Hiponatremia: leczyć dożylnie czy doustnie, zwiększać podaż soli czy ograniczać podaż wody?

w tych chorobach. Hiponatremia jest obserwowana wśród pacjentów oddziałów niezabiegowych i zabiegowych, wpływa na zwiększoną chorobowość, śmiertelność oraz na przedłużenie hospitalizacji, a częstość jej występowania rośnie z wiekiem. Hiponatremia jest wszechobecna, ale czy rzeczywiście wymaga celowanego leczenia substytucyjnego? Okazuje się, że w hiponatremii zaburzenia w głównej mierze dotyczą ilości wody, a nie ilości sodu, dlatego celem artykułu jest przedstawienie w sposób jak najbardziej praktyczny metody postępowania w przypadku stwierdzenia stężenia sodu <135 mmol/l.

Z hiponatremią może się zetknąć niemal każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji. Jej przyczyną mogą być zarówno zaburzenia internistyczne, jak i metaboliczne (w postaci hiperglikemii), kardiologiczne (niewydolność serca), endokrynologiczne (niewydolność kory nadnerczy), onkologiczne (w postaci chorób rozrostowych i ich celowanego leczenia), a nawet zabiegi operacyjne. Jak zatem radzić sobie z hiponatremią w codziennej praktyce klinicznej?

Hiponatremia: kiedy należy rozpocząć suplementację roztworu chlorku sodu (NaCl)?

Hiponatremia wymaga niezwłocznej suplementacji sodu niezależnie od jej przyczyny, gdy objawy kliniczne wynikają bezpośrednio z niskiego stężenia sodu (a nie z chorób współistniejących) oraz gdy stwierdza się ostrą hiponatremię (niezależnie od występowania objawów). W pozostałych przypadkach celowaną suplementację roztworu NaCl należy stosować wyłącznie w przypadku rzeczywistego niedoboru sodu.

U pacjenta ze stwierdzoną w badaniu laboratoryjnym hiponatremią (czyli stężeniem sodu <135 mmol/l) przed wykonaniem jakichkolwiek działań medycznych należy ocenić:

• czy pacjent ma objawy wynikające z hiponatremii
• czy hiponatremia jest ostra, czy może przewlekła
• czy niskie stężenie sodu wynika z niedoboru sodu, czy może z nadmiaru wody?

Jeżeli suplementacja jest prowadzona bez określenia przyczyny hiponatremii, stężenie sodu <135 mmol/l traktuje się zazwyczaj jako deficyt tego pierwiastka. Stan kliniczny pacjenta oceniany jest wtedy zwykle przez pryzmat samej wartości natremii, a nie w kontekście przyczyny, która do niej doprowadziła, co z kolei implikuje typowe działanie medyczne, jakim jest suplementacja roztworu NaCl o stężeniu 0,9% lub wyższym. Przesłanką takiego postępowania staje się chęć uzyskania w badaniach laboratoryjnych wzrostu natremii do wartości prawidłowych. Hiponatremia zaczyna być istotnym problemem klinicznym w sytuacji, kiedy mimo wdrożonej suplementacji roztworu NaCl nie dochodzi do spodziewanego efektu w postaci wzrostu stężenia sodu w surowicy lub kiedy wartość natremii zmniejsza się <130 mmol/l.

Hiponatremia: zaburzenie wodne czy elektrolitowe?

Hiponatremia jest najczęściej obserwowanym zaburzeniem wodno-elektrolitowym, dlatego niskie stężenie sodu może być zaburzeniem wodnym związanym z nadmierną ilością wody, która sód „rozcieńczyła” (co jest stanem częstym), lub zaburzeniem elektrolitowym z rzeczywistym niedoborem sodu (stan rzadki).

