Najczęstsze błędy w postępowaniu z chorym z bólem w klatce piersiowej – punkt widzenia gastroenterologa

i zaplanowania dalszego postępowania. W artykule prezentujemy najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy w postępowaniu z pacjentami kierowanymi do gastroenterologa z bólem w klatce piersiowej.

Ból, definiowany jako nieprzyjemne doświadczenie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, jest jednym z najpowszechniejszych objawów w medycynie. ¹ Towarzyszy człowiekowi od urodzenia, pełni funkcję ostrzegawczą i edukacyjną, prowadząc do uniknięcia bądź zminimalizowania uszkodzeń organizmu.

Wiele osób zgłasza się jednak do lekarza z uczuciem bólu nieodróżnialnego na podstawie wywiadów od bólu spowodowanego uszkodzeniem tkanek, a którego podłoża nie można znaleźć w badaniach dodatkowych. Nie oznacza to, że osoby te nie odczuwają bólu. Oznacza to tylko, że wielokrotnie jego przyczyna jest złożona, często ze współistniejącą komponentą natury psychologicznej. Ból z definicji zawsze jest odczuciem subiektywnym. Jego postrzeganie przez pacjenta i interpretacja przez lekarza są różne, co prowadzi do błędów w postępowaniu z pacjentami zgłaszającymi się z bólem, w tym także z bólem w klatce piersiowej. ¹

Około 10% pacjentów zgłaszających się rocznie na izbę przyjęć zgłasza się z powodu bólu w klatce piersiowej, a 1% populacji z tego powodu odbywa przynajmniej jedną, a średnio ponad 4 wizyty u lekarza pierwszego kontaktu. ^{2, 3} Ból może być spowodowany różnymi przyczynami, od potencjalnie zagrażających życiu po psychogenne, niemające odzwierciedlenia w badaniach.

Zawsze należy wykluczyć ostry zespół wieńcowy, rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej i tamponadę osierdzia. Grupa ta stanowić będzie około 1,5% diagnozowanych. ⁴ Po wykluczeniu ostrych stanów i przyczyn kardiologicznych pacjenci kierowani są na kontynuację diagnostyki do różnych specjalistów. Choć wśród przyczyn takiego bólu znajdują się m.in. choroby układu oddechowego, nerwowego czy ruchu, największa grupa chorych (według niektórych danych ponad 75%) kierowana jest do gastroenterologów. ⁵ Wynika to z faktu, że najczęstszymi przyczynami tzw. pozasercowego bólu w klatce piersiowej (NCCP – non-cardiac chest pain), definiowanego jako nawracający, podobny do dławicowego ból zamostkowy, którego przyczyną nie są choroby układu krążenia, są przyczyny gastroenterologiczne.

Co ciekawe, na przestrzeni ostatnich 10 lat częstość wizyt spowodowanych bólem w klatce piersiowej na szpitalnych oddziałach ratunkowych zmalała, wzrosła natomiast znacząco, bo aż o ponad 1/3, liczba zgłoszeń z powodu bólów brzucha (do tej kategorii zaliczono również NCCP). ³ Ze względu na powszechność objawów, koszty diagnostyki i leczenia tej grupy chorych przekraczają niemal dwukrotnie koszty diagnostyki i leczenia zawału serca i choroby wieńcowej. ⁶

Na co zatem powinno się zwracać uwagę w codziennej praktyce lekarskiej, aby zminimalizować koszty finansowe i społeczne nieoptymalnego postępowania?

