Ostre podgłośniowe i nadgłośniowe zapalenie krtani

podgłośniowe zapalenie krtani

Definicja i przyczyny

Ostre podgłośniowe zapalenie krtani jest często występującym schorzeniem górnych dróg oddechowych u dzieci, zwłaszcza w wieku od 6 miesięcy do 3-5 lat. Rocznie na to schorzenie zapada około 8% dzieci do 5 r.ż. ^{1, 2} . Zazwyczaj ma ono etiologię wirusową.

Podgłośniowe zapalenie krtani często bywa nazywane krupem, który dawniej określał ostre błoniczne zapalenie krtani o pochodzeniu bakteryjnym. Dzięki wprowadzeniu odpowiednich szczepionek obecnie choroba ta praktycznie nie występuje, a sama nazwa stosowana jest jako synonim krupu wirusowego.

W patogenezie podgłośniowego zapalenia krtani rolę odgrywają głównie wirusy paragrypy typu 1, typu 3 i typu 2 oraz wirus RS, wirus grypy typu A i B, Mycoplasma pneumoniae.

Na zapalenie szczególnie są narażone małe dzieci z alergią oraz z nieprawidłowościami budowy górnych dróg oddechowych. Odmienna budowa krtani dziecięcej, zwłaszcza okolicy podgłośniowej, jest powodem odmiennego, ciężkiego przebiegu tej choroby w wieku dziecięcym. Puszka krtani ustawiona jest u dzieci dużo wyżej niż u dorosłych, co sprzyja oziębieniu krtani w czasie oddychania i predysponuje do częstszych zapaleń górnych dróg oddechowych. Proporcja między światłem krtani a rozmiarami ciała u dzieci jest niekorzystna (wąska krtań) w porównaniu z dorosłymi. Na wąskość światła krtani u dzieci w przebiegu jej ostrego zapalenia wpływa ponadto znaczny obrzęk tkanki podśluzowej, która w okolicy podgłośniowej jest obfita i podatna na odczyny zapalne. Nawet stosunkowo nieduży obrzęk tej okolicy u małego dziecka wywołuje duszność. Zresztą w obrębie całej krtani u małego dziecka tkanka podśluzowa jest luźniej zespolona z rusztowaniem chrzęstnym krtani i zawiera dużo naczyń krwionośnych i limfatycznych, co zwiększa jeszcze jej podatność na obrzęk ² . W związku z tym pacjenci z alergią, u których tendencja do obrzęków jest większa, częściej chorują na podgłośniowe zapalenie krtani i mają nawroty zapalenia zwłaszcza w nocy. U dzieci z alergią w odpowiedzi na minimalny czynnik drażniący rozwija się znaczna reakcja błony śluzowej dróg oddechowych. W nawracających zapaleniach podgłośniowych krtani należy jednak wziąć pod uwagę diagnostykę różnicową, w tym alergię, astmę oskrzelową, refluks żołądkowo-przełykowy, czynniki drażniące (dym tytoniowy), wady wrodzone, zwężenie podgłośniowe, ciała obce w obrębie dróg oddechowych, torbiele podgłośniowe, guzy śródpiersia, a nawet zaburzenia o charakterze psychogennym.

Objawy

Po kilku dniach banalnej infekcji wirusowej z niewiele podwyższoną temperaturą ciała, katarem oraz suchym kaszlem objawy chorobowe się zaostrzają. Pojawia się ostra duszność wdechowa (zwykle w nocy lub godzinach porannych) i zaostrzenie napadowego szczekającego kaszlu oraz świst oddechowy (stridor). Głos jest czysty, bez chrypki. U dziecka narasta niepokój.

Podgłośniowe zapalenie krtani może mieć łagodny przebieg i występować ze sporadycznym kaszlem lub mieć ostry przebieg i zaburzać świadomość dziecka (szczekający kaszel, niepokój).

