Strategia leczenia stwardnienia rozsianego

Wprowadzenie

SM jest przewlekłą, narządowo swoistą chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Bezpośrednia przyczyna nie jest znana, ale powszechnie przyjmuje się autoimmunologiczne podłoże choroby. Początkiem SM – głównie u młodych dorosłych – jest pojawienie się klinicznie izolowanego zespołu (CIS – clinically isolated syndrome) objawów o demielinizacyjnym podłożu, następnie u większości pacjentów choroba przebiega jako postać z rzutami i remisjami (RRMS – remitting-relapsing multiple sclerosis). U niektórych osób przebieg jest od początku postępujący. Aktywność choroby i tempo narastania niesprawności są różne u poszczególnych pacjentów, jednak stan neurologiczny systematycznie się pogarsza.

SM jest nieuleczalne, ale w ostatnich latach wprowadzono do leczenia szereg leków wpływających na naturalny przebieg choroby, głównie postaci RRMS. Ponadto nadal prowadzone są próby kliniczne oceniające przydatność kolejnych preparatów, również w postaciach postępujących. Ciekawym kierunkiem jest ocena wpływu czynników środowiskowych na rozwój i przebieg choroby, co może być podstawą profilaktycznych działań zwalniających jej rozwój.

Aktualnie główne rodzaje terapii stosowanej w SM to: leczenie rzutu choroby, leczenie wpływające na naturalny przebieg choroby, leczenie objawowe, rehabilitacja i inne działania hamujące progresję. Leczenie SM obejmuje zatem kilka głównych kierunków działania, które wykorzystywane są najczęściej wspólnie, a położenie nacisku na któryś z nich zależy od obrazu klinicznego choroby. Jest to koncepcja wielokierunkowego podejścia do pacjenta i dynamicznego dostosowywania strategii leczenia do konkretnej sytuacji klinicznej.

Leczenie rzutu choroby

Rzut choroby to wystąpienie nowych lub nasilenie się dotychczasowych obiektywnych (przedmiotowych), ogniskowych objawów neurologicznych, które trwają dłużej niż 24 godz. i nie towarzyszą im objawy infekcji czy gorączka. W leczeniu rzutu stosuje się glikokortykosteroidy (GKS), których działanie polega na ograniczeniu procesu zapalnego, w tym na zmniejszeniu uwalniania cytokin prozapalnych, zmniejszeniu wewnątrzpłynowej syntezy IgG oraz stabilizacji przepuszczalności bariery krew–mózg. Przyjmowanie GKS podczas rzutu choroby prowadzi do szybkiego ustąpienia objawów neurologicznych, brakuje jednak dowodów, by leczenie rzutu za pomocą GKS wpływało na naturalny przebieg choroby. Zaleca się podawanie GKS dożylnie – metyloprednizolonu z ewentualnym rozważeniem kontynuacji leczenia doustnie, a w łagodniejszych rzutach GKS doustnie.

Metyloprednizolon stosuje się w dawce 500-1000 mg/24 h przez 3-5 dni we wlewie dożylnym przez 30-60 minut w 500 ml 0,9% soli fizjologicznej. Lek podaje się w jednej porannej dawce, co odpowiada fizjologicznemu cyklowi wydzielania hormonów i zapobiega wystąpieniu wtórnej niedoczynności kory nadnerczy. Jeśli po zastosowaniu typowych dawek metyloprednizolonu nie nastąpi poprawa, można przedłużyć terapię do maks. 10 dni lub – jeśli objawy nadal się utrzymują – po 2-tygodniowej przerwie zwiększyć dawkę do 2000 mg metyloprednizolonu codziennie przez 5 dni. Podczas terapii GKS podaje się leki osłaniające błonę śluzową żołądka oraz suplementuje potas w celu zapobiegania hipokaliemii. W ciężkich rzutach choroby i braku poprawy po leczeniu GKS można wykonać pięć zabiegów plazmaferezy leczniczej lub zastosować dożylne immunoglobuliny, szczególnie gdy istnieją przeciwwskazania do konwencjonalnej terapii, np. ciąża, choroby współistniejące, działania niepożądane po wcześniejszym typowym leczeniu. ^{1, 2}

Aktualnie nie ma jednoznacznie ustalonych metod leczenia doustnego. Najczęściej zalecane schematy to: metyloprednizolon w dawce 250 mg/24 h przez 3 kolejne dni – następnie co 3 dni stopniowa redukcja dawki (1500 mg na terapię), metyloprednizolon w dawce 500 mg/24 h przez 5 dni, prednizon w dawce 60 mg/24 h przez 10 dni – następnie stopniowa redukcja dawki o 10 mg co 3 dni. Równocześnie z prowadzoną terapią GKS oraz bezpośrednio po jej zakończeniu uzasadnione jest podjęcie rehabilitacji dostosowanej do potrzeb i możliwości pacjenta.

