Kamica nerkowa

(kielichach, miedniczce i moczowodzie). Jeżeli kamień dostanie się do pęcherza moczowego, zwykle jest z niego łatwo wydalany. Większość kamieni o średnicy <6 mm, szczególnie położonych w dystalnym odcinku moczowodu, zostaje wydalona spontanicznie z moczem. Im bardziej proksymalnie położony jest kamień moczowodowy, tym mniejsze prawdopodobieństwo jego spontanicznego wydalenia. Szczególnie trudne do wydalenia są złogi zlokalizowane w kielichach dolnych lub zbyt duże (>10 mm).

Mechanizm powstawania kamieni nerkowych ²

Kamica może być związana z zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej z hiperkalciurią (np. w pierwotnej nadczynności przytarczyc lub kwasicy cewkowej dystalnej), lub z genetycznie uwarunkowaną cystynozą. Większość przypadków stanowi tzw. kamica idiopatyczna, w której nie ma ewidentnych zaburzeń metabolicznych. Kamienie powstają najczęściej ze szczawianów wapnia (jedno- lub dwuwodnego) lub fosforanu wapnia, rzadziej z kwasu moczowego. Najrzadziej występują kamienie struwitowe (fosforanowo-amonowo-magnezowe) i cystynowe. Mechanizm ich tworzenia pozostaje ciągle mało poznany. Prawdopodobnie małe złogi pojawiają się często, ale są natychmiast wypłukiwane z moczem. Interesujące jest, że w czasie sekcji zwapnienia stwierdza się prawie w każdej nerce, podczas gdy kamica dotyczy najwyżej 10% Polaków.

W powstawaniu kamieni odgrywają rolę trzy procesy: krystalizacji, agregacji kryształów i ich retencji w nerce. Krystalizacja polega na wytrąceniu się z przesyconego moczu kryształów kwasu moczowego lub szczawianu wapnia w cewkach nerkowych. Najczęściej dochodzi do niej w dystalnych odcinkach nefronu, głównie w przewodach Belliniego, znajdujących się w brodawce. Kryształy są wypłukiwane z moczem lub stają się tzw. jądrem krystalizacji, na którym osadzają się różne składniki mineralne i białkowe tworzące agregat. Może on zostać wydalony z moczem, ale jeżeli napotka uszkodzony nabłonek lub zwężenie, może się zakotwiczyć i zatykać odpływ moczu z danego nefronu. Mały złóg może się nawarstwiać i wystawać z brodawki do światła kielicha, przedostawać się do niego, a następnie zostać wydalony. Prawdopodobnie najważniejszym procesem jest zakotwiczanie złogu w pobliżu ujścia przewodów brodawkowych, co pozwala na jego nawarstwianie i powiększanie się. Powstawanie kamienia trwa wiele lat, może przyspieszać lub spowalniać.

Druga możliwość to tworzenie złogu w śródmiąższu (w pobliżu zagięcia długich pętli Henlego) w okolicy brodawki nerkowej. W śródmiąższu nie da się wypłukać złogu, ale może on zostać usunięty przez makrofagi. Biorą one udział także w uszkadzaniu komórek wokół niego, co może prowadzić do jego uruchomienia i wydalenia przez przewody brodawkowe do światła kielicha. Złóg, zwłaszcza zlokalizowany w nerce, może nie zmieniać ani wielkości, ani położenia i nie powodować objawów nawet przez całe życie.

Z przedstawionej patogenezy wynika, że w tworzeniu złogu odgrywa rolę nie tylko duże stężenie jego składników, chwilowe przesycenie moczu i wypadanie kryształów, ale przede wszystkim ich zakotwiczanie się w nerce, co umożliwia ich powiększanie się. Bardzo trudno też przewidzieć losy złogu w ciągu najbliższych miesięcy i lat.

Wytwarzanie kamieni można hamować przez zmniejszenie stężenia w moczu związków biorących udział w ich budowie (kwas moczowy, szczawiany i fosforany wapnia) i zwiększenie stężenia substancji hamujących krystalizację (cytryniany). Działania te mogą być tylko częściowo skuteczne, ponieważ nie umiemy wpływać na mechanizmy zakotwiczania złogu, nawet jeżeli ułatwiamy jego wypłukanie, dbając o zwiększenie diurezy, spożycia płynów i odpowiednie porcjowanie ich w ciągu doby.

