Hipotermia – jak nie odebrać choremu szansy na przeżycie

jednak, że pomiaru temperatury głębokiej ciała dokonuje się rzadko, można się spodziewać, że rzeczywista liczba przypadków wychłodzenia jest znacznie większa. ³

Hipotermia

Obniżenie temperatury nie jest równomierne we wszystkich częściach ciała. Zarówno prawa fizyki, jak i reakcja obronna organizmu w postaci centralizacji krążenia powodują, że wychłodzeniu ulegają najszybciej kończyny i tkanki leżące powierzchownie, tzw. powłoka (shell). Narządy wewnętrzne, w tym serce, wychładzają się dużo wolniej. To właśnie ich temperatura jest brana pod uwagę przy ocenie głębokości hipotermii i nazywana temperaturą głęboką lub centralną ciała (core temperature). Referencyjny jest pomiar temperatury w tętnicy płucnej. To jednak metoda bardzo inwazyjna, dlatego w praktyce klinicznej, zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w fazie przedszpitalnej, wybierane są inne lokalizacje. Wśród nich najbardziej dokładny jest pomiar w dolnej 1/3 przełyku. Jest on możliwy u pacjentów z głębokimi zaburzeniami świadomości, zwłaszcza zaintubowanych, i wymaga pewnego doświadczenia we wprowadzaniu sondy. Alternatywnym miejscem pomiaru jest błona bębenkowa. Wiąże się ono jednak z możliwymi błędami wynikającymi z obecności wody lub śniegu w przewodzie słuchowym. Odczyt nie jest też miarodajny w zatrzymaniu krążenia ze względu na brak przepływu w naczyniach zaopatrujących błonę bębenkową. ⁵ Trzeba przy tym podkreślić, że za wiarygodny przyjmuje się pomiar dokonany za pomocą czujnika termistorowego umieszczonego bezpośrednio na błonie bębenkowej. Termometry wykorzystujące technikę podczerwieni nie zapewniają miarodajnego wyniku u chorych w hipotermii. Szybkie zmiany temperatury ciała w czasie hipotermii oraz podjętego ogrzewania sprawiają, że wiarygodny nie jest także pomiar w odbytnicy. ⁶

Hipotermia jest definiowana jako spadek temperatury głębokiej ciała (Tc) poniżej 35°C. Jej podział kliniczny obejmuje trzy stadia cechujące się odmiennym obrazem klinicznym. Hipotermia łagodna zawiera się w zakresie temperatur 35-32°C i charakteryzuje się nasilonymi dreszczami, zachowaną przytomnością oraz nieznaczną tachykardią i przyspieszeniem oddechu jako przejawami aktywności mechanizmów kompensacyjnych i termogenezy. W hipotermii umiarkowanej (32-28°C) zanikają dreszcze, dochodzi do postępujących zaburzeń świadomości, pojawiają się istotne klinicznie zaburzenia krzepnięcia, a oddech i tętno wyraźnie spowolniają. Hipotermia głęboka cechuje się temperaturą poniżej 28°C, ciężką bradykardią, wolnym płytkim oddechem oraz utratą przytomności. Wychłodzone miokardium staje się niezwykle wrażliwe na wszelkie bodźce, zagrażając wystąpieniem ciężkich komorowych zaburzeń rytmu. Nieostrożne przenoszenie chorego, intubacja dotchawicza, zbyt agresywna wentylacja czy uciskanie klatki piersiowej podjęte wskutek błędnego rozpoznania zatrzymania krążenia z łatwością mogą wywołać migotanie komór. ⁷

Nagłe zatrzymanie krążenia

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) wywołane działaniami ratowniczymi określane jest jako rescue collapse. Analiza akcji ratunkowych w Alpach Francuskich wykazała, że NZK towarzyszyło postępowaniu ratowników w ok. 1/3 przypadków. Wiedza o sposobach unikania migotania komór wydaje się kluczowa dla zwiększenia przeżywalności chorych w głębokiej hipotermii. ⁸

Poszukiwanie cech zachowanego krążenia powinno być bardzo staranne, by uniknąć resuscytacji pacjenta, który ma zachowane krążenie. Ocena oddechu i tętna może być wydłużona do ok. minuty. Jeżeli dostępny jest kardiomonitor, wskazaniem do niezwłocznej resuscytacji jest stwierdzenie migotania komór lub asystolii. Obecność zorganizowanego rytmu wymaga dalszego potwierdzenia lub wykluczenia spontanicznego krążenia. Pomocna w tym może być kapnografia – obecność charakterystycznego falistego zapisu przemawia za zachowanym krążeniem. Wątpliwości w tym zakresie może rozwiać stwierdzenie czynności skurczowej serca w ocenie ultrasonograficznej. ⁹

Intubacja dotchawicza jest zabiegiem, który może sprowokować migotanie komór u chorych w głębokiej hipotermii. Staranna preoksygenacja wydaje się zmniejszać to ryzyko, należy jednak pozostawać w gotowości do podjęcia resuscytacji i powierzyć wykonanie intubacji osobie z największym doświadczeniem.