W przebiegu choroby mogą wystąpić pseudorzuty lub rzuty rzekome, czyli krótkotrwałe, odwracalne objawy neurologiczne, które nie są związane z nowymi ogniskami demielinizacji. Najczęściej pojawiają się pod wpływem czynników zewnętrznych, takich jak temperatura (np. gorąca kąpiel, upały), infekcje czy dysregulacja metaboliczna. Pseudorzutu nie należy leczyć GKS. ^{2, 3}

Leczenie modyfikujące przebieg choroby

Głównymi celami leczenia są zahamowanie aktywności choroby w ocenie klinicznej (zmniejszenie częstości rzutów, zapobieganie postępującej niesprawności neurologicznej, brak zaburzeń funkcji poznawczych) i w badaniach metodą rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance) oraz poprawa jakości życia. Leczenie wpływające na naturalny przebieg SM prowadzi się obecnie u pacjentów z różnymi postaciami choroby, a każdy lek ma określone wskazania do stosowania.

Leczenie CIS

Zaleca się rozpoczęcie leczenia immunomodulującego u pacjenta z CIS, jeśli spełnia on już w tym czasie kryteria rozpoznania postaci RRMS wg kryteriów McDonalda (2010). Dotyczy to chorych, u których wykluczono inny niż SM proces chorobowy, u których CIS ma typowy obraz kliniczny, a w MR stwierdza się typowe ogniska demielinizacji spełniające kryteria rozsiania w przestrzeni i w czasie.

Tabela 1. Leki zarejestrowane do leczenia stwardnienia rozsianego

Nie ma jednoznacznych zaleceń odnośnie do rozpoczynania leczenia immunomodulującego CIS, jeśli w pierwszym MR nie wykazano zmian o różnym czasie powstawania. Leczenie takich pacjentów można rozważyć jedynie wtedy, gdy istnieje wysokie ryzyko szybkiej konwersji w pewne SM. Dotyczy to zatem chorych, u których wykluczono inny niż SM proces chorobowy, u których CIS ma typowy obraz kliniczny, w MR stwierdza się typowe ogniska demielinizacji spełniające kryteria rozsiania w przestrzeni, a w płynie mózgowo-rdzeniowym wykazano obecność oligoklonalnych prążków IgG przy ich braku w surowicy lub podwyższony indeks IgG. Bardzo istotny czynnik wskazujący na możliwość szybkiej konwersji stanowi liczba zmian T2 w MR mózgu. Ryzyko konwersji jest bardzo wysokie u pacjentów z więcej niż dziewięcioma zmianami w T2. U pacjentów, którzy nie są w grupie ryzyka szybkiej konwersji, zazwyczaj wykonywany jest kontrolny MR. Chory kwalifikuje się do leczenia, jeśli stwierdzi się u niego nowe ogniska w T2 lub wzmacniające się po gadolinie. ^{3, 4, 5} Leki wykorzystywane w leczeniu CIS przedstawiono w tabeli 1.

Leczenie postaci RRMS

W takim przebiegu choroby obowiązuje kilka głównych zasad terapii. ^{3, 4, 6} Po pierwsze, leczenie immunomodulujące należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej u osób z pewnym rozpoznaniem RRMS. Po drugie, leczenie włącza się u pacjentów z aktywną postacią choroby, czyli u tych, u których w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpił rzut choroby. Jeśli rzuty nie wystąpiły, także można rozważyć rozpoczęcie leczenia, pod warunkiem że z porównania poprzedniego i aktualnego badania MR wynika, że pojawiła się nowa zmiana w sekwencji T2 lub gdy zmiana wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego. Po trzecie, sposób leczenia i wybór preparatu zależą od obrazu klinicznego i aktywności choroby. Wreszcie po czwarte, aktualnie w terapii RRMS stosuje się leczenie eskalacyjne lub leczenie indukcyjne.

