrażliwości drobnoustrojów odpowiedzialnych za zakażenie, lub tomografia komputerowa pozwalająca znaleźć inną przyczynę choroby.

Terapia ciężkiej postaci zapalenia płuc u pacjenta na OIT

Schemat postępowania w ciężkiej postaci zapalenia płuc na OIT przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Schemat terapii ciężkiej postaci zapalenia płuc na OIT

Jeśli u pacjenta istnieją czynniki ryzyka zakażenia gronkowcowego, wówczas do jednego z wymienionych w tabeli schematów należy dołączyć wankomycynę lub linezolid.

Terapia zapalenia płuc aspiracyjnego wymaga zastosowania leku aktywnego wobec beztlenowców, tj. klindamycyny w schemacie z cefalosporyną III/IV generacji lub piperacyliny z tazobaktamem. Warto dodać, że u pacjenta sztucznie wentylowanego presja tlenowa jest czynnikiem ograniczającym wzrost beztlenowców.

Badanie mikrobiologiczne materiału pobranego od chorego na OIT umożliwia zmianę terapii empirycznej na celowaną, co zwiększa skuteczność leczenia oraz ogranicza selekcję i transfer horyzontalny szczepów lekoopornych w szpitalu.

Krótka charakterystyka antybiotyków stosowanych w terapii zakażeń dróg oddechowych ²⁰

Antybiotyki β-laktamowe stosowane w terapii zakażeń dolnych dróg oddechowych

Amoksycylina jest najczęściej stosowanym antybiotykiem we wszystkich postaciach zakażeń dróg oddechowych. Charakteryzuje się dobrą aktywnością w stosunku do patogenów dróg oddechowych, w tym Streptococcus pneumoniae niewrażliwych na penicylinę. W tym ostatnim przypadku lek jest skuteczny w większych dawkach; zazwyczaj 3 × 1 g (co 8 godzin) dla szczepów z wartością MIC antybiotyku ≤8,0 mg/l. Zasada ta nie obowiązuje w zakażeniach inwazyjnych. Antybiotyk ma dobrą kinetykę i może powodować niewielką liczbę działań niepożądanych.

Amoksycylina z kwasem klawulanowym jest lekiem skojarzonym z inhibitorem β-laktamaz. Przewaga tego antybiotyku nad amoksycyliną polega na aktywności wobec szczepów Moraxella catarrhalis i Haemophilus influenzae wytwarzających β-laktamazy i opornych na antybiotyk macierzysty.

Ester acetoksyetylowy cefuroksymu jest doustną cefalosporyną II generacji, aktywną wobec penicylinowrażliwych szczepów Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis niezależnie od wytwarzania β-laktamazy. Jest lekiem alternatywnym dla amoksycyliny w przypadku zakażenia Streptococcus pneumoniae w pełni wrażliwym na penicylinę. Forma parenteralna stosowana jest w ciężkich postaciach zapaleń płuc w skojarzeniu z makrolidem lub bez niego.

Cefalosporyny III generacji, tj. cefotaksym i ceftriakson, są lekami z wyboru w leczeniu zapaleń płuc u pacjentów hospitalizowanych, stosowane są w skojarzeniu z makrolidem lub bez niego, także w przypadku zakażeń szczepami Streptococcus pneumoniae opornymi na penicylinę. Mają bardzo szeroki zakres działania i znakomitą kinetykę, są szczególnie wskazane w zapaleniach płuc przebiegających z bakteriemią.

Cefalosporyny V generacji – ceftarolina, tj. antybiotyk o szczególnej aktywności wobec szczepów Streptococcus pneumoniae, w tym opornych na penicylinę i ceftriakson, gronkowca złocistego, w tym MRSA. Zarejestrowana jest w Polsce między innymi do terapii pozaszpitalnych zapaleń płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae, również szczepami opornymi na penicylinę i ceftriakson. ¹⁴

Ceftazydym/cefepim oraz piperacylina/tazobaktam są antybiotykami o szczególnej aktywności wobec pałeczek Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter sp. Stosowane są zazwyczaj w warunkach szpitalnych u pacjentów z grupy ryzyka zakażenia tymi drobnoustrojami, tj. z POChP lub wcześniej leczonych w szpitalu (kolonizacja).

Antybiotyki makrolidowe ¹⁶

Przedstawicielem tej grupy leków jest antybiotyk naturalny erytromycyna oraz pochodne: roksytromycyna, klarytromycyna i azytromycyna. Zakres działania przeciwbakteryjnego makrolidów jest bardzo szeroki, obejmuje klasyczne patogeny dróg oddechowych, jednak szczepy Streptococcus pneumoniae niewrażliwe na penicylinę są z reguły oporne na makrolidy. Ich szczególną cechą różniącą je od antybiotyków β-laktamowych jest aktywność wobec drobnoustrojów atypowych, tj. Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae. Kolejną właściwością makrolidów jest działanie przeciwzapalne (↓TNF-α, ↓IL-6, ↓IL-8) oraz immunomodulujące. Szczególnie przydatne są w terapii zakażeń przewlekłych. W odróżnieniu od erytromycyny nieaktywnej wobec Haemophilus influenzae nowe makrolidy, jak klarytromycyna i azytromycyna, wykazują umiarkowaną aktywność wobec pałeczek hemofilnych. Należą do grupy antybiotyków alternatywnych dla β-laktamów stosowanych u pacjentów z nadwrażliwością oraz w zakażeniach z udziałem bakterii nietypowych.

Fluorochinolony ²¹

Jest to grupa leków całkowicie syntetycznych, gdzie za szczególną aktywność odpowiedzialny jest atom fluoru. Mają bardzo szeroki zakres działań przeciwbakteryjnych, obejmujący także bakterie atypowe. Są nieaktywne wobec beztlenowców. W terapii zakażeń dróg oddechowych szczególną pozycję zajmują cyprofloksacyna, lewofloksacyna i moksyfloksacyna. Właściwością cyprofloksacyny odróżniającą ją od innych fluorochinolonów jest niska aktywność wobec Streptococcus pneumoniae i doskonała wobec Pseudomonas aeruginosa. W schemacie terapii, gdy podejrzewany jest udział w etiologii Streptococcus pneumoniae, konieczne jest dołączenie do cyprofloksacyny β-laktamu. Pozostałe dwa fluorochinolony, tj. lewofloksacyna i moksyfloksacyna, określane są też terminem „oddechowe”, są bowiem aktywne w stosunku do szczepów pneumokoków opornych na penicylinę, przy czym większą aktywność wykazuje moksyfloksacyna. Ta ostatnia w odróżnieniu od lewofloksacyny nie jest aktywna wobec Pseudomonas aeruginosa. W terapii ciężkich postaci zapaleń płuc, zwłaszcza u pacjentów leczonych na OIT, fluorochinolony stosuje się w skojarzeniu z antybiotykiem β-laktamowym (piperacylina/tazobaktam, ceftazydym/cefepim lub karbapenem) lub z aminoglikozydem.

Inne antybiotyki wykorzystywane w terapii zapaleń płuc u pacjentów hospitalizowanych to antybiotyk glikopeptydowy (wankomycyna) lub oksazolidynon (linezolid), włączane wtedy, gdy zakażenie ma etiologię gronkowcową i jest wywołane szczepami opornymi na metycylinę (MRSA, CA-MRSA).