Świerzb – najnowsze zasady diagnostyki, leczenia i profilaktyki

jednak występuje z różną częstością w poszczególnych populacjach i regionach świata. Zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu świerzbu w ostatnich dziesięcioleciach dokonał się istotny postęp, czego wyrazem są aktualne zalecenia IUSTI/WHO. W artykule omówiono epidemiologię, różnorodność form klinicznych, możliwe powikłania, współczesne metody diagnostyki i leczenia oraz profilaktykę świerzbu.

Świerzb (scabies) jest zakaźną chorobą skóry wywoływaną przez świerzbowca ludzkiego (Sarcoptes scabiei var. hominis), ektopasożyta należącego do roztoczy. W języku greckim sarx oznacza błysk, koptein oznacza ciąć, natomiast w języku łacińskim scabere oznacza drapać. ¹ Nazwa choroby i pasożyta odwołuje się zatem do dolegliwości świądowych, powodowanych przez świerzbowce drążące tunele w naskórku. ² Po licznych nieudanych próbach zidentyfikowania czynnika wywołującego chorobę dokonali tego w 1687 roku przy użyciu mikroskopu świetlnego dwaj włoscy badacze Bonomo i Cestoni. Również jako pierwsi postawili oni przełomową tezę, że świerzb jest chorobą zakaźną, a Bonomo twierdził, że można leczyć ją za pomocą preparatów stosowanych zewnętrznie. ³

Epidemiologia

Na świerzb choruje na świecie ok. 300 mln osób rocznie, co stanowi 5 proc. ogólnej populacji. ⁴ W Polsce w roku 2008 według rejestru Państwowego Zakładu Higieny całkowita liczba zarażeń wyniosła 11 044, a częstość zachorowań oceniono na 29/100 tys. zdrowej populacji. ⁵ W 2009 roku ustał ustawowy obowiązek zgłaszania i rejestracji świerzbu w naszym kraju, dlatego brak aktualnych danych epidemiologicznych na ten temat. ⁶ Choroba dotyczy wszystkich grup społecznych bez względu na wiek, płeć, rasę czy status socjoekonomiczny. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Mali, Indiach i Brazylii potwierdzają, że przeludnienie, zwłaszcza w pomieszczeniach sypialnych, zwiększa ryzyko zakażenia. ⁷ Przyczyniają się do niego także:

• wyniszczenie fizyczne,
• obniżona odporność,
• choroby upośledzające funkcję barierową skóry,
• niski poziom higieny,
• wiek poniżej 15. r.ż. – świerzb jest najczęstszy u niemowląt i małych dzieci,
• pora roku – zimą dochodzi do zakażeń częściej niż latem. ²

Kumulacja wielu czynników ryzyka odpowiada za szczególnie częste występowanie świerzbu na niektórych obszarach. ⁷ Przykładem są wyspy w cieśninie Torresa należące do Australii, gdzie zachorowalność na świerzb wśród rdzennych mieszkańców jest sześć razy wyższa niż w pozostałych rozwiniętych regionach świata. Chorują głównie dzieci, a częstymi powikłaniami infestacji pasożytniczej są nadkażenia bakteryjne skóry, jak również poważne przewlekłe choroby serca, nerek czy nawet sepsa. W 2013 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) umieściła świerzb na liście neglected tropical diseases (zaniedbanych chorób tropikalnych). WHO zwróciła uwagę na zaniechania w zakresie wydatków zarówno w sektorze prywatnym, jak i publicznym, niedostateczną troskę poświęcaną temu problemowi na poziomie lokalnym, krajowym i międzynarodowym oraz wyższy wskaźnik zachorowań wśród najbiedniejszych. ⁸

