Przewlekła choroba nerek – wczesne rozpoznanie i nadzór nad chorobą w świetle nowych wytycznych NICE 2014

monitorowania oraz leczenia u dorosłych przewlekłej choroby nerek (PChN) w stadium od 1 do 3, ² które również zostały omówione na łamach niniejszego czasopisma. ^{3, 4} W lipcu 2014 r. ukazały się kolejne, brytyjskie wytyczne NICE (National Institute for Health and Care Excellence), w których w przejrzysty sposób podsumowano dotychczas opublikowane zalecenia oraz wskazano różnice pomiędzy poprzednią wersją zaleceń NICE z 2008 r. a wersją tegoroczną.

Autorzy wytycznych postawili sobie za cel uzupełnienie dotychczasowej wiedzy o nowe dane oraz opracowanie nowych zaleceń, dla których wcześniej nie znaleziono dowodów EBM (evidence-based medicine).

Tymi nowymi obszarami są:

• rozpoznawanie PChN oraz ocena ryzyka rozwoju PChN
• klasyfikacja PChN oraz identyfikacja osób, u których mogą wystąpić powikłania PChN lub u których istnieje ryzyko progresji PChN
• zdefiniowanie progresji PChN
• określenie zależności pomiędzy ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – acute kidney injury) a PChN
• samodzielny nadzór pacjenta nad swoją chorobą
• farmakoterapia PChN.

Rozpoznawanie PChN oraz ocena ryzyka rozwoju PChN

eGFR szacowany na podstawie stężenia kreatyniny

W celu identyfikacji PChN, oprócz oznaczenia bezwzględnej wartości stężenia kreatyniny w surowicy, laboratorium powinno oszacować eGFR (estimated glomerular filtration rate – szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej), przy czym wzorem referencyjnym powinien być CKD-EPI (chronic kidney disease epidemiology collaboration). W przypadku pacjentów rasy czarnej należy pomnożyć wynik eGFR przez współczynnik 1,159.

U osób z nietypową ilością tkanki mięśniowej (zarówno kulturystów, jak i osób po amputacjach kończyn lub wyniszczonych) należy zachować ostrożność, interpretując eGFR. Ponieważ stężenie kreatyniny jest pochodną masy mięśniowej, eGFR może być fałszywie obniżone w grupie kulturystów lub fałszywie zawyżone w grupie osób po amputacjach kończyn lub wyniszczonych.

Przed oznaczeniem stężenia kreatyniny w surowicy należy rekomendować pacjentom powstrzymanie się od spożywania produktów mięsnych co najmniej 12 godzin przez planowanym pobraniem krwi. Próbka powinna trafić do laboratorium w ciągu 12 godzin.

Wartość eGFR oparta na stężeniu kreatyniny powinna być podana jako dokładna liczba w przypadku filtracji ≤90 ml/min/1,73 m ² . W przypadku uzyskania jakiejkolwiek wartości eGFR przewyższającej 90 ml/min/1,73 m ² wynik eGFR należy podać jedynie jako „powyżej 90 ml/min/1,73 m ² ”.

W przypadku wartości eGFR >90 ml/min/1,73 m ² za pogorszenie funkcji nerek należy przyjąć wzrost wartości kreatyniny o 20% w stosunku do wartości wyjściowej.

Jeśli eGFR wynosi ≥60 ml/min/1,73 m ² , do interpretacji funkcji nerek należy podchodzić ostrożnie, jako że jest to tylko wartość szacowana, a nie bezpośrednio mierzona. W niektórych sytuacjach wyższe wartości szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej opartego na stężeniu kreatyniny mogą znacznie różnić się od rzeczywistej filtracji kłębuszkowej (np. u pacjentów z małą masą mięśniową).