Kolka nerkowa ^{3, 4, 5, 6}

To najbardziej charakterystyczny objaw kamicy, któremu często towarzyszą krwinkomocz/krwiomocz, nudności i wymioty. Najczęstszą przyczyną kolki nerkowej jest zablokowanie przez kamień połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub przesuwanie się kamienia wzdłuż moczowodu. Okresowe ruchy perystaltyczne moczowodu powodują obkurczanie się mięśniówki wokół kamienia, co skutkuje chwilowym zastojem moczu i zwiększeniem ciśnienia w drogach moczowych. Wywołuje to bolesne rozdęcie miedniczki i zwiększone napięcie torebki nerkowej, powodujące bardzo silny ból o charakterze kolki, porównywany często do bólów porodowych. Może mu towarzyszyć bolesne parcie na mocz.

Pierwsza pomoc w kolce polega na zróżnicowaniu jej z innymi przyczynami i opanowaniu bólu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), podanymi domięśniowo lub doodbytniczo, albo dożylnie opiatem. Niekiedy NLPZ i opiaty stosuje się jednocześnie. Następne dawki NLPZ (najczęściej ibuprofen lub diklofenak) podaje się doustnie, jeżeli pacjent nie ma nudności i wymiotów.

Na cito wykonuje się morfologię krwi lub tylko leukocytozę, badania moczu metodą paskową, stężenia kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi, CRP, a u wymiotujących bada się elektrolity, ewentualnie posiew moczu (np. u gorączkujących lub po wykryciu azotynów w moczu).

Badania obrazowe ^{3, 4, 6}

Najczęściej wykonuje się USG, które może uwidocznić złóg i/lub zastój moczu, ale czułość tego badania w kamicy wynosi tylko ok. 50%. Powszechnie dostępne jest też przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, ale nie uwidacznia ono złogów niecieniujących (moczanowe) lub słabo cieniujących (cystynowe). Najlepszym badaniem zalecanym w kamicy jest niskodawkowa tomografia komputerowa (TK) bez użycia środka kontrastowego, która uwidacznia kamienie >2 mm z prawie 100% czułością. Jest ona konieczna w przypadku planowania zabiegu usunięcia kamienia oraz u ludzi otyłych, u których USG nie ma wystarczającej czułości. Dodatkowo TK ma prawie 100% swoistość, lokalizuje kamień, a także pozwala na określenie jego kształtu i struktury na podstawie gęstości określanej w skali Hounsfielda. Największą gęstość mają złogi szczawianowe, nieco mniejszą fosforanowe, ale ich zróżnicowanie w TK nie jest możliwe. Nie można też bardzo dokładnie określić, czy szczawian jest jednowodny (najtwardszy) czy dwuwodny. Znacznie mniejszą gęstość mają kamienie struwitowe i cystynowe. Najmniejszą gęstością charakteryzują się złogi kwasu moczowego. Do dokładniejszego określenia struktury kamienia stosuje się TK z użyciem promieniowania dwóch energii (DECT dual energy CT). Kamienie struwitowe lokalizują się w miedniczce i często są złogami odlewowymi, odzwierciedlającymi kształt miedniczki, czasem z kielichami. TK może też uwidocznić nefrokalcynozę, czyli złogi fosforanu wapnia w miąższu nerki, charakterystyczne dla kwasicy nerkowej dystalnej. W tzw. nerce gąbczastej złogi szczawianu wapnia zlokalizowane są na granicy kory i rdzenia nerki.

Do śledzenia położenia kamienia wystarcza często USG lub zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Obecnie bardzo rzadko wykonuje się urografię z dożylnym podaniem kontrastu. Wyjątkowo przeprowadza się badanie z użyciem rezonansu magnetycznego (MR). Nie wykorzystuje ono promieniowania jonizującego, podobnie jak USG, może być zatem szczególnie użyteczne u kobiet w ciąży. Praktycznie wystarcza USG, jeżeli uwidoczniło kamień <6 mm u osoby bez powikłań i z prawidłową funkcją nerki.