Rycina 1. Świerzbowiec ludzki

Etiopatogeneza

Świerzb wywoływany jest przez świerzbowca ludzkiego (ryc. 1), który jest obligatoryjnym ektopasożytem ludzkim. Te posiadające osiem odnóży roztocza nie mają zdolności do skoku ani lotu. Pełzają z prędkością 2,5 cm na minutę na rozgrzanej skórze. ² Samica drąży w warstwie rogowej naskórka ślepo zakończone nory świerzbowcowe, w których składa dziennie dwa-trzy jaja, z ok. 10 proc. po mniej więcej trzech tygodniach rozwijają się osobniki dorosłe. ⁹ Świerzbowce żywią się komórkami naskórka, co jest jednym z głównych czynników ograniczających czas przeżycia poza skórą. Wynosi on trzy dni, co pozwala na przerwanie szerzenia się zakażenia przez podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych. ⁴ Do innych czynników należy temperatura (gdy spada poniżej 20°C, świerzbowce są niemal całkowicie nieruchome) i wilgotność otoczenia. ^{4, 7} Świerzbowiec w ciągu godziny od kontaktu z powierzchnią skóry przedostaje się do warstwy rogowej naskórka. ¹⁰ Okres wylęgania świerzbu w przypadku pierwotnej infestacji wynosi zwykle trzy-cztery tygodnie. Oznacza to, że w tym czasie pacjent, choć nie ma objawów choroby, może stanowić źródło zarażenia dla osób z najbliższego otoczenia, które także powinny być objęte leczeniem. W przypadku reinfestacji okres inkubacji wynosi jeden-trzy dni. Uważa się, że różnice w czasie ujawnienia się objawów świerzbu po pierwszej i kolejnej ekspozycji na Sarcoptes scabiei są uwarunkowane reakcją nadwrażliwości typu IV na antygeny pasożyta, której efektem jest rozwój zmian chorobowych. Skrócenie okresu wylęgania po reekspozycji na czynnik wywołujący jest obserwowane także w innych chorobach związanych z uruchomieniem odpowiedzi komórkowej, np. w zespole Lyella czy rumieniu trwałym. Z kolei na udział odpowiedzi humoralnej wskazują podwyższone stężenia IgE i IgG, a także IL-4 w surowicy krwi chorych. Ponadto wykazano, że aktywowane limfocyty T CD8, obecne w wykwitach skórnych w świerzbie norweskim, mogą stymulować zaburzenia odpowiedzi keratynocytów prowadzące do hiperproliferacji naskórka. Dane te świadczą o zasadniczej roli limfocytów T w patogenezie objawów klinicznych świerzbu. ⁴ Do zarażenia świerzbowcem dochodzi najczęściej przez bezpośredni kontakt ze skórą osoby zarażonej, np. przez kontakt seksualny. ² Wielu ekspertów twierdzi, że infestacja poprzez szybkie podanie bądź nawet uścisk ręki jest w praktyce niemożliwa. ¹¹ Inną drogą szerzenia się choroby jest kontakt pośredni, np. spanie w jednym łóżku czy używanie tej samej odzieży. Świerzb odzwierzęcy jest chorobą samoograniczającą się, bez znaczenia epidemiologicznego, gdyż inne gatunki świerzbowca niż Sarcoptes scabiei var. hominis nie mogą przejść całego cyklu życiowego w skórze człowieka. ^{2, 4}

Rycina 2. Charakterystyczne zmiany na skórze prącia

Objawy kliniczne

Postać klasyczna świerzbu

Najbardziej charakterystycznym objawem, każdorazowo nasuwającym podejrzenie świerzbu, są dolegliwości świądowe. Typowo nasilają się po rozgrzaniu ciała, najczęściej w godzinach nocnych. ² Co ważne, świąd może dotyczyć skóry zajętej przez wykwity, jak również skóry zdrowej. ¹² Uogólniony, intensywny świąd i osutka grudkowa (ryc. 2, 3) są spowodowane obecnością pasożyta oraz wtórną alergizacją na odchody, ślinę, jaja oraz fragmenty ciała roztoczy. ² Najczęściej zajętymi okolicami są:

Rycina 3. Zmiany w obrębie dołu pachowego

• ręce (u 86 proc. chorych),
• nadgarstki (82 proc.),
• okolice narządów płciowych u mężczyzn (64,5 proc.),
• okolice brzucha (56 proc.),
• brodawki sutkowe u kobiet (28 proc.). ¹³

Objawem patognomonicznym są nory świerzbowcowe, zlokalizowane głównie w obrębie przestrzeni międzypalcowych rąk oraz nadgarstków, układające się wzdłuż linii prostej lub w kształcie litery C lub S. ² Świąd i zmiany skórne mogą się utrzymywać do dwóch tygodni po zakończeniu terapii. ⁸ W świerzbie trwającym długo na pierwszy plan mogą wysuwać się wykwity wtórne spowodowane przewlekłym świądem i drapaniem skóry, takie jak:

