Problemy oczne w wieku starszym. Część 1 – Jaskra

występowania obawa Amerykanów (na pierwszym miejscu znajduje się rak, na drugim – choroba serca).

Konsekwencją utraty widzenia jest obniżenie jakości życia, zmniejszenie aktywności zarówno fizycznej, jak i umysłowej oraz wyobcowanie społeczne. Chorzy doświadczają trudności w wykonywaniu codziennych czynności, takich jak wychodzenie z domu, przygotowanie posiłków lub leków, wypełnianie urzędowych druków. Odczuwają utratę kontroli nad życiem, często doznają lęku związanego z bezradnością i uzależnieniem od pomocy innych. Stany te mogą wywoływać depresję i skłaniać do izolacji społecznej, odcięcia się od świata i innych ludzi. Osoby niewidome i słabo widzące częściej doznają również urazów (w tym złamań biodra lub obu bioder), nadciśnienia, zawałów serca, udarów. Problemy te występują 6-41 razy częściej w przypadku utraty widzenia w obojgu oczach. ¹

Głównymi przyczynami utraty wzroku w wieku starczym są: zwyrodnienie plamki (zwłaszcza u osób rasy kaukaskiej), jaskra (szczególnie u Afroamerykanów), zaćma i cukrzyca. Przyczyny utraty wzroku różnią się w zależności od szerokości geograficznej. Dla przykładu w krajach Trzeciego Świata zaćma jest przyczyną ślepoty w 50% przypadków, a w krajach Europy Zachodniej w 5%. ² Należy również zaznaczyć, że z czterech głównych przyczyn utraty wzroku w wieku podeszłym zaćma jest całkowicie uleczalna.

W dzisiejszych realiach ochrony zdrowia lekarz ma ograniczone możliwości kompleksowego leczenia pacjenta, musi więc szybko rozpoznać problem chorego i skierować go we właściwym czasie do specjalisty. W przypadku problemów ocznych zarówno prowadzenie pacjenta, jak i terapia wymagają specjalistycznego sprzętu, ważne jest wczesne rozpoznanie i właściwe pokierowanie chorym i osobami, które się nim opiekują.

Jak wynika z badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, ok. 10% starszych ludzi nie ma zdiagnozowanych problemów ocznych. Ok. 25% osób po 80 r.ż. nie wie, na co choruje, a 7% z nich nie widzi z powodu choroby, na którą cierpi. ^{1, 3} Dlatego tak ważna staje się edukacja pacjentów, aby mieli świadomość zagrożeń i zgłaszali się po poradę, zanim będzie za późno.

Jaskra

Istota choroby

Jaskra to grupa chorób nerwu wzrokowego charakteryzująca się postępującą utratą pola widzenia, proporcjonalną do utraty włókien nerwowych komórek zwojowych siatkówki, które tworzą nerw wzrokowy.

Rycina 1A. Optyczna koherentna tomografia (OCT) głowy zdrowego nerwu wzrokowego

Rycina 1B. Grubość włókien nerwowych nerwu wzrokowego z ryciny 1A reprezentuje czarna pofalowana linia

Zdrowy człowiek posiada niewielkie zagłębienie w środku tarczy nerwu wzrokowego (wnęka naczyniowa) pozwalające dostać się żyle i tętnicy środkowej siatkówki do oka. Stosunek średnicy tarczy nerwu wzrokowego do zagłębienia, oznaczany skrótem c/d (cup – zagłębienie/disc – tarcza nerwu wzrokowego), wynosi najczęściej 0,3-0,4 (ryc. 1A-B). Utrata włókien nerwowych powoduje poszerzanie się zagłębienia nerwu wzrokowego (ryc. 2A-C) aż do momentu, gdy średnica tarczy jest prawie równa średnicy zagłębienia (c/d = 0,9) – mówimy wtedy o jaskrze prawie dokonanej. W tym przypadku ostrość wzroku określa się jako poczucie światła, z reguły po stronie skroniowej chorego oka. Jaskra dokonana oznacza natomiast całkowitą utratę widzenia, czyli brak poczucia światła.

Rycina 2A. Optyczna koherentna tomografia (OCT) głowy jaskrowego nerwu wzrokowego

Rycina 2B. Grubość włókien nerwowych nerwu wzrokowego z ryciny 2A reprezentuje czarna pofalowana linia

Rycina 2C. Zdjęcie dna oka obejmujące tarczę nerwu wzrokowego pacjenta z ryciny 2A-B

Wyróżnia się wiele typów jaskry. Najczęstszym kryterium jest podział uwzględniający warunki anatomiczne panujące w obrębie kąta przesączania. Zgodnie z nim jaskrę dzieli się na jaskrę prostą z otwartym kątem przesączania (JPOK; ryc. 3) i jaskrę prostą z zamkniętym kątem przesączania (JPZK; ryc. 4).