W przypadku wartości <60 ml/min/1,73 m ² stwierdzonej po raz pierwszy kolejne oznaczenie należy wykonać w ciągu 2 tygodni, dopuszczając wahania stężenia wartości kreatyniny ± 5% w stosunku do wartości wyjściowej.

eGFR szacowany na podstawie stężenia cystatyny C

W celu identyfikacji PChN oprócz oznaczenia bezwzględnej wartości stężenia cystatyny C w surowicy laboratorium należy obliczyć eGFR, przy czym wzorem referencyjnym powinien być CKD-EPI dla cystatyny.

Interpretując eGFR oparty na stężeniu cystatyny C u osób z chorobami tarczycy, należy zachować ostrożność, gdyż niedoczynność tarczycy może zawyżać, a nadczynność tarczycy zaniżać wynik.

Szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej obliczony na podstawie stężenia cystatyny C powinien być stosowany w celu potwierdzenia lub wykluczenia PChN, kiedy eGFR obliczony na podstawie stężenia kreatyniny utrzymuje się w zakresie 45-59 ml/min/1,73 m ² przez ponad 90 dni i nie ma innych markerów uszkodzenia nerek.

Kiedy nie należy rozpoznawać PChN

Nie należy rozpoznawać PChN u osób, u których eGFR obliczony na podstawie stężenia kreatyniny utrzymuje się w zakresie 45-59 ml/min/1,73 m ² , a eGFR obliczony na podstawie stężenia cystatyny C wynosi >60 ml/min/1,73 m ² i nie stwierdza się innych markerów uszkodzenia nerek.

Białkomocz

Białkomoczu nie należy rozpoznawać na podstawie testu paskowego, jeżeli test paskowy nie umożliwia pomiaru albuminurii i wyniku nie można podać jako współczynnika ACR (albumin-to creatine ratio). W artykule zaadaptowano jednostki ACR do tych powszechnie stosowanych przez polskie laboratoria.

Identyfikacja białkomoczu powinna być określona parametrem ACR, a nie PCR (protein-to creatine ratio), ponieważ ACR ma większą czułość, szczególnie w sytuacjach kiedy stężenie albumin w moczu jest małe. W sytuacji kiedy ACR wynosi >300 mg/g kreatyniny (A3), PCR może być oznaczeniem alternatywnym.

ACR jest zalecaną metodą oznaczania białkomoczu u osób z cukrzycą. Jeśli ACR wynosi 30-300 mg/g, należy wykonać powtórne badanie kolejnej porannej porcji moczu. Jeśli ACR wynosi >300 mg/g, badania nie trzeba powtarzać.

ACR >30 mg/g należy traktować jako istotny klinicznie.

ACR powinien być oceniony metodą ilościową u wszystkich pacjentów z cukrzycą lub u pacjentów bez cukrzycy, ale z eGFR <60 ml/min 1,73 m ² .

Krwinkomocz

Jako badanie przesiewowe należy stosować test paskowy, a nie ocenę mikroskopową. Ocena mikroskopowa nie jest wymagana w celu potwierdzenia krwinkomoczu. Jeżeli test paskowy wskazuje wynik 1+ lub więcej, należy poszerzyć diagnostykę. Za utrzymujący się krwinkomocz (bez białkomoczu) uznaje się 2 dodatnie testy paskowe z 3 wykonanych.

W wybranych grupach wiekowych (szczególnie u mężczyzn w 50 r.ż.) utrzymujący się krwinkomocz powinien być wskazaniem do dalszej diagnostyki w kierunku chorób rozrostowych układu moczowego.

Utrzymujący się krwinkomocz bez białkomoczu wymaga wykonania raz do roku badania ogólnego moczu pod kątem krwinkomoczu i albuminurii, obliczenia eGFR i pomiaru ciśnienia tętniczego.

Wskazania do badań przesiewowych w kierunku PChN

Należy raz w roku skontrolować eGFR u osób, które stosują leki o działaniu nefrotoksycznym: inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus), sole litu oraz NLPZ.

