Kiedy myśleć o postępowaniu chirurgicznym w chorobie refluksowej przełyku?

przepony miały miejsce w 1909 roku. Przełom przyniosły lata 50. XX wieku. Najpierw brytyjski chirurg Philip Rowland Allison opisał operację antyrefluksową polegającą na samym zeszyciu odnóg przepony. Zmniejszało to dolegliwości związane z refluksem u 80% pacjentów, ale też wiązało się z nawrotem dolegliwości u dużej grupy osób ² . Kolejny krok w leczeniu choroby refluksowej to już osiągnięcia dr. Rudolpha Nissena, który w 1956 roku opisał swoją operację wykonaną u dwóch pierwszych pacjentów; zeszycie odnóg przepony stanowiło jeden z istotnych elementów tej operacji ³ .

Choroba refluksowa przełyku jest jedną z najpowszechniej występujących chorób, ze stale utrzymującą się tendencją do wzrostu zachorowalności (szczególnie w krajach rozwiniętych). Szacuje się, że w samej Europie dotyka 8,8-25,9% populacji ⁴ . Prowadzi to do wzrostu obciążenia finansowego sektora medycznego oraz, co ważniejsze, skutkuje znacznym pogorszeniem jakości życia chorych. Wybór odpowiedniego rozwiązania dla konkretnego pacjenta często stanowi problem dla niejednego lekarza.

Najczęściej występującymi objawami są: zgaga, regurgitacje, kaszel i ból w klatce piersiowej. Większość pacjentów zgłaszających powyższe objawy jest leczona za pomocą inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitor), które powodują zmniejszenie lub całkowite ustąpienie objawów. Niestety nawet ponad 70% chorych po zaprzestaniu przyjmowania leków obserwuje u siebie objawy nawrotu refluksu, co zmusza ich do długotrwałego, nieprzerwanego przyjmowania PPI ⁵ .

Diagnostyka

Obecnie nie ma tzw. złotego standardu diagnostyki GERD. U części pacjentów do ustalenia rozpoznania wystarczy typowy wywiad, czyli występowanie zgagi ustępującej po zastosowaniu PPI i jej nawrót po odstawieniu leków. Należy pamiętać, że zgaga i regurgitacje to dwa różne zjawiska o odmiennej patologii, a ich współwystępowanie częściej dotyczy pacjentów z już obecnymi nadżerkami w obrębie przełyku (szacuje się, że ich czułość diagnostyczna w tym przypadku wynosi od 30% do 76%) ⁶ . Najczęściej wykonywanym badaniem w przypadku choroby refluksowej jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalająca ocenić stan błony śluzowej przełyku i ewentualnie stopień jego zapalenia (ryc. 1). Według konsensusu z 2018 roku stwierdzenie zmian zapalnych w przełyku w stopniu A i B w klasyfikacji Los Angeles podczas gastroskopii wykonywanych z innych przyczyn nie pozwala na rozpoznanie GERD. Natomiast stwierdzenie zapalenia w stopniu C i D zawsze wiąże się z obecnością refluksu. W obu tych przypadkach po typowym leczeniu PPI obowią­zuje kontrola endoskopowa w celu oceny gojenia zmian i wykluczenia lub potwierdzenia obecności przełyku Barretta ⁷ . Manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości jest badaniem pomocnym w ocenie zmian czynnościowych współwystępujących z GERD, ale sama w sobie nie wystarcza do ustalenia rozpoznania. Ma ona znaczenie w przypadku kwalifikacji pacjenta do procedur zabiegowych endoskopowych lub operacyjnych.

Rycina 1. Endoskopia – zmiany przełyku w przebiegu choroby refluksowej

Oceny refluksu można dokonywać za pomocą klasycznej pH-metrii czy też impedancji przełykowej, jak również przy użyciu specjalnych kapsułek umieszczanych endoskopowo w błonie śluzowej przełyku, które są w stanie ocenić liczbę i jakość zdarzeń refluksu przez 48 do nawet 96 godzin ⁸ .