Ponieważ sód jest jonem wybitnie pozakomórkowym, do „rozcieńczenia” dochodzi albo z powodu zbyt dużej ilości wody, która pojawiła się w łożysku naczyniowym (stan hiperwolemii), albo z powodu przesunięcia wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej (ICF – intracellular fluid), czyli z komórek, do przestrzeni zewnątrzkomórkowej (ECF – extracellular fluid), tj. do łożyska naczyniowego. Woda przemieszcza się przez błony komórkowe w sposób bierny, podążając za gradientem osmotycznym. Dlatego aby mogła się przesunąć w sposób bierny z komórek do łożyska naczyniowego, musi w nim wzrosnąć osmolalność, czyli muszą się pojawić substancje osmotycznie czynne, które na zasadzie osmozy (działania zbliżonego do gąbki) spowodują przezbłonowe przesunięcie wody. W obu sytuacjach prawidłowa dotąd ilość sodu ulegnie rozcieńczeniu, prowadząc do hiponatremii stwierdzanej wyłącznie na podstawie wyniku badania laboratoryjnego, a nie do hiponatremii rzeczywistej. Zatem redukując nadmiar wody w łożysku naczyniowym, uzyska się normalizację natremii (bez konieczności suplementacji jonu Na).

W związku z powyższym hiponatremia to jednak dysproporcja pomiędzy wodą a aktualną zawartością sodu. „Dysproporcja” jest lepszym słowem niż „nadmiar”, ponieważ ten kojarzy się zwykle z hiperwolemią, natomiast hiponatremia występuje również w stanach normowolemii i hipowolemii. Zatem hiponatremia to zdecydowanie częściej zaburzenie wodne niż elektrolitowe.

Hiponatremia: jakie narzędzia diagnostyczne są wymagane?

W diagnostyce hiponatremii należy:

• w pierwszej kolejności oznaczyć stężenie sodu (Na) i glukozy (Glc) w surowicy
• w drugiej kolejności oznaczyć stężenie sodu, potasu (K) i mocznika w przygodnej próbce moczu.

OCENA Na

Aby diagnostyka hiponatremii przebiegała sprawnie i szybko, warto posłużyć się poniższym algorytmem postępowania opartym na autorskim akronimie oceny sodu „OCENA Na” ³ , w którym każda z liter oznacza kolejne działanie mające na celu właściwe rozpoznanie hiponatremii i ewentualne jej dalsze leczenie (ryc. 1).

Rycina 1. Algorytm postępowania w przewlekłej hiponatremii

O jak objawy

Na wstępie należy ustalić, czy u pacjenta z hiponatremią występują ciężkie lub średnie objawy wynikające z hiponatremii (a nie z chorób towarzyszących). Jeżeli tak, należy wdrożyć suplementację 3% roztworu NaCl.

Objawy ciężkie wynikające z hiponatremii to: wymioty, zaburzenia krążeniowo-oddechowe, drgawki, pogłębiony sen oraz zaburzenia świadomości (według skali Glasgow [GCS – Glasgow Coma Scale] < 8 pkt).

Jak należy leczyć pacjenta z ciężkimi objawami? Należy podać mu dożylnie 3% roztwór NaCl w ilości 150 ml (tab. 1) przez 20 min, następnie w ciągu godziny oznaczyć stężenie sodu w surowicy:

• jeżeli po godzinie stężenie sodu wzrośnie o 5 mmol/l, należy kontynuować powolną dożylną suplementację 0,9% roztworu NaCl i monitorować, by wzrost natremii w ciągu pierwszych 24 h nie był wyższy niż o 10 mmol/l. W kolejnych dobach wzrost nie powinien przekraczać 8 mmol/l. Ze względów praktycznych warto zapamiętać wyłącznie wartość 8 mmol/24 h, co zostało przedstawione w algorytmie powyżej
• jeżeli po godzinie stężenie sodu nie wzrośnie o 5 mmol/l, należy ponownie podać dożylnie 3% roztwór NaCl w ilości 150 ml (tab. 1) przez 20 min, następnie znów oznaczyć stężenie sodu i kontynuować powolną dożylną suplementację 0,9% roztworu NaCl, monitorując, by wzrost natremii w ciągu pierwszych 24 h nie był wyższy niż o 10 mmol/l.