• przeczosy,
• lichenizacja,
• złuszczanie,
• przebarwienia pozapalne. ²

Świerzb o nietypowej manifestacji klinicznej

Problem ze zdiagnozowaniem świerzbu u niemowląt i dzieci wydaje się powszechny. We francuskim badaniu przedstawionym przez Pouessela i wsp. stwierdzono, że aż w przypadku 41 proc. dzieci ze świerzbem przyjętych na pediatryczną izbę przyjęć i badanych wcześniej przez przynajmniej jednego lekarza nie postawiono poprawnej diagnozy. ¹⁴ Trudności diagnostyczno-terapeutyczne u młodszych pacjentów wynikają z:

• odmienności obrazu klinicznego choroby,
• skomplikowanego różnicowania zmian skórnych,
• ograniczeń w leczeniu.

U dzieci do 2. r.ż. pęcherzyki, krosty i grudki typowo występują w:

• obrębie głowy,
• szyi,
• dłoni,
• podeszew stóp,
• fałdów skórnych. ¹⁵

U niemowląt stosunkowo często dochodzi do powstawania pęcherzy, guzków i, szczególnie w przypadku rąk i stóp, nadkażeń bakteryjnych. ¹⁶ U starszych dzieci charakter i umiejscowienie zmian skórnych są podobne jak u osób dorosłych. W przypadku procesu przewlekłego może powstawać hiperpigmentacja i lichenizacja rozległych obszarów skóry. Czasami w zajętych okolicach, zwłaszcza na rękach, stopach i w fałdach skórnych, tworzą się guzki o wymiarach 2-4 mm. ¹⁵

Świerzb u osób starszych ma specyfikę uwarunkowaną zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej i zmianami strukturalnymi oraz czynnościowymi skóry. Oprócz typowych okolic może być zajęta:

• skóra owłosiona głowy,
• łokcie,
• kolana,
• podeszwy stóp.

U osób obciążonych chorobami przewlekłymi często dochodzi do zajęcia pośladków i pleców. Silnym dolegliwościom świądowym nie zawsze towarzyszy adekwatna reakcja zapalna. ⁴ Znacznie rzadziej występującą postacią świerzbu, dotyczącą zwykle osób po 65. r.ż., jest świerzb pęcherzowy. Obraz kliniczny może bardzo przypominać choroby pęcherzowe, gdyż wykwitami dominującymi są tu pęcherze, natomiast typowe grudki bywają nieliczne. Pierwszy opis przypadku pacjenta ze świerzbem pęcherzowym został opublikowany w 1974 roku przez Beana. W ciągu ostatnich 40 lat opisano zaledwie 32 przypadki tej odmiany świerzbu w literaturze medycznej. ¹³

Świerzb norweski, zwany hiperkeratotycznym, po raz pierwszy opisali Danielson i Bock w 1848 roku u pacjentów z trądem. Obecnie jest dużo rzadziej spotykany. W większości przypadków dotyka on osoby zakażone HIV, HTLV-1, z niedorozwojem fizycznym, umysłowym, np. z zespołem Downa, oraz z upośledzoną odpornością na skutek leczenia immunosupresyjnego (chemioterapia, transplantacja narządów). Wymienione sytuacje kliniczne stwarzają doskonałe warunki do intensywnego namnażania się pasożytów i powstawania nasilonych zmian skórnych pod postacią hiperkeratozy. Cechą charakterystyczną jest nietypowa lokalizacja wykwitów obejmująca:

• owłosioną skórę głowy,
• twarz,
• łokcie,
• kolana,
• ręce,
• stopy.

W obrębie paznokci obserwuje się masywną podpaznokciową hiperkeratozę prowadzącą do pogrubienia i dystrofii paznokci. ¹² Świąd często jest mniej nasilony. W naskórku obecnych jest łącznie nawet do 2 mln pasożytów, podczas gdy w klasycznym świerzbie liczba ta osiąga niespełna 20 roztoczy. Obraz kliniczny może być podobny do takich schorzeń, jak:

• łuszczyca,
• rybia łuska,
• kontaktowe zapalenie skóry,
• choroba Dariera,
• osutka polekowa,
• łojotokowe zapalenie skóry – w przypadku zajęcia owłosionej skóry głowy.