Grupa 35 międzynarodowych ekspertów podjęła się zadania opracowania wytycznych dotyczących kwalifikacji pacjentów do operacji antyrefluksowej ⁹ . Zasadą przyjęcia danego stanowiska jako konsensusu była zgodność z nim 80% głosujących, jako „zgodność” określono przyznanie dwóch najwyższych ocen A lub A+ w sześciostopniowej skali Likerta. W opublikowanych zaleceniach eksperci podkreślili, że:

• pacjenci zgłaszający zgagę, z zadowalającą odpowiedzią na leczenie PPI, z przepukliną rozworu przełykowego (HH – hiatal hernia), z zapaleniem przełyku w klasyfikacji Los Angeles klasy B lub wyższej i z przełykiem Barretta są dobrymi kandydatami do operacji antyrefluksowej (ryc. 1)
• endoskopia przedoperacyjna jest obowiązkowa (ryc. 2)

  

  Rycina 2. Endoskopia – przepuklina rozworu przełykowego przepony

• u pacjentów z podejrzeniem przepukliny rozworu przełykowego przepony lub krótkiego przełyku należy wykonać badanie z barytem (ryc. 3)

  

  Rycina 3. RTG przełyku ze środkiem kontrastowym – niewielka przepuklina rozworu przełykowego przepony

• manometria przełyku jest obowiązkowa, aby wykluczyć poważne zaburzenia motoryki
• przełykowa pH-metria (±impedancja) jest obowiązkowa u wybranych pacjentów kwalifikowanych do operacji przeciwrefluksowej, jeśli w endoskopii nie stwierdza się przepukliny rozworu przełykowego przepony, a refluksowe zapalenie przełyku jest jednoznaczne.

Wskazania do postępowania chirurgicznego w GERD

W 2022 roku ukazała się aktualizacja dotychczasowych rekomendacji American College of Gastroenterology w zakresie diagnostyki i leczenia choroby refluksowej przełyku ¹⁰ . Leczenie operacyjne należy rozważyć:

• u wszystkich pacjentów niewyrażających zgody na leczenie PPI

Inhibitory pompy protonowej są najczęściej przepisywanymi lekami, które – jak wynika z dawno już opublikowanych badań – bardzo szybko prowadzą do ustąpienia objawów refluksu i gojenia zmian zapalnych w porównaniu z antagonistami receptora H2 – 12% vs 6% w ciągu tygodnia ¹¹ . Wiemy, że długotrwałe stosowanie PPI może powodować poważne powikłania, m.in. zmiany w obrębie kośćca skutkujące większym ryzykiem złamań ¹² . Niemniej według ostatnio opublikowanych przeglądów nie ma jednoznacznych wniosków skłaniających do podjęcia decyzji o zaprzestaniu terapii, jednocześnie jednak rekomenduje się jak najkrótsze stosowanie PPI w najmniejszych skutecznych dawkach ¹³ . Poza tym część pacjentów, u których doszło do nawrotu objawów refluksu po odstawieniu leków, nie decyduje się na ich długotrwałe przyjmowanie i szuka innych, alternatywnych rozwiązań

• u chorych z zapaleniem przełyku w stopniu C lub D według klasyfikacji Los Angeles

Pacjenci z zapaleniem przełyku w stopniu C lub D wymagają obligatoryjnego leczenia PPI. Niestety, jak pokazują badania, pomimo przejściowej poprawy kolejne nadżerki pojawiają się zaraz po zaprzestaniu przyjmowania leków ¹⁴ . Leczenie operacyjne zapobiega dalszej progresji zmian i wspomaga proces gojenia wcześniej występujących nieprawidłowości. Pozwala to znakomitej większości pacjentów na całkowite odstawienie leków

• u chorych niereagujących na typowe leczenie zachowawcze

W przypadku tej grupy pacjentów kwalifikacja do ope­racji musi być szczególnie rozważna, gdyż można się spodziewać, że opisywane przez nich objawy nie są związane z refluksem jako takim. Z tego też powodu pacjenci ci powinni przejść szczególną diagnostykę przedoperacyjną, aby nie pominąć u nich żadnego ważnego szczegółu. Ma to tym większe znaczenie, że jak pokazują badania, największe korzyści z operacji (całkowite ustąpienie objawów, poprawa jakości życia) odnoszą pacjenci z typowymi objawami i dobrze reagujący na zainicjowane leczenie zachowawcze PPI.