Nie zawsze ból w klatce piersiowej jest pozasercowy

Jak wspomniano, największa grupa pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej kierowana jest do gastroenterologów. Niestety, wcześniej nie zawsze u tych pacjentów przeprowadza się pełną ocenę kardiologiczną. Nawet u 32% pacjentów odstępuje się od pogłębiania diagnostyki, a w konsekwencji błędnie nie rozpoznaje się choroby niedokrwiennej serca na tym etapie. Do ustalenia prawidłowego rozpoznania dochodzi w trakcie kolejnych epizodów. ⁷ Najczęstszą przyczyną tej sytuacji jest nieuwzględnienie czynników ryzyka choroby wieńcowej, przede wszystkim wieku (przyczyny pozasercowe typowe są dla młodych dorosłych), chorób współistniejących czy przebytych epizodów niedokrwienia (serca bądź mózgu). ⁸

Mimo że z definicji nie da się odróżnić przyczyny bólu jedynie na podstawie objawów, można już na etapie zbierania wywiadów brać pod uwagę pewne czynniki różnicujące obie patologie.

O ile zarówno bóle stenokardialne, jak i w przebiegu chorób gastroenterologicznych mogą pojawiać się w sytuacjach stresowych czy po obfitym posiłku, o tyle ich lokalizacja może być nieco odmienna. Ból pozasercowy bywa zlokalizowany niżej, może obejmować nadbrzusze, często jest to ból opasujący. Nie obserwuje się też charakterystycznego promieniowania do lewej łopatki, ramienia czy żuchwy. Także reakcja na nitroglicerynę jest odwrotna – ból dławicowy powinien ustąpić, a ból związany np. z niedomogą wpustu będzie się po lekach rozkurczowych nasilał, ze względu na rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku. Bóle stenokardialne są krótkotrwałe, a bóle pochodzenia pozasercowego potrafią utrzymywać się nawet dni czy tygodnie (zmieniając jedynie nasilenie).

Różnicujące mogą być również objawy towarzyszące, takie jak charakterystyczne dla choroby serca uczucie kołatania, poty, duszność, napady paniki czy nawet zasłabnięcie, a dla chorób gastroenterologicznych – odbijanie, regurgitacje, nieprzyjemny zapach z ust, zaburzenia połykania (ból, uczucie utykania kęsa pokarmowego), wzdęcie i wymioty. ^{8, 9, 10}

Nie tylko choroba niedokrwienna serca może być przyczyną kardiologiczną bólu w klatce piersiowej. Do innych przyczyn należą zastawkowe wady serca, w szczególności nasilona stenoza zastawki aortalnej bądź rzadziej zastawki mitralnej. Ból trwający krótko, ale o znacznym nasileniu, może mieć pochodzenie zapalne i być spowodowany zarówno zapaleniem mięśnia sercowego, jak i osierdzia. W dalszym różnicowaniu bierze się pod uwagę zespół takotsubo i dławicę mikronaczyniową (kardiologiczny zespół X). ⁹

Podsumowując, w postępowaniu z chorym z bólem w klatce piersiowej kluczowe jest staranne zebranie szczegółowych wywiadów i skrupulatne badanie przedmiotowe.

Nie każdy ból w klatce piersiowej ma pochodzenie gastroenterologiczne

W tabelach 1 i 2

Tabela 1. Przyczyny bólu w klatce piersiowej (diagnostyka różnicowa)^7,8,10

Tabela 2. Przyczyny bólu w klatce piersiowej – częstość występowania⁸

przedstawiono szczegółowe różnicowanie przyczyn bólu w klatce piersiowej wraz z kluczowymi objawami i częstością występowania w populacji.

Należy zaznaczyć, że najczęściej rozpoznawaną przyczyną są bóle ściany klatki piersiowej i bóle mięśniowo-szkieletowe (36-48%). ⁸ Za taką etiologią przemawiają podstępny, postępujący początek, nierzadko poprzedzony nadmierną bądź nietypową aktywnością fizyczną, długi czas trwania (tygodnie, miesiące), lokalizacja ograniczona do jednej struktury anatomicznej (choć może być ból rozlany). W tych przypadkach ból nasila się przy ruchach: zmianie pozycji, głębokich wdechach. Jego pochodzenie może być izolowane, reumatyczne bądź może występować w przebiegu innych chorób układowych.