Ze względu na znaczną zakaźność świerzb hiperkeratotyczny może stanowić istotne zagrożenie epidemiczne. ^{4, 17, 18, 19} Co ciekawe, ta postać świerzbu w przeszłości związana była z odsetkiem umieralności wynoszącym niemalże 50 proc. w ciągu pięciu lat od infestacji. Przyczyną była rozwijająca się wtórnie do zarażenia sepsa. ¹²

Świerzb guzkowy powstaje w efekcie odpowiedzi immunologicznej na antygeny i wydaliny pasożyta. Odznacza się czerwonobrązowymi grudkami lub guzkami o średnicy kilku centymetrów zlokalizowanymi u dorosłych przeważnie w okolicy pachowej oraz okolicy męskich narządów płciowych, u dzieci niekiedy na całym ciele. Zmiany skórne z bardzo nasilonym świądem mogą utrzymywać się nawet wiele tygodni po zakończeniu leczenia. Wyjątkowo w tej postaci, oprócz klasycznej terapii, zalecane jest stosowanie miejscowo glikokortykosteroidów. ¹⁸

Przewlekłe leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami na skutek błędnego rozpoznania prowadzi do zamaskowania objawów chorobowych, co określane jest mianem świerzbu incognito. Najczęściej dotyczy to małych dzieci, u których rozpoznanie choroby bywa wtedy znacznie utrudnione. U osób dbających o higienę również może dojść do zamaskowania objawów choroby. Nadużywanie glikokortykosteroidów przyczynia się także do wtórnych infekcji. Scabies of the cleanly cechuje się mniejszym nasileniem wykwitów, intensywny świąd natomiast występuje podobnie jak w postaci klasycznej. ^{17, 18}

Powikłania

Najczęstszymi powikłaniami są wtórne infekcje bakteryjne gronkowcowe oraz paciorkowcowe. Wymowne są wyniki badań przeprowadzonych na Fidżi, które wskazują na 2,4 raza większe narażenie na rozwój liszajca zakaźnego u dzieci ze świerzbem. ⁷ Świerzb zwiększa też ryzyko:

• czyraków,
• niesztowicy,
• zapalenia tkanki podskórnej,
• zapalenia naczyń limfatycznych.

Mogą rozwijać się także powikłania ogólnoustrojowe, jak kłębuszkowe zapalenie nerek czy gorączka reumatyczna. U rdzennych mieszkańców Australii, Aborygenów, których populacja cechuje się wysoką częstością zarażenia świerzbem, występuje największy na świecie współczynnik zachorowalności na popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek. ² Również wśród mieszkańców Fidżi, Papui-Nowej Gwinei, Wysp Salomona, niektórych regionów Indii i Chile epidemie ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek zazwyczaj występują w tym samym czasie co epidemie świerzbu. ⁸ Jako jedno z powikłań świerzbu wymienia się także leukocytoklastyczne zapalenie naczyń. ¹⁵ Nie należy lekceważyć konsekwencji psychologicznych związanych z zarażeniem, takich jak poczucie wstydu, odrzucenia społecznego. Jakość życia pacjentów dodatkowo obniżana jest przez zakłócony, skrócony sen. Odnotowywane są również przypadki parazytofobii zainicjowanej infestacją świerzbowcem u wcześniej zdrowych psychicznie pacjentów. ^{4, 17, 20}

