Obustronny guz gruczołu łzowego u 15-letniego chłopca

ofloksacyną, moksyfloksacyną, tobramycyną, sulfacetamidem, sztucznymi łzami oraz ogólne – diklofenakiem i klindamycyną – było nieskuteczne. Obrzęk gruczołów narastał, nasiliło się też przekrwienie spojówek, głównie lewego oka. Posiew z worka spojówkowego nie wykazał flory patologicznej. Wywiad ogólny i okołoporodowy nie był obciążony.

Rycina 1. Obrzęk i esowate ułożenie powiek górnych obojga oczu

Rycina 2. Po uniesieniu górnych powiek widoczne obustronnie powiększone gruczoły łzowe

Rycina 3. Badanie ultrasonograficzne oczodołów – powiększenie gruczołów łzowych (strzałki)

W badaniu stwierdzono ostrość wzroku prawego oka 1,0 sc, a lewego 0,7 snp oraz pełną ostrość wzroku do bliży obojga oczu. Ciśnienie wewnątrzgałkowe było w obojgu oczach prawidłowe. W przednim odcinku obojga oczu obserwowano obrzęk i esowate wygięcie powiek górnych, bardziej po lewej stronie. Skóra powiek miała prawidłowy kolor i ucieplenie (ryc. 1).

W worku spojówkowym uwidoczniono: pienistą, ropną wydzielinę, odczyn grudkowy na spojówce dolnej powieki oraz powiększoną powiekową część gruczołu łzowego (ryc. 2).

Poza wyżej wymienionymi zmianami przedni odcinek i dno oka – bez odchyleń.

W badaniu ultrasonograficznym oczodołów wykazano nieregularne hipoechogenne struktury w rzucie obu gruczołów łzowych, powodujące ich powiększenie (ryc. 3).

Stosowane u pacjenta przez ostatnie 2 miesiące leczenie przeciwzapalne licznymi antybiotykami miejscowymi, a także podawanymi systemowo niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i antybiotykami nie przyniosło poprawy, dlatego należało rozważyć inny niż infekcyjny charakter zmian w gruczołach łzowych. Zapalenie gruczołu łzowego i jego obrzęk mogą występować w przebiegu infekcji bakteryjnej oraz wirusowej, np. świnki lub mononukleozy. Pacjent otrzymywał jednak antybiotyk ogólnie i miejscowo, a stan narządu wzroku nie poprawiał się. Poza tym infekcje te nie mają tak długotrwałego podostrego przebiegu i najczęściej towarzyszy im gorączka. W przebiegu świnki powiększają się ślinianki, a w mononukleozie występuje zapalenie gardła i wysoka gorączka, czego nie obserwowano u pacjenta.

1. Jakie zmiany poza zapaleniem na tle infekcji wirusowej lub bakteryjnej mogą wystąpić w obrębie gruczołu łzowego?

a. Idiopatyczne zapalenie tkanek oczodołu

b. Chłoniak gruczołu łzowego

c. Guzy gruczołu łzowego

d. Sarkoidoza

e. Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawna nazwa: ziarniniak Wegenera)

f. Zespół Sjögrena

g. Wszystkie powyższe

Najczęstszą przyczyną zmian w obrębie gruczołu łzowego jest idiopatyczne zapalenie tkanek oczodołu. ¹ Jest to rozpoznanie z wykluczenia, jako że istnieje też możliwość występowania zmian zapalnych w przebiegu chorób autoimmunologicznych: sarkoidozy, ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń i zespołu Sjögrena. Sarkoidoza najczęściej powoduje obustronne zajęcie gruczołu łzowego. Diagnostyka sarkoidozy gruczołu łzowego obejmuje oznaczenie aktywności enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), biopsję gruczołu łzowego oraz badanie RTG lub TK klatki piersiowej, które może wykazać powiększenie węzłów chłonnych we wnękach lub nacieki płucne. ²

W przebiegu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń zapalenie martwicze naczyń prowadzi do powstawania ziarniniaków. Zmiany najczęściej znajdują się w drogach oddechowych i nerkach. Zajęcie struktur oczodołu, zazwyczaj obustronne, powstaje wskutek szerzenia się zmian z zatok obocznych nosa i nosogardła. Może dojść do zapalenia gruczołu łzowego i niedrożności dróg łzowych, a także do porażenia mięśni okoruchowych i zapalenia twardówki. Rozpoznanie ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ustala się na podstawie obrazu klinicznego, badań obrazowych (RTG lub TK zatok i płuc), wysokości miana przeciwciał cytoplazmatycznych przeciw neutrofilom cANCA oraz biopsji zmienionej tkanki. ^{2, 3}