Podaż dożylną 3% roztworu NaCl należy zakończyć, jeśli wystąpi którykolwiek z poniższych stanów:

• uzyskano zmniejszenie objawów klinicznych
• uzyskano łączny wzrost natremii o 10 mmol/l
• uzyskano stężenie sodu na poziomie 130 mmol/l.

Zaleca się, aby w trakcie podaży dożylnej 3% roztworu NaCl kontrolować natremię co 4 godziny.

Objawy średnie wynikające z hiponatremii to: nudności bez wymiotów, splątanie i ból głowy. Pacjentowi z takimi objawami należy podać dożylnie 3% roztwór NaCl w ilości 150 ml (tab. 1) przez 20 minut, następnie kontynuować powolną dożylną suplementację 0,9% roztworu NaCl, monitorując, by wzrost natremii w ciągu pierwszych 24 h nie był wyższy niż o 10 mmol/l. W kolejnych dobach wzrost nie powinien przekraczać 8 mmol/l.

Podsumowując, jeżeli hiponatremia jest objawowa, wymaga leczenia dożylnego 3% i 0,9% roztworem NaCl.

Tabela 1. Schemat przygotowania 3% roztworu NaCl dla objętości 130, 325 i 520 ml*

Jeśli hiponatremii towarzyszą objawy łagodne (np. zaburzenia chodu, zaburzenia koncentracji, upośledzenie funkcji poznawczych, upadki), nie należy rozpoczynać celowanej suplementacji roztworu NaCl, dopóki nie ustali się przyczyny zaburzenia.

C jak czas

Jeżeli u pacjenta hiponatremia wystąpiła w ciągu udokumentowanych 48 godzin (co jest uznawane za hiponatremię ostrą) ze spadkiem stężenia sodu >10 mmol/l od wartości wyjściowej, należy wdrożyć suplementację 3% roztworu NaCl.

Pacjentowi z hiponatremią ostrą należy podać dożylnie 3% roztwór NaCl w ilości 150 ml (tab. 1) przez 20 minut, następnie skontrolować natremię po 4 godzinach.

Czas od 24 do 48 godzin jest okresem, w którym dochodzi do adaptacji mózgowia do niskiego stężenia sodu. Kryterium czasu ma na celu ochronę mózgowia przed zbyt szybką korektą natremii.

Jeżeli hiponatremia jest przewlekła (trwa >48 udokumentowanych godzin lub czas trwania jest nieznany), nie należy rozpoczynać celowanej suplementacji roztworu NaCl do czasu ustalenia jej przyczyny.

E jak efektywna osmolalność osocza

Przyczyną hiponatremii w środowisku hipertonicznym są tzw. osmole efektywne (substancje, które podnoszą osmolalność osocza, powodują w mechanizmie osmozy przejście wody z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do łożyska naczyniowego i tym samym z dylucji wywołują hiponatremię). Najczęściej występującym w patologicznej ilości osmolem efektywnym w surowicy jest oczywiście glukoza.

Ocena hipertoniczności osocza opiera się na obliczeniu tzw. efektywnej osmolalności osocza. Można ją łatwo oszacować na podstawie stężenia efektywnych osmoli znajdujących się w osoczu, korzystając ze wzoru (wszystkie wartości w mmol/l):

efektywna osmolalność osocza = 2 × Na + glukoza

Dlaczego we wzorze nie ma stężenia mocznika? Wynika to z faktu, że związek ten jest osmolem nieefektywnym, tzn. nie powoduje przesunięcia wody pomiędzy ICF a ECF, ponieważ w sposób bierny przechodzi przez błony komórkowe. Innymi słowy, mocznik podąża za wodą. W przypadku osmoli efektywnych, które wyłącznie poprzez transport aktywny są przenoszone przez błony, to woda podąża za sodem i glukozą.