Innym czynnikiem, który może spowodować destabilizację lub zatrzymanie krążenia, jest gwałtowny spadek temperatury centralnej wywołany napływem zimnej krwi z kończyn pacjenta. Wskutek centralizacji krążenia w kończynach pozostaje krew o niższej temperaturze niż w narządach wewnętrznych. Zginanie kończyn, nieostrożne przekładanie lub rozbieranie chorego mogą przemieścić chłodną krew do tułowia i w ten sposób obniżyć temperaturę centralną, mimo przerwania ekspozycji na zimno z otoczenia (afterdrop). ¹⁰

Bradykardia to jeden z typowych elementów obrazu klinicznego głębokiego wychłodzenia. Najczęściej jest ona adekwatna do zmniejszonych potrzeb metabolicznych organizmu i nie wymaga leczenia. Co więcej, nie dość, że leczenie nie będzie skuteczne, to może grozić wystąpieniem migotania komór.

Farmakoterapia w postaci atropiny i β-mimetyków nie przynosi efektów w hipotermii głębokiej, a spowolniony metabolizm leków może doprowadzić do kumulacji i działań niepożądanych w trakcie ogrzewania lub po osiągnięciu normotermii. Równie kontrowersyjne jest stosowanie stymulacji. Zarówno wysokie natężenia prądu przy stymulacji zewnętrznej, jak i elektroda endokawitarna mogą spowodować migotanie komór. Najlepszym i najbezpieczniejszym sposobem leczenia bradykardii jest ogrzewanie – w miarę podwyższania temperatury centralnej rytm serca ulega spontanicznemu przyspieszeniu. ⁷

Podobny brak skuteczności elektro- i farmakoterapii dotyczy migotania komór. W wychłodzonym miokardium powstają obszary o zróżnicowanym okresie refrakcji i różnej prędkości przewodzenia, co najprawdopodobniej stanowi podłoże komorowych zaburzeń rytmu w mechanizmie re-entry. ¹⁰ Przesądza to o obniżeniu progu migotania komór i jego oporności na leczenie. Istnieją wprawdzie kazuistyczne doniesienia o skutecznej defibrylacji nawet przy ok. 24°C, ale w większości przypadków udaje się przywrócić rytm perfuzyjny dopiero powyżej 30°C. Stąd zalecenie Europejskiej Rady Resuscytacji, by podejmować jedynie 3 próby defibrylacji elektrycznej poniżej 30°C, a kolejne odroczyć do chwili ogrzania chorego powyżej tej temperatury. ⁷

Konsekwencją powyższych uwarunkowań jest perspektywa długotrwałej resuscytacji, na którą personel medyczny musi być przygotowany. W praktyce tempo ogrzewania metodami konwencjonalnymi wynosi 1-2°C na godzinę. Czas potrzebny na osiągnięcie Tc ok. 30°C (przy której szanse skuteczności defibrylacji są wysokie) może więc wynosić nawet kilka godzin. Niestety, czas konsultacji i kwalifikacji chorych do ogrzewania pozaustrojowego, a także czas transportu również bywa liczony w godzinach, szczególnie w rejonach, gdzie nie ma ustalonych protokołów postępowania. Istotną pomocą w takich okolicznościach może być urządzenie do mechanicznej kompresji klatki piersiowej. ^{11, 12} Mimo długiego czasu upośledzenia przepływu mózgowego pacjent może przeżyć bez deficytu neurologicznego. Przyczyną tego fenomenu jest spowolnienie metabolizmu mózgu towarzyszące obniżeniu jego temperatury. Przy 28°C zapotrzebowanie mózgu na tlen spada o połowę w porównaniu z normotermią, a przy 20°C obserwowana jest linia izoelektryczna w EEG. ¹⁰

Leczenie

Raportowane w piśmiennictwie medycznym wyniki leczenia hipotermii głębokiej z zatrzymaniem krążenia są zróżnicowane. Zależą one od okoliczności, w których doszło do wychłodzenia i NZK (tonięcie i zasypanie w lawinie rokują gorzej ze względu na asfiksję), oraz od metod leczenia. Wyraźne zwiększenie odsetka chorych uratowanych bez ubytku neurologicznego wiąże się z wykorzystaniem ogrzewania pozaustrojowego z jednoczesnym wsparciem układu krążenia. ^{13, 14}

