Diagnostyka i leczenie zwężeń przewodów żółciowych – wytyczne ACG

podzielone zgodnie z ich lokalizacją na pozawątrobowe, okołownękowe oraz wewnątrzwątrobowe. Taki podział nie jest jedynie wynikiem uwarunkowań anatomicznych, stanowi również rezultat innego podejścia do diagnostyki i doboru technik drenażowych. Celem niniejszych wytycznych jest dostarczenie klinicystom opartych na dowodach wskazówek dotyczących postępowania u pacjentów ze zwężeniami pozawątro­bowymi i okołownękowymi przewodów żółciowych, ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki i zabiegów drenażowych.

Mimo że niektóre metody diagnostyczne zaprezentowane w omawianym dokumencie American College of Gastro­enterology (ACG) można zastosować do zwężeń wewnątrzwątrobowych, to jednostka ta nie została szczegółowo omówiona. Zasady diagnostyki i leczenie zwężeń związanych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC – primary sclerosing cholangitis) przedstawiono w odrębnych wytycznych ACG. Wreszcie wytyczne nie obejmują zagadnień dotyczących leczenia chirurgicznego oraz onkologicznego złośliwych zwężeń przewodów żółciowych.

W związku z potencjalnym wpływem komercyjnego i intelektualnego konfliktu interesów na proces opracowywania wytycznych zalecenia zawarte w niniejszym dokumencie zostały sporządzone przez zróżnicowaną grupę autorów przy użyciu systematycznego procesu, który obejmował ustrukturyzowane przeszukiwanie literatury przez bibliotekarzy oraz niezależną ocenę jakości dowodów przez wyspecjalizowanych metodologów, a wszystko to pod nadzorem Komitetu ds. Parametrów Praktyki ACG.

Metodologia

Autorzy wytycznych przeszukali bazy danych PubMed (US National Library of Medicine, National Institutes of Health) oraz wybiórczo Web of Science (Clarivate Analytics) i Cochrane Library (Wiley; EBSCO; Ovid). Jako podstawa wydania zaleceń posłużyła formuła PICO (population, intervention, comparator, and outcomes – populacja, interwencja, porównanie i wynik), którą cechuje znormalizowane i sprawdzone podejście do formułowania ważnych pytań klinicznych. Rekomendacje wraz z jakością oraz siłą dowodów przedstawiono w tabeli 1, a kluczowe opinie w tabeli 2.

Tabela 1. Rekomendacje z siłą zalecenia oraz jakością dowodów

Tabela 2. Kluczowe opinie

Epidemiologia i etiologia

Trudno jest precyzyjnie ocenić chorobowość wynikającą ze zwężeń przewodów żółciowych. Roczny koszt opieki nad pacjentami z chorobami dróg żółciowych w Stanach Zjednoczonych sięga 16,9 mld dol. Suma ta obejmuje koszty związane z chorobami pęcherzyka żółciowego, kamicą przewodów żółciowych i innymi (nieobturacyjnymi) chorobami dróg żółciowych. Szacuje się, że spośród około 57 000 nowych przypadków raka trzustki stwierdzanych każdego roku w Stanach Zjednoczonych co najmniej 60% spowoduje żółtaczkę zaporową, co doprowadzi do 34 000 przypadków złośliwego pozawątrobowego zwężenia dróg żółciowych. Ponadto w Stanach Zjednoczonych co roku jest rozpoznawanych około 3000 przypadków złośliwego zwężenia przewodów żółciowych okołownękowych. Wśród łagodnych przyczyn zwężenia dróg żółciowych należy wymienić: przewlekłe zapalenie trzustki, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunologiczną chorobę przewodów żółciowych oraz zwężenia jatrogenne związane z cholecystektomią. Etiologię zwężeń dróg żółciowych przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Etiologia zwężenia przewodów żółciowych