Należy oznaczyć eGFR i ACR u osób z:

• cukrzycą
• nadciśnieniem tętniczym
• przebytym AKI
• chorobami układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, choroba naczyń obwodowych oraz choroby naczyń mózgowych)
• zaburzeniami strukturalnymi układu moczowego, z nawracającą kamicą nerkową lub przerostem gruczołu krokowego
• chorobami układowymi, które mogą wpływać na czynność nerek (np. toczeń rumieniowy układowy)
• dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku schyłkowej niewydolności nerek lub chorób nerek o podłożu genetycznym
• przygodnie stwierdzonym krwinkomoczem.

Klasyfikacja PChN

Do klasyfikacji stadium PChN należy stosować poniższą tabelę (tab. 1).

Tabela 1. Klasyfikacja PChN

Należy pamiętać, że progresja albuminurii (z A1 do A3) lub progresja spadku GFR (z G1 do G5) zwiększają ryzyko niekorzystnego rokowania. Ryzyko to wielokrotnie zwiększa się, jeśli współistnieją oba czynniki.

Nie należy stosować wyłącznie kryterium wieku, rasy ani narodowości jako czynników ryzyka będących wskazaniem do wykonywania badań przesiewowych w kierunku PChN.

Nadzór nad PChN nie powinien zależeć wyłącznie od kryterium wieku.

Otyłość bez współistnienia zespołu metabolicznego, cukrzycy lub nadciśnienia tętniczego nie stanowi wskazania do badań przesiewowych w kierunku PChN.

U chorego na PChN należy przeprowadzić wnikliwą analizę potencjalnych przyczyn PChN, które można usunąć (np. zastój w drogach moczowych lub stosowanie leków nefrotoksycznych).

Wskazania do USG nerek obejmują:

• postępującą PChN, co wyraża się spadkiem eGFR
• utrzymujący się krwinkomocz lub krwiomocz
• cechy obturacji/zablokowania dróg moczowych
• zwyrodnienie wielotorbielowate nerek w wywiadzie rodzinnym u osoby >20 r.ż.
• sugestię nefrologa do wykonania biopsji nerki.

Częstość monitorowania PChN

Częstość monitorowania PChN należy określić na podstawie tabeli 2.

Tabela 2. Monitorowanie PChN

Liczby wskazują na częstość oznaczania eGFR/rok u osoby z ryzykiem rozwoju PChN lub z już istniejącą PChN.

U osób z ryzykiem rozwoju PChN lub z już istniejącą PChN częstość monitorowania eGFR zależy od:

• przyczyny PChN
• chorób współistniejących (szczególnie współistniejącej niewydolności krążenia)
• zmiany leczenia (blokada układu RAA [renin-angiotensin-aldosterone], NLPZ, diuretyki)
• innych chorób współistniejących
• preferencji chorego.

Progresja PChN

Progresja PChN jest definiowana jako:

• spadek eGFR ≥25% i zmiana kategorii ryzyka w ciągu 12 miesięcy

lub

• spadek eGFR o 15 ml/min/1,73 m ² w ciągu roku.

Szybkość progresji

Należy wykonać przynajmniej trzy pomiary eGFR w ciągu 90 dni.

Jeżeli stwierdzono zmniejszenie eGFR, należy powtórzyć pomiar w ciągu 2 tygodni, aby wykluczyć ostre uszkodzenie nerek (AKI) nakładające się na PChN.

Osoby z PChN znajdują się w grupie ryzyka rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, jeżeli w ciągu 12 miesięcy utrzymuje się spadek eGFR ≥25% lub o ≥15 ml/min/1,73 m ² .

Czynniki ryzyka progresji istniejącej PChN:

• choroby układu krążenia
• białkomocz
• AKI
• nadciśnienie tętnicze
• cukrzyca
• palenie tytoniu
• rasa czarna lub azjatycka
• przewlekłe stosowanie NLPZ
• nieleczony zastój w drogach moczowych.