Rycina 3. Optyczna koherentna tomografia (OCT) otwartego kąta przesączania

Rycina 4. Optyczna koherentna tomografia (OCT) wąskiego kąta przesączania

Epidemiologia

Proporcje występowania jaskry z otwartym kątem przesączania do jaskry z zamkniętym kątem przesączania wynoszą 3:1. Natomiast najwięcej przypadków obustronnej ślepoty powoduje jaskra zamykającego się kąta. Dane epidemiologiczne ^{1, 2, 3} wskazują również na najczęstsze występowanie JPZK w południowo-wschodniej Azji.

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) oblicza, że spośród 60,5 mln chorych na jaskrę w 2010 r. (44,7 mln z otwartym kątem i 15,7 mln z zamkniętym kątem przesączania) 4,5 mln osób oślepło z powodu JPOK, a 3,9 mln z powodu JPZK.

Przewiduje się, że liczba chorych na jaskrę wzrośnie w 2020 r. do 80 mln, z czego wzrok straci obustronnie ok. 11,2 mln ludzi.

Etiologia

Czynniki ryzyka wystąpienia JPOK (ryc. 5) dzieli się na:

Rycina 5. Schemat krążenia cieczy wodnistej (zaznaczony strzałkami) w jaskrze z otwartym kątem przesączania

• ogólne
  • występowanie jaskry w rodzinie (dziedziczenie)
  • wiek >35 r.ż.
  • niskie ciśnienie ogólne krwi lub nadmierne obniżenie nadciśnienia tętniczego
  • zaburzenia gospodarki tłuszczowo-lipidowej (hipercholesterolemia, hiperlipidemia)
  • objawy naczynioskurczowe (zimne dłonie, stopy)
  • przewlekły stres
• oczne
  • podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe
  • cienkie rogówki (prawidłowa rogówka ma grubość ok. 540 μm)
  • krótkowzroczność.

Czynniki ryzyka wystąpienia JPZK (ryc. 6) są następujące:

Rycina 6. W przypadku dużej soczewki może dojść do zamknięcia drogi odpływu cieczy wodnistej z oka

• ogólne
  • występowanie jaskry w rodzinie (dziedziczenie)
  • wiek podeszły (współistniejąca zaćma powoduje zwiększenie wymiarów soczewki, które utrudnia w sposób mechaniczny krążenie cieczy wodnistej)
  • rasa (JPZK jest częstsza wśród Azjatów, Hindusów)
  • płeć (choroba częstsza u kobiet; być może ma to związek z budową oczu – mniejszymi gałkami ocznymi)
  • zaburzenia gospodarki tłuszczowo-lipidowej (hipercholesterolemia, hiperlipidemia)
• oczne
  • budowa oka (płytka komora przednia, przesunięta do przodu przepona tęczówkowo-soczewkowa, wąski kąt przesączania)
  • nadwzroczność (krótsza gałka oczna)
  • cukrzyca (retinopatia cukrzycowa).

Oprócz jaskry pierwotnej, w której nie możemy znaleźć bezpośredniej przyczyny choroby, istnieje również wiele rodzajów jaskry wtórnej do:

• patologii soczewki (jaskra fakolityczna lub fakomorficzna)
• urazu oka
• guza wewnątrzgałkowego
• operacji przedniego odcinka oka (jaskra związana z wrastaniem nabłonka rogówki)
• przetoki tętnicy szyjnej do zatoki jamistej.

Ostry atak jaskry

Ostry atak jaskry jest gwałtownym zamknięciem drogi odpływu cieczy wodnistej z oka. Nie występuje zatem w przypadku jaskry prostej otwartego kąta. Bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie i natychmiastowe skierowanie pacjenta do szpitala okulistycznego, gdyż leczenie w tym przypadku jest zawsze zabiegowe.

Bez specjalistycznego sprzętu okulistycznego rozpoznanie ataku jaskry opiera się na stwierdzeniu:

• pogorszenia widzenia
• silnego bólu jednego oka
• poszerzenia źrenicy, z reguły o kształcie pionowo-owalnym, a także braku lub słabej reakcji źrenicy na światło
• przekrwienia białkówki
• nudności i/lub wymiotów.

