Pomiary ciśnienia tętniczego – zalecenia ESH z 2021 r.

ciśnień. Nieodpowiednia metodologia pomiaru lub stosowanie niedokładnych, niezwalidowanych urządzeń może prowadzić do nadrozpoznawania (overdiagnosis) omawianego schorzenia i niepotrzebnego włączania leczenia farmakologicznego. Może również dochodzić do nierozpoznawania (underdiagnosis) choroby, niewłączania adekwatnej farmakoterapii i narażenia pacjentów na rozwój możliwych do uniknięcia schorzeń sercowo-naczyniowych ^{4, 5} .

Pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych (OBPM – office blood pressure measurements) można wykonywać za pomocą aparatów automatycznych lub ciśnieniomierzy wymagających metod osłuchowych. Można także dokonywać pomiarów nienadzorowanych (unattended blood pressure measurements), gdy pacjent sam przebywa w gabinecie lekarskim ^{4, 5} .

Poza gabinetem lekarskim stosowane są ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) lub pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach domowych (HBPM – home blood pressure monitoring). Przydatne mogą być także pomiary w aptekach lub w innych miejscach publicznych ^{4, 5} .

Autorzy aktualnych wytycznych hipertensjologicznych zalecają powszechne stosowanie zarówno ABPM, jak i HBPM. Dzięki tym metodom można wykrywać tzw. nadciśnienie białego fartucha (WCH – white coat hypertension), nadciśnienie maskowane, ukryte (MH – masked hypertension) oraz oporne (RH – resistant hypertension). Należy jednak podkreślić, że klasyfikacja nadciśnienia tętniczego, jak również próg dla ustalenia rozpoznania i cele leczenia są w głównej mierze oparte na konwencjonalnych pomiarach w gabinecie lekarskim – OBPM ^{4, 5, 6} .

W pracy omówiono aktualne zalecenia ekspertów European Society of Hypertension (ESH) z 2021 r. dotyczące pomiarów ciśnienia tętniczego zarówno w gabinecie lekarskim, jak i poza nim.

Ogólne zalecenia dotyczące wszystkich typów pomiarów ciśnienia tętniczego

Należy podkreślić, że w przypadku wszystkich pomiarów ciśnienia tętniczego konieczne jest stosowanie wiarygodnych urządzeń. Automatyczne, elektroniczne ciśnieniomierze są obecnie prawie zawsze używane do pomiarów HBPM oraz oczywiście ABPM, a także coraz częściej do pomiarów w gabinetach lekarskich ⁵ .

W 2018 r. eksperci American Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), ESH i International Organization for Standardization (ISO) opracowali uniwersalne normy, jakie powinny spełniać aparaty do pomiaru ciśnienia. Niestety większość urządzeń dostępnych na rynku nie została poddana niezależnej ocenie za pomocą ustalonego protokołu. Spośród >4000 dostępnych ciśnieniomierzy na całym świecie tylko <10% uzyskało pozytywne wyniki w ustalonych protokołach walidacji ^{5, 7, 8} .

Elektroniczny aparat do pomiarów ciśnienia tętniczego, który został zwalidowany dla dorosłych, może nie być dokładny, jeśli chodzi o pomiary u dzieci, ale też u kobiet w ciąży, osób z bardzo dużym obwodem ramion (>42 cm) i u pacjentów z arytmiami (zwłaszcza z migotaniem przedsionków). Eksperci ESH w swoich zaleceniach podkreślają, że w przypadku chorych z tych populacji należy używać ciśnieniomierzy ze specjalną walidacją. Aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego z dodatkowymi funkcjami (np. pomiar prędkości fali tętna, centralnego ciśnienia tętniczego, wykrywanie arytmii, w tym migotania przedsionków) muszą być zwalidowane pod kątem wiarygodności działania tych funkcji ⁵ .

Jeśli chodzi o wybór mankietu do ciśnieniomierzy, to urządzenia elektroniczne mają własne, które nie są wymienne z mankietami innych aparatów do pomiarów ciśnień. Często nie powinno się ich także wymieniać z innymi modelami tej samej marki. Wybór odpowiedniego rozmiaru mankietu jest kluczowy dla wiarygodnego pomiaru ciśnienia tętniczego i zależy od obwodu ramienia konkretnego pacjenta:

• zastosowanie mniejszego niż wymagany rozmiar mankietu zawyża pomiar ciśnienia tętniczego
• zastosowanie większego niż wymagany rozmiar mankietu zaniża pomiar ciśnienia tętniczego
• dla osób z dużymi ramionami (obwód w połowie ramienia >42 cm) preferowane są mankiety w kształcie stożka (conic-shape cuffs), ponieważ mankiety prostokątne mogą u nich zawyżać mierzone wartości ciśnienia tętniczego. Jeśli pomiar ciśnienia tętniczego za pomocą mankietu naramiennego jest niewykonalny (np. z powodu zbyt dużego obwodu ramienia pacjenta), można zastosować odpowiednio zwalidowany elektroniczny ciśnieniomierz z mankietem nadgarstkowym ^{5, 9} .