AKI a PChN

U osób, u których wystąpiło AKI, należy monitorować funkcję nerek przez przynajmniej 2-3 lata, nawet jeżeli po epizodzie AKI stężenie kreatyniny powróciło do wartości wyjściowej.

Osoby, u których wystąpiło AKI, należy informować o ryzyku rozwoju lub progresji istniejącej PChN.

Edukacja

Chorych na PChN powinno się edukować o chorobie i jej powikłaniach. Należy ich zachęcać do wykonywania regularnych ćwiczeń fizycznych, utrzymywania optymalnej masy ciała i zaprzestania palenia tytoniu. Ponadto trzeba informować o zasadach podaży potasu, fosforanów, soli oraz o zapotrzebowaniu kalorycznym w zależności od stopnia PChN. Należy zadbać o to, by chorzy nie byli niedożywieni.

Nie wolno rekomendować diet niskobiałkowych (<0,6–0,8 g czystego białka/kg m.c./24 h).

Konsultacje specjalistyczne

Osoby z PChN należy kierować do nefrologa, jeśli:

• eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m ² niezależnie od współistniejącej cukrzycy
• dochodzi do progresji PChN – w ciągu 12 miesięcy następuje spadek eGFR ≥25% i doszło do zmiany kategorii ryzyka lub stwierdza się spadek eGFR ≥15 ml/min/1,73 m ²
• ACR wynosi >300 mg/g i występuje wraz z krwinkomoczem
• ACR wynosi >600 mg/g i nie jest skutkiem cukrzycy
• pacjent choruje na nadciśnienie tętnicze oporne na dotychczasowe leczenie (stosuje co najmniej 4 leki hipotensyjne)
• stwierdza się rzadkie lub uwarunkowane genetycznie choroby nerek
• podejrzewa się zwężenie tętnicy nerkowej.
  
  

Jeżeli pacjent nie może odbyć konsultacji specjalistycznej, lekarz prowadzący powinien rozważyć telefoniczny, e-mailowy lub listowny kontakt z nefrologiem. Po ustaleniu ze specjalistą dalszego postępowania opiekę nad pacjentem może sprawować lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Osoby, u których odpływ moczu jest utrudniony, nawet pomimo wzrostu stężenia kreatyniny lub spadku eGFR, w pierwszej kolejności powinny być kierowane do urologa.

Farmakoterapia

Kontrola nadciśnienia tętniczego

• U osób z PChN należy utrzymywać ciśnienie skurczowe <140 mmHg (docelowe wartości 120-139 mmHg), a rozkurczowe <90 mmHg.
• U osób z PChN i cukrzycą oraz osób z ACR >600 mg/g należy utrzymywać ciśnienie skurczowe <130 mmHg (docelowe wartości 120–129 mmHg), a rozkurczowe <80 mmHg.

Wskazania do leczenia hipotensyjnego

Należy oferować leki blokujące układ RAA osobom:

• z PChN i cukrzycą oraz ACR ≥30 mg/g
• z PChN i nadciśnieniem tętniczym i ACR ≥300 mg/g
• z ACR >600 mg/g (70 mg/mmol) niezależnie od współistniejącego nadciśnienia tętniczego lub współistniejących chorób sercowo-naczyniowych.
  
  

U osób z PChN bez cukrzycy, z nadciśnieniem tętniczym i ACR <300 mg/g dobór leków hipotensyjnych jest taki sam jak w populacji ogólnej. Nie wolno stosować podwójnej blokady układu RAA u pacjentów z PChN.