Jak podkreślają autorzy powyższych rekomendacji, najważniejszym pytaniem, jakie należy zadać przed zakwalifikowaniem chorego do operacji, jest: czy >80% skuteczność operacji równoznaczna z całkowitym zaprzestaniem przyjmowania PPI przewyższa 4% ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych (w tym perforacji i zgonu) oraz 17,7% ryzyko nawrotu GERD ¹⁵ ?

Fundoplikacja laparoskopowa

Pierwszą operację fundoplikacji laparoskopowej wykonał na początku lat 90. XX wieku Bernard Dallemagne ¹⁶ . Opublikowane dotychczas dane wskazują, że laparoskopowa chirurgia przeciwrefluksowa odgrywa dominującą rolę w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. Pojawiają się nowe, hybrydowe oraz endoskopowe metody leczenia, ale nie stanowią one w tej chwili podstawowej terapii GERD. Kompleksowe leczenie operacyjne z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego obejmuje odprowadzenie zawartości przepukliny i plastykę odnóg przepony (w przypadku współistniejącej przepukliny rozworu przełykowego), a następnie fundoplikację. Najczęściej wykonywane są fundoplikacja sposobem Nissena i Toupeta. Wyniki dotychczas opublikowanych badań pokazują, że oba rodzaje fundoplikacji są równie skuteczne w kontrolowaniu objawów GERD i pooperacyjnej poprawie jakości życia ¹⁷ .

Ułożenie pacjenta

Kluczowymi elementami każdej operacji laparoskopowej, wpływającymi na jej bezpieczeństwo, są: ułożenie pacjenta, zabezpieczenie jego pozycji i przygotowanie sali operacyjnej, za co odpowiada operator. Pacjent do operacji fundoplikacji laparoskopowej jest ułożony w pozycji leżącej na plecach, z odwiedzionymi kończynami dolnymi i górnymi (w lekkiej pronacji), zabezpieczonymi przed urazami (pasy, podkładki żelowe).

Etapy operacji

Zespół chirurgiczny wykonujący laparoskopową fundoplikację składa się z czterech osób: operatora, który znajduje się pomiędzy odwiedzionymi na boki kończynami dolnymi pacjenta, I asysty – znajdującej się po lewej stronie pacjenta, II asysty – ustawionej po prawej stronie pacjenta, której zadaniem jest retrakcja wątroby, oraz pielęgniarki instrumentującej. Od kiedy znaczącą metodą leczenia chirurgicznego stały się operacje małoinwazyjne, kluczową rolą jest ergonomia. Do jej elementów należą: ustawienie stołu operacyjnego, rozmieszczenie portów czy odpowiednie umiejscowienie monitorów (oddzielnego dla operatora i asysty). Udowodniono, że trzymanie się zasad ergonomii w sali operacyjnej skraca czas wykonywanych zabiegów, zwiększa precyzję i czasami w ogóle umożliwia przeprowadzenie tych procedur, poprawia bezpieczeństwo pacjenta, pozwala na uniknięcie schorzeń u operujących, zmniejsza stres. Pierwsze cięcie na skórze jest wykonywane pod lewym łukiem żebrowym w linii środkowo-obojczykowej, 4-5 cm od łuku żebrowego (punkt Palmera) i służy do wprowadzenia igły Veressa w celu wytworzenia odmy otrzewnowej. Po wytworzeniu zadanego ciśnienia (12-14 mmHg) do jamy otrzewnej wprowadza się trokary – najpierw trokar optyczny, nad pępkiem, nieco w lewo od linii pośrodkowej, kolejne cztery umieszcza się już pod kontrolą kamery: dwa trokary ok. 5 cm na lewo i 5 cm na prawo od trokara optycznego – w tych umieszczone są narzędzia operatora, w lewej linii pachowej przedniej znajduje się trokar roboczy I asysty, a ostatni trokar jest umiejscawiany poniżej wyrostka mieczykowatego i nieco na prawo od linii pośrodkowej wprowadzamy przez niego do otrzewnej retraktor, którym II asysta unosi lewy płat wątroby. Pacjent ułożony jest w odwrotnej pozycji Trendelenburga (ryc. 4).