Badania RTG i TK narażają pacjenta na promieniowanie jonizujące (zaćma, nowotwory złośliwe), którego szkodliwa dawka roczna wynosi 100 mSv. Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej naraża na promieniowanie 0,8 mSv, a TK od 2-3 mSv przy zastosowaniu aparatury niskodawkowej do 12 mSv przy użyciu wysokiej dawki radiacyjnej. Należy brać to pod uwagę szczególnie w nawrotowej kamicy i przy konieczności powtarzania badań obrazowych z dużym napromienianiem. American Urological Association (AUA) zaleca, by do dalszej kontroli złogów kontrastujących wykorzystywać USG lub przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, a TK z kontrastem zarezerwować tylko dla chorych z podejrzeniem zwężenia dróg moczowych. ⁷

Leczenie zachowawcze ^{3, 4, 5, 6}

Najważniejsze we wstępnym postępowaniu lekarza w kolce nerkowej jest zwalczenie bólu. Leczeniem pierwszego wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne, które zmniejszają napięcie mięśniówki gładkiej moczowodu. Dodatkowo zmniejszają one filtrację kłębuszkową, co obniża ciśnienie w miedniczce nerkowej. Są one skuteczniejsze i lepiej tolerowane w kolce nerkowej od leków z innych grup. Wybór leku i droga podania zależą od stanu pacjenta i doświadczenia lekarza. Silny ból można zwalczyć diklofenakiem w czopku w dawce 50-100 mg lub 75 mg domięśniowo. Alternatywą może być 100 mg ketoprofenu domięśniowo lub pyralgina (metamizol) 1 g domięśniowo albo dożylnie, po 10-krotnym rozcieńczeniu 5% glukozą lub 0,9% NaCl. Jeżeli nie ma nudności i wymiotów, następne dawki NLPZ można podawać doustnie (diklofenak, ibuprofen, naproksen). NLPZ mogą nasilać niewydolność serca i zwiększać tendencję do krwawień, należy je więc odstawić na 3 dni przed planowaną litotrypsją. Na ten okres można je zastąpić paracetamolem.

U pacjentów z wyjściowym znacznym zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej lepiej wybrać opioidy, np. wstępnie 5 mg morfiny dożylnie, którą można powtarzać w przypadku niedostatecznego zmniejszenia bólu po ok. 20 min. Alternatywnie można zastosować pentazocynę, tramadol lub kodeinę. Mniej skuteczna jest petydyna, która bywa przyczyną wymiotów i nudności. Przy bardzo silnych bólach można zastosować jednocześnie NLPZ i opioidy, a dodatkowo wstrzykiwać papawerynę rozkurczającą mięśniówkę gładką. Ból kolkowy zwalcza bardzo szybko blokada lidokainowa 12 nerwu podżebrowego. ⁸

Pacjentów w dobrym stanie (gdy nie ma wymiotów) leczy się w domu, szczególnie gdy leczenie przeciwbólowe jest skuteczne. Chorego trzeba nawadniać doustnie lub pozajelitowo, co zwiększa szansę tzw. urodzenia kamienia. Nawodnienie nie może być jednak nadmierne, gdyż nadmiar płynów zwiększa ciśnienie w miedniczce nerkowej i nasila ból. Pacjent z kamieniem moczowodowym <6 mm, bez podwyższonego stężenia kreatyniny we krwi i bardzo silnych bólów, może być początkowo leczony w domu, z nadzieją na spontaniczne wydalenie złogu w ciągu 4-6 tygodni. Po tym czasie należy powtórzyć badanie obrazowe, które poprzednio wykazało obecność złogu. Jeżeli położenie kamienia nie zmieniło się, potrzebna jest konsultacja urologa (najlepiej w trybie ambulatoryjnym).

Kamienie o średnicy <6 mm mają duże szanse na samoistne wydalenie, szczególnie gdy są położone w moczowodzie blisko pęcherza. Każda porcja moczu powinna być oddawana do słoja, gdyż zwiększa to prawdopodobieństwo odzyskania kamienia po jego wydaleniu, umożliwiając analizę jego składu. Złogi moczanowe mogą rozpuścić się w środowisku alkalicznym, wywołanym podawaniem cytrynianu potasu lub sodu albo wodorowęglanu sodu. Należy je podawać w dawce zapewniającej utrzymywanie pH moczu przez całą dobę w granicach 7-7,2. Pacjent powinien sprawdzać pH moczu metodą paskową przynajmniej 3 razy dziennie o różnych porach, rozpoczynając od pierwszej porannej porcji. Wyższe pH sprzyja tworzeniu kamieni fosforanowych.