Komentarz

Przedstawione wytyczne ACG, opublikowane w styczniu 2023 r. online w „American Journal of Gastroenterology” ¹ , omawiają aktualną wiedzę dotyczącą diagnostyki i leczenia zwężeń przewodów żółciowych. Ich autorzy, koncentrując się głównie na diagnostyce i zabiegach drenażowych, pomijają w zasadzie metody leczenia chirurgicznego oraz onkologicznego. Dokument ACG zawiera 11 rekomendacji oraz 12 kluczowych opinii (key concepts), które zostały skomentowane przez autorów na podstawie dowodów naukowych, z oceną ich siły i jakości. Kluczowe opinie to zbiór sugestii i zaleceń autorów wytycznych, wynikających z własnych doświadczeń oraz dostępnych danych, dotyczących diagnostyki i leczenia drenażowego zwężeń przewodów żółciowych.

Jak wynika z danych Narodowego Instytutu Onkologii, w 2020 roku w Polsce rozpoznano 146 181 raków, w tym 3555 raków trzustki (C25), 732 raki przewodów żółciowych (C24) oraz 535 raków pęcherzyka żółciowego (C23). Szczegółowe dane epidemiologiczne przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Dane epidemiologiczne dotyczące zachorowania na raka związanego z drogami żółciowymi w Polsce w 2020 roku

Mimo braku twardych danych wydaje się, że w Polsce w ostatnich kilkunastu latach odsetek zabiegów endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) wykonywanych ze wskazań omawianych w wytycznych znacząco rośnie. Jest to zapewne efektem:

• zwiększonej dostępności do ECPW oraz ultrasonografii endoskopowej (EUS – endoscopic ultrasound)
• poprawy wydajności diagnostyki obrazowej
• większej świadomości problemu wśród lekarzy POZ, chirurgów, onkologów, radiologów oraz gastroenterologów
• rosnącej populacji pacjentów z rozpoznanym nowotworem dróg żółciowych, wymagających regularnych zabiegów endoskopowych w celu wymiany protez
• długiego czasu oczekiwania na leczenie chirurgiczne (w tym radykalne z intencją wyleczenia).

Diagnostyka

Wszystkie zwężenia dróg żółciowych powinny być a priori traktowane jako podejrzane onkologicznie, jeśli nie udowodniono ich łagodnego charakteru.

Szczególnie cennym elementem wytycznych jest dokładne omówienie problemów związanych z diagnostyką różnicową zwężeń przewodów żółciowych, ponieważ bez precyzyjnego rozpoznania dotyczącego rodzaju nowotworu potwierdzonego wynikiem histopatologicznym, lokalizacji, miejscowego zaawansowania i obecności przerzutów do węzłów chłonnych nie jest możliwe wdrożenie właściwego leczenia endoskopowego, chirurgicznego oraz onkologicznego.

W rekomendacji 1 autorzy zalecają u chorych z guzem trzustki wykonanie przed planowanym zabiegiem ECPW i EUS z biopsją cienkoigłową. Takie zalecenie nie budzi większych wątpliwości z dwóch powodów. Po pierwsze, wprowadzona w trakcie ECPW proteza żółciowa, niezależnie od jej rodzaju, znacznie utrudnia, a czasem uniemożliwia skuteczne wykonanie EUS z biopsją, a po drugie, wydolność diagnostyczna wymazu szczoteczkowego oraz biopsji wewnątrzprzewodowej wykonanych w trakcie ECPW jest niewystarczająca. Optymalnym rozwiązaniem, zgodnie z kluczową opinią 2, byłoby zatem wykonanie EUS oraz ECPW w trakcie jednego znieczulenia, łączące cele diagnostyczne i terapeutyczne. Codzienna praktyka dowodzi jednak, że mimo rosnącej dostępności EUS ciągle jeszcze wielu pacjentów poddawanych jest zabiegowi ECPW przed EUS. Niepokoi również fakt, że nadal zbyt często zdarza się, że w trakcie wyjściowej ECPW nie jest pobierany materiał do badania histopatologicznego (wymaz szczoteczkowy i/lub biopsja kleszczykowa). Takie postępowanie powinno być traktowane jako błąd lekarski, chyba że jest medycznie uzasadnione.

