Obraz alkoholika wysoko funkcjonującego

alkoholowego. Wysoko funkcjonujące osoby uzależnione są postrzegane przez otoczenie jako ambitne, pracowite i odnoszące sukcesy, charakteryzują się jednak pewnymi cechami, które nie powinny pozostać niezauważone. Należą do nich: aktywne poszukiwanie okazji do picia, częste spożywanie znacznych ilości alkoholu, uzasadnianie picia potrzebą zrelaksowania się, nieudane próby kontrolowania ilości wypijanego alkoholu czy stopniowe wycofywanie się z kontaktów z osobami niepijącymi. Występowanie wymienionych sygnałów powoduje konieczność obserwacji pod kątem używania alkoholu i konfrontacji z problemem, gdyż osoby wysoko funkcjonujące niezmiernie rzadko same poszukują pomocy. Dla poprawy rokowania długoterminowego niezbędne jest ustalenie właściwego rozpoznania i wczesne rozpoczęcie leczenia przed rozwinięciem się fizycznych objawów uzależnienia oraz jego powikłań.

Epidemiologia

Statystyki dotyczące spożycia alkoholu w Polsce wykazują niepokojące tendencje. Mimo ogólnego spadku spożycia napojów alkoholowych w krajach Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) o 2,5% w Polsce wskaźnik ten wzrósł prawie o 25% do wartości około 10 litrów czystego etanolu na osobę rocznie.

W naszym kraju nie przeprowadzono dotychczas szeroko zakrojonych badań epidemiologicznych dotyczących alkoholików wysoko funkcjonujących. Jedynie w raporcie agencji Taylor Nelson Sofres (TNS) Polska stwierdzono występowanie tendencji wskazujących na zwiększony odsetek osób o wysokim funkcjonowaniu społecznym wśród ogółu nadużywających alkoholu, wzrost konsumpcji alkoholu przez osoby z wykształceniem wyższym i zamieszkujące miasta powyżej 100 000 mieszkańców ¹ .

Wzorce nadużywania/uzależnienia od alkoholu

Wnioski z badania National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych na reprezentatywnej statystycznie próbie wskazują na istnienie pięciu podtypów uzależnienia od alkoholu, które ujęto w model pięciu wiązek (five-cluster solution) ² . W modelu tym wyróżniono następujące podtypy uzależnienia:

• wiązka 1 – podtyp młodych dorosłych
• wiązka 2 – podtyp funkcjonujący
• wiązka 3 – podtyp rodzinny
• wiązka 4 – podtyp młodych z tendencjami aspołecznymi
• wiązka 5 – podtyp przewlekły zaawansowany.

Powyższy podział opracowano na podstawie analizy czynników mogących mieć znaczenie w rozwoju i przebiegu uzależnienia, takich jak: wiek badanego, wiek rozpoczęcia spożywania alkoholu, wiek, w którym zaczęła się choroba alkoholowa, płeć, alkoholizm w wywiadzie rodzinnym, współistnienie innych zaburzeń psychicznych, występowanie konfliktów z prawem, nadużywanie substancji innych niż alkohol, wykształcenie, zatrudnienie, posiadanie rodziny oraz wysokość zarobków. Alkoholicy wysoko funkcjonujący (wiązka 2) stanowili 19,4% badanych. Grupę tę scharakteryzowano jako osoby w średnim wieku (przeciętnie 41 lat), rozpoczynające spożywanie alkoholu w wieku 18,5 roku, o stosunkowo późnym początku choroby alkoholowej (średnio 37 lat). Wśród pacjentów z uzależnieniem od alkoholu wiązki drugiej znaczny, około 40%, odsetek stanowiły kobiety. U około 1/3 badanych choroba alkoholowa występowała w wywiadzie rodzinnym. Częstym schorzeniem współistniejącym była u nich depresja (u 1/4 badanych), natomiast stosunkowo rzadko występowały zaburzenia lękowe i bardzo rzadko (<1%) osobowość dyssocjalna. Osoby te rzadko nadużywają innych substancji odurzających z wyjątkiem nikotyny (uzależnienie od niej dotyczyło 43% badanych). Konflikty z prawem w tej grupie występowały u mniej niż 1% badanych – najrzadziej spośród innych podtypów. U badanych z tej grupy obserwowano stosunkowo dobre funkcjonowanie społeczne. W porównaniu z pozostałymi podtypami osoby te najrzadziej kontynuowały picie, kiedy pojawiały się jego poważne konsekwencje.