Tabela 1. Różnicowanie świerzbu^15,18,25

Diagnostyka

Rozpoznanie klasycznej postaci świerzbu zazwyczaj stawiane jest na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego (tab. 1). Na jednym z końców nory świerzbowcowej przy użyciu szkła powiększającego można zobaczyć świerzbowca pod postacią ciemnego punkciku. ^{2, 17} Nory można uwidocznić za pomocą jodyny lub atramentu. W przypadku nietypowych postaci choroby wymagana jest identyfikacja pasożyta lub jego jaj. Tradycyjnie stosuje się badanie mikroskopowe zeskrobin naskórka. Do preparatu dodaje się wodorotlenek potasu, który rozpuszczając keratynę, pozwala na łatwiejsze zwizualizowanie roztocza lub jego jaj. ¹² Ze względu na ograniczoną czułość tej metody w postaci klasycznej (w odróżnieniu od świerzbu norweskiego, w którym czułość jest niemal 100-proc.) ujemny wynik nie wyklucza zarażenia. ^{2, 4, 17, 18} W trudnych diagnostycznie przypadkach z nietypowym obrazem klinicznym pomocne może okazać się badanie histopatologiczne wycinka skórnego, które pozwala na uwidocznienie występującej u części chorych głębszej niż zwykle penetracji pasożyta, nawet do poziomu połączenia naskórkowo-skórnego. ¹ Z nowych technik diagnostycznych zastosowanie ma głównie dermoskopia (entomodermoskopia) postrzegana jako pomost między klinicznym badaniem makroskopowym a badaniem histopatologicznym. Widoczna w badaniu dermoskopowym brunatna lub żółtawa trójkątna struktura odpowiada przedniej części pasożyta, zawierającej otwór gębowy oraz dwie pary przednich odnóży. W piśmiennictwie określa się ją jako przypominającą z wyglądu spermatozoid, odrzutowiec wraz ze smugą dymu bądź trójkątny szybowiec. Jako technika łatwo powtarzalna, nieinwazyjna, bezbolesna, nieuszkadzająca naskórka oraz skóry dermoskopia zalecana jest szczególnie u osób starszych oraz dzieci. ^{21, 22, 23} Przydatna może być również w przypadku świerzbu incognito jako technika łączona, pozwalająca z większym prawdopodobieństwem określić lokalizację świerzbowca w obrębie naskórka. ¹² Badanie krwi obwodowej nie ma wartości diagnostycznej. ⁴

Leczenie

W aktualnych rekomendacjach Międzynarodowej Unii przeciw Chorobom Przenoszonym Drogą Płciową (IUSTI) i WHO z 2010 roku zaleca się miejscowe preparaty permetryny, benzoesanu benzylu i doustną iwermektynę. ¹⁰ Ponieważ w szczególnych przypadkach świerzbu powyższe preparaty mogą nie przynieść zadowalającego efektu terapeutycznego, poszukuje się metod alternatywnych. Opisano dwa przypadki całkowitej remisji zmian skórnych po zastosowaniu terapii acytretyną u pacjentów ze świerzbem hiperkeratotycznym. ²⁴ Objawy choroby mogą się ujawniać nawet po sześciu tygodniach od infestacji, a pacjent może być w tym czasie zakaźny, dlatego większość autorów jest zdania, że należy poddawać jednoczesnemu leczeniu także osoby, z którymi chory miał w tym okresie styczność. ^{17, 18} W przypadku nadkażeń bakteryjnych należy dodatkowo zastosować miejscowe, a niekiedy doustne antybiotyki. ^{4, 10, 15} Chorzy leczeni permetryną czy iwermektyną już po 24 godzinach od wdrożenia terapii mogą wrócić do szkoły lub pracy. Świąd i zmiany skórne mogą jednak utrzymywać się do dwóch tygodni od zakończenia terapii. Natomiast w sytuacji gdy świąd utrzymuje się ponad cztery tygodnie lub pojawią się nowe zmiany skórne, należy powtórzyć terapię przeciwświerzbowcową. ¹¹ Dane epidemiologiczne wskazują, że większość niepowodzeń terapeutycznych i profilaktycznych jest spowodowana nierespektowaniem zaleceń lekarskich (niskim compliance). Nie można zaniedbać udzielenia pacjentowi wyczerpujących wyjaśnień i instrukcji, jeśli to konieczne, również w formie pisemnej (tab. 2). ⁴