W celu poprawy wydajności diagnostycznej biopsji cienkoigłowej guzów trzustki autorzy wytycznych sugerują równoległe wykorzystanie techniki szybkiej oceny cytologicznej w miejscu badania (ROSE – rapid on-site evaluation) (rekomendacja 2). Takie podejście wymaga jednak nieograniczonej dostępności ekspertyzy cytologicznej. W ostatnich miesiącach pojawiły się doniesienia sugerujące, że wykorzystanie telemedycyny ułatwia wprowadzenie ROSE. Nadzieja na poprawę wyników diagnostycznych wiąże się też z biopsją cienkoigłową rdzeniową (FNB – fine needle biopsy) umożliwiającą uzyskanie litych fragmentów bioptowanego narządu.

Najprostszą techniką uzyskania materiału biologicznego ze zwężenia przewodu żółciowego jest wymaz szczoteczkowy. Bezpieczne wprowadzenie szczoteczki do wnętrza dróg żółciowych, zwłaszcza w ciasnych zwężeniach, powinno się odbywać po prowadnicy. Poza wykonaniem rozmazu warto odciąć i wysłać do badania samą szczoteczkę.

Biopsja wewnątrzprzewodowa wykonywana w trakcie ECPW polega na wprowadzeniu do wnętrza przewodu żółciowego szczypiec biopsyjnych. Manewr ten powinien się odbywać po wykonaniu sfinkterotomii i pod kontrolą obrazu endoskopowego oraz fluoroskopowego. Ryzyko powikłań związanych z tą procedurą, w szczególności perforacji oraz krwawienia z dróg żółciowych, nie jest duże, a korzyści wynikające z uzyskania materiału biologicznego usprawiedliwiają takie ryzyko. Trudności związane z biopsją wewnątrzprzewodową są spowodowane wykonywaniem jej na ślepo, przeprowadzaniem szczypiec przez ciasne zwężenie, w szczególności zlokalizowane w okolicy nadbrodawkowej oraz okołownękowej, brakiem możliwości otwarcia szczypiec biopsyjnych w bardzo ciasnych zwężeniach, obecnością odczynu desmoplastycznego towarzyszącego rakowi dróg żółciowych oraz podnabłonkowego rozprzestrzeniania się nowotworu. Wybór szczypiec biopsyjnych nie ma większego wpływu na efektywność biopsji wewnątrzprzewodowej i zależy głównie od preferencji operatora. Połączenie wymazu szczoteczkowego oraz biopsji wewnątrzprzewodowej jest najskuteczniejszym, a przy okazji niedrogim sposobem zwiększenia wydajności diagnostycznej ECPW.

Wśród innych metod diagnostyki nowotworów dróg żółciowych autorzy wytycznych wymieniają cholangioskopię oraz fluorescencyjną hybrydyzację in situ. Nowoczesne cholangioskopy endoskopowe pozwalają na wgląd do wnętrza przewodów żółciowych z wizualizacją obrazu w rozdzielczości HD, z możliwością pobrania wycinków oraz wymazu szczoteczkowego. Bezpośrednia wizualizacja zwężenia umożliwia pobranie materiału z podejrzanych obszarów błony śluzowej w sposób celowany. Istotnym ograniczeniem cholangioskopii jest cena oraz brak możliwości rozliczenia procedury z płatnikiem. Mimo tych ograniczeń kolejne ośrodki stopniowo wprowadzają to narzędzie do swoich pracowni endoskopowych.

Nierzadko zdarza się, że mimo zastosowania kilku metod ostateczne rozpoznanie raka przewodu żółciowego nie jest możliwe. W takich przypadkach (kluczowa opinia 3) autorzy wytycznych sugerują wykorzystanie innych technik diagnostycznych, takich jak: laserowa endomikroskopia konfokalna, ultrasonografia wewnątrzprzewodowa, nowy panel sekwencjonowania genomu, obrazowanie wąskopasmowe, optyczna tomografia koherentna, analiza DNA żółci i inne. Praktycznie zerowa dostępność w naszym kraju wymienionych metod diagnostycznych powoduje, że nie mają one realnego wpływu na losy przeciętnego pacjenta.