Wpływ leków blokujących układ RAA na kaliemię i eGFR

• Osoby, które stosują leki blokujące układ RAA, należy informować, że nadrzędnym celem jest osiągnięcie optymalnej, dobrze tolerowanej dawki leku przy zachowanej kontroli eGFR oraz stężeniu potasu w surowicy.
• Przed rozpoczęciem terapii antagonistą RAA należy oznaczyć stężenie potasu w surowicy oraz obliczyć eGFR, a po rozpoczęciu leczenia skontrolować te parametry w ciągu 7–14 dni od zastosowania leku oraz za każdym razem, kiedy dawka leku zostaje zwiększona.
• Nie wolno stosować rutynowo leków blokujących układ RAA u pacjentów, u których wyjściowe stężenie potasu w surowicy wynosi >5 mmol/l. W takim przypadku należy najpierw wykluczyć inne przyczyny hiperkaliemii.
• Stosowanie innych leków zwiększających kaliemię nie jest przeciwwskazaniem do podania leków blokujących układ RAA, natomiast należy zwiększyć częstość kontroli stężenia potasu w surowicy.
• Należy zaprzestać stosowania blokerów układu RAA oraz innych leków o działaniu hiperkaliemizującym, jeżeli kaliemia osiągnie wartość 6 mmol/l.
• Jeżeli po rozpoczęciu terapii lub zwiększeniu dawki blokerów układu RAA nastąpi spadek eGFR <25% lub stężenie kreatyniny w surowicy wzrośnie o mniej niż 30% w stosunku do wartości wyjściowej, nie należy modyfikować dawki leku, ale należy powtórnie oznaczyć te parametry w ciągu 7-14 dni. Jeżeli w powtórnym oznaczeniu wartości są podobne, należy kontynuować dotychczasowe leczenie.
• Jeżeli po rozpoczęciu terapii lub zwiększeniu dawki blokerów układu RAA nastąpi spadek eGFR >25% lub wzrośnie stężenie kreatyniny w surowicy >30% w stosunku do wartości wyjściowej, należy wykluczyć inne przyczyny pogorszenia funkcji nerek (np. stosowanie NLPZ). Jeśli nie ma innej przyczyny pogorszenia funkcji nerek, należy zaprzestać stosowania inhibitorów układu RAA lub powrócić do mniejszej dawki (jeśli została zwiększona).

Wybór leku hipolipemizującego

W profilaktyce pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych osobom z PChN należy zalecać atorwastatynę w dawce 20 mg/24 h.

Dawkę leku należy zwiększyć, jeżeli przy eGFR ≥30 ml/min/1,73 m ² nie udało się zredukować stężenia cholesterolu nie-HDL przynajmniej o 40%.

W przypadku eGFR <30 ml/min/1,73 m ² przed zwiększeniem dawki leku należy skonsultować się z nefrologiem.

Wybór antykoagulantu

We wtórnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych osobom z PChN można zalecać leki antyagregacyjne, mając na uwadze zwiększone ryzyko krwawienia.

U osób z eGFR 30–50 ml/min/1,73 m ² i niezastawkowym migotaniem przedsionków należy rozważyć podanie apiksabanu zamiast warfaryny, jeśli występuje chociaż jeden z poniższych czynników ryzyka: przebyty udar niedokrwienny mózgu lub przebyte TIA (transient ischemic attack – przemijający atak niedokrwienny), wiek ≥75 r.ż., nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub objawowa niewydolność serca.

Suplementacja witaminy D

Nie oznacza się rutynowo stężenia wapnia, fosforanów, PTH i witaminy D w surowicy pacjentów z eGFR ≥30 ml/min/1,73 m ² , ale należy oznaczyć te parametry, jeśli eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m ² .

Jeśli eGFR wynosi ≥30 ml/min/1,73 m ² , można stosować bisfosfoniany w leczeniu i profilaktyce osteoporozy.

Osobom z PChN nie należy podawać rutynowo preparatów witaminy D w prewencji zaburzeń mineralno-kostnych.

Osobom z niedoborem witaminy D zaleca się preparaty cholekalcyferolu lub ergokalcyferolu.