Jeżeli obliczona efektywna osmolalność osocza jest wysoka (>285 mOsm/kg), czyli osocze jest hipertoniczne, hiponatremia hipertoniczna nie będzie wymagała korekty sodu.

Ważna uwaga: ponieważ najczęściej hiponatremia hipertoniczna związana jest z hiperglikemią, korekta natremii względem glikemii opiera się na prostej regule: na każde 100 powyżej 100 dodaj 1,6 – czyli na każde 100 mg/dl glikemii >100 mg/dl glikemii (która jest wartością prawidłową) do aktualnej natremii należy dodać 1,6 mmol/l.

Przykład: u pacjenta stwierdzono glikemię 1000 mg/dl oraz natremię 125 mmol/l. Zatem 1000 mg/dl – 100 mg/dl (wartość prawidłowa dla osoby zdrowej) = 900 mg/dl, czyli 9 × 100 mg/dl. Na każde 100 mg/dl glikemii powyżej normy do wartości sodu 125 mmol/l należy dodać 1,6 mmol/l, co daje wynik: 125 mmol/l + 14,4 mmol/l = 139,4 mmol/l.

Wartość 125 mmol/l przed korektą sugeruje istotną hiponatremię, jednak wartość 139,4 mmol/l po korekcie oznacza całkowitą normonatremię. Zatem obserwowana przed korektą hiponatremia wynika z rozcieńczenia, a nie z rzeczywistego niedoboru sodu. Zastosowanie celowanej suplementacji roztworu NaCl bez przeprowadzenia korekty stężenia sodu mogłoby wywołać hipernatremię, która mogłaby nasilić stan hiperosmolarny.

Wniosek: jeżeli hiponatremia jest hipertoniczna (z dużą efektywną osmolalnością osocza >285 mOsm/kg), nie wymaga leczenia w celu wyrównania stężenia sodu, ale wymaga terapii, by uzupełnić niedobór wody.

W takiej sytuacji w leczeniu stosuje się ⁴ :

• w przypadku normonatremii lub hipernatremii (gdzie wartości sodu są po korekcie względem glukozy) 0,45% roztwór NaCl lub 5% roztwór glukozy (przy glikemiach <300 mg/dl). Nie powinno dziwić, że w sytuacji hiperglikemii podawany jest preparat glukozy, ponieważ 5% roztwór glukozy jest roztworem izotonicznym i przy zawartości 25 g glukozy umożliwia podaż 500 ml wody bezelektrolitowej, co pozwala szybko nawodnić pacjenta
• w przypadku hiponatremiii (gdzie wartość sodu jest po korekcie względem glukozy) 0,9% roztwór NaCl, który podawany jest jako uzupełnienie strat wody, a nie jako suplementacja sodu.

N jak niska wolemia

Natremia jest bezpośrednio związana z wolemią. Przy czym wolemia nie oznacza zawartości wody w organizmie, ale objętość krwi krążącej. Jeżeli zatem hiponatremii towarzyszy hipowolemia, to znaczy, że wraz ze spadkiem stężenia sodu maleje całkowita objętość krwi krążącej z jednoczesnym obniżeniem efektywnej objętości krwi krążącej. W takiej sytuacji działaniem ratunkowym organizmu jest retencja sodu oraz zwiększone wydzielanie wazopresyny w celu zachowania efektywnej objętości krwi krążącej, co jednak może przełożyć się na dalsze pogłębienie hiponatremii.

Przyczyną hiponatremii hipowolemicznej jest utrata sodu i wody albo w mechanizmie nienerkowym (np. biegunka, wymioty, nasilona potliwość), albo w mechanizmie nerkowym, m.in. w wyniku stosowania diuretyków tiazydowych, zespołu mózgowej utraty soli (co zostanie wyjaśnione poniżej) lub pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy (kiedy stałe wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego [ACTH – adrenocorticotropic hormone] niehamowane z powodu braku kortyzolu pobudza wydzielanie wazopresyny).