Warto jednak wspomnieć o możliwościach diagnostycznych EUS z biopsją cienkoigłową aspiracyjną (FNA – fine needle aspiration), która u chorych ze zwężeniami pozawątrobowego oraz okołownękowego odcinka dróg żółciowych z powiększonymi węzłami chłonnymi może przynieść wymierne korzyści w kontekście leczenia onkologicznego – zarówno chirurgicznego, jak i farmakologicznego.

Drenaż

Przywrócenie fizjologicznego przepływu żółci do dwunastnicy jest głównym celem postępowania u pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych. Lepszy przepływ żółci do światła przewodu pokarmowego łagodzi objawy kliniczne, poprawia jakość życia (w tym apetyt, sen i samopoczucie), umożliwia włączenie leczenia systemowego, a także optymalizuje wyniki leczenia operacyjnego. Mnogość sytuacji klinicznych, dostępnych protez, technik drenażowych przy jednoczesnych ograniczeniach danych literaturowych związanych z często niską jakością badań stanowi przyczynę zamętu informacyjnego utrudniającego podejmowanie właściwych decyzji, zwłaszcza przez mniej doświadczone ośrodki. Szczególną uwagę chciałbym zwrócić na procedury endoskopowe wykonywane z użyciem nieodwracalnych technik zabiegowych związanych z implantacją protez metalowych, samorozprężalnych, niepowlekanych czy endosonograficznego zespolenia żółciowo-jelitowego/żołądkowego u pacjentów bez wskazań do takich działań. Błędy w doborze właściwego zabiegu niosą za sobą nieodwracalne, czasem bardzo poważne konsekwencje zdrowotne dla pacjenta oraz prawne dla zespołu wykonującego procedurę.

Obowiązujące w Polsce i opublikowane w 2018 roku na łamach „Endoscopy” wytyczne European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ² omawiają zagadnienia dotyczące protezowania dróg żółciowych ze szczególnym uwzględnieniem wskazań, wyboru protez oraz wyników leczenia endoskopowego. Rekomendacje te są aktualizacją wytycznych ESGE z 2012 roku.

Łagodne zwężenia pozawątrobowe

W łagodnych zwężeniach pozawątrobowych przewodów żółciowych autorzy wytycznych ACG zalecają użycie protezy metalowej, samorozprężalnej, całkowicie powlekanej (fcSEMS – fully covered self-expanding metallic stent) zamiast kilku protez plastikowych, co zmniejsza w przypadku długotrwałego leczenia liczbę niezbędnych zabiegów ECPW (rekomendacja 4). Zwraca uwagę warunkowość zalecenia przy niskiej wadze dowodów. Tradycyjną metodą leczenia łagodnego zwężenia przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) w przewlekłym zapaleniu trzustki jest umieszczenie kilku biegnących równolegle protez plastikowych, zwykle o średnicy 10 F, z okresową wymianą oraz dokładaniem kolejnych. Ta technika leczenia wymaga kilkukrotnych (zwykle 4) zabiegów ECPW wykonywanych co 3 miesiące, przez około 12 miesięcy. Konieczność powtarzania zabiegu co kilka miesięcy ma swoje zalety, pozwala bowiem na ocenę efektu dylatacji oraz prowadzenie swoistego rodzaju nadzoru onkologicznego. Oczywistą wadą tej techniki leczenia jest konieczność wielokrotnych hospitalizacji, czasem z kilkudniowym pobytem w szpitalu. Zabiegi z użyciem protezy metalowej, samorozprężalnej, całkowicie powlekanej mają niezależnie od etiologii łagodnego zwężenia dróg żółciowych podobną skuteczność oraz profil bezpieczeństwa jak te z użyciem protez plastikowych, lecz nie wymagają tak częstych powtórzeń.