Rycina 1. Schemat leczenia eskalacyjnego postaci RRMS

W schemacie eskalacyjnym uwzględniane są wskazania i zalecana kolejność podawania leków. Leki stosowane w leczeniu modyfikującym przebieg choroby zostały podzielone na leki pierwszej, drugiej i trzeciej linii (ryc. 1). Leczenie rozpoczyna się od leku pierwszej linii. W razie niewystarczającej odpowiedzi pacjenta na leczenie przechodzi się na leki o silniejszym działaniu. ^{3, 6, 7} Najdłużej w leczeniu stosowane są preparaty interferonu β oraz octan glatyrameru. Do ich głównych zalet należą: znany i korzystny profil bezpieczeństwa, długookresowa skuteczność oraz dobra tolerancja mimo pozajelitowej drogi podania. Z badań bezpośrednio porównujących preparaty interferonu β, które spełniają kryteria wiarygodności klasy I, wynika, że wszystkie preparaty interferonu β oraz octan glatyrameru mają porównywalną skuteczność kliniczną. ^{3, 6}

Nowe preparaty zarejestrowane do leczenia RRMS mogą być stosowane jako leki pierwszej linii (fumaran dimetylu, teryflunomid, peginterferon β) oraz – w zależności od aktywności choroby – jako leki pierwszej lub drugiej linii (natalizumab, fingolimod, alemtuzumab) (tab. 1). W leczeniu eskalacyjnym co najmniej jednym produktem leczniczym modyfikującym przebieg choroby po każdych 12 miesiącach leczenia oceniana jest skuteczność terapii. Za brak skuteczności wymagający zmiany leczenia przyjmuje się wystąpienie co najmniej jednego rzutu choroby i co najmniej jednej zmiany ulegającej wzmocnieniu po podaniu gadolinu w porównaniu z ostatnim badaniem MR u pacjentów, u których w MR stwierdza się min. dziewięć zmian hiperintensywnych w T2. Pacjenta niereagującego na leczenie można również zdefiniować jako pacjenta z niezmienioną lub zwiększoną częstością rzutów lub z rzutami cięższymi niż w poprzednim roku.

Jeśli terapia lekami pierwszej linii jest nieskuteczna, można zastosować leki drugiej linii: fingolimod i natalizumab. Obydwa mają udokumentowaną większą skuteczność w hamowaniu aktywności choroby niż leki pierwszej linii. ^{8, 9, 10} Fingolimod jest lekiem przeznaczonym do stosowania w monoterapii, doustnie w jednorazowej dawce. Jego pierwsze podanie wymaga 6-8-godzinnego monitorowania pacjenta pod kątem wystąpienia zaburzeń rytmu serca. Natalizumab stosuje się w monoterapii, dożylnie, co 4 tygodnie. Jest podawany w warunkach umożliwiających obserwację chorego przez 2 godz. z możliwością zastosowania odpowiedniego leczenia przeciwalergicznego w przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej.

U pacjentów, którzy nie odpowiedzieli na leczenie lekami pierwszej i drugiej linii, najczęściej włącza się leczenie immunosupresyjne mitoksantronem. Skumulowana dawka maksymalna wynosi 140 mg/m ² p.c. w ciągu całego życia. W leczeniu SM stosowane są zazwyczaj dawki niższe, a każdy przypadek, gdy ma zostać podana dawka całkowita >90 mg/m ² p.c., należy rozważyć indywidualnie z uwzględnieniem korzyści i działań niepożądanych. ¹¹

U pacjentów dotychczas nieleczonych, ale z agresywnym przebiegiem SM jako leki pierwszej linii można zastosować natalizumab, fingolimod lub alemtuzumab. Postać agresywną (RES – rapidly evolving severe multiple sclerosis) rozpoznaje się u chorych nieleczonych, u których w ciągu 12 miesięcy odnotowano co najmniej dwa rzuty powodujące niesprawność i co najmniej jedną zmianę ulegającą wzmocnieniu po podaniu gadolinu w obrazach MR mózgu lub znaczący wzrost liczby zmian T2 w porównaniu z ostatnim badaniem MR. ^{9, 10}