U alkoholików wysoko funkcjonujących statystycznie najczęściej stwierdzano wskaźniki wysokiego statusu socjoekonomicznego – prawie połowa jest w związkach małżeńskich, 62% pracuje na pełny etat, ponad 1/4 ma wykształcenie wyższe, a ich dochody są znacznie wyższe niż wśród pozostałych grup. W grupie tej znajduje się proporcjonalnie najwięcej emerytów w porównaniu z pozostałymi podtypami (około 5%). Osoby te spożywają alkohol przeciętnie co drugi dzień, w ilości do około 10 drinków dziennie. Podtyp drugi dość rzadko poszukuje pomocy w związku z uzależnieniem – tylko 17% respondentów kiedykolwiek zwracało się o pomoc. Ci, którzy przyznawali się do poszukiwania pomocy, najczęściej kierowali się do grup terapeutycznych bazujących na metodzie 12 kroków, często też korzystali z oferty niepublicznych placówek leczenia uzależnień ³ .

Charakterystyka alkoholika wysoko funkcjonującego

Alkoholik wysoko funkcjonujący stanowi szczególny rodzaj osoby uzależnionej. Mimo spożywania alkoholu etylowego i podejmowania ryzykownych zachowań z nim związanych jest w stanie przez stosunkowo długi czas utrzymywać wysoki standard życia, szczególnie w aspekcie zawodowym. Ponieważ dla alkoholików wysoko funkcjonujących praca jest czynnikiem motywującym do utrzymywania wysokiego poziomu funkcjonowania, często osoby te są postrzegane przez otoczenie jako ambitne, efektywne, nastawione na sukces, a przez rodzinę jako sumiennie wypełniające obowiązek utrzymywania i wsparcia finansowego. Niestety, stworzenie takiego obrazu uzależnionego przez bliskie mu osoby powoduje, że często nie dostrzegają one problemu lub znacznie umniejszają jego znaczenie, uznając, że wypełnianie zobowiązań jest wyznacznikiem radzenia sobie, co w konsekwencji wzmacnia u alkoholika mechanizm wyparcia. Jednocześnie osoby te często stają się współuzależnione ⁴ . Świadomie lub nieświadomie zaczynają przejmować odpowiedzialność za postępowanie uzależnionego, tłumacząc jego zachowania, a poprzez ciągłe przypisywanie sobie winy za picie osoby bliskiej, odbieranie negatywnych konsekwencji nałogu oraz podejmowanie prób naprawiania szkód wyrządzanych przez uzależnionego same doświadczają nadmiernego stresu emocjonalnego. Współuzależnieni bliscy poprzez swoje postępowanie powodują, że osoba uzależniona nie poczuwa się do odpowiedzialności za własne czyny, i przyczyniają się do jej pozostawania w nałogu.

Istnieje szereg oznak, które mogą pomóc otoczeniu zidentyfikować istnienie problemu. Do sygnałów ostrzegawczych zalicza się:

• zaprzeczanie piciu
• deklarowanie wypicia mniejszej ilości alkoholu, niż faktycznie miało to miejsce
• unikanie tematów związanych z piciem
• wyraźna zmiana w zachowaniu w stanie upojenia
• szukanie okazji do picia
• przebywanie głównie w gronie podobnie pijących znajomych
• problem z kontrolowaniem ilości wypijanego alkoholu
• palimpsesty alkoholowe (tzw. urwanie filmu)
• picie w samotności bądź po kryjomu ⁵ .

