Wskazania do wszczepienia stymulatora serca i kardiowertera-defibrylatora

się z baterii oraz elektrody defibrylującej w RV, a w sytuacji dwujamowego ICD również z elektrody stymulującej w RA. Ponadto wyróżnia się kardiowerter-defibrylator z funkcją resynchronizującą (CRT-D – cardiac resynchronization therapy-defibrillator), który poza wyżej wymienionymi elektrodami zawiera dodatkową elektrodę umieszczoną w żyle bocznej lub żyle tylnej lewej komory serca, a jego funkcja pozwala na uzyskanie synchronii skurczu obu komór u chorych z niewydolnością serca. Trzecia elektroda może być również elementem urządzenia niepełniącego funkcji kardiowertera-defibrylatora (CRT-P – CRT pacemaker) u chorych z przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącą dyssynchronią obukomorową.

W ostatnich latach wprowadzono innowacyjne urządzenie bezelektrodowe, którego implantacja istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia odelektrodowego infekcyjnego zapalenia wsierdzia – najgroźniejszego powikłania u chorych z implantowanym urządzeniem.

W wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2013 r. przedstawiono dokładne wskazania do implantacji rozrusznika serca w poszczególnych grupach chorych, a w dokumencie ESC z 2016 r. dotyczącym postępowania u chorych z niewydolnością serca uściślono wcześniejsze rekomendacje z zakresu implantacji ICD/CRT-D.

Wskazania do implantacji kardiostymulatora serca

Najczęstszą przyczyną implantacji stymulatora serca jest zespół chorej zatoki (SSS – sick sinus syndrome), niemniej jak dotąd nie dysponujemy danymi, które wskazywałyby na wydłużenie przeżycia w tej grupie chorych po założeniu rozrusznika. Co więcej, zarówno ryzyko nagłego zgonu sercowego, jak i całkowite przeżycie w wyżej wspomnianej grupie chorych są podobne jak w populacji ogólnej. Niezależnie jednak od tego choroba węzła zatokowego może prowadzić do uporczywej lub przemijającej bradykardii zatokowej (częstość akcji serca <60/min w ciągu dnia lub <40/min w nocy).

Zdefiniowanie objawowej przemijającej bradykardii zatokowej jest niezwykle trudne ze względu na konieczność udowodnienia w zapisie elektrokardiograficznym korelacji współistnienia bradykardii zatokowej z objawami zgłaszanymi przez pacjenta (np. omdlenie, zawroty głowy, wzmożona męczliwość czy spadek tolerancji wysiłku) przy niewystępowaniu innych, potencjalnie odwracalnych przyczyn wspomnianych dolegliwości. Jedynie objawowa bradykardia zatokowa stanowi wskazanie do implantacji rozrusznika serca. Publikowane dane jednoznacznie wskazują, że chorzy z bezobjawową bradykardią zatokową nie odnoszą korzyści z implantacji urządzenia.

Rekomendowaną formą terapii u chorych z potwierdzoną, objawową bradykardią zatokową jest implantacja dwujamowego rozrusznika serca (DDD-PM) z zachowaniem spontanicznego przewodzenia przedsionkowo-komorowego (AV delay). Odpowiednie zaprogramowanie AV delay pozwala na optymalizację elektroterapii, tak by uniknąć niepotrzebnej stymulacji RV, co bezpośrednio przekłada się na zmniejszenie ryzyka wystąpienia migotania przedsionków i udarów mózgu oraz pozwala uniknąć zespołu stymulatorowego.

Podstawowym elementem postępowania w kwalifikacji chorego do implantacji rozrusznika serca jest wykluczenie potencjalnie odwracalnych przyczyn, które mogłyby w istotny sposób przyczynić się do rozwoju objawowej bradykardii zatokowej. Należą do nich m.in.: stosowane leki i ich interakcje z innymi preparatami, zatrucia, ostra faza zawału mięśnia sercowego oraz zaburzenia elektrolitowe.

Kolejnym wskazaniem do implantacji rozrusznika serca jest utrwalony lub przemijający blok przedsionkowo-komorowy III stopnia oraz blok przedsionkowo-komorowy II stopnia typu 2 niezależnie od objawów, jeśli nie są spowodowane czynnikami odwracalnymi. Ponadto należy rozważyć implantację PM (pacemaker – układ stymulujący serce)
u chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym typu I w sytuacji, gdy powoduje objawy lub znajduje się na poziomie lub poniżej pęczka Hisa w badaniu elektrofizjologicznym. Podobnie należy rozważyć implantację rozrusznika serca u chorych w wieku co najmniej 40 lat, u których występuje omdlenie odruchowe z udokumentowaną pauzą w przebiegu zahamowania zatokowego lub bloku przedsionkowo-komorowego.