W terapii indukcyjnej leczenie rozpoczyna się od silnego leku immunosupresyjnego, który ma wcześnie i radykalnie zahamować postęp choroby, a dopiero później wprowadza się leczenie podtrzymujące oparte na bardziej bezpiecznym leku. ^{9, 10} Leczenie indukcyjne najczęściej jest włączane w przypadku bardzo aktywnego obrazu klinicznego choroby. Wcześniej w terapii indukcyjnej wykorzystywano głównie mitoksantron i cyklofosfamid, a obecnie w takim schemacie leczenia stosuje się również alemtuzumab i natalizumab. W terapii indukcyjnej mitoksantronem zazwyczaj podawano 20 mg mitoksantronu co miesiąc przez kolejne 3 lub 6 miesięcy łącznie z dożylnym wlewem 1 g metyloprednizolonu. Po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta odstawiano mitoksantron lub zmniejszano jego dawkę, a wprowadzano i kontynuowano leczenie podtrzymujące interferonem β lub octanem glatyrameru. ¹² Cyklofosfamid obecnie używany jest wyjątkowo rzadko u chorych na SM. Niekiedy zaleca się go młodym pacjentom (<40 r.ż.) z postępującym, aktywnym przebiegiem choroby. W takich przypadkach podaje się go w dawce 650 mg/m ² p.c. w 8-12-tygodniowych odstępach. W leczeniu indukcyjnym stosowano cyklofosfamid przez 4 dni w dawce 50 mg/kg m.c., a następnie wprowadzano leki immunomodulujące, najczęściej octan glatyrameru. ^{8, 10, 11}

Alemtuzumab podaje się dożylnie w dawce 12 mg/24 h przez 5 dni, a następnie po 12 miesiącach w tej samej dawce przez 3 dni. Ze względu na sposób dawkowania co 12 miesięcy jest to typowe leczenie indukcyjne i jego skuteczność w leczeniu RRMS potwierdzono, wykazując zmniejszenie rocznego wskaźnika rzutów oraz redukcję ryzyka narastania niesprawności. ¹³ Aktualnie brakuje danych na temat długoterminowej skuteczności leczenia oraz wprowadzenia innej terapii po alemtuzumabie. Natalizumab jest podawany przez 24 miesiące wg zalecanego schematu, a następnie zamieniany na interferon β lub octan glatyrameru. Taki schemat leczenia stosuje się głównie u pacjentów z wirusem JC (JCV – John Cunningham virus). ^{6, 7}

Leczenie postaci postępujących

Do leczenia pacjentów z wtórnie postępującym SM (SPMS – secondary-progressive multiple sclerosis) i nakładającymi się rzutami zatwierdzony jest interferon β-1b. Zasady leczenia są takie same jak dla postaci RRMS. W Polsce Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie refunduje interferonów w leczeniu SPMS. Najczęściej stosowany jest mitoksantron, zarejestrowany do leczenia SPMS. Zasady leczenia są identyczne jak u pacjentów z RRMS. Do leczenia postaci pierwotnie postępującej SM (PPMS – primary-progressive multiple sclerosis) aktualnie nie ma zarejestrowanych leków.

Leczenie objawowe

Spastyczność

Postępowanie w przypadku spastyczności powinno mieć charakter wielowymiarowy. Pierwszym działaniem jest usunięcie czynników nasilających spastyczność: wysokiej temperatury ciała lub otoczenia, infekcji, zatrzymania moczu, zaparć, odleżyn. W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się baklofen, tyzanidynę, diazepam oraz gabapentynę, jeśli wzrostowi napięcia towarzyszy ból. Leki miorelaksacyjne należy stosować w dawkach podzielonych w ciągu doby zależnie od nasilenia spastyczności. Optymalna dawka powinna zostać ustalona indywidualnie, a zasadą powinno być stopniowe zwiększanie dawki i obserwowanie zarówno efektu terapeutycznego, jak i działań niepożądanych. Ostatnio w leczeniu spastyczności stosuje się również pochodne kanabinoidów, szczególnie gdy wzmożonemu napięciu towarzyszą zaburzenia pęcherzowe lub ból. W razie nieskuteczności leczenia doustnego należy rozważyć podawanie toksyny botulinowej do wybranych mięśni lub baklofenu dokanałowo. Farmakoterapia powinna być uzupełniana fizykoterapią i ćwiczeniami rozciągającymi mięśnie. ^{14, 15, 16}

Zaburzenia oddawania moczu

Mogą wystąpić zaburzenia polegające na nietrzymaniu moczu lub trudności w opróżnieniu pęcherza moczowego. W pierwszej kolejności należy wykluczyć zakażenia układu moczowego, a w razie potrzeby włączyć odpowiednie leczenie. Jeśli nie następuje poprawa, wskazane jest badanie ultrasonograficzne (USG) z oceną objętości moczu zalegającego po mikcji, co pozwala na ustalenie dalszej terapii, odmiennej w przypadku zalegania moczu oraz jego nietrzymania.