W tym celu stosowane są krążenie pozaustrojowe (CPB – cardio-pulmonary bypass) lub pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO – extracorporeal membrane oxygenation). Zwłaszcza ta druga metoda ze względu na możliwość wielogodzinnego wykorzystywania uważana jest za postępowanie z wyboru w hipotermii głębokiej (poniżej 28°C) z zatrzymaniem krążenia. Odsetek przeżyć z pełnym powrotem do zdrowia przy zastosowaniu ECMO sięga nawet 100%. ¹⁵

Innym wskazaniem do zastosowania ECMO w hipotermii głębokiej jest niestabilność krążeniowa z komorowymi zaburzeniami rytmu i niskim ciśnieniem tętniczym krwi. Szczegółowy zakres wskazań i algorytm postępowania jest przedmiotem dyskusji, nie ulega jednak wątpliwości, że tacy chorzy powinni trafić do ośrodka, w którym można natychmiast wdrożyć terapię za pomocą ECMO. ⁷

Poza wymienionymi dotychczas czynnikami istotnym elementem wpływającym na rokowanie u chorych w hipotermii może być hipoglikemia. Na zmniejszenie stężenia glukozy we krwi szczególnie narażeni są chorzy, u których proces obniżania temperatury odbywał się stopniowo. Dreszcze, które są najskuteczniejszym mechanizmem termogenezy, zużywają znaczną część zasobów energetycznych organizmu. Dodatkowym czynnikiem działającym hipoglikemizująco może być spożycie alkoholu, zwłaszcza jeżeli towarzyszy mu przewlekły deficyt energetyczny. Każdy pacjent w hipotermii powinien mieć zatem oznaczoną glikemię. Gdy nie jest to możliwe, a występują zaburzenia świadomości, zalecane jest dożylne podanie glukozy. ⁹

Przerwanie ekspozycji na zimno i staranna izolacja termiczna to podstawowe, a zarazem najprostsze do wykonania zadania personelu medycznego w postępowaniu z osobą wychłodzoną. Jednocześnie konieczność dokładnego zbadania wymaga jej rozebrania i pozostaje w sprzeczności z powyższymi priorytetami. Zbędne przedłużanie czasu, kiedy chory nie jest zabezpieczony przed utratą ciepła, podobnie jak przetaczanie nieogrzanych płynów infuzyjnych, jest generowaniem hipotermii jatrogennej. Zjawisko to jest szczególnie częste u ofiar wypadków. Na oddziałach ratunkowych powszechny jest widok rozebranych pacjentów poddawanych czasochłonnym procedurom lub czekających na przybycie kolejnego konsultanta. Najprawdopodobniej wynika to z braku odpowiedniego przygotowania merytorycznego w dziedzinie hipotermii pourazowej, gdzie nawet niewielki spadek Tc przekłada się na kilkukrotny wzrost śmiertelności. ^{16, 17}

Rycina 1. Wykaz oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla świadczeń w zakresie leczenia hipotermii głębokiej u dzieci i dorosłych. Oddziały kardiochirurgii oraz anestezjologii i intensywnej terapii

W Obwieszczeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2015 r. ogłoszono wykaz oddziałów szpitalnych pierwszego wyboru dla potrzeb realizacji zadań zespołów ratownictwa medycznego w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne (załącznik 1 i 1a). ¹⁸ Rozmieszczenie ośrodków, w których przeprowadza się terapię ECMO u poszkodowanych w hipotermii głębokiej, przedstawiono na rycinie 1. Pełna lista ośrodków dostępna jest pod adresem www.hipotermia.edu.pl.

Personel szpitalnych oddziałów ratunkowych w całym kraju otrzymał zalecenie Konsultanta Krajowego Medycyny Ratunkowej dotyczące postępowania z chorym w hipotermii o następującej treści: „W ramach postępowania ratunkowego u pacjentów nieprzytomnych, u których wywiad może wskazywać na wychłodzenie, obowiązuje dokonanie pomiaru temperatury głębokiej. W przypadku stwierdzenia temperatury głębokiej ciała poniżej 28 stopni Celsjusza zaleca się konsultację telefoniczną z lekarzem dyżurnym oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) najbliższego szpitala, w którym oprócz OAiIT zlokalizowany jest również oddział kardiochirurgii, a tym samym istnieje możliwość zastosowania ogrzewania pozaustrojowego za pomocą systemu krążenia pozaustrojowego (CPB) lub ECMO”. ¹⁹

Podsumowanie

Rozpoznanie hipotermii głębokiej, wdrożenie właściwego postępowania oraz wczesne powiadomienie szpitala dysponującego ECMO stanowią swoisty łańcuch przeżycia. Odpowiednia organizacja działań daje szansę na pełny powrót do zdrowia, nawet po kilkugodzinnej resuscytacji. Skuteczna ochrona przed wychłodzeniem pozwala zwiększyć prawdopodobieństwo przeżycia pacjentów, którzy doznali urazów.