Jakość życia w jaskrze

Istnieje wiele sposobów oceny jakości życia i skal stworzonych w tym celu. Do często używanych należy opracowany w 1995 r. kwestionariusz WHOQOL 100 (The World Health Organisation Quality of Life Assessment; dostępny pod adresem: http://www.who.int/mental_health/who_qol_field_trial_1995.pdf). Zawiera on 100 pytań oceniających jakość życia w 6 obszarach: samopoczucia fizycznego, psychicznego, niezależności społecznej, relacji ze środowiskiem, więzi społecznych i duchowości rozumianej jako szeroko pojęta religijność. Każdy z 6 obszarów życia zawiera 24 podskale – badany udziela odpowiedzi, posługując się 5-stopniową skalą Likerta. Polską wersję WHOQOL opracowali L. Wołowicka i K. Jaracz z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. ⁴ Wskaźniki psychometryczne pozyskiwane z kwestionariusza cechuje zarówno trafność, jak i rzetelność.

Jakość życia – pojmowana jako zadowolenie z własnego życia i zdolność do samodecydowania o nim – jest w przypadku jaskry znacznie obniżona. Choroba wpływa na wiele aktywności życiowych, takich jak:

1. Prowadzenie samochodu (głównie z powodu zwiększonej wrażliwości na olśnienia i zawężenia pola widzenia).

Opis przypadku 1

40-letni, ogólnie zdrowy mężczyzna, został przyprowadzony na konsultację przez żonę. Kobietę zaniepokoił trzeci wypadek samochodowy w ciągu pół roku spowodowany przez jej męża. Wspólną cechą wszystkich wypadków było to, że zdarzyły się z prawej strony kierowcy. Badanie pola widzenia wykazało zawężenie pola widzenia oka lewego z prawej strony do 20 stopni (ryc. 7).

Rycina 7. Pole widzenia w zakresie 30 stopni oka lewego, widoczne zawężenie pola widzenia z prawej strony

2. Chodzenie i aktywność życiowa mierzona poruszaniem się (w jaskrze jest znacznie obniżona; głównym powodem są upadki i zaburzenia równowagi, wielu chorych odczuwa w związku z tym także lęk przed upadkami).

Opis przypadku 2

84-letnia pacjentka, leczona z powodu nadciśnienia tętniczego, przyszła na wizytę okulistyczną wraz z synem. Podczas badania ostrości widzenia potrafiła przeczytać najmniejsze litery. Syn zwrócił jednak uwagę, że istnieje rozbieżność pomiędzy wynikiem badania a problemami z widzeniem, które kobieta zgłaszała rodzinie. Podkreślił, że matka z tego powodu nie chciała wychodzić z domu, nawet do pobliskiego sklepu. Miała również trudności ze schodzeniem ze schodów i dostrzeganiem krawężników.

Rycina 8. Lunetowate zawężenie pola widzenia

Konsultujący okulista zalecił badanie pola widzenia z powodu zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego. Badanie wykazało lunetowate pole widzenia obojga oczu (ryc. 8). Dopiero przedstawienie jego wyniku synowi i wyjaśnienie, że w jaskrze może być zachowana bardzo dobra ostrość wzroku przy znikomym polu widzenia, pomogły mu zrozumieć sytuację matki.

3. Czytanie – większość osób uważa, że zaburzenia w tym zakresie występują dopiero w bardzo zaawansowanych stadiach choroby, jednak nie jest to prawda. Badania Viswanathana z 1999 r. ⁵ wskazują, że u osób chorujących na jaskrę zaburzone jest znajdowanie następnego wiersza czytanego tekstu oraz podążanie wzdłuż czytanej linijki.

4. Postrzeganie zmysłowe, pojmowanie – ograniczenia w tym zakresie wynikają m.in. z trudności w dostępie do informacji związanych z poruszaniem się w przestrzeni, bywają też konsekwencją problemów z czytaniem.

Niezwykle istotna (a także zaniedbana) jest edukacja środowiska medycznego dotycząca prowadzenia pacjentów z jaskrą. Sami chorzy również nie zdają sobie sprawy z wielu istotnych aspektów terapii, a pracownicy ochrony zdrowia, z reguły przeciążeni obowiązkami, nie zawsze mają czas, by wyjaśnić podstawowe kwestie. Za przykład może posłużyć poniższa historia pacjentki.

