Płynoterapia parenteralna w warunkach szpitalnych: wytyczne NICE 2013

w nich kliniczne zalecenia obejmujące kwestie stosowania płynów drogą dożylną na szpitalnych oddziałach zabiegowych i niezabiegowych, oparte na danych naukowych, z uwzględnieniem analizy ekonomicznej. Opracowano je na podstawie systematycznego przeglądu literatury, a jeżeli było to możliwe – na metaanalizie. Uwzględniono wyniki randomizowanych badań kontrolnych lub badań kohortowych, a jeśli nie było dowodów z badań naukowych – opinie ekspertów. Dowody naukowe zaprezentowano z siłą zaleceń zgodnie z systemem Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE).

Autorzy na wstępie wytycznych podkreślają, że duża liczba hospitalizowanych dorosłych pacjentów wymaga płynoterapii dożylnej w celu wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej lub ich zapobiegania. Tymczasem mimo że płynoterapia parenteralna jest jedną z najczęstszych czynności wykonywanych w szpitalach, niewielu lekarzy przechodzi odpowiednie szkolenia i dysponuje właściwą wiedzą z tego zakresu. Autorzy wytycznych zwracają uwagę, że nieprawidłowe zastosowanie dożylnej płynoterapii może być przyczyną powikłań, w tym zgonu, nawet u co piątego pacjenta, u którego zastosowano tę metodę.

Zalecenia dotyczą dorosłych chorych (tzn. w wieku ≥16 lat) otrzymujących dożylną płynoterapię w trakcie hospitalizacji. Nie obejmują natomiast osób <16 r.ż., kobiet w ciąży, chorych z ciężką przewlekłą chorobą nerek (stopień 4 i 5 wg National Kidney Foundation [NKF]) lub z ciężką chorobą wątroby (klasa A-C w skali Childa-Pugha), pacjentów z cukrzycą, w tym z cukrzycową kwasicą ketonową i zespołem hiperglikemiczno-hiperosmolalnym, chorych wymagających leków o działaniu inotropowo dodatnim, z oparzeniami, z urazami mózgu lub wymagających operacji neurochirurgicznej. Ponieważ wytyczne nie odnoszą się do pacjentów, którzy muszą przyjmować leki wspomagające krążenie, oraz chorych intensywnie, w tym inwazyjnie, monitorowanych, dlatego w mniejszym stopniu dotyczą pacjentów z oddziałów intensywnej terapii (OIT) oraz chorych znieczulonych do zabiegów.

Zasady i algorytmy płynoterapii parenteralnej

Ocena wskazań do włączenia płynoterapii u pacjentów powinna być elementem każdej wizyty lekarskiej na oddziale. Zastosowanie płynoterapii parenteralnej należy zarezerwować tylko dla chorych, u których doustna lub dojelitowa droga podawania płynów jest niewystarczająca, przy czym należy ją stosować przez możliwie najkrótszy czas. Wykwalifikowany lekarz powinien zalecać płynoterapię dożylną oraz oceniać stan pacjentów otrzymujących to leczenie. W zleceniach lekarskich należy umieścić informacje o rodzaju przepisanego płynu dożylnego, jego objętości i szybkości podania.

Zaleca się, aby dla każdego pacjenta stworzyć plan parenteralnej płynoterapii obejmujący zalecone płyny i elektrolity do stosowania przez najbliższe 24 godziny oraz prowadzić ocenę i monitorowanie efektów tego postępowania. Początkowo kontrole należy przeprowadzać codziennie. W przypadku pacjentów w stanie stabilnym, otrzymujących przewlekle dożylne płyny oceny można dokonywać rzadziej. Przy zlecaniu parenteralnej płynoterapii należy uwzględnić wszystkie źródła płynów i elektrolitów, tj. doustne i dojelitowe spożycie, żywienie pozajelitowe, krew i produkty krwiopochodne.

Wskazane jest, aby w prowadzeniu bilansu płynowego uczestniczyli sami pacjenci. Chorych należy też edukować w zakresie celów prowadzonego postępowania oraz zalecić im obserwację ewentualnego występowania działań niepożądanych. Jeżeli to możliwe, pacjentowi można przekazać pisemne informacje o prowadzonym leczeniu, a w sam proces zaangażować członków rodziny lub opiekunów. Do oceny wskazań do płynoterapii parenteralnej u chorych hospitalizowanych należy stosować odpowiednie algorytmy.