Wniosek: jeżeli hiponatremii towarzyszy hipowolemia, celem nadrzędnym jest wyrównanie wolemii, a nie tylko natremii.

W celu wyrównania wolemii zwykle stosuje się (poza resuscytacją płynową) podaż dożylną 0,9% roztworu NaCl w ilości 0,5-1 ml/kg/h przez godzinę ^{2, 5} .

Należy unikać podaży dożylnej dużych ilości 0,9% roztworu NaCl w krótkim czasie, ponieważ tzw. sól fizjologiczna ma niefizjologicznie wysokie stężenie chlorków, o mniej więcej 50% większe niż w surowicy (154 mmol/l wobec 100 mmol/l) ⁶ . Wzrost chloremii może wywołać zasadowicę metaboliczną i przyczynić się do ostrego uszkodzenia nerek. Ponadto nagły wzrost diurezy po zastosowaniu płynoterapii hamuje wydzielanie wazopresyny i może spowodować gwałtowny, niekontrolowany wzrost natremii.

A jak aktywność wazopresyny

Hiponatremia jest zaburzeniem wodnym, w którym główny udział bierze hormon antydiuretyczny (ADH – antidiuretic hormone) – wazopresyna. W dużym uproszczeniu wazopresyna wydzielana jest w odpowiedzi na wzrost osmolalności osocza, redukcję efektywnej objętości krwi krążącej oraz zmniejszenie ciśnienia tętniczego ^{1, 5} .

Zmiana efektywnej osmolalności osocza (osocze staje się hipertoniczne) aktywuje osmoreceptory zlokalizowane ośrodkowo w przedniej części podwzgórza, które reagują na zmiany sprężystości komórek. Zmniejszona sprężystość komórek powoduje wzrost poczucia pragnienia oraz wydzielenie wazopresyny z tylnej części przysadki. Wazopresyna aktywuje receptor dla wazopresyny V2 w cewce dalszej nefronu, co prowadzi (dzięki kanałom wodnym, czyli tzw. akwaporynom 2) do wzrostu reabsorpcji wody ze światła cewek. To z kolei skutkuje wzrostem ilości wody w łożysku naczyniowym i jej redukcją w wydalanym moczu, przez co dochodzi do jego zagęszczenia.

Zmiana efektywnej objętości krwi krążącej pobudza baroreceptory zlokalizowane w lewym przedsionku serca, zatoce szyjnej oraz łuku aorty, co z kolei wpływa na wydzielanie wazopresyny przez przysadkę. Wzrost objętości hamuje, a jej spadek wzmaga wydzielanie wazopresyny.

Zmniejszenie ciśnienia tętniczego o ponad 5% w stosunku do wartości wyjściowej nasila wydzielanie wazopresyny (fizjologiczny odpowiednik działań medycznych związanych z wypełnieniem łożyska naczyniowego). Co więcej, utrzymujące się niskie ciśnienie tętnicze stymuluje dalsze wydzielanie wazopresyny, nawet jeśli w tym samym czasie wzrosła efektywna osmolalność osocza, która mogłaby zahamować wydzielanie hormonu. To z kolei może prowadzić do pogłębiania się hiponatremii i hiperwolemii.

Czy zatem należy oznaczać stężenie wazopresyny w surowicy? Absolutnie nie. Aktywność wazopresyny można ocenić na podstawie szacunkowej osmolalności moczu. Osmolalność moczu jest wartością szacunkową, ponieważ oparta jest na stężeniu głównych związków osmotycznie czynnych zawartych w moczu (analogicznie do związków osmotycznie czynnych zawartych w surowicy), ze stężeniem mocznika włącznie.