Rycina 4. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – ułożenie pacjenta

Nie zawsze jest to możliwe, jednak należy o tym pamiętać i dążyć do takiego rozwiązania, aby zgodnie z zasadami ergonomii ekran monitora był umieszczony 15-40° poniżej płaszczyzny poziomej oka, przy tej operacji znajduje się na wysokości głowy pacjenta (ryc. 5).

Rycina 5. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – położenie monitora

Po rozmieszczeniu trokarów i wprowadzeniu narzędzi do jamy otrzewnej operację rozpoczyna się od uwidocznienia okolicy rozworu przełykowego przepony (ryc. 6). Wypreparowujemy przepuklinę (przy jej współistnieniu z refluksem żołądkowo-przełykowym), worek przepuklinowy, a zawartość przepukliny odprowadzamy do jamy otrzewnej. Uwidaczniamy odnogi przepony (ryc. 7). Wytwarzamy „okno” za przełykiem, przez które należy przeprowadzić mankiet fundoplikacyjny (ryc. 8). Następnie zszywamy odnogi przepony i wykonujemy fundoplikację (ryc. 9).

Rycina 6. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – uwidocznienie okolicy rozworu przełykowego przepony

Rycina 7. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – preparowanie odnóg przepony

Rycina 8. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – wytworzenie „okna” za przełykiem na mankiet fundoplikacyjny

Rycina 9. Operacja fundoplikacji laparoskopowej sposobem Nissena – mankiet fundoplikacyjny

Nie stosuje się rutynowo drenażu jamy otrzewnej. Po sprawdzeniu hemostazy i potwierdzeniu zgodności materiałów należy usunąć odmę i trokary (ryc. 10).

Rycina 10. Operacja fundoplikacji laparoskopowej – obraz po operacji

Zalecenia pooperacyjne

W pierwszej dobie po operacji włączane są płyny klarowne doustnie, przy prawidłowej tolerancji w kolejnych dobach od drugiej doby dieta jest rozszerzana do płynnej. Jeżeli pacjent dobrze toleruje dietę płynną doustną, zostaje wypisany z oddziału. Chory kontynuuje dietę płynną w warunkach domowych, którą rozszerza do diety przetartej, a następnie przy dobrej tolerancji dotychczasowych pokarmów włącza produkty stałe.

Laparoskopowa fundoplikacja a inne metody leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego

Chorym z potwierdzoną GERD możemy zaproponować jedną z trzech opcji: leczenie zachowawcze oparte na inhibitorach pompy protonowej, operacyjne oraz endoskopowe.

Poza klasyczną laparoskopową fundoplikacją dobrą skuteczność w zakresie leczenia chirurgicznego choroby refluksowej ma implantacja zwieracza magnetycznego (MSA – magnetic sphincter augmentation) ¹⁸ . Metoda ta mimo pozytywnej rekomendacji Food and Drug Administration nadal nie znajduje szerokiego zastosowania (zarówno ze względu na aspekt finansowy, jak i brak przekonania części chirurgów do jej przeprowadzania), jednak ze względu na dobre wyniki leczenia zaaprobowano ją w najnowszych rekomendacjach w postępowaniu terapeutycznym GERD ¹⁹ . W zakresie leczenia chirurgicznego dorosłych na równi postawiono wszczepienie zwieracza magnetycznego i fundoplikację, a decyzję o wyborze metody pozostawiono choremu i jego lekarzowi po przeanalizowaniu argumentów za i przeciw każdego z rozwiązań.

Kolejny aspekt leczenia przepuklin stanowi wykorzystanie chirurgii robotowej jako narzędzia mającego poprawić wyniki terapii. Jak dotąd nie przeprowadzono jednak dużych, wieloośrodkowych badań porównujących liczne grupy chorych.

W ostatnich latach obserwuje się znaczny rozwój endoskopowych technik leczenia. Jedną z najstarszych jest metoda Stretta polegająca na ablacji okolicy dolnego zwieracza przełyku i okolicy podwpustowej za pomocą prądu o częstotliwości fal radiowych (RF – radio frequency), co powoduje przebudowę tych tkanek i wzmocnienie bariery antyrefluksowej ²⁰ .