Ocena i monitorowanie pacjentów otrzymujących dożylną płynoterapię

U pacjenta należy ocenić hipowolemię. Pilna resuscytacja płynowa jest konieczna w przypadku występowania następujących wskaźników:

• skurczowe ciśnienie tętnicze <100 mmHg
• czynność serca >90/min
• czas powrotu włośniczkowego >2 s
• częstość oddechów >20/min
• wynik w National Early Warning Score (NEWS) ≥5 (skala wczesnego ostrzegania Royal College of Physicians)
• pasywne unoszenie nóg (przyłóżkowe badanie sugerujące odpowiedź na płyny).
  
  

Ocena zapotrzebowania pacjentów na płyny powinna opierać się na wywiadzie chorobowym, badaniu przedmiotowym, informacji o aktualnie przyjmowanych lekach, parametrach klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych:

• wywiad powinien obejmować ograniczenia w przyjmowaniu płynów, obecność, wielkość i skład nieprawidłowej utraty płynów oraz choroby współistniejące, w tym niedożywienie
• w badaniu przedmiotowym należy ocenić stan nawodnienia, tętno, ciśnienie tętnicze, czas powrotu włośniczkowego oraz ośrodkowe ciśnienie żylne
• należy zwrócić uwagę na wystąpienie obrzęku płuc lub obrzęków obwodowych oraz hipotensji ortostatycznej
• w monitorowaniu parametrów klinicznych chorego należy uwzględnić jego obecny stan oraz trend w skali NEWS, bilans płynów i zmiany w masie ciała
• badania laboratoryjne powinny wskazywać na stan i zmiany w morfologii krwi, stężeniu mocznika, kreatyniny i elektrolitów.
  
  

Jeśli pacjent otrzymuje płynoterapię parenteralną podczas resuscytacji, zalecana jest jego ocena zgodnie ze schematem ABCDE, stałe monitorowanie częstości oddechów, tętna, ciśnienia tętniczego, saturacji, stężenia mleczanów we krwi żylnej lub pH krwi tętniczej oraz postępowanie zgodnie z wytycznymi zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Wszyscy pacjenci, u których zastosowano dożylną płynoterapię, muszą być regularnie monitorowani. Początkowo przynajmniej raz dziennie należy ocenić stan nawodnienia, wyniki badań laboratoryjnych (stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów) oraz bilans płynów. Dodatkowo 2 razy w tygodniu należy dokonać pomiaru masy ciała.

Należy pamiętać, że dodatkowe monitorowanie stężenia sodu w moczu może być pomocne u pacjentów z dużą utratą płynów z przewodem pokarmowym. Zmniejszone wydalanie sodu z moczem (<30 mmol/l) może wskazywać na obniżenie całkowitej ilości sodu w organizmie mimo prawidłowego stężenia tego pierwiastka we krwi.

Zaleca się zgłaszanie nieprawidłowego zastosowania parenteralnej płynoterapii, w tym jej powikłań, dla celów szkoleniowych i prawidłowego postępowania. Codziennie należy monitorować stężenie chlorków we krwi u pacjentów, którzy otrzymali dożylnie płyn zawierający chlorki w stężeniu większym niż 120 mmol/l (np. 0,9% NaCl) ze względu na ryzyko rozwoju hiperchloremii lub kwasicy. U pacjentów w stanie stabilnym można rozważyć rzadsze prowadzenie badań.

Płynoterapia dożylna w resuscytacji płynowej

W resuscytacji płynowej zaleca się stosowanie krystaloidów zawierających 130-154 mmol/l sodu o objętości 500 ml, we wlewie trwającym <15 minut. Nie jest zalecane stosowanie roztworów zawierających hydroksyetyloskrobię w tym wskazaniu. Włączenie 4-5% roztworu albumin w resuscytacji płynowej można rozważyć tylko u pacjentów z ciężką sepsą.

Podtrzymująca płynoterapia dożylna

Zalecono ograniczenie objętości płynów u chorych wymagających jedynie dożylnej płynoterapii podtrzymującej:

• do 25-30 ml/kg/24 h wody oraz
• ok. 1 mmol/kg/24 h potasu, sodu i chlorków oraz
• ok. 50-100 g/24 h glukozy w celu ograniczenia ketozy głodowej (ilość ta nie jest wystarczająca do żywienia chorych).
  
  

U pacjentów otyłych konieczne jest dostosowanie objętości płynów do ich należnej masy ciała. Wskazane jest rozważenie zastosowania mniejszej ilości płynów (np. 20-25 ml/kg/24 h) u pacjentów starszych, z upośledzoną funkcją nerek, niewydolnością serca, niedożywionych oraz u chorych z ryzykiem wystąpienia zespołu ponownego odżywienia. Podawanie dożylnej płynoterapii podtrzymującej należy rozważyć w godzinach dziennych, tak aby zapewnić sen i lepsze samopoczucie chorego w nocy.