Tabela 2. Zasady aplikacji preparatów miejscowych

Permetryna

Permetryna, stosowana na świecie od lat 80. XX wieku, jest syntetycznym pyretroidem uznawanym za najskuteczniejszy lek przeciw ektopasożytom. Preparat ma postać bezbarwnego i bezwonnego 5-proc. kremu stosowanego jednorazowo na 8-14 godz. W przypadku utrzymującej się lub nawracającej infestacji możliwe jest powtórzenie kuracji po 14 dniach. Permetryna może być stosowana u pacjentów od 2. m.ż. ^{2, 10, 26} Wyniki opublikowanej w 2010 roku w bazie Cochrane metaanalizy badań obejmujących 2676 pacjentów wskazują na lepszą efektywność permetryny od lindanu (wcześniej w Polsce lek pierwszego wyboru, stosowany do 2008 roku, wycofany ze względu na potencjalną neurotoksyczność), a także krotamitonu i iwermektyny. Potwierdzono również większą skuteczność permetryny niż iwermektyny i krotamitonu w zakresie redukcji świądu. ²⁷ W opublikowanym w 2013 roku badaniu stwierdzono, że dwukrotna aplikacja permetryny jest skuteczniejsza niż jednorazowa dawka iwermektyny doustnej; pojedyncza aplikacja permetryny ma tę samą skuteczność, co dwie dawki iwermektyny. ¹¹ Brak badań porównujących permetrynę z maścią siarkową. Najczęstsze działania niepożądane permetryny to uczucie pieczenia, kłucia, zaczerwienienie skóry. Częstość objawów niepożądanych ze strony OUN jest bardzo niska (1 na 500 tys. chorych). Nie ma dowodów na powstawanie tolerancji czy oporności tego pasożyta na permetrynę. Ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych permetryny nie należy stosować w ciąży i okresie laktacji, chyba że jest to niezbędnie konieczne. ²

Benzoesan benzylu

Preparat benzoesanu benzylu w stężeniach od 10 do 25 proc. (w Polsce zarejestrowany jest 10-proc. roztwór) znany jest od lat 30. XX wieku. Skuteczność powtarzanych przez trzy kolejne dni aplikacji podnosi poprzedzanie ich każdorazowo gorącą kąpielą. W badaniach odsetek wyleczeń po zastosowaniu tego leku w ciągu trzech tygodni wyniósł ok. 50 proc. Preparat 10-proc. jest dopuszczony do stosowania u kobiet w ciąży i dzieci, chociaż zdaniem części autorów nie powinno się leczyć nim niemowląt, a małe dzieci i kobiety w ciąży tylko wyjątkowo. ⁴ Najczęstszymi objawami niepożądanymi są suchość, świąd, uczucie pieczenia i podrażnienie skóry. ^{4, 10}

Krotamiton

Niezalecany w aktualnych wytycznych IUSTI/WHO preparat jest często stosowany, także w Polsce. 10-proc. krotamiton w postaci kremu stosuje się raz dziennie przez trzy-pięć dni. W czasie kuracji nie należy się kąpać. Może być stosowany u pacjentów powyżej 1. r.ż. i kobiet w ciąży. Krotamiton jest skuteczny w łagodzeniu świądu i wykorzystywany jest w przypadku świądu skóry o różnej etiologii. Jednakże badania wskazują na niską efektywność tego leku w terapii świerzbu. ^{4, 10}

Preparaty siarki

Siarka w postaci maści (5-33 proc.) jest najstarszym obecnie stosowanym lekiem przeciwświerzbowcowym. U osób dorosłych stosuje się zwykle 20-proc. maść siarkową, u niemowląt można stosować preparaty 5-proc., a u starszych dzieci – 10-proc. Maść aplikuje się raz dziennie przez kolejne trzy dni. Każdą następną warstwę nakłada się na poprzednią, bez kąpieli. Maść siarkowa może być stosowana u kobiet ciężarnych, w okresie laktacji i niemowląt. Jest to lek niedrogi i skuteczny, jednak tolerancję leczenia mogą obniżyć podrażnienia skóry (częstsze przy wyższych stężeniach), tłusta konsystencja maści i nieprzyjemny zapach. ^{4, 10} Wysoką skutecznością charakteryzuje się także maść Wilkinsona zawierająca siarkę i dziegieć. Jednakże często jest źle tolerowana przez pacjentów ze względu na działania niepożądane typowe dla preparatów siarki, a także powodowanie zabrudzeń odzieży i bielizny pościelowej. U dorosłych przez trzy dni aplikuje się maść 100-proc., u dzieci 50-proc.