Zespół Sjögrena jako choroba autoimmunologiczna powoduje przewlekłe zapalenie gruczołów łzowych, ślinowych oraz innych gruczołów wydzielania zewnętrznego. Naciekanie gruczołów łzowych przez limfocyty powoduje ich powiększenie, ze zmniejszeniem wydzielania łez, i wywołuje objawy zespołu suchego oka. Naciek gruczołów ślinowych prowadzi do zmniejszenia wydzielania śliny oraz suchości w jamie ustnej. Diagnostyka opiera się na oznaczeniu miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) oraz biopsji gruczołu łzowego, w którym występują nacieki limfocytarne (od pojedynczych aż do zastąpienia miąższu gruczołu przez limfocyty). ^{3, 4}

Spośród zmian rozrostowych gruczołu łzowego należy wymienić: zmiany limfoproliferacyjne oraz guzy łagodne i złośliwe. Zmiany limfoproliferacyjne gruczołu łzowego to przede wszystkim chłoniaki. Chłoniak systemowy zajmuje oczodół w około 1,3% przypadków. Pierwotne chłoniaki oczodołu to głównie chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgkin), ziarnica złośliwa (chłoniak Hodgkina) rzadko lokalizuje się w oczodole. ^{1, 5} Ryzyko rozplemu zmian ogólnoustrojowych zależy od lokalizacji chłoniaka. Gdy zmiana pierwotna rozwija się w gruczole łzowym, rokowanie jest gorsze niż w przypadku innej lokalizacji oczodołowej. ² Najczęstszym guzem łagodnym gruczołu łzowego jest gruczolak wielopostaciowy – guz mieszany powodujący przemieszczenie gałki ocznej. Najczęstszym guzem złośliwym jest natomiast rak gruczołowo-torbielowaty (oblak), który nie ma torebki i może naciekać sąsiednie struktury. ⁵ Pomocne w rozpoznaniu zmian w gruczole łzowym jest badanie obrazowe – zmiany zapalne i limfoproliferacyjne szerzą się w sposób rozlany, a guzy nabłonkowe to zwarta, izolowana masa.

2. Jakie postępowanie diagnostyczne należy przeprowadzić?

a. Tylko badania krwi: oznaczenie miana ACE, ANA i morfologii krwi z rozmazem

b. Badanie obrazowe, najlepiej tomografię komputerową oczodołu

c. Rezonans magnetyczny oczodołów

d. Rezonans magnetyczny oczodołów i pobranie wycinka gruczołu łzowego do badań histopatologicznych

Rycina 4. Badanie NMR lewego oczodołu z podaniem środka kontrastowego wykazało powiększenie gruczołu łzowego (strzałka)

Pacjent został przyjęty na oddział okulistyczny w celu wykonania badania obrazowego oczodołów oraz pobrania wycinka guza oczodołu.

Badanie rezonansu magnetycznego lewego oczodołu z podaniem środka kontrastowego wykazało niespecyficzne guzowate powiększenie gruczołu łzowego, zwłaszcza płata głębokiego, z jednorodnym wzmocnieniem kontrastowym, bez cech infiltracji. Nie można było wykluczyć procesu limfoproliferacyjnego. Nie stwierdzono cech złośliwienia. Nerw wzrokowy morfologicznie miał prawidłowy sygnał, mięśnie gałkoruchowe były niepogrubiałe, symetryczne, a tkanka tłuszczowa wewnątrzoczodołowa o prawidłowym sygnale. Nie stwierdzono również patologii w strukturach kostnych (ryc. 4).

Choć spektroskopia jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) wykluczyła złośliwe guzy gruczołu łzowego pochodzenia nabłonkowego, to nie wyjaśniła jednoznacznie charakteru zmian. Wskazała jednak na gruczoł łzowy jako jedyną izolowaną lokalizację zmian. W znieczuleniu miejscowym z części powiekowej gruczołu pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Wyraźnie podkreślono konieczność uzupełnienia profilu diagnostycznego badaniami immunohistochemicznymi ze względu na podejrzenie chłoniaka.

Najczęstsze zmiany rozrostowe

Najczęstszym guzem łagodnym gruczołu łzowego jest gruczolak wielopostaciowy – guz mieszany powodujący przemieszczenie gałki ocznej. Najczęstszym guzem złośliwym jest natomiast rak gruczołowo-torbielowaty.

Rycina 5. Przyczyny stanu zapalnego oczodołów

Wstępny wynik badania brzmiał: fragment gruczołu łzowego z naciekiem komórek plazmatycznych, limfocytów i pojedynczych granulocytów.

Preparat przekazano do badania immunohistochemicznego. Wynik końcowy brzmiał jednak: obraz histologiczny na podstawie wyników badań immunohistochemicznych odpowiada zmianom zapalnym.

Ustalono rozpoznanie wstępne: choroba zapalna obu oczodołów.

Przyczyny stanu zapalnego oczodołów przedstawia rycina 5.

W celu wykluczenia innych przyczyn zapalenia tkanek oczodołu, zgodnie z powyższym schematem, u pacjenta zlecono następujące badania krwi: morfologia z rozmazem, OB, CRP, elektroforeza białek, ANA, ANCA, ACE. Ze względu jednak na negatywne wyniki powyższych badań i wynik badania histopatologicznego ostatecznie postawiono diagnozę idiopatycznej choroby zapalnej obu oczodołów.