W pierwszym dniu pobytu chorego w szpitalu można rozważyć zastosowanie w dożylnej płynoterapii podtrzymującej 25-30 ml/kg/24 h 0,18% NaCl w 4% glukozie z 27 mmol/l potasu. Podawanie więcej niż 2,5 l płynów dziennie zwiększa ryzyko hiponatremii.

Płynoterapia dożylna w uzupełnieniu i redystrybucji

Podczas przepisywania dożylnych płynów należy uwzględnić, poza podstawowym zapotrzebowaniem na płyny, istniejący ich niedobór lub nadmiar, bieżące straty lub nieprawidłowe ich rozmieszczenie. Zaleca się specjalistyczną konsultację w przypadku złożonych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, niezrównoważenia bilansu płynów oraz występowania istotnych chorób współistniejących, np. ciężkiej sepsy, niewydolności nerek, wątroby lub serca, znacznych obrzęków, hipo- lub hipernatremii, pooperacyjnego zatrzymania lub redystrybucji płynów, niedożywienia.

Szkolenie i edukacja dla pracowników ochrony zdrowia w zarządzaniu dożylną płynoterapią

Szpitale powinny prowadzić dla pracowników stosujących parenteralną płynoterapię szkolenia dotyczące tej procedury zgodnie z zasadami przedstawionymi w wytycznych. Pracowników ochrony zdrowia należy edukować w zakresie rozpoznawania, oceny i zapobiegania powikłaniom niewłaściwego stosowania dożylnej płynoterapii. Wskazane jest powołanie osób nadzorujących parenteralną płynoterapię w szpitalach, które będą odpowiedzialne za szkolenie, przegląd zaleconych płynów oraz wyniki stosowania tej metody.

Komentarz

Płynoterapia parenteralna stanowi ważne i złożone zagadnienie w codziennej praktyce klinicznej. Dożylna podaż płynów jest jedną z najczęściej wykonywanych czynności na oddziałach szpitalnych. Właściwe stosowanie płynoterapii dożylnej, począwszy od przestrzegania wskazań do jej wdrożenia, poprzez dobranie ilości i składu płynów oraz monitorowanie ich podania, aż do obserwacji możliwych powikłań, jest trudnym procesem wymagającym szerokiej wiedzy i dużego doświadczenia. Decyzja o włączeniu płynów oraz ich objętości i rodzaju musi być podjęta indywidualnie, z uwzględnieniem m.in. potrzeb konkretnego pacjenta. Znaczenie płynoterapii w szpitalu podkreślono w raporcie National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths (NCEPOD) z 1999 r. Stwierdzono w nim, że znaczna liczba pacjentów hospitalizowanych umiera z powodu zastosowania niewłaściwej ilości płynów. Podkreślono, że przepisywanie płynów powinno mieć ten sam status co zalecanie leków. ²

Omawiane wytyczne zostały opracowane przez grupę ekspertów powołanych przez NICE i opublikowane w wersji pełnej (uwzględniającej dowody z badań naukowych i metody opracowania wytycznych), skróconej (zawierającej jedynie rekomendacje) oraz obejmującej zalecenia dla pacjentów i ich opiekunów. Podsumowanie wytycznych NICE opublikowano w grudniu 2013 r. ³

Zalecenia, choć nie wyczerpują tematu, stanowią bogate źródło wiedzy o płynoterapii parenteralnej u osób dorosłych w warunkach szpitalnych. Mogą być szczególnie przydatne dla młodych lekarzy oraz lekarzy rzadziej stosujących płyny dożylnie. Dotychczasowe rekomendacje uwzględniały jedynie zastosowanie dożylnej płynoterapii jako elementu leczenia u wybranych grup chorych, np. z ostrymi powikłaniami cukrzycy, sepsą, ostrym uszkodzeniem nerek czy też pacjentów w okresie okołooperacyjnym. Należy pamiętać, że w wytycznych, mimo że nie ograniczono się do jednej hospitalizowanej grupy pacjentów, nie uwzględniono chorych m.in. z cukrzycą, ciężką niewydolnością nerek i wątroby.