Następną grupę zabiegów endoskopowych stanowią różnego rodzaju plikacje, z których najbardziej rozpowszechnioną i mającą swoje miejsce w aktualnych rekomendacjach jest przedstawiona w 2006 roku metoda fundoplikacji przezustnej bez cięcia (TIF – transoral incisionless fundoplication). Polega ona na rekonstrukcji/wzmocnieniu zastawki przełykowo-żołądkowej z podciągniętego dna żołądka przymocowanego endoszwami niewchłanialnymi do przełyku, co wytwarza fałd fundoplikacyjny 270 stopni. Metoda ta została zaaprobowana dla przepuklin małych, tzn. mniejszych niż 2 cm ²¹ .

Janu i wsp. opisali technikę hybrydową – operację połączoną z metodą endoskopową ²² . Jak już wspomniano, wielu pacjentów z GERD wymaga także naprawy przepukliny rozworu przełykowego. W opisanym badaniu połączono dwie metody oraz oceniono bezpieczeństwo i skuteczność procedury ingerującej w dwie struktury anatomiczne (przepuklinę i dolny zwieracz przełyku) u pacjentów z przepuklinami rozworu przełykowego między 2 a 5 cm. Do badania włączono 99 pacjentów, którzy przeszli operację przepukliny rozworu przełykowego, a następnie natychmiast wykonano u nich procedurę TIF. Oceniono jakość życia i objawy choroby za pomocą kwestionariuszy wypełnianych przez pacjentów przed zabiegiem, a także 6 i 12 miesięcy po operacji. U wszystkich pacjentów włączonych do badania rozpoznano przepuklinę rozworu przełykowego między 2 a 5 cm oraz występowały u nich objawy choroby w trakcie przyjmowania inhibitorów pompy protonowej. Ogólne wyjściowe (przed­operacyjne) wyniki kwestionariuszy wskazały na codzienne, uciążliwe objawy. Po 12 miesiącach obserwacji mediana wyników kwestionariuszy poprawiła się, co wskazuje, że badani uwolnili się od uciążliwych objawów choroby: 77% pacjentów zgłosiło poprawę w zakresie laryngologicznej manifestacji choroby refluksowej przełyku, a 74% osób podało odstawienie inhibitorów pompy protonowej. W badanej grupie nie odnotowano powikłań. Procedura zapewnia znaczną kontrolę objawów zgagi i regurgitacji, bez długotrwałej dysfagii zwykle związanej z tradycyjnymi procedurami antyrefluksowymi. Większość pacjentów raportowała trwałą kontrolę objawów i zadowolenie ze stanu zdrowia po 12 miesiącach od operacji.

Pozostałe metody, tj. GERD-X, MUSE, EndoCinch, nie są jeszcze zbyt rozpowszechnione, więc nie ma danych dotyczących rezultatów długoterminowych.

Znane są natomiast pierwsze doniesienia na temat endoskopowego ostrzykiwania połączenia żołądkowo-przełykowego różnego rodzaju substancjami. Jak dotąd żadna z nich nie weszła do powszechnego użycia z powodu niesatysfakcjonujących wyników długoterminowych lub niewystarczającego bezpieczeństwa ²³ . Zarówno te, jak i pozostałe dostępne metody: antyrefluksowa mukozektomia (ARMS – anti-reflux mucosectomy), endoskopowa ligacja wpustu (PECC – peroral endoscopic cardial constriction), ablacja błony śluzowej metodą argonowej koagulacji plazmowej (APC – argon plasma coagulation) z następowym endoskopowym szyciem połączenia żołądkowo-przełykowego, wymagają oceny w dalszych badaniach i analizy wyników długotrwałej obserwacji.