Powstaje pytanie, czy taki przebieg idiopatycznej choroby zapalnej oczodołu jest typowy.

3. Jakie struktury oczodołu są najczęściej zajęte w przebiegu idiopatycznej choroby zapalnej tkanek oczodołu?

a. Mięśnie okoruchowe

b. Twardówka

c. Gruczoł łzowy

d. Szczelina oczodołowa górna i zatoka jamista

e. Torebka Tenona

f. Inne

Idiopatyczna choroba zapalna oczodołu stanowi około 10% wszystkich chorób oczodołu, ¹ i może wystąpić w każdej grupie wiekowej. ^{1, 6} Objawy obejmują zmiany łagodne i zaawansowane, od dyskretnych nacieków zapalnych do rozlanych zapaleń oczodołu, ¹ a obustronne występowanie zmian jest bardziej typowe dla dzieci i młodzieży. ³ Zmiany najczęściej lokalizują się w gruczołach łzowych, następnie w mięśniach zewnątrzgałkowych (orbital myositis), szczycie oczodołu – zespół Tolosy-Hunta, rzadziej w torebce Tenona (tenonitis), osłonkach nerwu II lub twardówce. ^{1, 7, 8}

4. Jakie leczenie jest dostępne w przypadku rozpoznania idiopatycznej choroby zapalnej oczodołu?

a. Obserwacja

b. Glikokortykosteroidoterapia ogólna

c. Radioterapia

d. Antymetabolity

e. Wszystkie powyższe

Rycina 6. Zdjęcie prawego gruczołu łzowego przed leczeniem oraz 7 dni od rozpoczęcia leczenia

Rycina 7. Zdjęcie twarzy pacjenta: A) przed leczeniem; B) 4 miesiące po rozpoczęciu leczenia

Rycina 7. Zdjęcie twarzy pacjenta: A) przed leczeniem; B) 4 miesiące po rozpoczęciu leczenia

Leczenie idiopatycznej choroby zapalnej oczodołu zależy od jej przebiegu. Gdy choroba przebiega łagodnie, wystarczy obserwacja pacjenta. ³ Podstawę terapii idiopatycznej choroby zapalnej oczodołu stanowią podawane ogólnie glikokortykosteroidy. ⁷ Powinny być one lekiem pierwszego rzutu u wszystkich pacjentów z nowo rozpoznaną chorobą. Takie leczenie można rozpocząć dopiero po potwierdzeniu rozpoznania badaniem histopatologicznym, ponieważ może ono maskować inne choroby, w których glikokortykosteroidy są przeciwwskazane. Początkowa dawka prednizonu dla osoby dorosłej wynosi 60-80 mg/24 h. Leczenie trwa kilka miesięcy ze stopniową, powolną redukcją dawki. ³

U pacjentów, którzy nie reagują na leczenie glikokortykosteroidami, u których są one przeciwwskazane lub którzy cierpią na nawroty choroby, ewentualnie stają się steroidozależni lub cierpią z powodu istotnych działań niepożądanych tego rodzaju terapii (np. cukrzyca), należy rozważyć inne metody leczenia, na przykład radioterapię. ^{7, 9} Jest ona jednak przeciwwskazana u dzieci i młodzieży. Radioterapię można stosować również jako uzupełnienie leczenia glikokortykosteroidami. ^{10, 11, 12}

W przypadku oporności na glikokortykosteroidy i radioterapię pacjentowi można podać czynniki immunomodulujące (metotreksat, cyklosporynę, mykofenolan mofetylu) oraz leki biologiczne (infliksymab, adalimumab, etanercept). ⁷

Pacjent otrzymywał metyloprednizolon w zmniejszanych co jakiś czas dawkach łącznie przez 4 miesiące. Dawka początkowa wynosiła 20 mg rano i 8 mg wieczorem. Po 7 dniach od rozpoczęcia leczenia nastąpiła widoczna poprawa stanu narządu wzroku: zmniejszenie obrzęku gruczołu łzowego i powiek. Ostrość wzroku do dali i bliży obojga oczu była pełna. Nie wystąpiły powikłania po leczeniu glikokortykosteroidami (ryc. 6).

Po czterech miesiącach nie obserwowano już żadnych objawów stanu zapalnego. Podczas ponad 6-miesięcznej obserwacji nie doszło do nawrotu choroby (ryc. 7).

Podsumowanie

Idiopatyczna choroba zapalna tkanek oczodołu jest zaburzeniem rozrostowym, nienowotworowym, nieinfekcyjnym, o nieznanej etiologii. Ustalenie właściwego rozpoznania jest możliwe po wykluczeniu innych chorób oczodołu, na podstawie objawów klinicznych, badań laboratoryjnych i obrazowych oraz weryfikacji histologicznej i immunohistochemicznej. ^{13, 14, 15} Możliwa jest spontaniczna remisja, nawrót choroby, a także powikłania w postaci oftalmoplegii, opadania powieki i pogorszenia widzenia w przypadku zapalenia nerwu II. ³