Rozpoznanie

Rozpoznanie ostrego podgłośniowego zapalenia krtani jest rozpoznaniem klinicznym. Na ogół wywiad jest typowy, stwierdza się odpowiednie zależności czasowe między objawami podmiotowymi a przedmiotowymi infekcji wirusowej oraz stopniową progresję zapalenia z nosogardła w kierunku krtani. Zwykle nie wykonuje się badań dodatkowych mających potwierdzić rozpoznanie, ponieważ objawy krupu wirusowego są bardzo charakterystyczne. Ważne jest natomiast, aby podczas wizyty lekarskiej dziecko czuło się bezpieczne. Lekarz pierwszego kontaktu ocenia nasilenie stridoru oraz sprawdza, czy nie doszło do zasinienia skóry dziecka. Za pomocą pulsoksymetru powinien także ocenić saturację oraz wykonać badanie gazometryczne. Istotne jest wykluczenie innych chorób, które mogą powodować obturację górnych dróg oddechowych, np. ciało obce w krtani czy obrzęk naczynioruchowy. Konsultacja laryngologiczna jest wskazana, kiedy następują nawroty zapalenia lub kiedy trzeba ocenić drożność dróg oddechowych. Najlepiej, aby poza laryngoskopią pośrednią laryngolog wykonał badanie fiberoskopowe.

Można w ten sposób szybko wykluczyć istotne nieprawidłowości budowy krtani, a także stwierdzić obrzęk fałdów głosowych, który jest wtórny do obrzęku okolicy podgłośniowej krtani.

Leczenie

Postępowanie zależy od stadium i stopnia nasilenia choroby. Zazwyczaj leczenie rozpoczyna lekarz pierwszego kontaktu.

Objawy podgłośniowego zapalenia krtani zwykle same ustępują, a u większości dzieci szczekający kaszel łagodnieje po około 48 godzinach. Hospitalizacji wymaga mniej niż 5% dzieci ^{2, 3} .

Samo leczenie tak naprawdę zależy od tego, w jakim stanie jest pacjent. Jeżeli nasila się duszność, to konieczna jest wizyta w szpitalu i obserwacja na oddziale pediatrycznym, laryngologii dziecięcej lub intensywnej terapii. Zdarzają się również ciężkie przypadki, które wymagają intubowania. W ciężkich stanach podaje się hydrokortyzon we wlewie dożylnym (5-10 mg/kg) lub deksametazon 0,6 mg/kg i.v. lub i.m. w połączeniu z epinefryną w nebulizacji ³ . U dzieci do 6 r.ż. rekomendowana jest epinefryna w nebulizacji w dawce 4 mg w 4 ml lub 0,5 ml/kg w rozcieńczeniu 1:1000 w 2,5 ml NaCl do dawki maks. 5 ml, powtarzanej w razie konieczności co 30-60 minut ³ . Równocześnie zaleca się podawanie leków przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych, uspokajających, mukolitycznych oraz tlenu w przypadku hipoksji. Po 2-4 tygodniach od zakończenia leczenia zaleca się ocenę drożności dróg oddechowych. W przypadkach nawrotowych wskazana jest bezpośrednia ocena krtani pod kątem występowania wad w jej obrębie ^{2, 3} .

W łagodnym podgłośniowym zapaleniu krtani wystarczy podać dziecku glikokortykosteroidy drogą domięśniową, wziewną, doustną lub doodbytniczą. Glikokortykosteriody zmniejszają obrzęk w okolicy podgłośniowej w ciągu 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia oraz utrzymują efekt terapeutyczny nawet 24-72 godziny. W wielu przypadkach podaż glikokortykosteroidów drogą doodbytniczą może okazać się wygodniejsza i mniej traumatyczna dla małego pacjenta niż podaż pozajelitowa czy doustna. U niemowląt czy małych dzieci można wówczas zastosować jeden czopek zawierający 100 mg prednizonu. W razie potrzeby dawkę można powtórzyć maksymalnie raz w ciągu 12-24 godzin. Często stosuje się jednak deksametazon 0,6 mg/kg w pojedynczej dawce drogą dożylną lub domięśniową. Następnie po obserwacji dziecko odsyła się z rodzicem do domu (oczywiście jeżeli objawy się nie nasilają). Nie ma konieczności stosowania antybiotyków, ponieważ podgłośniowe zapalenie krtani jest chorobą wirusową. Możemy zastosować leczenie przeciwwirusowe (preparaty z inozyną pranobeks).

Dziecko powinno ponadto przebywać w dobrze wietrzonym i nawilżonym pomieszczeniu. W tym celu można zastosować specjalne nawilżacze powietrza i regularnie wietrzyć mieszkanie. Alternatywą dla nawilżacza może być położenie wilgotnych ręczników na grzejnikach lub ustawienie w pokoju naczynia z parującą wodą. Nawilżone powietrze zwiększa wilgotność wydzieliny oraz klirens śluzowo-rzęskowy. Należy jednak zauważyć, że wywołane przez wirusy zapalenie powoduje upośledzenie czynności rzęsek i dlatego może minąć nawet kilka tygodni, zanim sprawność usuwania wydzieliny powróci do normy.