Szacunkową osmolalność oblicza się na podstawie stężenia potasu, sodu i mocznika w przygodnej próbce moczu, korzystając z poniższego wzoru (wszystkie wartości w mmol/l):

szacunkowa osmolalność moczu = 2 × (Na + K) + mocznik

Uzyskana wartość <100 mOsm/kg wskazuje na niską aktywność wazopresyny (mocz jest bardzo rozcieńczony). Wartość >300 mOsm/kg oznacza wzmożoną aktywność wazopresyny (mocz jest zagęszczony).

Hiponatremia z niską aktywnością wazopresyny (czyli niewystępowaniem czynnika zwiększającego absorpcję wody w nerkach) sugeruje polidypsję lub potomanię (duże spożycie piwa).

Wniosek: jeżeli hiponatremii towarzyszy rozcieńczony mocz z niską szacunkową osmolalnością, nie należy podawać żadnych roztworów NaCl ani płynów, tylko zastosować restrykcję płynową.

Na jak stężenie sodu w moczu

Przy szacunkowej osmolalności moczu >100 mOsm/kg należy przeanalizować samo stężenie sodu w moczu, a ocena ta powinna być przeprowadzona z kliniczną oceną wolemii. Progiem stężenia sodu w moczu jest wartość 30 mmol/l.

Jeżeli stężenie sodu w moczu wynosi ≤30 mmol/l, to znaczy, że dochodzi do nasilonego wchłaniania sodu w cewkach nerkowych. Dzieje się tak w przypadku obniżonej efektywnej objętości krwi tętniczej. Efektywna objętość krwi krążącej nie jest tożsama z wolemią (czyli całkowitą objętością krwi krążącej), ponieważ oznacza objętość krwi w łożysku tętniczym wysokociśnieniowym. Innymi słowy, efektywna objętość krwi krążącej oznacza zdolność do zachowania perfuzji tkanek i zależy od wielkości rzutu serca oraz oporu naczyniowego. Do całkowitej objętości krwi krążącej zalicza się objętość krwi w łożysku tętniczym wysokociśnieniowym (ok. 15% objętości krwi) i w łożysku niskociśnieniowym (ok. 85% objętości krwi).

Jeżeli stężenie sodu w moczu wynosi >30 mmol/l, to znaczy, że albo sód jest w znacznym stopniu wydalany z moczem, albo w sposób farmakologiczny hamowane jest jego wchłanianie.

Sytuacja A

Jeżeli hiponatremii towarzyszy niskie stężenie sodu w moczu (≤30 mmol/l), to znaczy, że istnieje sytuacja kliniczna, w której organizm stara się zatrzymać sód i wodę.

W przypadku współistnienia niskiego stężenia sodu i hiperwolemii typowym przykładem takiej sytuacji jest:

• Przewlekła niewydolność serca (problem hiponatremii dotyczy nawet 20-30% pacjentów z niewydolnością serca w klasie New York Heart Association [NYHA] III i IV). W zdekompensowanej niewydolności serca dochodzi do spadku rzutu serca (obniża się efektywna objętość krwi krążącej), który poprzez pobudzenie baroreceptorów (zatoka szyjna, tętniczka doprowadzająca w kłębuszku nerkowym) i wazokonstrykcję nasila reabsorpcję sodu oraz wody (poprzez wzmożone wydzielanie wazopresyny przez przysadkę)
• Przewlekła niewydolność wątroby, kiedy rozszerzenie naczyń trzewnych oraz przeciek tętniczo-żylny obniża efektywną objętość krwi krążącej, co w konsekwencji, analogicznie do sytuacji opisywanej przy niewydolności serca, nasila reabsorpcję sodu oraz wody
• Zespół nerczycowy, kiedy dochodzi do wzmożonej reabsorpcji sodu w nerkach, co pogłębia retencję wody. Wtórnie spadek ciśnienia onkotycznego aktywuje baroreceptory i również stymuluje wydzielanie wazopresyny.