U chorych z udokumentowanym naprzemiennym blokiem prawej (RBBB – right bundle branch block) i lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left BBB) również wskazana jest implantacja rozrusznika serca. Implantację PM zaleca się także w sytuacji bloku odnogi pęczka Hisa i współistniejących omdleń oraz odstępu HV (czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego) w badaniu elektrofizjologicznym co najmniej 70 ms lub przy współistniejącym bloku II lub III stopnia w układzie Hisa-Purkinjego indukowanym farmakologicznie, lub w przypadku stopniowanej stymulacji przedsionków. Kolejnym ważnym wskazaniem do implantacji rozrusznika serca u chorych z omdleniami odruchowymi jest kardiodepresyjny charakter omdleń oraz nieprzewidywalna postać ich nawrotu.

U chorych z blokiem przedsionkowo-komorowym o charakterze ustawicznym lub przemijającym wskazana jest implantacja dwujamowego rozrusznika serca (DDD-PM), a w sytuacji współistnienia migotania przedsionków rozrusznika jednojamowego (VVI-PM).

Nowym typem urządzeń są rozruszniki bezelektrodowe, szczególnie przydatne u chorych młodych z długoletnią perspektywą przeżycia, u których to wielokrotnie istnieje konieczność wymiany lub doszczepienia elektrod, gdy są one zbyt krótkie. Również u osób starszych, u których istnieje ograniczony dostęp naczyniowy, urządzenia bezelektrodowe mogą stanowić ciekawą opcję terapeutyczną. Rozruszniki bezelektrodowe są wprowadzane do prawej komory serca drogą nakłucia żyły udowej. Mają one niewielkie rozmiary i nie wymagają do swojego funkcjonowania puszki umieszczanej zwyczajowo w okolicy podobojczykowej pod skórą, stąd też pozwalają na uzyskanie optymalnego efektu kosmetycznego. Co więcej, ze względu na to, że urządzenia te nie mają elektrod, dochodzi do znamiennej redukcji prawdopodobieństwa ich złamania lub dyslokacji. Takie zdarzenia w przypadku klasycznych urządzeń stanowią najczęstszą przyczynę dysfunkcji rozrusznika i niejednokrotnie są podstawą jego wymiany.

Wskazania do implantacji kardiowertera-defibrylatora z funkcją resynchronizującą

Największą korzyść z implantacji układu resynchronizującego serca odnoszą pacjenci z przewlekłą niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, blokiem lewej odnogi pęczka Hisa oraz szerokim zespołem QRS ≥150 ms. W związku z tym zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC zaleca się implantację CRT-D u chorych z objawami, z rytmem zatokowym, frakcją wyrzutową lewej komory serca ≤35%, LBBB oraz szerokością zespołu QRS ≥130 ms mimo optymalnego leczenia farmakologicznego. Co więcej, CRT zalecana jest również u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca niezależnie od klasy w skali New York Heart Association, u których istnieją wskazania do stymulacji komorowej oraz wysokiego stopnia blok przedsionkowo-komorowy, w tym również u chorych z migotaniem przedsionków. Implantację układu CRT-D należy także rozważyć u każdego chorego z objawami, z rytmem zatokowym, frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) ≤35%, poszerzonym zespołem QRS ≥150 ms i morfologią zespołów QRS inną niż LBBB mimo optymalnego leczenia farmakologicznego. Również u chorych z przewlekłą niewydolnością serca (NYHA III-IV) i współistniejącym migotaniem przedsionków, u których zakłada się wysoki odsetek stymulacji obukomorowej albo oczekuje powrotu rytmu zatokowego, należy rozważyć implantację układu resynchronizującego, jeśli LVEF wynosi ≤35% i QRS ≥130 ms mimo optymalnej farmakoterapii.

Wskazania do implantacji kardiowertera-defibrylatora

Wskazania do implantacji ICD można rozpatrywać w kontekście pierwotnej lub wtórnej profilaktyki nagłego zgonu sercowego. Wskazaniem do implantacji ICD w ramach prewencji wtórnej jest przebyte zatrzymanie krążenia w mechanizmie migotania komór (VF – ventricular fibrillation) lub częstoskurczu komorowego (VT – ventricular tachycardia) po 48 godzinach od ostrego zespołu wieńcowego u chorych, w przypadku których rokuje się co najmniej roczne przeżycie w dobrym stanie.