Najtrudniejsza do różnicowania jest grupa chorób o podłożu psychogennym i psychosomatycznym. Mogą one nie mieć żadnej rozpoznanej przyczyny (tak dzieje się najczęściej), ale mogą być objawem paniki, depresji, hipochondrii, jak również różnych fobii.

Mogą też współistnieć z chorobami wywołującymi ból (20-30% pacjentów z chorobą niedokrwienną serca ma zaburzenia natury psychicznej). ⁴

Nieco odbiegając od głównego tematu, warto także wspomnieć o nieporozumieniach gastroenterologiczno-laryngologicznych wynikających z innego podejścia obu specjalizacji do bólu gardła, chrypy i przewlekłego kaszlu traktowanych jako objawy choroby refluksowej. Należy podkreślić, że przedwcześnie kierowani są do gastroenterologów pacjenci mający objawy laryngologiczne, pulmonologiczne bądź alergiczne, a nieodczuwający dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. W takich przypadkach pochodzenie refluksowe należy uznać za niezmiernie rzadkie i przeprowadzić pełną diagnostykę różnicową. Prawidłowy obraz endoskopowy, w innych przypadkach niemający wpływu na rozpoznanie choroby refluksowej, w tej podgrupie jest czynnikiem ujemnym predykcyjnie. ¹⁰

Podsumowując, nie należy pomijać innych niż gastroenterologiczne przyczyn bólu w klatce piersiowej, a najlepiej diagnostykę planować równolegle, skracając tym samym czas do ustalenia prawidłowego rozpoznania.

Pozasercowy ból w klatce piersiowej to nie tylko choroba refluksowa

Większości, zarówno zorientowanych w swoich objawach pacjentów, jak i lekarzy, pozasercowy ból w klatce piersiowej kojarzy się z chorobą refluksową. Tymczasem, choć najczęstsza (potwierdzona badaniami u 37,5-67% pacjentów z NCCP), nie jest to jedyna gastroenterologiczna przyczyna dolegliwości, do których zaliczamy również zaburzenia motoryki i nadreaktywność przełyku. ¹¹ W ostatnich latach wyodrębniono także czynnościowy ból w klatce piersiowej pochodzenia prawdopodobnie przełykowego (kryteria – tabela 3) zaliczany do zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. ¹² Należy zaznaczyć, że szczególnie w tej grupie chorych w prawie 80% przypadków współistnieją inne zaburzenia czynnościowe, takie jak zespół jelita nadwrażliwego (27%), wzdęcie czy ból brzucha (22%). ¹³

Zaburzenia motoryki przełyku stosunkowo rzadko powodują ból. Najczęściej są to: rozlany skurcz przełyku (tzw. przełyk korkociągowaty), bolesne skurcze przełyku (przełyk typu dziadka do orzechów) i hipotensyjny dolny zwieracz przełyku. W pozostałych chorobach – eozynofilowym zapaleniu przełyku, achalazji i twardzinie – ból nie jest objawem typowym i nie koreluje ze skurczami przełyku czy epizodami zarzucania treści pokarmowej. ¹⁴

Tabela 3. Kryteria rozpoznania czynnościowego bólu w klatce piersiowej pochodzenia prawdopodobnie przełykowego¹²

Sporadycznie choroby jamy brzusznej (kamica żółciowa przewodowa czy choroba wrzodowa żołądka) mogą odpowiadać za lokalizację objawów w klatce piersiowej.

Podsumowując, najczęściej pozasercowy ból w klatce piersiowej ma przyczyny gastroenterologiczne, a wśród nich chorobę refluksową, nie można jednak wykluczać innych patologii, a nierzadko u jednej osoby współistnieje kilka chorób o podobnych objawach.