Wydalenie kamienia ułatwiają antagoniści receptora α1-adrenergicznego (najlepiej o przedłużonym działaniu, np. tamsulozyna) oraz antagoniści wapnia (nifedypina). Wstępna dawka tamsulozyny to 0,4 mg doustnie raz dziennie. Jeżeli pacjent skarży się na ból, trzeba stosować NLPZ. Gdy kamień ma <10 mm średnicy, można oczekiwać na jego wydalenie najwyżej przez 4-6 tygodni. Po tym czasie powtarza się badanie obrazowe. Jeżeli kamień pozostaje w tym samym miejscu lub powiększył się, należy skierować chorego do urologa.

Konsultacja urologiczna ^{4, 9, 10}

Kamienie o średnicy <6 mm nie wymagają zwykle interwencji urologicznej, ale możliwe jest też samoistne wydalenie kamienia o średnicy <10 mm. Jeżeli pacjent ma anurię, urosepsę lub ostre uszkodzenie nerek, powinien trafić do urologa w celu podjęcia decyzji o pilnym usunięciu przeszkody w odpływie moczu. Silne bóle, nudności, wymioty lub gorączka są wskazaniami do hospitalizacji. Pacjent z kamieniem >10 mm powinien trafić na konsultację urologiczną w szpitalu lub ambulatorium.

Działania urologa polegają na rozkruszeniu kamienia (litotrypsja) falą generowaną pozaustrojowo (ESWL – extracorporeal shock wave lithotripsy) lub na jego usunięciu, najczęściej po rozfragmentowaniu. Aby ułatwić ewakuację kamienia położonego w moczowodzie, można założyć cewnik moczowodowy kształtu JJ (zwany double J), ufiksowany w miedniczce. ESWL nadaje się szczególnie do rozkruszania kamieni <10 mm średnicy, zlokalizowanych w proksymalnym odcinku moczowodu. Czasami trzeba przesunąć kamień do miedniczki, by łatwiej go zlokalizować. Fragmenty kamienia ulegają samoistnej ewakuacji z moczem. Powikłaniem ESWL jest przejściowa gorączka u 1/3 pacjentów i zakażenie układu moczowego u <10%. Rzadko występuje krwawienie z wątroby lub śledziony.

Ureteroskopia jest alternatywą dla ESWL lub wybiera się ją, aby usunąć kamień w przypadku nieskuteczności ESWL. To metoda z wyboru w przypadku kamieni dużych i zaklinowanych. Rzadko daje powikłania krwotoczne, gdyż kamień rozbijany jest z bezpośredniej bliskości. Obecnie najczęściej wykorzystuje się litotrypsję laserową, umożliwiającą skuteczne rozfragmentowanie twardych kamieni szczawianowych i cystynowych. Najlepiej zastosować giętki ureteroskop i rozbijać kamienie za pomocą lasera holmowego, który może być bardzo skuteczny nawet w przypadku uwięźniętych kamieni do 3 cm średnicy (tzw. metoda RIRS – retrograde intrarenal surgery). Kamienie większe i uwięźnięte rozkrusza się przy użyciu giętkiego nefroskopu wprowadzonego z dostępu przezskórnego (PCNL – percutaneous nephrolithotomy), najczęściej lędźwiowego. Coraz rzadziej dokonuje się fragmentacji kamienia metodą elektrohydrauliczną lub ultradźwiękową. Mniejsze kamienie usuwa się metodą koszyczkową po fluoroskopowym zlokalizowaniu kamienia.

Kiedy powinno się chorego wysłać do szpitala? ^{3, 4}

Nagła hospitalizacja (oddział ratunkowy i/lub urologiczny) jest konieczna w przypadku:

• gorączki
• wodonercza i roponercza
• podejrzenia sepsy (szybko pogarszający się stan chorego, czasem bez gorączki)
• anurii
• ostrego uszkodzenia nerek
• utrzymującego się bardzo silnego bólu
• kamicy w jedynej nerce (także przeszczepionej)
• nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych, np. leukocytozy, wzrostu CRP lub kreatyniny
• ciężkiej współchorobowości, np. niewydolności serca, wątroby i nerek.