W kluczowej opinii 5 autorzy wytycznych proponują, aby pozawątrobowe łagodne zwężenia dróg żółciowych leczyć przy użyciu kilku protez plastikowych przez 12 miesięcy i przez co najmniej 6 (lub 12) miesięcy przy użyciu fcSEMS. W celu zmniejszenia ryzyka przerastania fcSEMS wskazuje się na możliwość jej wymiany po 6 miesiącach.

Podnoszonymi wadami protezowania fcSEMS jest ryzyko przerośnięcia proksymalnego brzegu protezy, migracji, wywołania ostrego zapalenia trzustki oraz ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Proces przerastania protez metalowych, powlekanych, o ile nie dojdzie do dezintegracji powierzchni protezy, może wystąpić jedynie na proksymalnym (umieszczonym w świetle przewodu żółciowego) brzegu. Aby zapobiec takiej sytuacji, warto przestrzegać wskazań zawartych w charakterystyce produktu leczniczego dotyczących czasu, jaki proteza może przebywać w świetle przewodu żółciowego. Zwykle czas ten wynosi 6 lub 12 miesięcy. Gdy jednak dojdzie do przerośnięcia proksymalnego brzegu protezy, pomocna jest technika stent in stent polegająca na wprowadzeniu drugiej powlekanej protezy do wnętrza przerośniętej w celu wywołania martwicy przerastającej tkanki. Postępowanie to zwykle pozwala na usunięcie po kilku tygodniach obu protez.

Zjawisko migracji protez występuje u 6-10% pacjentów, niezależnie od tego, czy użyto protezy plastikowej czy metalowej. O ile migracja dystalna zwykle nie stanowi istotnego problemu klinicznego (poza ograniczeniem efektu terapeutycznego), o tyle migracja proksymalna (do wnętrza przewodu żółciowego) może stwarzać trudności techniczne, związane z usunięciem dyslokowanej protezy, zwłaszcza jeśli dotyczy to protez plastikowych. Nowoczesne protezy metalowe są wyposażone w tzw. mechanizmy antymigracyjne (np. flapy), które ograniczają ich przesuwalność, nie zwiększając równocześnie ryzyka hiperplazji.

Ostre zapalenie trzustki po ECPW z protezowaniem fcSEMS występuje równie często jak w przypadku innych procedur stosowanych w trakcie ECPW ze sfinkterotomią endoskopową (SE). SE nie jest konieczna, gdy protezowanie odbywa się z użyciem protez plastikowych lub metalowych, samorozprężalnych, niepowlekanych.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego będące powikłaniem ECPW z protezowaniem fcSEMS jest ważnym i często podnoszonym problemem. Powikłanie to zdarza się również, choć zapewne rzadziej, w przypadku protezowania prote­zami plastikowymi oraz metalowymi niepowlekanymi. Swoistym dla fcSEMS mechanizmem wywołującym to powikłanie jest przysłonięcie przez ścianę protezy ujścia ductus cysticus. Sam ucisk protezy (niezależnie od jej rodzaju) na nowotworowo lub zapalnie nacieczony i często zwężony przewód pęcherzykowy również może doprowadzić do zapalenia pęcherzyka żółciowego. W przypadku braku technicznych możliwości umieszczenia proksymalnego brzegu fcSEMS poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego, zgodnie z kluczową opinią 6, warto rozważyć protezowanie protezami plastikowymi.

Protezowanie przewodu żółciowego z powodu łagodnego zwężenia kilkoma protezami plastikowymi jest dobrym rozwiązaniem w kilku przypadkach, tj.:

• gdy zwężenie znajduje się 1-1,5 cm od wnęki wątroby
• jest obecny pęcherzyk żółciowy, a fcSEMS nie może być uwolniona poniżej ujścia przewodu pęcherzykowego
• fcSEMS wcześniej migrowała lub nie jest dobrze tolerowana
• wystąpił nawrót zwężenia po usunięciu fcSEMS.

W innych sytuacjach klinicznych implantacja protezy typu fcSEMS jest powszechnie akceptowanym i stosowanym rozwiązaniem.