Aby pomiar ciśnienia tętniczego był prawidłowo wykonany, należy przestrzegać następujących ogólnych zasad:

• pacjent powinien powstrzymać się od spożywania posiłków, palenia papierosów, wysiłku fizycznego i spożywania kofeiny przez minimum 30 minut przed wykonaniem pomiarów
• chory powinien siedzieć z opartymi plecami
• ręka, na której jest przeprowadzany pomiar, powinna być odkryta i swobodnie oparta
• mankiet ciśnieniomierza powinien znajdować się na poziomie serca i być odpowiedniego rozmiaru
• kończyny dolne powinny być nieskrzyżowane, a stopy ułożone swobodnie, płasko na ziemi
• należy unikać rozmów podczas pomiarów i pomiędzy nimi ⁵ .

Uwzględniając ciśnienie tętnicze oceniane za pomocą pomiarów gabinetowych (OBPM) oraz wykonywanych poza nim (HBPM lub ABPM), pacjentów można podzielić na cztery kategorie:

• normotensyjni, niewymagający leczenia – wyniki OBPM i pomiarów wykonywanych poza gabinetem są niepodwyższone
• z nadciśnieniem tętniczym – z podwyższonymi wartościami ciśnień zarówno w gabinecie lekarskim (OBPM), jak i poza nim (HBPM, ABPM)
• z WCH – z podwyższonymi wartościami ciśnień w OBPM, ale prawidłowymi poza gabinetem lekarskim
• z MH – z podwyższonymi wartościami ciśnień poza gabinetem, ale nie w OBPM ⁵ .

Nadciśnienie białego fartucha i ukryte nadciśnienie są częste zarówno u osób nieleczonych, jak i leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego. Nawet przy starannie wykonanych pomiarach w ramach OBPM u 15-25% osób zgłaszających się do poradni lekarskich stwierdza się WCH. Z kolei u 10-20% osób badanych w poradniach występuje MH. Gdy pomiar w OBPM jest bliski wartości progowej dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego, czyli 140/90 mmHg, prawdopodobieństwo ustalenia błędnego rozpoznania jest większe ⁵ .

W niektórych szczególnych przypadkach, np. u kobiet w ciąży, dzieci i pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, kontrola ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (w tym HBPM i ABPM) jest szczególnie ważna zarówno w ramach diagnostyki, jak i określania skuteczności prowadzonej terapii hipotensyjnej ⁵ .

Podejmowanie decyzji dotyczących leczenia hipotensyjnego powinno się opierać na średnich wartościach z co najmniej kilku oznaczeń ciśnień uzyskanych w OBPM oraz pozagabinetowych, ponieważ wartości ciśnienia tętniczego charakteryzują się znacznymi wahaniami w ciągu doby ⁵ .

Pomiary gabinetowe ciśnienia tętniczego

Eksperci ESH w stanowisku z 2021 r. podkreślają, że OBPM pozostaje najczęściej stosowaną, a często jedyną metodą wykrywania i monitorowania leczenia nadciśnienia tętniczego. Jest to najlepiej przebadana procedura z najsilniejszymi dowodami pochodzącymi z badań naukowych. Na podstawie OBPM opracowano aktualnie obowiązującą w Europie klasyfikację nadciśnienia tętniczego oraz zalecane progi rozpoczęcia leczenia i celów terapii w zależności od sytuacji klinicznej i wieku pacjenta ⁵ .

Klasyfikację nadciśnienia tętniczego w zależności od wartości OBPM przedstawiono w tabeli 1, a kryteria rozpoczęcia terapii hipotensyjnej i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w tabeli 2.

Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w zależności od pomiarów gabinetowych^5,6

Tabela 2. Kryteria rozpoczęcia farmakoterapii i docelowe wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku pacjentów i sytuacji klinicznej^5,6

Odnosząc się do OBPM, w zaleceniach eksperci ESH podkreślają, że:

• same oznaczenia gabinetowe mogą być mylące w diagnozowaniu nadciśnienia u osób nieleczonych i w monitorowaniu skuteczności terapii. W związku z tym, jeśli tylko jest to możliwe, decyzje dotyczące diagnostyki i leczenia powinny być podejmowane po potwierdzeniu uzyskanych wartości za pomocą pomiarów ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (HBPM lub ABPM). Jeśli jest to niemożliwe, należy powtarzać pomiary OBPM podczas dodatkowych, kolejnych wizyt lekarskich ⁵
• należy używać ciśnieniomierzy automatycznych, elektronicznych (oscylometrycznych), z mankietem naramiennym zakładanym na górną część ramienia. Ciśnieniomierze powinny być zwalidowane zgodnie z ustalonym protokołem. Preferowane są urządzenia, które wykonują automatycznie trzy kolejne pomiary i zapisują odczyty wartości ciśnień. Jeśli walidowane urządzenia automatyczne nie są dostępne, najlepiej użyć ręcznego elektronicznego urządzenia osłuchowego (hybrydowego) z wyświetlaczem cyfrowym. Sfigmomanometry rtęciowe są zakazane w większości krajów, w Unii Europejskiej zostały wycofane z produkcji i obrotu na podstawie dyrektywy z 2007 r. Ciśnieniomierze powinny być regularnie konserwowane, aby zapewnić ich odpowiednią pracę. Lista ciśnieniomierzy posiadających odpowiednią walidację jest dostępna na stronie internetowej www.stridebp.org ^{5, 7, 8}
• podczas pomiaru ciśnienia aparatem wykorzystującym metodę osłuchową należy wypuszczać powietrze z mankietu z prędkością 2-3 mmHg/s i wychwycić 1. ton Korotkowa (jest to wartość skurczowego ciśnienia tętniczego), a następnie 5. ton Korotkowa (oznaczających wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego). Metoda znajduje zastosowanie zarówno w przypadku osób dorosłych, jak i dzieci ^{5, 10, 11}
• należy wybrać odpowiedni rozmiar mankietu, dopasowany do obwodu ramienia danej osoby i postępować zgodnie z instrukcją obsługi konkretnego urządzenia (patrz: Ogólne zalecenia dotyczące wszystkich typów pomiarów ciśnienia tętniczego) ⁵
• rozpoznanie nadciśnienia tętniczego uwzględniające wartości OBPM powinno być ustalone na podstawie przynajmniej 2-3 wizyt w gabinecie lekarskim w odstępach 1-4-tygodniowych (w zależności od wartości ciśnienia tętniczego i oszacowanego ryzyka sercowo-naczyniowego). Nie należy ustalać rozpoznania na podstawie pomiarów z jednej wizyty, chyba że wartość ciśnienia w OBPM jest bardzo wysoka (np. >180/110 mmHg) i istnieją dowody na uszkodzenia narządowe wynikające z nadciśnienia tętniczego ⁵
• w większości przypadków rozpoznanie nadciśnienia tętniczego, jeśli jest to możliwe, powinno być potwierdzone za pomocą HBPM lub ABPM. Szczególnie jest to ważne u osób nieleczonych lub leczonych, u których wartości OBPM pozostają w zakresie nadciśnienia 1 stopnia (140-159/90-99 mmHg). HBPM lub ABPM jest zdecydowanie zalecane ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia u takich pacjentów zjawiska WCH. Podobnie jest w przypadku osób z ciśnieniem wysokim prawidłowym w pomiarach OBPM (130-139/85-89 mmHg), ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia MH jest u nich podwyższone ⁵
• podczas pierwszej wizyty należy zmierzyć ciśnienie tętnicze na obu ramionach. Różnica skurczowego ciśnienia tętniczego >10 mmHg między ramionami musi być potwierdzona w kolejnych pomiarach. Podczas następnych wizyt należy mierzyć ciśnienie na ramieniu, gdzie ma ono wyższą wartość. Stała różnica skurczowego ciśnienia tętniczego między ramionami >20 mmHg wymaga przeprowadzenia diagnostyki w kierunku chorób tętnic (np. może się wiązać ze zwężeniem tętnicy podobojczykowej) ⁵
• gdy występują objawy sugerujące hipotonię ortostatyczną u pacjentów leczonych na nadciśnienie tętnicze, szczególnie u osób starszych lub z chorobami neurodegeneracyjnymi (np. z chorobą Parkinsona, demencją), lub z cukrzycą, należy również mierzyć ciśnienie po przyjęciu pozycji stojącej. Pomiary wykonuje się po przyjęciu takiej pozycji po 1 minucie i ponownie po 3 minutach. Hipotonię ortostatyczną rozpoznaje się, gdy podczas stania występuje obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego o >20 mmHg w ciągu 3 minut ^{5, 12, 13}
• automatyczne pomiary OBPM, bez obecności personelu medycznego w pomieszczeniu, w którym wykonywane jest badanie, mogą być korzystne, ponieważ zmniejszają częstość występowania zjawiska WCH, jednak nie eliminują go całkowicie. Efekt MH również może być obecny przy zastosowaniu tej metody. Z tego powodu eksperci ESH podkreślają, że ponowna ocena ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim (w HBPM lub ABPM) jest często potrzebna do ustalenia rozpoznania. Nienadzorowane pomiary OBPM zwykle wskazują na niższe wartości ciśnienia niż tradycyjne pomiary OBPM, przy obecności lekarza. Próg rozpoznania nadciśnienia tętniczego za pomocą tej metody jest niższy, ale nie został jasno zdefiniowany, a jej stosowanie wymaga dalszych badań ^{5, 14, 15} .