W dokumencie NICE zwrócono uwagę, że płynoterapię parenteralną często zalecają lekarze z niewielkim specjalistycznym wykształceniem w tym zakresie i niewystarczającą wiedzą. Skutkuje to licznymi powikłaniami, włącznie ze zgonem. Kwestia edukacji i szkolenia z zakresu gospodarki wodno-elektrolitowej wymaga więc głębokiej modernizacji. Pomocna w tym może się okazać zaproponowana w wytycznych funkcja specjalisty nadzorującego parenteralną płynoterapię w szpitalu.

Wskazania dotyczące zastosowania płynoterapii dożylnej powinien oceniać odpowiednio wykwalifikowany lekarz. Procedurę tę można wdrożyć wyłącznie u pacjentów, u których nie można drogą pokarmową dostarczyć właściwej ilości płynów, i na tak krótko, jak to tylko możliwe. Przydatne w praktyce klinicznej wydaje się zalecenie utworzenia 24-godzinnych planów zawierających przepisane płyny parenteralne u chorych hospitalizowanych, z uwzględnieniem rodzaju płynu, objętości i szybkości podania oraz oceną skutków jego stosowania. W wytycznych wskazano również na konieczność regularnego monitorowania wszystkich pacjentów otrzymujących płyny parenteralnie. Powyższe rekomendacje pomogą ograniczyć liczbę działań niepożądanych wynikających z zastosowania płynów dożylnie.

Ocena zapotrzebowania chorych na płyny jest złożonym procesem, wymagającym uwzględnienia wielu danych z wywiadu, badania przedmiotowego, oceny parametrów klinicznych i badań laboratoryjnych. W czasie przepisywania dożylnych płynów niezbędne jest uwzględnienie wszystkich źródeł płynów u chorego, istniejącego ich niedoboru lub nadmiaru, bieżących strat i nieprawidłowego ich rozmieszczenia. Tylko po uwzględnieniu i analizie tych danych można odpowiednio zaplanować płynoterapię. Nieocenione może okazać się aktywne uczestnictwo pacjenta, ewentualnie członków rodziny, w jego bilansie płynowym, dlatego należy dążyć do tego, o ile to możliwe.

Autorzy do oceny hipowolemii u chorego zalecają włączenie skurczowego ciśnienia tętniczego, czynności serca, powrotu włośniczkowego, częstości oddechów, pasywnego unoszenia nóg oraz wykorzystanie skali National Early Warning Score (NEWS). Pod tym względem różnią się od brytyjskich wytycznych dotyczących zastosowania dożylnej płynoterapii u dorosłych pacjentów chirurgicznych, które rekomendują w diagnostyce hipowolemii poza oceną tętna i powrotu włośniczkowego, również uwzględnienie żylnego ciśnienia ośrodkowego, skali Glasgow, łącznie z pomiarami równowagi kwasowo-zasadowej i stężenia mleczanów. ⁴

W zakresie stosowania płynów dożylnych w resuscytacji płynowej autorzy rekomendują podaż krystaloidów zawierających 130-154 mmol/l sodu, jednocześnie nie zalecając roztworów z hydroksyetyloskrobią. W najnowszych europejskich wytycznych resuscytacji z 2010 r. również zaleca się we wstępnej fazie resuscytacji u chorych z podejrzeniem hipowolemii stosowanie krystaloidów, a konkretnie roztworu soli fizjologicznej lub roztworu Hartmanna; należy natomiast unikać roztworów glukozy. ⁵

Niezwykle ważnym w praktyce klinicznej zagadnieniem poruszonym w wytycznych jest określenie ilości płynów i elektrolitów (tj. potasu, sodu i chlorków) w przeliczeniu na masę ciała pacjenta oraz glukozy u chorych wymagających jedynie dożylnej płynoterapii podtrzymującej. Cenne jest również uwzględnienie w tych obliczeniach różnych danych klinicznych, np. otyłości chorego, starszego wieku pacjenta czy też istotnych chorób współistniejących, które wymagają odpowiedniego dostosowania ilości płynów. Zbliżone do omawianych wytycznych w tym zakresie są wspomniane zalecenia płynoterapii dożylnej u chorych chirurgicznych, zgodnie z którymi w przypadku płynoterapii podtrzymującej należy zalecić choremu sód w ilości 50-100 mmol/24 h, potas 40-80 mmol/24 h, natomiast rekomendowaną objętość płynów przyjętych drogą doustną, dojelitową i parenteralną określono na 1,5-2,5 l. Nie wskazują one jednak na potrzebę dostosowania ilości płynów do masy ciała, wieku chorego czy też chorób współistniejących. ⁴

Podsumowując, wytyczne NICE stanowią obowiązkową lekturą dla wszystkich lekarzy stosujących parenteralną płynoterapię u dorosłych w warunkach szpitalnych.