Iwermektyna

Doustny preparat iwermektyny nie jest zarejestrowany w większości krajów (m.in. w Polsce, dostępny tylko w ramach importu docelowego), ale jest uznaną opcją terapeutyczną obecną w międzynarodowych rekomendacjach i światowym piśmiennictwie. Lek można stosować u chorych powyżej 5. r.ż. w dawce 200 μg/kg masy ciała, w cięższych przypadkach powtarzanej po dwóch tygodniach. Wyniki leczenia są lepsze, gdy terapię łączy się z preparatami miejscowymi. Iwermektyna, działając ogólnie, nie pozostawia nieleczonych okolic ciała, dlatego jest uważana za szczególnie przydatny terapeutyk w świerzbie norweskim, ciężkim świerzbie klasycznym, u osób z obniżoną odpornością (np. zakażonych HIV) i pacjentów, u których nie można zastosować leczenia miejscowego. ^{4, 10} Badania wykazały, że 1-proc. preparat miejscowy iwermektyny, zarejestrowany w leczeniu trądziku różowatego, ma skuteczność porównywalną do 2,5-proc. preparatu permetryny. ²⁸

Leczenie dzieci

Szczególnej staranności wymaga leczenie świerzbu u niemowląt, u których obszar zmian może być bardzo rozległy w stosunku do całkowitej powierzchni skóry. Aby zapobiec doustnej podaży preparatów miejscowych, nie aplikuje się ich na skórę dziecka wokół ust, a w celu dodatkowego zabezpieczenia należy zakładać dzieciom rękawiczki. W przypadku aplikacji terapeutyków na skórę twarzy (dzieci do 2. r.ż.) powinno się omijać okolice oczu. Według części autorów u niemowląt i dzieci do 3. r.ż. leki miejscowe należy stosować na zmianę – na górną, a następnie na dolną część ciała, dwa razy dziennie po 3 godz. ¹⁷ Aby zwiększyć szanse na powodzenie terapii, powinno się jednocześnie leczyć zarówno dziecko, jak i matkę oraz innych domowników, niezależnie od tego, czy występują u nich objawy świerzbu. Permetryna w postaci 5-proc. kremu jest, jak wykazały badania, bezpiecznym i najbardziej efektywnym z leków, które można zastosować u dzieci od 2. m.ż. ¹⁵

Profilaktyka

Uzupełnieniem terapii jest podjęcie działań profilaktycznych w celu redukcji ryzyka ponownego zarażenia się pacjenta i przeniesienia świerzbu na domowników. Ponieważ objawy choroby mogą się ujawniać nawet po sześciu tygodniach od zarażenia, bardzo ważne jest poddanie leczeniu, najlepiej równoczesnemu, także osób mających bezpośredni kontakt z chorym. Po zakończeniu terapii wszyscy powinni zmienić ubrania, ręczniki i bieliznę pościelową na czyste. Zgodnie z zaleceniami IUSTI/WHO potencjalnie zanieczyszczone świerzbowcami ubrania i bieliznę pościelową należy wyprać w wysokiej temperaturze (powyżej 50°C) lub przechowywać w plastikowych workach przez co najmniej 72 godziny, a więc dłużej, niż wynosi czas przeżycia świerzbowca poza ludzką skórą. ¹⁰ W regionach endemicznego występowania świerzbu, jak północna Australia, Wyspy Salomona, dobre efekty daje powszechne leczenie profilaktyczne permetryną albo doustną iwermektyną. ¹²

Podsumowanie

„Ten politycznie poprawny pasożyt nie dyskryminuje nikogo”, jak napisali autorzy artykułu „Scabies then and now” z 2012 roku. ⁹ Zasięg demograficzny świerzbu, dotykającego ok. 300 mln ludzi rocznie, sprawia, że choroba ta stanowi nadal ważne zagadnienie dla współczesnej medycyny. Nowe metody diagnostyczne, jak dermoskopia, w sposób istotny ułatwiają rozpoznawanie świerzbu. W europejskich zaleceniach IUSTI/WHO dotyczących terapii wskazuje się na wysoką efektywność i bezpieczeństwo stosowania permetryny. Coraz lepsze poznanie tła immunologicznego świerzbu być może pozwoli na opracowanie nowych terapii, co ma istotne znaczenie w kontekście problemu lekooporności S. scabiei. Należy podkreślić, że warunkiem skutecznej walki z tym medycznym, ale i społecznym problemem jest wdrażanie leczenia i następczej profilaktyki zarówno u chorych na świerzb, jak i osób mających z nimi bliski kontakt.