24-godzinne ambulatoryjne pomiary ciśnienia tętniczego

Metoda ta umożliwia wielokrotne odczyty ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim, w środowisku typowym dla funkcjonowania pacjenta, np. w domu lub w pracy. Pomiary ciśnienia tętniczego są wykonywane podczas rutynowych czynności, w ciągu dnia i podczas snu, w nocy. Niewątpliwe zalety ABPM to:

• możliwość identyfikacji i potwierdzenia zjawiska WCH oraz MH ^{5, 16, 17, 18}
• możliwość oceny kontroli ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby (w ciągu 24 godzin) przy prowadzeniu terapii lekami hipotensyjnymi ^{5, 16, 17, 18} .

Ponadto metoda ta jest zalecana w wielu wytycznych jako najlepsza opcja diagnostyczna nadciśnienia tętniczego ze względu na jej bardzo wysoką wiarygodność ^{5, 16, 17, 18} .

Wymagania dla urządzeń do ABPM są następujące:

• konieczne jest elektroniczne (oscylometryczne) urządzenie z mankietem na górną część ramienia, zwalidowane zgodnie z ustalonym protokołem
• rozmiar mankietu należy dobrać do obwodu ramienia danej osoby zgodnie z instrukcją obsługi urządzenia
• urządzenia dla dzieci lub kobiet w ciąży muszą być specjalnie zwalidowane dla tych populacji ^{5, 16, 17, 18} .

Wartości progowe do rozpoznania nadciśnienia tętniczego w pomiarach ABPM, ale też w HBPM, przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego w zależności od metody pomiaru^5,6

Domowe pomiary ciśnienia tętniczego

Są to pomiary bardzo powszechnie stosowane, umożliwiające wielokrotne odczyty ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim, w środowisku życia typowym dla pacjenta. Podobnie jak ABPM pozwalają identyfikować zjawiska WCH i MH. Zalecane są jako najlepsza metoda długoterminowej obserwacji i monitorowania leczenia nadciśnienia tętniczego ⁵ . W zaleceniach ESH z 2021 r. podkreślono, że:

• urządzenia do pomiarów HBPM powinny być aparatami elektronicznymi (oscylometrycznymi) z mankietem naramiennym i powinny być zwalidowane zgodnie z ustalonym protokołem. Preferowane są urządzenia z automatycznym zapisem i uśrednianiem wielu odczytów lub z możliwością transmisji danych do telefonu komórkowego, komputera lub przez internet ^{5, 19, 20, 21}
• do pomiarów HBPM nie są zalecane ciśnieniomierze nadgarstkowe z powodu ich mniejszej dokładności w porównaniu z urządzeniami z mankietami naramiennymi oraz możliwe problemy związane z niewłaściwym użytkowaniem (znaczna zmienność odczytów w zależności od ułożenia kończyny górnej). Zwalidowane urządzenia nadgarstkowe mogą być stosowane u osób z bardzo dużym obwodem ramion, gdy pomiary z użyciem mankietu naramiennego nie są możliwe do przeprowadzenia lub są niewiarygodne ^{5, 19, 20, 21}
• urządzenia wymagające korzystania z metod osłuchowych nie są zalecane do pomiarów HBPM. Ponadto urządzenia z mankietem na palec (finger cuff devices) i inne urządzenia bezmankietowe nie są zalecane do pomiarów HBPM. Urządzenia dla specjalnych populacji, np. dzieci lub kobiet w ciąży, powinny być dla nich zwalidowane ^{5, 19, 20, 21}
• rozmiar mankietu należy dobrać do obwodu ramienia danej osoby i postępować zgodnie z instrukcją obsługi konkretnego urządzenia ^{5, 19, 20, 21}
• pomiary HBPM powinny być stosowane u wszystkich leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chyba że nie są oni w stanie takich pomiarów wykonywać lub nie chcą tego robić ^{5, 19, 21} .