Wytyczne ESGE dotyczące łagodnych zwężeń przewodów żółciowych są spójne z wytycznymi ACG.

Złośliwe zwężenia pozawątrobowe

Kluczowym pytaniem jest to, czy pacjent z operacyjnym rakiem trzustki lub dróg żółciowych oraz żółtaczką wynikającą ze zwężenia dystalnego odcinka PŻW wymaga przedoperacyjnego protezowania dróg żółciowych. W rekomendacji 5 wytycznych ACG wskazano, że u chorych ze zwężeniem pozawątrobowym spowodowanym resekcyjnym rakiem trzustki lub rakiem dróg żółciowych można odstąpić od rutynowego przedoperacyjnego drenażu dróg żółciowych. Zalecenie to jest jednak warunkowe, a jakość danych niska. Argumentem przemawiającym za takim stanowiskiem jest fakt, że protezowanie przewodu żółciowego może doprowadzić do ostrego, ropnego zapalenia dróg żółciowych związanego z samym zabiegiem lub wtórnego do zatkania protezy żółciowej, co spowoduje opóźnienie w leczeniu operacyjnym. Wydaje się zatem, że o ile pacjent będzie mógł być operowany w krótkim (2-4 tygodnie) czasie od ustalenia rozpoznania, o tyle protezowanie dróg żółciowych nie jest zasadne.

Niestety w praktyce codziennej opóźnienia w leczeniu operacyjnym sięgają często nawet kilku miesięcy, co skłania do przedoperacyjnej implantacji protez do dróg żółciowych. Istnieją również inne, liczne wskazania do pilnego przedoperacyjnego endoskopowego odbarczenia dróg żółciowych, do których należą: wystąpienie ostrego zapalenia dróg żółciowych, uporczywy świąd skóry, wysokie (>15 mg/dl) stężenie bilirubiny, konieczność wdrożenia terapii neoadiuwantowej i wyrównania funkcji innych narządów oraz poprawienia stanu odżywienia czy wreszcie znaczne (>20 mm) poszerzenie dróg żółciowych proksymalnie do zwężenia.

W przeciwieństwie do wytycznych ESGE wskazujących na stosowanie protez metalowych, samorozprężalnych, całkowicie powlekanych rekomendacje ACG nie odnoszą się do tematu wyboru optymalnej protezy. Wybór protezy fcSEMS daje większe szanse na uniknięcie jej obliteracji z wtórnym zapaleniem dróg żółciowych, a co za tym idzie – konieczności powtórnego wykonania ECPW. Usunięcie powlekanej SEMS w trakcie pankreatoduodenektomii zwykle nie stanowi problemu technicznego.

Resekcyjność guza jest podstawowym kryterium decydującym o wyborze dalszego postępowania. Pacjenci z nieresekcyjnym lub granicznie resekcyjnym nowotworowym zwężeniem pozawątrobowym dróg żółciowych powinni zostać poddani zabiegowi ECPW z implantacją protezy SEMS (rekomendacja 6). Takie postępowanie pozwala wdrożyć leczenie systemowe, poprawia jakość życia, a według niektórych danych również je wydłuża. Na podstawie dostępnej literatury autorzy wytycznych nie byli w stanie zdecydować, jakiej protezy SEMS należy użyć (fcSEMS czy niepowlekanej SEMS [uSEMS – uncovered SEMS]) (rekomendacja 7). Dobór protezy powinien się opierać na ocenie klinicznej pacjenta, rodzaju planowanego leczenia, dostępności protez oraz doświadczeniu własnym endoskopisty. Istnieje wiele czynników wpływających na wybór protezy i są nimi: obecność pęcherzyka żółciowego, długość zwężenia i jego przebieg, naciek części zstępującej dwunastnicy, obecność uchyłka dwunastnicy, odległość ujścia przewodu pęcherzykowego od rozwidlenia przewodów wątrobowych, tryb zabiegu, stan ogólny pacjenta oraz rodzaj, średnica i długość dostępnych protez, a nawet typ używanego endoskopu i ramienia C.