Alkoholik wysoko funkcjonujący a obraz siebie

U alkoholika wysoko funkcjonującego występują mechanizmy psychologiczne, które przez długi czas pozwalają osobie uzależnionej na lekceważenie problemu ⁶ . Należą do nich: zaprzeczanie, wyparcie, minimalizacja, obwinianie, intelektualizacja, racjonalizacja, koloryzowanie wspomnień, odwracanie uwagi, myślenie życzeniowe. Integralną częścią przewlekłego procesu chorobowego są próby kontrolowania ilości spożywanego alkoholu. Zazwyczaj są one nieskuteczne, jednak w przypadku alkoholika wysoko funkcjonującego niepowodzenie w samodzielnym zaprzestaniu picia może mu ułatwić uświadomienie sobie istnienia problemu i zmotywować go do szukania pomocy i podjęcia leczenia. Osoby uzależnione stosują szereg metod, które mają na celu zapanowanie nad impulsywnymi zachowaniami i ograniczenie ilości spożywanego alkoholu. Należą do nich: proszenie osoby towarzyszącej o kontrolowanie ilości wypijanego alkoholu, picie tylko w określonych sytuacjach, całkowite zaprzestawanie picia na kilka tygodni bądź miesięcy, przyjeżdżanie na imprezę towarzyską samochodem w celu wymuszenia powstrzymania się od spożycia alkoholu, spożywanie posiłku przed piciem i wypijanie wody między kolejnymi drinkami, picie tylko jednego rodzaju alkoholu, ograniczenie spożywania alkoholu publicznie, a następnie picie po kryjomu, unikanie okazji towarzyskich czy próby poszukiwania oparcia w rozwoju duchowym i religijnym. Na tym etapie choroby alkoholicy wysoko funkcjonujący zazwyczaj zakładają, że umiarkowanie w piciu uchroni ich przed tym, co uchodzi w ich oczach za absolutnie nie do pomyślenia – całkowitą abstynencją ⁷ .

Przebieg

Uzależnienie od alkoholu (obejmujące alkoholików wysoko funkcjonujących) jak każda choroba ma swój specyficzny przebieg i progresję. Można wyróżnić typowe etapy choroby, których znajomość klinicyście pozwala na ustalenie wstępnego rozpoznania i stopnia zaawansowania problemu, a pacjentowi ułatwia przyznanie się przed samym sobą do utraty kontroli nad piciem i istnienia problemu uzależnienia ⁸ . Stanowi to kluczowy element skutecznego postępowania medycznego i psychoterapeutycznego. Mechanizm ten jest szczególnie istotny w przypadku alkoholików wysoko funkcjonujących ze względu na szczególne cechy odróżniające ich od stereotypowych, nisko funkcjonujących uzależnionych. Należy jednak pamiętać, że przebieg choroby jest indywidualny, a czas trwania poszczególnych etapów zróżnicowany u poszczególnych pacjentów. Takimi umownymi etapami są:

1. Spożywanie alkoholu w celu wprowadzenia się w stan upojenia alkoholowego. Zazwyczaj przybiera to formę najpierw okazjonalnego, a później coraz częstszego, regularnego upijania się (binge drinking), czyli przyjmowania znacznych ilości alkoholu w stosunkowo krótkim czasie. Pijący na tym etapie nie odczuwa potrzeby kontrolowania ilości wypijanego alkoholu, a picie zazwyczaj nie odbija się negatywnie na pracy, zdrowiu czy relacjach międzyludzkich.
2. Regularne spożywanie alkoholu jest najczęściej traktowane jako mechanizm radzenia sobie ze stresem, negatywnymi emocjami lub zasłużona nagroda za ciężką pracę. Pacjent może nie tylko uważać, że alkohol nie stanowi problemu, ale wręcz przeciwnie – tłumaczyć sobie i otoczeniu, że spożywanie alkoholu jako sposób radzenia sobie ze stresem pozwala mu na skuteczne funkcjonowanie. Do spożywania alkoholu w celu zrelaksowania się i zredukowania poziomu stresu przyznaje się około 71% mężczyzn i 54% kobiet wśród ogółu polskiej populacji. 20% przyznaje się również do picia w samotności ⁹ . W drugiej fazie uzależnienia coraz częściej zdarzają się krótkoterminowe problemy zdrowotne związane z objawami kaca czy epizody palimpsestu alkoholowego, czyli częściowego lub całkowitego zaniku pamięci o wydarzeniach, które zaszły w czasie intensywnego upojenia alkoholowego. Niezwykle istotna jest obserwacja, że dla alkoholików wysoko funkcjonujących praca stanowi niejako fundament życia, dlatego tak długo jak są w stanie ją wykonywać, nie czują motywacji ani tym bardziej potrzeby leczenia alkoholizmu. Jeśli nie zostaną zmuszeni do interwencji przez okoliczności prawne lub rodzinę, prawdopodobieństwo podjęcia terapii na wystarczająco wczesnym etapie znacząco się zmniejsza. Stanowi to element podwyższonego ryzyka pojawienia się poważnych konsekwencji zdrowotnych, często diagnozowanych na późnych etapach, co jest aspektem kluczowym nie tylko dla pacjenta, lecz także dla społeczeństwa ze względu na generowanie wyższych kosztów opieki medycznej.
3. Pojawienie się sygnałów wskazujących na utratę kontroli nad piciem alkoholu, takich jak: prowadzenie pojazdów w stanie nietrzeźwym, konflikty z prawem wywołane przez picie, zaniedbywanie pracy, konflikty z rodziną i znajomymi na tle picia. Osoba uzależniona często zaczyna unikać niepijących znajomych, a czas spędza w towarzystwie osób o podobnych wzorcach picia. Wzmacnia to mechanizm wyparcia poprzez tłumaczenie, że nadużywanie alkoholu jest zjawiskiem normalnym w jej otoczeniu. Ponadto jeśli nadmierne picie jest powszechne w środowisku zawodowym uzależnionego, może on dochodzić do wniosku, że abstynencja lub ograniczenie spożycia alkoholu mogą paradoksalnie prowadzić do zaniedbywania integralnej części obowiązków i zagrozić rozwojowi dalszej kariery ¹⁰ .
4. Pojawienie się poważnych zaburzeń psychicznych i schorzeń somatycznych, utrata lub zaniedbywanie pracy i rodziny. Uzależnionego na tym etapie nie można już zaliczać do alkoholików wysoko funkcjonujących. Oczywiście wystąpienie tego stanu nie jest nieuniknione. Alkoholicy wysoko funkcjonujący mogą w zupełnie inny sposób postrzegać moment zwrotny, który nie pozwala już dłużej wypierać istnienia problemu. Stan ten, który u stereotypowych alkoholików typowo charakteryzuje się znaczącym pogorszeniem stanu zdrowia somatycznego czy psychicznego, utratą pracy, domu, rodziny – degradacją w hierarchii społecznej, u alkoholika wysoko funkcjonującego może być ledwo dostrzegalny dla jego otoczenia, natomiast dla niego samego zwiastunem nadchodzącej katastrofy. Zdarza się również, że tryb życia alkoholika wysoko funkcjonującego nie zmienia się znacząco, natomiast upada jego system wsparcia – współmałżonek składa pozew rozwodowy, dzieci zrywają kontakt z pijącym rodzicem, przyjaciele czy współpracownicy nie chcą dłużej przejmować odpowiedzialności za konsekwencje picia ¹¹ .

Rozpoznanie

Według International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10 (ICD-10) do rozpoznania uzależnienia wymagane jest stwierdzenie występowania minimum 3 z następujących kryteriów:

• silne pragnienie lub poczucie przymusu spożycia substancji
• upośledzona kontrola nad przyjmowaniem substancji
• występowanie objawów abstynencyjnych
• zmiana tolerancji na działanie substancji
• zaniedbywanie alternatywnych przyjemności i zainteresowań na rzecz poświęcania czasu na zdobywanie, przyjmowanie i odwracanie skutków działania substancji
• kontynuowanie przyjmowania substancji mimo występowania jego szkodliwych następstw ¹² .