Jeżeli pomimo usupełnienia niedoboru witaminy D utrzymują się zaburzenia mineralno-kostne, pacjentom z eGFR <30 ml/min/1,73 m ² należy podać alfakalcydol lub kalcytriol. Podczas terapii należy kontrolować stężenie wapnia i fosforanów w surowicy.

Leczenie niedokrwistości nerkopochodnej

U osób z eGFR <45 ml/min/1,73 m ² należy kontrolować stężenie hemoglobiny. W leczeniu niedokrwistości nerkopochodnej trzeba stosować aktualne wytyczne.

Należy rozważyć podanie wodorowęglanu sodu (preparatu doustnego), jeśli eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m ² , a stężenie wodorowęglanów w surowicy <20 mmol/l.

KOMENTARZ

Wytyczne NICE zostały napisane bardzo przejrzyście, dlatego jedynie kilka poruszanych w nich problemów wymaga podkreślenia.

Co to są markery uszkodzenia nerek?

Bezpośrednie markery biochemiczne uszkodzenia nerek są niedoskonałe, a marker mogący być odpowiednikiem troponiny dla mięśnia sercowego nie został w pełni sklasyfikowany, dlatego do oceny uszkodzenia nerek wykorzystuje się markery pośrednie. Za markery pośrednie uszkodzenia nerek uznaje się: albuminurię wyrażoną wskaźnikiem UACR >30 mg/g (urine albumin-to-creatinine ratio – stosunek stężenia albuminy do stężenia kreatyniny w moczu), nieprawidłowy osad moczu, zaburzenia elektrolitowe lub kwasowo-zasadowe jako wykładniki zaburzeń funkcji cewek nerkowych, wszelkie nieprawidłowości wykazane w biopsji nerki, zaburzenia struktury nerek potwierdzone w badaniach obrazowych lub stan po przeszczepieniu nerki.

Jak ocenić ryzyko rozwoju i progresji PChN?

Na podstawie stratyfikacji ryzyka rozwoju i progresji PChN (tab. 1) stworzono wykres pokazujący częstość monitorowania eGFR (tab. 2). Przynajmniej raz w roku należy kontrolować eGFR, nawet jeżeli wynosi >90 ml/min/1,73 m ² , ale towarzyszy mu albuminuria >30 mg/g. Wskazanie to porządkuje dosyć kontrowersyjne zalecenia American College of Physicians, których autorzy sugerują zaniechanie kontroli funkcji nerek u niemających objawów chorych na PChN w stadium 1–3. W celu oznaczenia eGFR wg wytycznych należy użyć wzoru CKD-EPI. Formuła CKD-EPI może być stosowana u pacjentów z filtracją kłębuszkową <90 ml/min/1,73 m ² , podczas gdy wzór GFR-MDRD powinien być wykorzystywany jedynie w stadium PChN G3 lub niższym, gdy wartością odcięcia jest 60 ml/min/1,73 m ² . ⁵ Stosowanie tego wzoru przy wyższym eGFR obarczone jest zbyt dużym błędem. Formuła wzoru CKD-EPI jest jednak zbyt skomplikowana, aby ją przytaczać, dlatego warto korzystać z bezpłatnych internetowych kalkulatorów, m.in. na stronie NKF (National Kidney Foundation). ⁶

Czy wzrost stężenia kreatyniny jest tożsamy z rozpoznaniem PChN?