Gorączka może świadczyć o zakażeniu układu moczowego, które przy niedrożności dróg moczowych sprzyja rozwojowi roponercza i sepsy. W takich przypadkach niezbędne jest natychmiastowe przywrócenie odpływu moczu (przezcewkowy cewnik moczowodowy lub drenaż przezskórny). Jest to szczególnie ważne u chorego z przeszkodą w odpływie moczu z jedynej nerki, także przeszczepionej. Jeżeli u pacjenta z sepsą trzeba przeprowadzić zabieg usunięcia kamienia, należy go odłożyć do czasu wyleczenia odpowiednimi antybiotykami. Ostre uszkodzenie nerek rozpoznaje się na podstawie wzrostu stężenia kreatyniny o co najmniej 0,3 mg/dl w 48 godzin lub co najmniej 1,5-krotny wzrost stężenia kreatyniny w okresie 7 dni w stosunku do wyjściowej wartości lub utrzymywania się diurezy <0,5 ml/kg/h w ciągu 6 godzin.

Badania po wydaleniu złogu ¹¹

Kamień powinien być poddany analizie chemicznej, gdyż jego skład może wskazywać na przyczynę kamicy i sugerować sposób profilaktyki przed tworzeniem się nowych złogów. U chorych z nawrotową kamicą poszukuje się biochemicznych czynników ryzyka, oceniając przede wszystkim dobowe wydalanie z moczem substancji sprzyjających kamicy (wapnia, szczawianów, kwasu moczowego) oraz hamujących ich powstawanie (cytrynianów i magnezu). ¹¹ Pozwala to na ustalenie czynników ryzyka kamicy przynajmniej w połowie przypadków.

Dokładne badania powinno się też wykonać u osób z: wieloma złogami, powiększającym się złogiem, dodatnim wywiadem rodzinnym, jedyną czynną nerką, nefrokalcynozą lub upośledzoną funkcją nerek. Najczęstszą przyczyną kamicy jest hiperkalciuria i/lub hipocytraturia. U pacjentów z kamicą wapniową należy oznaczyć stężenie PTH, gdyż pierwotna nadczynność przytarczyc jest przyczyną ok. 10% przypadków kamicy i wymaga paratyroidektomii.

Konieczne są także badania stężenia w surowicy krwi kreatyniny z oznaczeniem eGFR, wapnia, potasu i wodorowęglanów. Wskazane jest powtarzanie ogólnego badania moczu, np. metodą paskową.

Zapobieganie kamicy ^{3, 4, 12}

Czynnikami ryzyka kamicy są: picie zbyt małej ilości płynów, zmniejszona podaż potasu i wapnia, nadmiar białka zwierzęcego oraz chlorku sodu i szczawianów w diecie, hiperkalciuria, spowodowana np. pierwotną nadczynnością przytarczyc lub kwasicą nerkową dystalną. Tendencję tę zwiększają: odwodnienie, kamica w wywiadzie, także rodzinnym, nadmiar przyjmowanej witaminy C, hipocytraturia i hipomagnezuria. Czynnikiem ryzyka jest picie słodzonych napojów (cola). Przyczyną kamicy bywa także zwiększone wchłanianie szczawianów w jelitach, spowodowane zespołami zaburzonego wchłaniania, np. po operacjach bariatrycznych. Biegunki powodują utratę wodorowęglanów i zakwaszenie ustroju, skutkiem czego jest wydalanie kwaśnego moczu, co usposabia do kamicy, szczególnie szczawianowej. Kamicy sprzyja też wiele chorób ogólnoustrojowych (dna moczanowa, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, nowotwory). O ile przedawkowanie witaminy D predysponuje do rozwoju kamicy szczególnie u mężczyzn, o tyle nie ma dowodów na zwiększenie jej ryzyka u ludzi przyjmujących witaminę D w dawce 1000 do 2000 j./24 h. Do kamicy struwitowej usposabiają infekcje dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę (Proteus, Klebsiella), która rozkłada mocznik do amoniaku alkalizującego środowisko.