Z kolei klasyfikacja Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) odchodzi od kategorii diagnostycznych nadużywania i uzależnienia od alkoholu i wprowadza pojęcie „zaburzenie związane z używaniem alkoholu” (alcohol use disorder) z podziałem na stopnie ciężkości zaburzenia (łagodny, umiarkowany i ciężki) w zależności od liczby stwierdzonych objawów. Odstąpienie od podziału na nadużywanie i uzależnienie ma podkreślać, że stany te nie powinny być traktowane jako odrębne jednostki nozologiczne, lecz jako różne stopnie nasilenia tego samego zaburzenia ¹³ .

Leczenie

Poza klasycznymi metodami psychoterapii uzależnienia i grupami samopomocowymi w leczeniu coraz częściej znajduje zastosowanie farmakoterapia. Leki zarejestrowane w Polsce do wspomagania terapii uzależnienia od alkoholu to: disulfiram, akamprozat, naltrekson i nalmefen ¹⁴ . Disulfiram jest najstarszym lekiem, o wysokiej skuteczności, jednak ze względu na ryzyko wystąpienia stanu zagrożenia życia w sytuacji wypicia alkoholu podczas jego przyjmowania jest stosowany coraz rzadziej. Pozostałe leki – akamprozat, naltrekson i nalmefen – charakteryzują się mniejszą liczbą interakcji i działań niepożądanych. Warunkiem skuteczności akamprozatu i naltreksonu jest ich systematyczne przyjmowanie, natomiast nalmefen może być stosowany doraźnie przed planowanym spożyciem alkoholu. Naltrekson, który jest lekiem stosowanym również w uzależnieniu od opioidów, został zaaprobowany przez amerykańską Food and Drug Administration w 1996 r. do stosowania u osób uzależnionych od alkoholu w celu zmniejszania objawów głodu alkoholowego i poprawy samokontroli picia po spożyciu pierwszego drinka. Analiza wyników przeprowadzonych na ten temat badań wykazała, że naltrekson obniża ryzyko nawrotu u pacjentów zachowujących abstynencję i przyjmujących lek codziennie, ale nie powoduje długotrwałego efektu u osób, które nie zażywają go regularnie lub zaprzestają stosowania całkowicie. Inne badanie wykazało, że nawet trwające rok systematyczne leczenie naltreksonem nie daje wymiernych rezultatów u osób bardzo silnie uzależnionych ¹⁵ .

Stosunkowo niska skuteczność dotychczas stosowanej farmakoterapii uzależnienia od alkoholu skłania do poszukiwania środków ułatwiających utrzymanie abstynencji wśród leków stosowanych w innych wskazaniach. Amerykański psychiatra Domenic Ciraulo prowadził podwójnie zaślepione badania nad skutecznością leków przeciwpadaczkowych: topiramatu, zonisamidu i lewetyracetamu, których wyniki okazały się zachęcające ¹⁶ . Dokładne mechanizmy działania leków przeciwdrgawkowych na objawy głodu alkoholowego nie zostały wyjaśnione, natomiast badani pacjenci wskazywali na znaczącą redukcję pragnienia spożywania alkoholu. Doniesienia te są obiecujące, ale konieczne są dalsze próby kliniczne, żeby potwierdzić powyższe obserwacje i wyciągnąć jednoznaczne wnioski. Niestety, pojawiają się dodatkowe przeszkody w postaci niechętnego podejścia koncernów farmaceutycznych, które nie chcą być kojarzone z problemem alkoholizmu, czy grup samopomocowych, takich jak anonimowi alkoholicy, których wielu członków wykazuje uprzedzenie wobec leczenia farmakologicznego (zaleca się utrzymanie całkowitej abstynencji bez wspomagania farmakoterapią). Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych pokazują jednak, że prawie 1/3 uczestników opuszcza program anonimowych alkoholików już po miesiącu ¹⁷ .