Tak jak nie każde zwiększenie stężenia troponiny oznacza ostry zespół wieńcowy, tak nie każde podwyższenie stężenia kreatyniny oznacza PChN. Jak podkreślono w wytycznych, rozpoznając PChN, nie należy opierać się na jednym pomiarze kreatyniny, szczególnie u starszych pacjentów. Z wiekiem następuje fizjologiczny spadek eGFR niezależny od nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Po 65 r.ż. spadek ten wynosi średnio 0,4-1,8 ml/min/1,73 m ² /rok, dlatego kierowanie do nefrologa osoby starszej z nieznacznie podwyższonym stężeniem kreatyniny, określonym na podstawie tylko jednego pomiaru, jest niezasadne. Nie należy zatem rozpoznawać PChN, jeżeli nie stwierdzono markerów uszkodzenia nerek, a eGFR oszacowany na podstawie stężenia kreatyniny mieści się w zakresie 45-59 ml/min/1,73 m ² i eGFR oszacowany na podstawie stężenia cystatyny C wynosi >60 ml/min/1,73 m ² . Co więcej, aby rozpoznać PChN, upośledzenie funkcji nerek ex definitione musi trwać nieprzerwanie ponad 3 miesiące. W tej części wytycznych położono nacisk na nadrozpoznawalność PChN.

Kto powinien nadzorować osobę z PChN?

Jeśli pomimo rozpoznania PChN nie obserwuje się istotnej progresji choroby, a spadek eGFR nie przekracza 15% w ciągu 12 miesięcy, dopuszcza się możliwość prowadzenia nadzoru nad pacjentem potencjalnie wymagającym opieki nefrologicznej przez lekarza podstawowej opieki. Nie ma potrzeby, aby pacjent odbył wizytę u specjalisty, której celem jest jedynie ocena dotychczasowej funkcji nerek wyrażonej w eGFR i lub ACR. Czynności te z powodzeniem może wykonać lekarz POZ.

Na marginesie można dodać, że zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia lekarz POZ, kierując pacjenta do specjalisty lub do leczenia szpitalnego, powinien dołączyć do skierowania wyniki badań diagnostycznych i przeprowadzonych konsultacji, umożliwiające ustalenie wstępnego rozpoznania. ⁷

Jak interpretować białkomocz?

W nowych wytycznych podkreślono, że albuminuria jest metodą referencyjną w stratyfikacji ryzyka rozwoju PChN lub progresji choroby. Albuminurię należy określać ilościowo, a nie jakościowo. Ponieważ metoda paskowa informuje o albuminurii w sposób jakościowy (w postaci znaku „+” lub jego wielokrotności), tym samym jest tylko wskazaniem, aby dalsze oznaczenie ilości albumin w moczu przeprowadzić metodą ilościową (gdzie wartość albuminurii podana jest w mg). Zdecydowanie metodą ilościową należy oznaczać albuminurię u pacjentów z cukrzycą.

Czy w PChN można stosować blokery układu RAA?

W wytycznych podkreślono fakt, o którym się często zapomina – że blokery układu RAA wykazują działanie hiperkaliemizujące. Ma to duże znaczenie np. w przypadku polipragmazji, kiedy efekt hiperkaliemizujący mogą wywołać również inne stosowane jednocześnie preparaty (spironolakton, β-adrenolityki), nie wspominając o suplementacji potasu.

Autorzy wytycznych wyjaśniają ponadto, czy u pacjenta ze wzrostem stężenia kreatyniny należy zaniechać stosowania leków blokujących układ RAA. Jeżeli w powtórnych oznaczeniach spadek eGFR nadal jest <25% lub stężenie kreatyniny rośnie mniej niż o 30% od wartości wyjściowej, leczenie tymi preparatami można utrzymać. W przeciwnym razie trzeba zaprzestać terapii inhibitorami RAA (jeżeli była wdrożona de novo) lub wrócić do dawki wyjściowej (jeżeli została zwiększona).

W nowych wytycznych duży nacisk położono na właściwie zebrany wywiad lekarski i rozmowę z pacjentem. Problem ten poruszono w kontekście stosowania przez chorych leków o działaniu nefrotoksycznym. Prym wśród tych preparatów wiodą niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ankieta przeprowadzona w Stanach Zjednoczonych wśród uczestników dużego badania NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) pokazała, iż większość stosowanych leków z grupy NLPZ pochodziła ze sprzedaży odręcznej (OTC – over-the-counter), czyli została zakupiona bez recepty, i niemal 90% pacjentów z PChN w stadium G3 lub niższym stosowało te leki, nawet nie będąc świadomymi choroby. ⁸ W jednym z punktów wytycznych podkreślono, że zanim spadek eGFR będzie przypisany stosowaniu leków z grupy inhibitorów RAA, w pierwszej kolejności należy wykluczyć stosowanie wszelkich innych preparatów o potencjalnym działaniu nefrotoksycznym, głównie NLPZ.