Wniosek: jeżeli hiponatremii towarzyszy niskie stężenie sodu w moczu, nie należy podawać roztworów NaCl ani płynów, tylko zastosować restrykcję płynową (nawet <750 ml/24 h). Jeśli hiponatremia jest istotna (Na <125 mmol/l), ale nie wywołuje objawów, można zastosować 0,9% roztwór NaCl wraz z diuretykiem pętlowym.

Diuretyki pętlowe w przeciwieństwie do diuretyków tiazydowych, mimo że hamują wchłanianie zwrotne sodu w ramieniu wstępującym pętli Henlego, zmniejszają hiperosmotyczność rdzenia nerki, czyli osłabiają działanie wzmacniacza przeciwprądowego, co z kolei hamuje wchłanianie wody w ramieniu zstępującym i jej wydalanie z moczem.

Sytuacja B

Jeżeli hiponatremii towarzyszy stężenie sodu w moczu >30 mmol/l, to znaczy, że albo sód jest w znacznym stopniu wydalany z moczem, albo w sposób farmakologiczny hamowane jest jego wchłanianie.

Nasilone wydalanie sodu z moczem może wynikać:

• z choroby nerek (uszkodzenie cewek np. w przebiegu nefropatii analgetycznej lub tubulopatii po chemioterapii)
• ze stosowania diuretyków (zahamowanie wchłaniania sodu w cewkach nerkowych)
• z zespołu niewłaściwej antydiurezy.

Stwierdzenie hiponatremii hipotonicznej (<285 mOsm/kg) z osmolalnością moczu >100 mOsm/kg oraz stężeniem sodu >30 mmol/l, po wykluczeniu choroby nerek i stosowania diuretyków, uprawnia do pogłębienia diagnostyki w kierunku zespołu niewłaściwej antydiurezy (SIAD – syndrome of inappropriate antidiuresis), który dotyczy wielu zaburzeń wodnych zależnych od wazopresyny, a nie tylko od nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion).

Krótko podsumowując, przyczyny SIAD mogą być:

• egzogenne – wynikają albo z podaży analogów wazopresyny takich jak desmopresyna, albo ze stosowanej w ginekologii oksytocyny (która naśladuje działanie wazopresyny)
• endogenne – wynikają z nasilonego wydzielania ADH lub wydzielania ektopowego w przypadku chorób rozrostowych.

Do nasilonego wydzielania ADH prowadzą m.in.:

• neuroinfekcje, zaburzenia neurologiczne, incydenty naczyniowe w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, guzy mózgu, zabiegi neurochirurgiczne ⁷
• choroby płuc
• okres pooperacyjny niezależnie od rodzaju zabiegu (kiedy nadmierne wydzielanie ADH następuje w odpowiedzi na ból)
• stosowanie leków (tab. 2).

Zespół SIAD (występujący zdecydowanie częściej) należy różnicować z zespołem mózgowej utraty soli (CSW – cerebral salt-wasting syndrome, RSW – renal salt wasting) ^{7, 8} występującym znacznie rzadziej.

Tabela 2. Substancje o działaniu hiponatremizującym

W zespole SIAD do zwiększonego, nieadekwatnego wydzielania wazopresyny dochodzi przy prawidłowej objętości krwi krążącej (towarzyszy normowolemii). W zespole CSW, który towarzyszy najczęściej urazom mózgowia lub zabiegom neurochirurgicznym, m.in. poprzez nasilone wydzielanie peptydów natriuretycznych przez ośrodkowy układ nerwowy oraz poprzez wzmożoną aktywność adrenergiczną dochodzi zarówno do nasilonego wydalania sodu (natriurezy), jak i do wzmożonej filtracji kłębuszkowej i diurezy. Dlatego zespół mózgowej utraty soli przebiega z obniżoną objętością krwi krążącej (hipowolemią). Dodatkowo hipowolemia wtórnie nasila wydzielanie wazopresyny, co potęguje hiponatremię. O zespole CSW w kontekście omawiania zespołu SIAD można by zapomnieć, gdyby nie to, że te dwa zaburzenia wymagają zupełnie innego działania. W zespole SIAD stosuje się restrykcję płynową, natomiast w zespole CSW leczeniem z wyboru jest suplementacja roztworu NaCl. Zestawienie porównawcze obu zespołów przedstawia tabela 3.