W celu określenia indywidualnej strategii terapeutycznej niezbędne jest badanie urodynamiczne. Przy zmianie/nasileniu objawów badania należy powtarzać. W przypadku objętości zalegającego moczu ≤100 ml, wskazującej na nietrzymanie moczu, główną rolę odgrywają leki cholinolityczne, w tym nieselektywne inhibitory receptorów muskarynowych, oksybutynina, tolterodyna, fezoterodyna, a także selektywne inhibitory muskarynowe M2 i M3 (daryfenacyna, solifenacyna). W razie nieskuteczności leczenia doustnego alternatywą jest podanie toksyny botulinowej A bezpośrednio do mięśnia wypieracza pęcherza moczowego.

Jeśli objętość zalegającego moczu >100 ml, najprawdopodobniej mamy do czynienia z niemożnością opróżnienia pęcherza, a najlepszą metodą leczenia jest samocewnikowanie przeprowadzane przynajmniej raz dziennie. U niektórych pacjentów leki α-adrenergiczne, takie jak tamsulosyna, mogą zmniejszyć ilość moczu zalegającego po mikcji. Pacjentom z objawami zarówno nietrzymania moczu, jak i jego zalegania można zalecić równoczesne przerywane samocewnikowanie oraz podawanie leków cholinolitycznych. ^{14, 15, 16}

Zaburzenia zwieraczy odbytu

Sposoby postępowania obejmują dbanie o zachowanie rytmu wypróżnień, spożywanie błonnika, stosowanie środków zwiększających objętość stolca, przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów oraz środków zmiękczających. W leczeniu wykorzystuje się leki bezpośrednio pobudzające mięśniówkę odbytnicy, leki przeczyszczające oraz lewatywy. Ważne jest utrzymanie aktywności fizycznej. W leczeniu nietrzymania stolca niekiedy skuteczne bywa podawanie leków przeciwbiegunkowych i cholinolitycznych. ^{15, 16, 17}

Ból

Ból w przebiegu SM można podzielić na cztery kategorie: ból neuropatyczny (ośrodkowy), ból pośrednio związany z SM, ból związany z leczeniem choroby oraz ból niezwiązany z SM.

Do bólu pochodzenia ośrodkowego zaliczają się bolesne dyzestezje kończyn, neuralgia nerwu trójdzielnego czy objaw Lhermitte’a. Do leków pierwszego rzutu w bolesnych dyzestezjach kończyn należą trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) (amitryptylina, nortryptylina), leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina, lamotrygina) oraz inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i norepinefryny (duloksetyna, wenlafaksyna). Podstawowymi lekami podawanymi w neuralgii nerwu trójdzielnego są leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, okskarbazepina), a także stosowane jako leki drugiego rzutu gabapentyna, baklofen i lamotrygina. Pacjentom z neuralgią nerwu trójdzielnego oporną na farmakoterapię można proponować leczenie operacyjne (przezskórną rizotomię zwoju Gassera, radiochirurgię stereotaktyczną za pomocą noża gamma). U chorych z dokuczliwym objawem Lhermitte’a zaleca się gabapentynę i karbamazepinę.

Zespoły bólowe pośrednio związane z SM wynikają przede wszystkim ze spastyczności oraz zmian w układzie mięśniowo-szkieletowym wskutek osłabienia mięśni i unieruchomienia. Dobrze odpowiadają na standardowe leczenie zalecane w tych dolegliwościach. Najważniejsza jest jednak profilaktyka, czyli regularna, dostosowana do stanu i potrzeb pacjenta rehabilitacja i fizykoterapia. Doraźnie w takich sytuacjach można podawać niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i opioidy. Do zespołów bólowych związanych z terapią SM należą miejscowe reakcje po podaniu leków immunomodulujących oraz bóle głowy i objawy grypopodobne w przypadku podawania interferonu β. Ból w miejscu iniekcji można łagodzić ochładzaniem skóry, a objawy grypopodobne w przebiegu leczenia interferonem dobrze odpowiadają na paracetamol oraz NLPZ. ^{14, 15, 16, 17}

Zmęczenie

Zmęczenie jest określane jako przytłaczające znużenie, brak energii lub wyczerpanie nieadekwatne do wysiłku. Przed rozpoczęciem leczenia należy wykluczyć lub leczyć możliwe inne przyczyny, takie jak: depresja, niedokrwistość, zaburzenia czynności tarczycy lub zaburzenia snu. Największą korzyść przynoszą działania niefarmakologiczne. W zmęczeniu nerwowo-mięśniowym najlepsze są fizykoterapia i regularne ćwiczenia aerobowe. W przypadku zmęczenia pojawiającego się przy wzroście temperatury ciała bardzo dobry efekt uzyskuje się dzięki pływaniu i schładzaniu organizmu. W leczeniu farmakologicznym zaleca się amantadynę (1-2 razy dziennie) w godzinach podania dostosowanych indywidualnie do potrzeb pacjenta. ^{16, 17}