Ostre nadgłośniowe zapalenie krtani

Definicja i etiologia

Ostre nadgłośniowe zapalenie krtani jest chorobą zagrażającą życiu zarówno u dzieci, jak i u dorosłych ¹ . Definiuje się jako szybkie wystąpienie zapalenia i obrzęku tkanek okolicy nadgłośniowej krtani (nagłośni, fałdów nalewkowo-nagłośniowych, nalewek, okolicy międzynalewkowej). Śmiertelność waha się od 0 do 7%. Zapadalność wśród dzieci jest największa w przedziale wiekowym 3-6 lat z równą częstością występowania u chłopców i dziewczynek ⁴ . W 1973 r. Hawkins przeanalizował dostępną literaturę i odkrył ponad 100 przypadków zapalenia nagłośni dorosłych ze śmiertelnością na poziomie 32% ⁴ . W późniejszym przeglądzie obejmującym 158 przypadków śmiertelność wynosiła 17,6% i 6,4%, odpowiednio u pacjentów, którzy byli zaintubowani lub u których wykonano tracheotomię. Ostatnie badania potwierdziły uderzające zmniejszenie śmiertelności dorosłych z ostrym nadgłośniowym zapaleniem krtani do 1% ⁴ .

Do typowego obrazu klinicznego u dzieci należy postępująca niewydolność oddechowa, ślinienie się oraz ból podczas przełykania ⁴ . Ostre zapalenie nadgłośni było wcześniej uważane za powszechną chorobę wśród dzieci i zwykle ograniczało się do jednego miejsca – nagłośni. Etiologia zakażenia jest bakteryjna – najczęstszym patogenem odpowiedzialnym za rozwój zakażenia był Haemophilus influenzae typu b (Hib), rzadziej Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Po wprowadzeniu i powszechnym stosowaniu antybiotyków oraz szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) od początku lat 90. XX w. odnotowano jednak znaczny spadek liczby przypadków zapalenia nagłośni u dzieci ^{4, 5} .

Objawy

U dzieci w ciągu 6-12 godzin od pojawienia się gorączki i cech infekcji górnych dróg oddechowych dochodzi do ostrej duszności krtaniowej ze stridorem i gwałtownym pogorszeniem stanu klinicznego. Objawy choroby wynikają z narastania obrzęku zapalnego w obrębie tkanki miękkiej okolicy nadgłośniowej krtani (nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych). Obrzęk nagłośni w kierunku tylno-dolnym powoduje zmniejszenie przepływu powietrza. Oddech spłyca się i przyspiesza, dziecko siedzi na ogół spokojnie, w pozycji ułatwiającej oddychanie (pochylone ku przodowi z głową odchyloną do tyłu). Pojawia się dotkliwy ból gardła z nasileniem przy próbie połykania oraz dobrze widoczne ślinienie.

Głos może być niewyraźny, stłumiony (tzw. barani głos) ⁶ . Dzieci do 1 r.ż. mogą mieć tylko gorączkę i narastającą niewydolność oddechową, natomiast dzieci starsze i dorośli – tylko silny ból gardła i zaburzenia przełykania mimo znacznego obrzęku nagłośni.

Nadgłośniowe zapalenie krtani może również dotyczyć dorosłych, u których charakteryzuje się znacznie łagodniejszym przebiegiem ^{7, 8} . W ostatnich latach wzrosła liczba ostrych zapaleń nadgłośniowych u dorosłych. Większość dorosłych z tym zaburzeniem miała nieswoiste objawy w obrębie jamy ustnej i gardła. Wzrost obserwowanej częstości występowania nadgłośniowego zapalenia krtani można przypisać zwiększonej wiedzy i świadomości wśród lekarzy oraz większej dostępności elastycznego fiberolaryngoskopu jako powszechnego narzędzia diagnostycznego.