Yoo i wsp. w swojej pracy omówili mukozektomię jako metodę wypełniającą lukę w terapii choroby refluksowej przełyku ²⁴ . Część pacjentów nie decyduje się na leczenie operacyjne, właśnie dla nich rozwiązaniem jest endoskopowa okrężna mukozektomia błony śluzowej (ARMS-C) połączenia żołądkowo-przełykowego, w przypadku której po wygojeniu tworzy się zwężająca blizna. Sześć miesięcy po ARMS-C 63% pacjentów zaprzestało stosowania inhibitorów pompy protonowej, a 30% kolejnych pacjentów zmniejszyło dawkę tych leków. Poprawiły się wyniki w kwestionariuszu oceniającym jakość życia, mediana wskaźnika DeMeestera i wyniki pH-metrii. U 2 pacjentów z 33 poddanych zabiegowi konieczne było przeprowadzenie rozszerzania balonem z powodu zwężenia, inne poważne zdarzenia niepożądane nie wystąpiły. Krótko­terminowe wyniki pokazują, że ARMS-C może być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia GERD, pacjenci poddani temu zabiegowi wymagają jednak oceny w dłuższej obserwacji.

Kolejną endoskopową metodę leczenia opornej choroby refluksowej przełyku przedstawili chińscy lekarze ze szpitala w Pekinie ²⁵ . Zabieg C-BLART (clip band ligation anti-reflux therapy) polega na endoskopowym zwężeniu połączenia żołądkowo-przełykowego poprzez założenie w dwóch miejscach „opaski” na błonę śluzową w tej części przełyku. Do badania włączono 103 osoby, które podzielono na dwie grupy: kontrolną (43 osoby przyjmujące PPI) i badaną (60 osób poddanych zabiegowi endoskopowemu i przyjmujących PPI). W ocenie po 6 miesiącach stwierdzono poprawę wyników manometrii, odstawienie PPI u 43% i zmniejszenie dawek u 93% pacjentów poddanych zabiegowi oraz poprawę w zakresie wskaźnika DeMeestera 12 miesięcy od zabiegu. Część pacjentów (10%) została poddana laparoskopowej fundoplikacji do 12 miesięcy od początku badania. C-BLART jest kolejną obiecującą nieoperacyjną metodą leczenia refluksu przełykowego, jednak należy podkreślić, że mimo poprawy w wynikach badań kontrolnych u części pacjentów wciąż występowały objawy GERD.

Od lat intensywnie rozwijającą się metodą jest elektrostymulacja. Znalazła ona też zastosowanie w leczeniu choroby refluksowej przełyku, ponieważ pacjenci z zaburzoną motoryką przełyku (IEM – ineffective esophageal motility) i współistniejącym refluksem przełykowym są podatni na dysfagię pooperacyjną po operacji fundoplikacji laparoskopowej ²⁶ . Celem badania przeprowadzonego przez Pairedera i wsp. była ocena bezpieczeństwa i skuteczności elektrycznej stymulacji dolnego zwieracza przełyku u pacjentów z IEM i GERD. Do badania włączono 17 pacjentów. 12 pacjentów przeszło procedurę naprawy przepukliny rozworu przełykowego przepony, w momencie oceny (miesiąc po zabiegu) nie stwierdzono u chorych poddanych badaniu klinicznych i radiologicznych cech dysfagii. Pacjenci raportują w kwestionariuszach znaczną poprawę jakości życia. Autorzy podkreślają, że jest to obiecująca technika pozwalająca uniknąć efektów niepożądanych związanych z operacją fundoplikacji.

Podsumowanie

Choroba refluksowa przełyku jest powszechna i częstość jej występowania wzrasta. Interwencja chirurgiczna jest zwykle konieczna u osób, które zawiodły się na leczeniu farmakologicznym, nie stosują się do zaleceń, chcą przerwać długotrwałą terapię lub mają powikłania wtórne do GERD. Istnieją różne rodzaje operacji/zabiegów przeciwrefluksowych, ale jak na razie fundoplikacja laparoskopowa pozostaje złotym standardem w leczeniu chirurgicznym ciężkiej GERD i zapewnia wysoki odsetek satysfakcji pacjentów ze względu na skuteczność w zakresie zmniejszenia dolegliwości, a tym samym poprawy jakości życia w obserwacjach długoterminowych ²⁷ . Przed kwalifikacją do zabiegu chirurgicznego ważne jest, żeby zindywidualizować leczenie i rozważyć wszystkie opcje terapeutyczne, aby mieć pewność, że operacja będzie właściwym wyborem dla danego pacjenta.