Opis przypadku 3

80-letnia pacjentka, chorująca na przewlekłą niewydolność serca i reumatyczne zwyrodnienie stawów rąk (poddane terapii), żyjąca samotnie, leczyła się z powodu jaskry od kilku lat. Zmieniała zarówno okulistów, jak i leki, niestety bez efektu. Pole widzenia i ostrość widzenia stopniowo się pogarszały. W związku z tym została zakwalifikowana do operacji przeciwjaskrowej.

Przed operacją jeden z lekarzy zapytał pacjentkę, czy mogłaby pokazać, jak aplikuje krople przeciwjaskrowe – jego intencją było sprawdzenie, czy chora będzie w stanie zakraplać antybiotyk po operacji. Pacjentka przytrzymała nad okiem buteleczkę z lekiem, nie wypuszczając jednak ani kropli. Okazało się, że z powodu osłabienia siły rąk nie była w stanie ścisnąć pojemnika. Ponadto nawet po wyjaśnieniu, na czym polega prawidłowa aplikacja, nie mogła precyzyjnie trafić do oka z powodu drżenia rąk.

5. Olśnienia – adaptacja do światła utrudnia prowadzenie samochodu nocą, jak również poruszanie się w dni słoneczne.

6. Instytucjonalizacja życia – pod tym pojęciem kryje się utrata samodzielności i przerzucenie odpowiedzialności za leczenie na inne osoby lub instytucje.

Nie należy zapominać, że ludzie starsi narażeni są również na inne choroby wieku podeszłego, np. zaćmę i/lub zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. W przypadku zaćmy osłabieniu ulega czułość siatkówki. Chory potrzebuje większej ilości światła, by coś dostrzec lub przeczytać, pojawiają się trudności w prowadzeniu samochodu wieczorem czy wyjściu z domu po zmroku. Z kolei przy współistniejącym zwyrodnieniu plamki chory zaczyna widzieć bardzo ograniczoną częścią siatkówki przypominającą pierścień (ryc. 9). Centralne pole widzenia ulega uszkodzeniu z powodu zwyrodnienia plamki, natomiast obwodowe ogranicza rozwój jaskry.

Rycina 9. Pole widzenia osoby chorej na jaskrę i zwyrodnienie plamki przypomina pączek z dziurką (donut)

Zgodnie z polskim prawem praktyczną ślepotę można stwierdzić w przypadku zawężenia pola widzenia do co najmniej 20 stopni. Taki stan nazywa się widzeniem lunetowym.

Utrata pola widzenia wg Salisbury Eye Evaluation jest najważniejszym wskaźnikiem zwiększonego ryzyka upadku. ^{6, 7, 8} W innym badaniu stwierdzono, że pacjenci chorzy na jaskrę ulegają w ciągu roku 3-krotnie częściej upadkom i 6-krotnie częściej wypadkom samochodowym. ⁹ W badaniu Salisbury Eye Evaluation zwrócono również uwagę na to, że utrata obuocznego pola widzenia zwiększa ryzyko wypadków samochodowych.

Leczenie jaskry

Osoby starsze częściej chorują, a co za tym idzie – częściej przebywają w szpitalach. W czasie pobytu w szpitalu problemy oczne są odsuwane na dalszy plan jako „mniej ważne”. Zaniedbanie leczenia może skończyć się nieodwracalnym pogorszeniem widzenia, zwłaszcza jeśli powodem hospitalizacji są schorzenia ograniczające ukrwienie nerwu wzrokowego, takie jak wahania ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, zaburzenia rytmu serca itp. Jeżeli do zaburzeń ukrwienia nerwu wzrokowego dołączy się wielotygodniowe zaniedbanie w aplikacji kropli, pobyt w szpitalu może skończyć się ślepotą.

Również podatność na działania niepożądane leków stosowanych w terapii jaskry zwiększa się w wieku podeszłym. Krople do oczu wchłaniają się bezpośrednio do krwiobiegu przez spojówkę, a także śluzówkę nosa, z pominięciem wątroby. Dodatkowo starsi pacjenci cierpią na wiele chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, arytmie, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc. W tabeli 1 zebrano możliwe działania niepożądane leków przeciwjaskrowych.

Tabela 1. Możliwe działania niepożądane leków przeciwjaskrowych

Należy podkreślić, że leczenie jaskry trwa do końca życia, dlatego każda zmiana stanu zdrowia pacjenta i jego zdolności do stosowania się do schematu zakraplania powinna być brana pod uwagę również przez lekarzy innych specjalności. Lekarz prowadzący pacjenta z jaskrą powinien zebrać wywiad, żeby ewentualnie skierować go na dodatkową konsultację okulistyczną, zlecić pielęgniarce zakraplanie kropli przeciwjaskrowych lub wyjaśnić odmienną reakcję pacjenta na stosowane leki.