Gastroskopia nie służy do rozpoznawania choroby refluksowej (ani pozasercowego bólu w klatce piersiowej)

W 2014 r. Polskie Towarzystwo Gastroenterologii opublikowało wytyczne dotyczące jakości endoskopii wraz z listą uznanych wskazań do gastroskopii (w tabeli 4 przedstawiono wybór dotyczący omawianych w artykule wskazań diagnostycznych). ¹⁵ Nie ma w nich uzasadnienia do endoskopowej diagnostyki chorego z pozasercowym bólem w klatce piersiowej (NCCP), a jedynym wskazaniem do wykonania badania u pacjentów z chorobą refluksową, bez objawów alarmowych, jest wieloletni czas trwania i nawrotowość choroby. Oczywiście w przypadku podejrzenia organicznych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego (guz, zapalenie) gastroskopia jest niezastąpionym narzędziem diagnostycznym. Gdy podejrzewa się zaburzenia funkcjonalne (achalazja, przepuklina rozworu przełykowego), badaniem z wyboru jest radiogram ze środkiem kontrastowym. Rozpoznania te rzadko jednak są przyczyną pozasercowego bólu w klatce piersiowej. W tabeli 5 przedstawiono rozpoznania endoskopowe w tej grupie pacjentów. ¹⁶ W przypadku wyniku prawidłowego nie powinno się powtarzać gastroskopii (co ma miejsce po wielokroć, a rekordziści mają po kilkanaście-kilkadziesiąt badań), gdyż nie wpływa to na dalsze losy chorego.

Podsumowując, u pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej gastroskopia nie jest podstawową metodą diagnostyczną, a najczęściej nie znajduje zastosowania. Prawidłowy wynik badania nie wyklucza rozpoznania, a rozpoznana ewentualna patologia nie musi odpowiadać za dolegliwości.

Interpretacja opisu gastroskopii niekoniecznie wymaga skierowania do gastroenterologa

Połowa pacjentów, u których mimo wszystko doszło do gastroskopii, nie będzie miała żadnych nieprawidłowości w badaniu, a u niemal całej drugiej połowy stwierdza się zmiany niebędące ciężką patologią: przepuklinę rozworu przełykowego przepony bądź zapalenie przełyku. Ta pierwsza co do zasady nie powinna być rozpoznawana jedynie na podstawie badania endoskopowego (powinno opisać się tzw. endoskopowe cechy przepukliny). Jeśli jest bezobjawowa, nie wymaga leczenia i podobnie jak w przypadku objawów refluksowych i dyspeptycznych reagujących na standardowe leczenie nie stanowi wskazania do konsultacji gastrologicznej. ^{10, 17} W pojedynczych przypadkach może być przyczyną bólu w klatce piersiowej – zdarza się to głównie u osób starszych, kiedy najczęściej dochodzi do przemieszczenia znacznej (nieraz całej) objętości żołądka, a ból jest spowodowany zaleganiem treści pokarmowej i rozpieraniem sąsiednich narządów klatki piersiowej, a także niedokrwieniem (z ucisku). ¹⁷

Zapalenie przełyku najczęściej jest łagodne (w stopniu A i B wg klasyfikacji Los Angeles) i wprawdzie wymaga leczenia, ale nie wymaga opieki gastroenterologicznej ani kontrolnej endoskopii. Zapalenia o cięższym przebiegu (stopień C i D), przełyk Barretta i zwężenia przełyku wymagają dalszej diagnostyki i leczenia specjalistycznego. ¹⁰ Należy także zwrócić uwagę na słabą korelację obrazu endoskopowego z odczuwanymi dolegliwościami.

Podsumowując, większość pacjentów nie wymaga konsultacji gastroenterologicznej wyniku gastroskopii, nawet wówczas, gdy stwierdzono w trakcie badania występujące powszechnie nieprawidłowości.