Z kolei implantacja ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu sercowego jest wskazana u chorych z przewlekłą, objawową niewydolnością serca (NYHA II-III) i niską frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≤35%), u których mimo 3-miesięcznej optymalnej farmakoterapii nie obserwowano poprawy w zakresie wskazanych wyżej parametrów oraz w przypadku których przewiduje się co najmniej roczne przeżycie w dobrym stanie. Zalecenie to dotyczy także pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (co najmniej 40 dni po przebytym zawale serca) lub kardiomiopatią rozstrzeniową. Implantacja ICD w ramach prewencji pierwotnej nagłego zgonu jest też wskazana u chorych z bezobjawową, przewlekłą niewydolnością serca (NYHA I) o etiologii niedokrwiennej (również co najmniej 40 dni po zawale serca) lub z kardiomiopatią rozstrzeniową o etiologii nieischemicznej (mimo optymalnej farmakoterapii), u których LVEF wynosi ≤30%.

Szczególną grupą chorych, u których należy rozważyć implantację ICD, są pacjenci z kardiomiopatią przerostową, u których ryzyko nagłego zgonu sercowego w perspektywie 5-letniej wynosi co najmniej 6%, a oczekiwane przeżycie co najmniej rok. Z kolei u tych pacjentów, u których ryzyko nagłego zgonu w perspektywie 5-letniej wynosi co najmniej 4%, ale mniej niż 6%, implantację ICD można rozważyć, jeśli rokowanie co do przeżycia wynosi rok, przy założeniu, że implantacja ICD nie wpłynie na styl życia, stan psychiczny i socjoekonomiczny pacjenta.

Układ kardiowertera-defibrylatora pozwala na przerwanie częstoskurczu komorowego lub migotania komór z użyciem odpowiednich terapii wysokoenergetycznych. Spośród terapii antytachyarytmicznych (ATP – antitachycardia pacing) wyróżnia się terapię Burst i Ramp, które za pomocą stymulacji odpowiednio stałym lub stopniowo skracanym odstępem kolejnych impulsów pozwalają u dużego odsetka chorych na przerwanie częstoskurczu komorowego. Z kolei defibrylacja zaprogramowaną energią jest terapią z wyboru zawsze u chorych z migotaniem komór oraz w sytuacji wystąpienia częstoskurczu komorowego i braku odpowiedzi chorego na terapię ATP lub gdy detekcja częstoskurczu komorowego spełnia kryterium częstości rozpoznania migotania komór.

Rycina 1. Zapis elektrograficzny (EGM) u chorego z ICD i częstoskurczem komorowym prawidłowo zdetekowanym przez urządzenie. Prawidłowo rozpoznany przez urządzenie częstoskurcz komorowy zostaje przerwany przez terapię antytachyarytmiczną (Burst)

Dużym problemem są tak zwane nieadekwatne interwencje wszczepialnych urządzeń wysokoenergetycznych. Może do nich dojść u pacjentów z migotaniem przedsionków, u których częstość rytmu komór w przebiegu migotania przedsionków spełnia kryteria rozpoznania częstoskurczu komorowego. Zarówno adekwatne (ryc. 1), jak i nieadekwatne (ryc. 2) interwencje urządzeń mogą powodować u chorych lęk, depresję oraz istotnie ujemnie wpływać na ich stan psychiczny.

Poza klasycznymi urządzeniami wszczepialnymi wyróżnia się urządzenia podskórne, które mają zastosowanie w określonych grupach chorych. Podskórny ICD (sICD – subcutaneous ICD) stanowi bowiem ciekawą alternatywę dla chorych ze wskazaniem do implantacji ICD bez konieczności jednoczesnej terapii resynchronizującej, stymulacji RV z powodu bradykardii ani terapii antytachyarytmicznej.

Rycina 2. Zapis elektrograficzny (EGM) u chorego z ICD i częstoskurczem komorowym nieprawidłowo zdetekowanym przez urządzenie. Migotanie przedsionków z szybką akcją komór zostało rozpoznane przez urządzenie w oknie detekcji dla migotania komór i w konsekwencji przerwane energią 34,3 J. Jest to klasyczny przykład nieadekwatnej interwencji urządzenia

Ponadto sICD można rozważać jako alternatywę dla klasycznego ICD u pacjentów w młodym wieku z długoletnią perspektywą leczenia z użyciem urządzeń wysokoenergetycznych, jak również u chorych po usunięciu układu ICD z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz u pacjentów, u których warunki anatomiczne nie pozwalają na przezżylne założenie elektrody.

Podsumowanie

W doborze urządzeń wszczepialnych należy kierować się nie tylko aspektami elektrokardiograficznymi lub echokardiograficznymi, lecz także w wielu przypadkach całokształtem obrazu klinicznego. Ciągły rozwój elektroterapii pozwala na optymalizowanie terapii chorych z zaburzeniami przewodnictwa i/lub z niewydolnością serca. Dotyczy to zwłaszcza tych pacjentów, u których współistnieją czynniki ograniczające odpowiednie postępowanie.