Ważne jest, aby przed implantacją protezy nieusuwalnej uzyskać potwierdzenie histopatologiczne raka. Brak jednoznacznego potwierdzenia raka jest przeciwwskazaniem do wykonania nieodwracalnej procedury endoskopowej polegającej na implantacji do dróg żółciowych nieusuwalnej protezy metalowej. Zagadnieniami pominiętymi w rekomendacjach ACG, a dyskutowanymi w wytycznych europejskich, jest kwestia uzyskania dostępu do okolicy brodawki Vatera w przypadku zaawansowanego nacieku nowotworowego na dwunastnicę oraz postępowanie w razie zatkania protez plastikowych i SEMS.

Drenaż: zwężenie okołownękowe, łagodne i złośliwe

Zabiegi drenażowe zwężeń okolicy wnęki wątroby pozostają jednym z największych wyzwań, z jakimi może się spotkać endoskopista. Warto pamiętać, że zastosowanie EUS z FNA/B może spowodować wykluczenie pacjenta z transplantacji wątroby. W Polsce do przeszczepienia wątroby z powodu raka dróg żółciowych są kwalifikowani pojedynczy pacjenci, co powoduje, że w praktyce wykonanie EUS z biopsją nie stanowi realnego problemu klinicznego. Kwalifikacja do zabiegu drenażowego jest procesem wymagającym wykonania kilku badań obrazowych (tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym dożylnym i doustnym oraz cholangiografia rezonansu magnetycznego). Analiza otrzymanych danych pozwala wstępnie oszacować cele zabiegu endoskopowego, co niestety nie oznacza, że w praktyce będą one możliwe do zrealizowania. Endoskopowe zabiegi drenażowe nowotworowych zwężeń okołownękowych są bardzo trudne, czasem niewykonalne lub niewystarczające do osiągnięcia pożądanej redukcji stężenia bilirubiny (objętość drenowanej wątroby <50%) (kluczowa opinia 11). Aby osiągnąć ten cel, konieczne bywa łączenie klasycznej ECPW z drenażem przez­skórnym, przezwątrobowym lub z endosonograficznym zespoleniem wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych ze światłem przewodu pokarmowego. Wybór metody drenażu poza czynnikami obiektywnymi, takimi jak zaawansowanie i lokalizacja zwężenia oraz stan ogólny pacjenta, w dużej mierze zależy od czynników subiektywnych, np. dostępności metody czy preferencji endoskopisty. W tym kontekście rekomendacja 8 mówiąca o braku wystarczających dowodów, aby wskazać preferowaną metodę drenażową, oraz kluczowa opinia 10 o wymaganym wyszkoleniu i doświadczeniu endoskopisty, a także jakości ECPW są ze wszech miar uzasadnione.

Odrębną kwestię stanowi kwalifikowanie do ECPW pacjentów z żółtaczką spowodowaną nowotworem okołownękowym, którzy nie są kandydatami do leczenia operacyjnego (kluczowa opinia 9). Według autorów wytycznych tacy pacjenci na ogół nie wymagają drenażu, lecz decyzje powinny być podejmowane indywidualnie. Presja na protezowanie pacjentów bez objawów (poza żółtaczką) jest duża, mimo że cele terapeutyczne są raczej iluzoryczne (żeby nie powiedzieć kosmetyczne) – polegają na „odżółceniu” pacjenta. O ile pacjent nie wyrazi jednoznacznej woli poddania się ECPW (po omówieniu potencjalnych powikłań zabiegu) i jednocześnie nie jest kandydatem do chemioterapii systemowej, to należy zgodzić się z kluczową opinią 9.