Zapobieganie kamicy polega na:

1. unikaniu siedzącego trybu i uprawianiu umiarkowanych ćwiczeń fizycznych

2. zwiększonej podaży płynów (>2,5 l wody lub soku pomarańczowego na dobę w rozłożonych porcjach, w tym szklanka płynu na noc i następna po ewentualnym oddaniu moczu w nocy (kamienie tworzą się w nocy), unikaniu soków: grejpfrutowego, jabłkowego i pomidorowego oraz coli i nadmiaru alkoholu; ryzyko kamicy zmniejszają: kawa (kofeinowa i bezkofeinowa), herbata, wino, piwo

3. unikaniu soli kuchennej i słonych produktów

4. wykazano korzystne działanie diety DASH (owoce, warzywa, z ograniczeniem przetworzonego mięsa, nabiału i orzechów), która zmniejszała ryzyko kamicy o ponad 40%

5. znacznym zmniejszeniu spożycia białka zwierzęcego, szczególnie przetworzonego mięsa

6. zwiększeniu spożycia warzyw (dostarczanie potasu i alkalizacja)

7. w kamicy szczawianowej – dostarczaniu wapnia w diecie (mleko), który wiąże szczawiany w przewodzie pokarmowym, przez co zmniejsza ich wchłanianie; nie zaleca się preparatów wapnia w tabletkach, ponieważ zwiększają ryzyko kamicy

8. w kamicy szczawianowej, zwłaszcza w hiperoksalurii, zaleca się zmniejszenie podaży szczawianów (szpinak, rabarbar, buraki, orzechy), ale najważniejsza jest alkalizacja moczu (cytrynian potasu lub wodorowęglan sodu) w celu utrzymania pH moczu w granicach 7-7,2); nadmierna alkalizacja moczu sprzyja tworzeniu kamieni fosforanowych (bruszyt)

9. w kamicy cystynowej zaleca się dużą podaż płynów (przynajmniej 2,5 l na dobę w podzielonych porcjach) i alkalizację moczu

10. w kamicy struwitowej zaleca się usunięcie kamienia (najczęściej odlewowy kamień usuwa się metodą przezskórnej nefrolitotomii), po czym dbanie o obfite nawodnienie i zapobieganie oraz leczenie zakażeń układu moczowego.

Farmakologiczne zapobieganie kamicy

Pacjenci z aktywną i nawrotową kamicą z hiperkalciurią wymagają leczenia diuretykami tiazydowymi, które zwiększają reabsorpcję wapnia w cewce proksymalnej i zmniejszają wydalanie wapnia z moczem. Hydrochlorotiazyd powinien być podawany w dawce przynajmniej 2 × 25 mg, a indapamid 2,5 mg/24 h.

Cytrynian potasu w dawce 30-60 mEq/ 24 h jest skuteczny w każdym rodzaju kamicy szczawianowej, ¹² a szczególnie wskazany u chorych z hipocytraturią i po zabiegu rozkruszenia kamienia.

Pacjentom z kamicą moczanową zaleca się allopurynol, aczkolwiek ponad 80% ludzi z hiperurykozurią ma prawidłowe stężenie kwasu moczowego we krwi. Najważniejsza jest alkalizacja moczu w celu utrzymania pH w granicach 6,5-7. Cytrynian potasu w dawce 30-80 mEq/24 h nie tylko zapobiega kamicy, ale też może powodować rozpuszczenie istniejącego złogu kwasu moczowego. ¹²

Kamienie struwitowe (wapniowo-fosforanowo-amonowe) wytwarzają się w pH alkalicznym, często w wyniku działania bakteryjnej ureazy. Hamowanie jej przez kwas acetohydroksamowy może być wskazane. Jest to jednak lek źle tolerowany (zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy, zakrzepy żylne i wysypka).

Kamienie cystynowe są skutkiem wrodzonego zaburzenia metabolizmu cystyny. Poza zwiększaniem diurezy i alkalizacją moczu (pH >7) można stosować tioproninę (800-1200 mg/24 h) – pochodną cysteiny zamieniającą cystynę w związek rozpuszczalny. Podobnie działa D-penicylamina, ale jest ona bardzo źle tolerowana.