Wskazania do pH-metrii, impedancji i manometrii są ograniczone

Impedancję z manometrią powinno się wykonać w przypadku braku odpowiedzi na standardowe leczenie. Jednak ze względu na powszechność objawów (20-30% populacji), odsetek niepowodzeń w leczeniu (20-30% pacjentów), niewielką dostępność i brak realnych implikacji terapeutycznych rola badania, podobnie jak manometrii służącej do oceny zaburzeń motoryki przełyku, jest mocno ograniczona. ¹⁸ W codziennej praktyce u dorosłych pacjentów sprowadza się do przedoperacyjnej oceny przełyku (badanie to jest niezbędne przed skierowaniem chorego np. na fundoplikację), a w pojedynczych przypadkach do diagnostyki pozaprzełykowych objawów choroby refluksowej i rzadkich, omawianych już przyczyn bólów spowodowanych zaburzeniami motoryki przełyku.

Tabela 5. Rozpoznania endoskopowe u pacjentów z pozasercowym bólem w klatce piersiowej i w grupie z chorobą refluksową¹⁶

Podsumowując, impedancja z pH-metrią i manometria są zalecane przez gastroenterologa w rzadkich przypadkach, gdy inne metody okażą się niediagnostyczne, a podejrzewa się konkretną patologię.

Nie wszyscy przed wizytą u gastrologa wymagają leczenia Helicobacter pylori

Choć nie wiadomo dlaczego, pacjenci z chorobą refluksową przełyku są zakażeni H. pylori rzadziej niż populacja ogólna (39 vs 50% według przeglądu 26 badań). Należy więc podkreślić, że u pacjentów z rozpoznanym pozasercowym bólem w klatce piersiowej, w tym pochodzenia refluksowego, nie powinno się przeprowadzać empirycznej eradykacji, co niestety czasem ma miejsce. Wskazanie to bywa bowiem mylone ze strategią „badaj i lecz” obowiązującą w dyspepsji czynnościowej. ¹⁹ W razie stwierdzenia uznanymi metodami zakażenia, wskazania do jego leczenia są takie jak w populacji ogólnej (tab. 6).

Tabela 6. Wskazania do eradykacji Helicobacter pylori według kryteriów Maastricht IV¹⁹

Podsumowując, pozasercowy ból w klatce piersiowej nie stanowi wskazania do eradykacji H. pylori.

Polipragmazja bywa szkodliwa

Choć pozasercowy ból w klatce piersiowej rozpoznaje się najczęściej u osób młodych, nie należy zapominać o stosowanych przez pacjenta lekach, które mogą mieć wpływ na pojawienie się bądź nasilenie objawów. Do najpowszechniejszych należą antagoniści wapnia, azotany, cholinolityki i metyloksantyny; często zapomina się o lekach antykoncepcyjnych czy stosowanych w hormonalnej terapii zastępczej, benzodiazepinach czy trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych. ¹³

W przypadku nieskuteczności leczenia objawowego lub uporczywych dolegliwości warto rozważyć modyfikacje terapeutyczne, jeśli to konieczne, po konsultacji z lekarzem na stałe zajmującym się daną chorobą.

Podsumowując, zawsze należy uwzględnić niekorzystny wpływ przyjmowanych leków i rozważyć ich modyfikację.

Rycina 1. Proponowany schemat postępowania u pacjenta z bólem w klatce piersiowej²⁰

Na zakończenie warto zaproponować schemat postępowania w tej trudnej i różnorodnej grupie chorych (ryc. 1). Prosta próba polegająca na krótkotrwałej terapii dużymi dawkami inhibitorów pompy protonowej ma znaczenie nie tylko terapeutyczne, ale i diagnostyczne. Mimo braku badań kontrolowanych placebo i na dużych grupach pacjentów, w przypadku podejrzenia czynnościowego bólu pochodzenia przełykowego, nadwrażliwości przełyku i zaburzeń motoryki, w leczeniu proponuje się antagonistów wapnia, azotany, a nawet syldenafil. 80% pacjentów odnosi korzyść ze stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, dobre efekty przynoszą także terapie behawioralne. ²⁰ Niestety, ze względu na różne pochodzenie objawów, dużą komponentę psychogenną i nakładanie się innych chorób, leczenie jest trudne i obciążone dużym ryzykiem niepowodzenia.