Tabela 3. Porównanie między zespołem niewłaściwej antydiurezy (SIAD) a zespołem mózgowej utraty soli

Podsumowując, jeżeli hiponatremia wiąże się z nieadekwatnym wydzielaniem wazopresyny, w pierwszej kolejności należy usunąć przyczynę. Jeśli to niemożliwe, nie należy podawać roztworów NaCl ani płynów, tylko zastosować restrykcję płynową (leczenie I rzutu). W rzadkich przypadkach, gdy mimo wdrożonej restrykcji płynowej nie uzyskuje się wzrostu stężenia sodu w surowicy, leczeniem II rzutu jest zastosowanie doustnego robionego preparatu mocznika, który może przygotować apteka szpitalna (10 g mocznika + 2 g NaHCO₃ + 1,5 g kwasu cytrynowego + 200 mg sacharozy, do rozpuszczenia w 50-100 ml wody). Jeżeli hiponatremia związana jest z zespołem mózgowej utraty soli, leczeniem z wyboru jest suplementacja roztworu NaCl.

Hiponatremia a leki

Omawiając diagnostykę i leczenie hiponatremii, należy pamiętać o licznych substancjach leczniczych powszechnie stosowanych w niemal wszystkich dziedzinach medycyny, które w sposób bezpośredni lub pośredni mogą wpływać na zmniejszenie stężenia sodu w surowicy. Polekowa przyczyna hiponatremii może zostać łatwo przeoczona, dlatego niezwykle ważnym narzędziem w diagnostyce hiponatremii, choć może się to wydawać truizmem, jest skrupulatnie zebrany wywiad medyczny.

Mechanizm działania leków prowadzący do hiponatremii wynika albo z zahamowania resorpcji zwrotnej sodu w cewkach nerkowych, albo z nadmiernego wydzielania wazopresyny ^{6, 9} . Zestawienie wybranych preparatów zawiera tabela 2.

Hiponatremia: czy zwiększać spożycie chlorku sodu?

Odpowiedź jest krótka: nie. Doustna podaż chlorku sodu w postaci tabletek lub płatków jest pokutującym mitem związanym z leczeniem hiponatremii. Najczęściej hiponatremia była, jest i będzie zaburzeniem wodnym aniżeli rzeczywistym deficytem sodu, dlatego praktycznie w żadnej sytuacji klinicznej związanej z hiponatremią nie znajduje zastosowania zwiększanie doustnego spożycia soli kuchennej. Tym bardziej doustna podaż chlorku sodu nie powinna mieć racji bytu u pacjentów z hiponatremią normo- lub hiperwolemiczną, gdyż poprzez zwiększenie pragnienia przyczynia się do zwiększonego spożycia wody i tym samym paradoksalnie nasila już występującą hiponatremię.

Podsumowanie

Hiponatremia obserwowana dosyć często w codziennej praktyce lekarskiej, chociaż jest zaburzeniem elektrolitowym, dotyczy zaburzeń wodnych. Hiponatremia wymaga właściwej diagnostyki, a czasami również celowanego leczenia, w którym może mieć zastosowanie podaż dożylna roztworów NaCl. Akronim OCENA Na powinien chociaż częściowo ułatwić to zadanie:

O jak objawy (ciężkie lub średnie)

C jak czas (<48 h)

E jak efektywna osmolalność osocza (>285 mOsm/kg)

N jak niska wolemia (hipowolemia)

A jak aktywność wazopresyny (z szacowaną osmolalnością moczu <100 mOsm/kg)

Na jak stężenie sodu w moczu (≤30 mmol/l).