Jakie antykoagulanty podawać choremu z PChN i utrwalonym migotaniem przedsionków?

Opublikowane w 2012 r. wyniki badania ARISTOTLE ⁹ wykazały przewagę apiksabanu nad warfaryną u chorych z PChN i utrwalonym migotaniem przedsionków, wyrażoną mniejszą liczbą krwawień. Szczególnie było to widoczne w grupie osób z eGFR <50 ml/min/1,73 m ² . Z kolei badanie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), ¹⁰ w którym porównywano warfarynę z dabigatranem stosowanymi przez osoby z PChN i z utrwalonym migotaniem przedsionków, wykazało, że w grupie pacjentów z PChN i cukrzycą obserwowano szybsze pogorszenie funkcji nerek wyrażone spadkiem eGFR. Prawdopodobną przyczyną uszkodzenia nerek – AKI nakładającego się na PChN – jest tworzenie się wałeczków erytrocytarnych w świetle cewek nerkowych u osób, u których wskaźnik INR wynosił >3. Nowe doustne antykoagulanty zmniejszają częstość krwawień w porównaniu z warfaryną, a zatem w populacji osób z PChN zasadne wydaje się uważne monitorowanie wskaźnika INR i właściwe dawkowanie tradycyjnych antagonistów witaminy K (m.in. popularnego w Polsce acenokumarolu). Ze względu na koszt nowe doustne antykoagulanty mogą być dla większości pacjentów niedostępne.

Czy AKI sprzyja PChN?

W wytycznych jasno podkreślono, iż osoby, u których stwierdzono AKI lub AKI nakładające się na PChN, wymagają wzmożonego nadzoru nefrologicznego w ciągu najbliższych lat, nawet jeśli eGFR lub wartość kreatyniny wróciły do wartości wyjściowych. Epizod AKI, szczególnie u starszych pacjentów ze współistniejącą cukrzycą i z już upośledzoną funkcją nerek, jest niezależnym czynnikiem ryzyka postępu PChN do stadium schyłkowego.

Autorzy wytycznych przyznają, że ze względu na brak wystarczających dowodów nadal istnieją wątpliwości związane z powszechnie stosowanymi preparatami:

• Czy osoby z PChN powinny w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych stosować kwas acetylosalicylowy w małej dawce, jeśli wziąć pod uwagę fakt, że NLPZ sprzyjają progresji PChN?
• Czy osoby z PChN >75 r.ż. powinny stosować blokery układu RAA, jeśli wziąć pod uwagę fakt, że w populacji tej stwierdza się więcej działań niepożądanych w wyniku stosowania tych leków, a zadowalającą kontrolę ciśnienia tętniczego można uzyskać, stosując leki moczopędne?
• Czy osoby z PChN powinny w przypadku bezobjawowej hiperurykemii stosować allopurynol, skoro leczenie zarezerwowane jest dla dny moczanowej i jej powikłań? ¹¹
• Czy u osób z wtórną nadczynnością przytarczyc suplementacja witaminy D pomimo zmniejszenia stężenia PTH przekłada się na spadek ryzyka sercowo-naczyniowego, choć nie osiągnięto spadku takiego ryzyka nawet przy stosowaniu kalcymimetyków (leków bezpośrednio działających na przytarczyce)? Niemniej wywołana przez podaż witaminy D hiperkalcemia może nie tylko nasilić kamicę nerkową, ale również nasilić kalcyfikację naczyń i zwiększyć ryzyko sercowo-naczyniowe.