Ważnym, ale również kontrowersyjnym zagadnieniem, poruszonym w rekomendacji 9, jest wybór protezy (plastikowa vs uSEMS). Dyskusja nad wyborem protez do paliatywnego drenażu guzów wnęki wątroby trwa od dłuższego czasu. Autorzy wytycznych ACG nie znaleźli wystarczających dowodów naukowych, aby rekomendować jedną z tych protez, jednak w wytycznych ESGE znalazła się wyraźna rekomendacja użycia uSEMS. Niepodważalną korzyścią z zastosowania uSEMS jest dłuższy czas drożności protezy metalowej, a nawet sugerowane przez niektórych autorów dłuższe przeżycie pacjenta. Często zdarza się, że w trakcie rozmowy z pacjentem tuż przed zabiegiem pada pytanie: A czy pani/pan doktor założy mi tę lepszą (w domyśle metalową) protezę? Wątpliwości dotyczące implantacji protez metalowych, nieusuwalnych mają dwa źródła. Pierwsze są związane z bezpieczeństwem i skutecznością terapii ablacyjnych (ablacja prądem o częstotliwości fal radiowych [RFA – radiofrequency ablation], terapia fotodynamiczna [PDT – photodynamic therapy]) stosowanych „przez” siatkę protezy metalowej. Metody ablacyjne często stosuje się podczas planowych wymian protez plastikowych. Drugim, ważniejszym problemem jest przerastanie guza przez siatkę protezy z utratą jej drożności. Proces ten zwykle występuje po 6-10 miesiącach od implantacji protezy, ale może nastąpić znacznie szybciej (nawet po 2-4 tygodniach). Teoretycznie istnieje możliwość wprowadzenia do przerośniętej protezy drugiej metalowej lub plastikowej, lecz zabieg ten z założenia jest technicznie trudny, a w wielu przypadkach niemożliwy do wykonania.

W kluczowej opinii 12 autorzy wytycznych proponują, aby wyjściowe protezowanie wykonać protezami plastikowymi, co pozwoli upewnić się o skuteczności klinicznej drenażu. Dodatkową zaletą wyjściowego protezowania protezami plastikowymi jest swego rodzaju przećwiczenie zabiegu, potwierdzające możliwość założenia w następnej kolejności protezy metalowej (lub kilku protez metalowych).

Ostatnim poruszonym w wytycznych problemem jest zastosowanie nowych technik drenażowych wykonywanych pod kontrolą endosonograficzną. Autorzy wytycznych sugerują, aby u pacjentów ze zwężeniem dróg żółciowych, u których ECPW jest niemożliwa do przeprowadzenia, uzyskać dostęp/drenaż dróg żółciowych pod kontrolą EUS, a nie drenaż przezskórny, przezwątrobowy (PTBD – percutaneous transhepatic biliary drainage), pod warunkiem że zabieg jest wykonywany przez doświadczonego endoskopistę (rekomendacja 11). Zalecenie ACG jest warunkowe i oparte na bardzo niskiej jakości danych.

Zabiegi na drogach żółciowych wykonywane pod kontrolą EUS stały się szlagierem wielu kongresów i pokazów endoskopowych. Nie ma wątpliwości co do ich spektakularnych, lecz czasem doraźnych efektów klinicznych. Niemniej nie można pomijać faktu, że obarczone są ryzykiem poważnych, w tym śmiertelnych, powikłań, co powoduje, że decyzje o ich wykonaniu nie powinny być podejmowane ad hoc przez niedostatecznie wyszkolonych endoskopistów.

Podsumowanie

Wytyczne ACG dotyczące diagnostyki oraz zabiegów drenażowych zwężeń przewodów żółciowych są bardzo cennym głosem w dyskusji. Podsumowanie dostępnych dowodów, którym autorzy wytycznych opatrzyli każdą wydaną rekomendację oraz kluczową opinię, jest oparte na aktualnej wiedzy oraz, co równie ważne, doświadczeniu eksperckim. Chłodna analiza danych pozwala autorom stawiać tezy będące czasem w opozycji do panujących trendów endoskopowych. Ze względów objętościowych w niniejszym opracowaniu wytycznych pominięto część dyskusji, jaką jest podsumowanie dowodów. Warto, aby każdy endoskopista wykonujący zabiegi ECPW zapoznał się szczegółowo z wytycznymi ACG, do czego szczerze namawiam.