Jak wspomniano, u dorosłych pacjentów z nadgłośniowym zapaleniem krtani występują objawy niespecyficzne, takie jak: ból gardła, dysfagia, ból podczas połykania i gorączka. U dzieci natomiast stwierdza się klasyczne objawy choroby, które obejmują ślinienie się, narastającą duszność i stridor. U dorosłych nadgłośniowe zapalenie krtani nie obejmuje ponadto wyłącznie zapalenia nagłośni, stwierdza się także zapalenie sąsiednich struktur nadgłośniowych, takich jak: nalewki, fałdy nalewkowo-nagłośniowe, okolica międzynalewkowa, czasami fałdy przedsionkowe. Uzasadniona jest więc ocena całego górnego odcinka dróg oddechowych za pomocą giętkiego fiberoskopu. U dorosłych z nadgłośniowym zapaleniem krtani zwykle występują choroby współistniejące, które mogą naśladować objawy choroby, dodatkowo utrudniając jej rozpoznanie. Wśród chorób współistniejących można wymienić m.in.: cukrzycę, refluks żołądkowo-przełykowy, astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc ^{6, 8} .

W rozpoznawaniu choroby i ustalaniu dalszego postępowania z pacjentem często stosuje się podział na stopnie zaawansowania nadgłośniowego zapalenia krtani według Friedmana (tab. 1).

Tabela 1. Stadia nadgłośniowego zapalenia krtani (epiglottitis) u dorosłych według Friedmana⁹

Postępowanie

W przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni konieczna jest natychmiastowa konsultacja laryngologa i anestezjologa. W nagłym stanie zagrożenia życia postępowaniem z wyboru jest intubacja dziecka, a zabezpieczenie drożności dróg oddechowych jest najistotniejszym zadaniem dla zespołu interwencyjnego. Z powodu masywnego obrzęku tkanek miękkich gardła i krtani intubacja jest zazwyczaj utrudniona, więc za każdym razem należy być przygotowanym do wykonania pilnej tracheotomii (III i IV stadium według Friedmana).

Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią wraz z oceną rozległości i charakteru zmian w krtani oraz pobiera wymaz z nagłośni.

Pobyt dziecka na oddziale intensywnej terapii trwa średnio 5 dni. Rozintubowanie wykonuje się w 2 dobie – zawsze przed usunięciem rurki intubacyjnej wskazana jest ponowna ocena stanu zapalnego krtani albo za pomocą giętkiego fiberoskopu albo podczas laryngoskopii bezpośredniej na bloku operacyjnym.

W leczeniu wspomagającym można stosować cefalosporyny II i III generacji dożylnie, leki przeciwgorączkowe, mukolityczne, glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 5-10 mg/kg), tlen.

W literaturze pojawiają się też pewne schematy postępowania w leczeniu ostrego nadgłośniowego zapalenia krtani u dorosłych ^{9, 10} . Protokół postępowania u dorosłych według Madhotry przedstawia się następująco ⁹ :

1. Dobrze przeprowadzić wywiad i badanie przedmiotowe, aby od razu właściwie ukierunkować podejrzenie kliniczne.

2. Potwierdzić rozpoznanie za pomocą badania giętkim fiberoskopem tak szybko, jak to możliwe u pacjentów z ciężkim bólem gardła i prawidłowym obrazem jamy ustnej i gardła środkowego.

3. Przyjąć pacjentów z zapaleniem nagłośni do szpitala i objąć ich intensywnym nadzorem pielęgniarskim i lekarskim.

4. Poinformować/zaangażować do pomocy anestezjologa na wczesnym etapie postępowania z pacjentem.

5. Leczyć antybiotykami podawanymi dożylnie, cefuroksymem 750 mg co 8 godzin, tlenem i epinefryną w nebulizacji, z dożylnym nawodnieniem.

6. Jeśli występuje stridor, zastosować glikokortykosteroidy dożylnie.

7. Jeśli objawy występują krócej niż 24 godziny i u pacjenta stwierdza się III stopień zapalenia według Friedmana, zalecana intubacja.

8. Codziennie przeprowadzać fiberoskopię w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie.

9. Zbadać przyczynę choroby.

Podsumowanie

Podgłośniowe i nadgłośniowe zapalenie krtani to potencjalne stany zagrożenia życia. Prawidłowe szybkie rozpoznanie i leczenie prowadzi do całkowitego wyzdrowienia. Leczenie zaburzeń drożności dróg oddechowych powyżej II stadium według Friedmana w przebiegu zapalenia krtani powinno się odbywać na oddziałach laryngologii lub intensywnej terapii.