Domowe pomiary ciśnienia tętniczego poprawiają długoterminowe przestrzeganie przez pacjentów zasad leczenia (adherence) ^{5, 19, 20, 21} .

Pomiary ciśnienia tętniczego w aptekach

Pomiary ciśnienia tętniczego w aptekach są powszechnie stosowane w wielu krajach. Preferowane są urządzenia, które dokonują automatycznie trzech kolejnych pomiarów. Urządzenia powinny być ustawione w cichym miejscu, w komfortowej dla pacjenta temperaturze. Podczas pomiarów ciśnienia, podobnie jak w czasie korzystania z innych metod, badana osoba nie powinna prowadzić rozmów. Średnia z 2-3 odczytów >135/85 mmHg sugeruje występowanie nadciśnienia tętniczego. W zaleceniach ESH z 2021 r. podkreślono, że rozpoznanie i decyzje dotyczące leczenia nie powinny być oparte wyłącznie na pomiarach wykonywanych w aptekach ^{5, 22, 23, 24, 25} .

Zalety pomiaru ciśnienia tętniczego w aptekach to:

• są zazwyczaj łatwo dostępne i wygodne dla pacjentów, a ich przeprowadzenie nie wymaga umawiania się na wizytę lekarską
• są przydatne do badań przesiewowych osób nieleczonych farmakologicznie oraz do obserwacji pacjentów z nadciśnieniem już leczonych
• pozwalają zaoszczędzić zarówno czas lekarzy, jak i koszty ponoszone przez system opieki zdrowotnej
• mogą pozwolić uniknąć efektu WCH, choć nie jest to regułą (podobnie jak w przypadku automatycznych pomiarów OBPM, bez obecności personelu medycznego)
• są możliwą alternatywą dla ABPM lub HBPM, jeśli te dwa ostatnie typy pomiarów nie są możliwe do wykonania ^{5, 22, 23, 24, 25} .

Ograniczenia dla pomiarów ciśnień w aptekach obejmują: możliwość stosowania niezwalidowanych urządzeń, nieodpowiednich rozmiarów mankietów i dokonywanie pomiarów w nieodpowiednich warunkach, bez instrukcji lekarza lub pielęgniarki (nieprawidłowa postawa, brak odpoczynku przed badaniem, prowadzenie rozmowy w trakcie pomiaru ciśnienia itp.). Dowody dotyczące wartości ciśnień progowych dla ustalenia rozpoznania i interpretacji pomiarów aptecznych są słabej jakości ^{5, 22, 23, 24, 25} .

Podsumowanie

OBPM jest najczęściej stosowaną metodą w diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Na niej opierają się aktualna klasyfikacja nadciśnienia tętniczego, wartości progowe dla rozpoczęcia terapii i docelowe ciśnienia dla danych pacjentów. Pomiary ciśnień poza gabinetem lekarskim (ABPM lub HBPM) są jednak konieczne do dokładnej oceny wartości ciśnień i do kontroli u wielu nieleczonych i leczonych osób.

ABPM jest bardzo dobrze przebadanym sposobem pomiarów ciśnień, który daje wyniki zarówno z okresu aktywności, jak i z czasu snu. HBPM jest z kolei metodą o bardzo dużej dostępności, tanią, dobrze akceptowaną przez większość pacjentów i poprawiającą przestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Jednakże często pacjenci używają niezwalidowanych urządzeń, a pomiary wykonują w sposób nieprawidłowy.

Jeżeli wyniki pomiarów gabinetowych i pozagabinetowych są zgodne w kontekście diagnozy nadciśnienia tętniczego, można z całą pewnością ustalić takie rozpoznanie i wdrożyć odpowiednie leczenie. Jeśli uzyskuje się sprzeczne dane i podejrzewa się efekt WCH lub MH, konieczne jest potwierdzenie wartości ciśnień za pomocą powtórnych pomiarów w gabinecie lekarskim i poza nim (komplementarność informacji dostarczanych przez OBPM, HBPM i ABPM).

Nie ma wystarczających dowodów dotyczących progów diagnostycznych oraz przydatności klinicznej w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego odnoszących się do pomiarów w aptekach i innych miejscach publicznych. Dlatego są one przydatne głównie do badań przesiewowych, a nie do podejmowania szczegółowych decyzji terapeutycznych.