Poniżej przedstawiam listę pytań, które mogą okazać się pomocne przy zbieraniu wywiadu: ^{1, 2}

• Czy choruje pan/pani na astmę, rozedmę lub POChP?
• Czy odczuwa pan/pani zaburzenia rytmu serca lub objawy niewydolności serca?
• Czy ma pan/pani nadciśnienie lub niedociśnienie?
• Czy używa pan/pani β-adrenolityków?
• Czy może pan/pani wejść na schody bez odpoczynku?
• Czy choruje pan/pani na cukrzycę?
• Czy zażywa pan/pani leki antydepresyjne?
• Czy przechodził/a pan/pani operację zaćmy, czy były jakieś powikłania?
• Czy kiedykolwiek przechodził/a pan/pani zapalenie oka lub obrzęk plamki?
• Czy wzbudziłoby pana/pani obawy, gdyby pod wpływem kropli zmienił się kolor oczu?
• Czy jest pan/pani w stanie samodzielnie zakraplać krople do oczu?
• Czy stwierdzono u pana/pani uczulenie na jakieś krople?

W przypadku nieskuteczności farmakoterapii lub niemożności jej stosowania (np. z powodu choroby Parkinsona, drżenia lub niesprawności rąk, depresji, choroby Alzheimera, demencji i wielu innych) pacjenci są kwalifikowani do leczenia zabiegowego. Stosuje się zabiegi laserowe i/lub chirurgiczne. Decyzję w tym zakresie musi podjąć lekarz okulista, który ma wgląd w badania jaskrowe pacjenta, zna historię choroby, a także inne uwarunkowania, np. uczulenie lub nietolerancję kropli. Ważną rolę odgrywa stan ogólny pacjenta pozwalający na bezpieczne przeprowadzenie operacji przeciwjaskrowej (należy zwrócić szczególną uwagę na wyrównanie ciśnienia tętniczego, obecność zaburzeń krzepnięcia krwi).

Podsumowanie

Jakość życia pacjentów z jaskrą powinna być przedmiotem szerszego zainteresowania ze strony środowiska medycznego, gdyż jaskra nieleczona lub źle leczona prowadzi do ślepoty. Zawężające się pole widzenia powoduje, że chorzy na jaskrę są narażeni na częstsze upadki, a w konsekwencji – urazy i złamania. Występują u nich także problemy z czytaniem, co może powodować utrudniony dostęp do informacji (np. zawartych w ulotkach leków przeciwjaskrowych oraz danych dotyczących postępów w terapii). Strach przed wychodzeniem z domu, któremu towarzyszą częstsze upadki, jak również brak możliwości prowadzenia samochodu sprawia, że chorzy rezygnują z aktywnego życia i ograniczają kontakty z otoczeniem. To z kolei prowadzi nierzadko do izolacji, stanów depresyjnych i uczucia wykluczenia ze społeczeństwa.

Obniżeniu jakości życia pacjentów towarzyszy także pogorszenie jakości życia ich rodzin, które często nie są w stanie podołać obowiązkowi całodobowej opieki nad chorym do końca życia (wielu pacjentów musi korzystać zarówno z pomocy w regularnym zakraplaniu leków, jak i w innych codziennych czynnościach). W przypadku całkowitej ślepoty, która jest określana mianem jaskry dokonanej, zwiększa się znacząco obciążenie budżetu rodziny i systemu opieki zdrowotnej.

W wieku podeszłym bardzo istotne staje się właściwe dopilnowanie aplikacji kropli. Niekiedy trzeba zmienić schemat podawania leków, by umożliwić ich zakraplanie we właściwym czasie przez osoby opiekujące się chorym, ważne może być również zademonstrowanie właściwego sposobu zakraplania. Istotne jest także uświadomienie sobie zależności farmakologicznych pomiędzy kroplami przeciwjaskrowymi a lekami stosowanymi ogólnie. Wprawdzie ilości leków przeciwjaskrowych są minimalne, należy jednak pamiętać, że krople przechodzą bezpośrednio do krwiobiegu.

Brakuje polskich badań dotyczących jakości życia pacjentów chorych na jaskrę. Potrzebne są również szeroko pojęte działania profilaktyczne i uświadomienie lekarzom innych specjalności (oraz ogólnie całemu środowisku medycznemu) problemów pacjentów chorych na jaskrę.