Depresja

Leczenie powinno być poprzedzone konsultacją psychiatryczną. Kompleksowe leczenie obejmuje psychoterapię i leczenie farmakologiczne. Jako leki pierwszej linii stosowane są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Jeśli okazują się nieskuteczne lub jeśli występuje jednocześnie ból neuropatyczny, korzystne może być włączenie TLPD. ^{15, 16, 17}

Rehabilitacja

Rehabilitacja poprawia indywidualną aktywność ruchową oraz zdolność do aktywności socjalnej, a więc wpływa korzystnie na jakość życia osoby z SM. Leczenie rehabilitacyjne powinno być dopasowane do indywidualnych potrzeb chorego, służyć dostosowaniu pacjenta do jego środowiska oraz uwzględniać typ i stopień niepełnosprawności. Zalecane jest stosowanie różnych technik: usprawnianie funkcji ruchowych, poprawa koordynacji ruchów, stabilizacja, zachowanie prawidłowej postawy ciała, poprawa wzorca chodu, usprawnienie funkcji wegetatywnych. Przeciwwskazaniem do fizjoterapii są duże wysiłki fizyczne i ćwiczenia w okresie zaostrzenia.

Dzięki systematycznemu usprawnianiu oraz nabywaniu umiejętności umożliwiających funkcjonowanie pomimo niesprawności chory czuje się pewniej i łatwiej radzi sobie z codziennymi czynnościami. Dłużej też pozostaje samodzielny. Dla pełnej fizjoterapii takiego pacjenta ważny jest także dobry stan psychiczny, często wspomagany psychoterapią. Rehabilitacja jest więc istotnym i koniecznym składnikiem całościowej opieki nad pacjentem z SM na wszystkich etapach rozwoju choroby. ^{18, 19}

Inne metody postępowania

Najczęściej wykorzystywanymi metodami są: dieta, suplementacja witaminowo-mineralna, homeopatia, stosowanie środków ziołowych oraz antyoksydantów. Skuteczność żadnej z tych metod – oprócz podawania witaminy D – nie została potwierdzona wiarygodnymi badaniami. Natomiast stosowanie witaminy D ze względu na jej właściwości immunomodulujące ma coraz więcej zwolenników.

Zalecane jest podawanie witaminy D ciężarnym chorym na SM, pacjentom po CIS, z aktywnym RRMS i SPMS oraz krewnym pierwszego stopnia chorych na SM. Aktualnie często zaleca się podawanie witaminy D₃ pacjentom z SM oraz kontrolowanie stężenia w surowicy D₃, Ca, P i wydalania wapnia z moczem. W przypadku SM zalecane stężenie D₃ w surowicy wynosi 30-50 ng/ml. Dawki profilaktyczne to 2000-4000 j.m./24 h; warto je stosować w miesiącach zimowych oraz u osób mało korzystających ze słońca. Dawki lecznicze wynoszą 4000-10 000 j.m./24 h w zależności od stopnia niedoboru, masy ciała i wieku. Pacjentom zaleca się również niepalenie papierosów oraz utrzymanie właściwej masy ciała, ponieważ są to czynniki, które mogą pogarszać stan chorych na SM. ¹⁷

Podsumowanie

Terapia SM dynamicznie się zmienia: w ostatnich latach do leczenia postaci RRMS systematycznie wprowadzane są nowe leki, wzrasta również poziom wiedzy na temat skuteczności krótko- i długoterminowej oraz efektów ubocznych różnych metod terapii w SM. W schematach terapeutycznych dominuje aktualnie model eskalacyjny, ale o wyborze terapii decydują obraz kliniczny i aktywność choroby. Wprowadzanie leków w modelu eskalacyjnym bądź indukcyjnym wymaga ścisłego monitorowania pod kątem wskazań do zmiany leczenia w razie niedostatecznego efektu terapeutycznego lub wystąpienia działań niepożądanych. U większości chorych konieczne jest również leczenie objawowe, które w połączeniu z prawidłowo prowadzoną rehabilitacją może zwiększyć komfort życia pacjentów.

.