Coraz większa liczba programów terapeutycznych, takich jak stworzony w 1994 r. Moderation Management (MM), nie wymaga od uczestników całkowitej abstynencji, a koncentruje się na redukcji szkód i poprawie kontroli picia. Według pierwotnego założenia programy te mają być skierowane do osób z łagodniejszym nasileniem choroby, niemniej zwolennicy abstynencji wskazują, że mogą raczej przyciągać osoby zaprzeczające lub umniejszające skalę problemu ⁷ . Wiele osobistych doświadczeń byłych członków MM pokazuje, że u osób faktycznie uzależnionych, a nie tylko nadużywających alkoholu, całkowita abstynencja zdaje się skuteczniejszą strategią. Bardzo pesymistyczne są szacunki, że niezależnie od metody terapii około 90% uzależnionych doświadczy przynajmniej jednego nawrotu w ciągu czterech lat leczenia.

Niezależnie od coraz szerszej gamy metod leczenia liczba osób uzależnionych pozostaje niepokojąco duża. Według amerykańskiego National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) około 14 mln Amerykanów nadużywa alkoholu lub jest od niego uzależnionych, a alkoholizm jest w Stanach Zjednoczonych trzecią najczęstszą przyczyną zgonów, którym można zapobiec. Uzależnienie od alkoholu stanowi również problem ekonomiczny, ponieważ koszty leczenia pochłaniają ponad 3 mld dolarów rocznie ¹⁷ . W Polsce w 2013 r. liczba zarejestrowanych pacjentów w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu wynosiła 346 428, a wydatki z budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia na leczenie uzależnienia od alkoholu i jego następstw klinicznych wyniosły 514,6 mln zł, z czego 385,9 mln zł przeznaczono na leczenie odwykowe. Pozostała część tej kwoty obejmuje między innymi hospitalizacje z powodu schorzeń wątroby spowodowanych alkoholem, ostrej intoksykacji oraz wtórnych do uzależnienia chorób ośrodkowego układu nerwowego. Liczby te nie odzwierciedlają jednak pełnej skali problemu, ponieważ nie zawierają kosztów leczenia ponoszonych bezpośrednio przez pacjenta (dane: Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych [PARPA]) ¹⁸ .

Kategoryzacja – aspekt etyczny i społeczny

Chociaż próby usystematyzowania i klasyfikacji uzależnienia od alkoholu mogą być istotne i przydatne w praktyce klinicznej, ponieważ dają narzędzia do bardziej zindywidualizowanego podejścia do leczenia pacjenta, to podział osób uzależnionych od alkoholu w świadomości społecznej na typy „lepsze” i „gorsze” może prowadzić do pewnych negatywnych konsekwencji. Alkoholicy wysoko funkcjonujący mogą nabierać przekonania, że ich typ alkoholizmu jest mniej szkodliwy niż inne, co może w konsekwencji zmniejszać motywację do leczenia i opóźniać jego podjęcie. Kategoryzacja typów uzależnienia może także pogłębiać izolację społeczną i stygmatyzację tych uzależnionych, którzy z racji mniejszych możliwości socjoekonomicznych znacznie gorzej radzą sobie z chorobą. Bez względu na to, jaki podtyp uzależnienia występuje u danej osoby, wszyscy chorzy powinni być traktowani przez społeczeństwo i przedstawicieli ochrony zdrowia jako pacjenci zasługujący na pomoc, współczucie i indywidualną uwagę tak samo jak inni.

Podsumowanie

Częstość występowania wysoko funkcjonującego uzależnienia od alkoholu powoduje konieczność zarówno edukacji społeczeństwa na temat tego wariantu choroby alkoholowej, jak i zmiany w podejściu pracowników ochrony zdrowia – odejścia od postrzegania chorych przez pryzmat stereotypu. W rozpoznaniu choroby może pomóc znajomość takich objawów, jak: wypieranie problemu przez chorego, traktowanie picia jako sposobu radzenia sobie ze stresem, unikanie tematu alkoholu, przebywanie głównie w gronie pijących znajomych czy nieudane próby kontrolowania ilości spożywanego alkoholu. Należy pamiętać, że opóźnianie wdrożenia odpowiedniej terapii może stosunkowo szybko doprowadzić do rozwoju pełnoobjawowego uzależnienia fizycznego, które powoduje znaczne pogorszenie funkcjonowania chorego zarówno w aspekcie zdrowotnym, jak i społecznym oraz czyni proces leczenia trudniejszym i mniej skutecznym.