Niedrożność dróg łzowych i jej następstwa w praktyce otolaryngologa i okulisty

podmiotowe i przedmiotowe pacjenta powinno być uzupełnione wnikliwym zebraniem wywiadu z uwzględnieniem czasu trwania objawów, ich natężenia oraz chorób towarzyszących. Odróżnienie łzawienia patologicznego od łzawienia odruchowego ułatwia skala Munka (tab. 1). Według tej skali ocenia się, ile razy w ciągu dnia chory wycierał oczy, i na podstawie tych obserwacji kwalifikuje się go do właściwego postępowania terapeutycznego. ¹ Jeśli wykluczono łzawienie odruchowe, a mimo to pacjent nadal wyciera oczy częściej niż 10 razy dziennie, należy przypuszczać, że przyczyna dolegliwości jest zlokalizowana w drogach łzowych.

Oprócz pełnego badania okulistycznego ocena dróg odprowadzających łzy powinna opierać się również na wynikach badań dodatkowych, tj. teście kanalikowym, testach barwnych (testy z fluoresceiną – Jonesa I i II), wziernikowaniu dróg łzowych, dakriocystografii i dakrioscyntygrafii. ^{2, 3, 4} Najczęstszym i najprostszym stosowanym testem jest sondowanie i płukanie dróg łzowych. Opór spotykany podczas przesuwania sondy przez kanaliki łzowe do woreczka może świadczyć o zaburzeniach drożności i występowaniu zwężeń. Jest to badanie subiektywne, ale okazuje się skuteczne, jeśli jest wykonywane przez doświadczonego lekarza okulistę.

Bardziej obiektywne są testy z fluoresceiną. W teście Jonesa I roztwór fluoresceiny podaje się do worka spojówkowego i obserwuje jej wyciek z kanału nosowo-łzowego. Test ten umożliwia odróżnienie częściowej niedrożności dróg łzowych od pierwotnej nadmiernej produkcji łez.

Tuż po teście Jonesa I wykonuje się test Jonesa II. Do worka spojówkowego podaje się środek znieczulający i wypłukuje resztki fluoresceiny, następnie aplikuje się czysty roztwór NaCl za pomocą strzykawki. O wyniku dodatnim mówi się w przypadku wypłynięcia roztworu podbarwionego fluoresceiną, co świadczy o częściowej niedrożności przewodu nosowo-łzowego. Wynik ujemny, uzyskany po wypłynięciu bezbarwnego płynu, wskazuje na częściową niedrożność w górnej części dróg łzowych bądź niewydolność pompy łzowej.

Dakriocystografia opiera się na wprowadzeniu środka kontrastowego do dróg łzowych, a następnie wykonaniu obrazów RTG w projekcji przednio-tylnej i bocznej. W scyntygrafii dróg łzowych znakuje się łzy substancją emitującą promienie i ocenia ich przepływ przez drogi odprowadzające łzy. ^{5, 6}

W diagnostyce laryngologicznej korzysta się natomiast z endoskopii jamy nosa, badania TK i MR.

Etiologia niedrożności

Niedrożność dróg łzowych może być wrodzona lub nabyta. Wrodzona niedrożność dróg łzowych jest jedną z najczęstszych chorób narządu wzroku u dzieci i dotyczy ok. 6% noworodków i niemowląt.

U dorosłych najczęstszymi przyczynami pierwotnej nabytej niedrożności przewodu nosowo-łzowego (PANDO – primary acquired nasolacrimal duct obstruction) są przewlekły stan zapalny i zwłóknienia prowadzące do okluzji drogi odprowadzającej łzy. ^{7, 8, 9} Badania potwierdzają, że PANDO występuje częściej u kobiet i dotyka je w średnim oraz starszym wieku. Kobiety są bardziej podatne na rozwój dolegliwości – może się do tego przyczyniać anatomicznie węższy przewód nosowo-łzowy. ^{10, 11} W literaturze możemy spotkać się z opiniami, że wahania poziomu hormonów i nasilone reakcje immunologiczne, które wywołują uogólnioną deepitelializację w organizmie, mogą powodować złuszczanie w obrębie woreczka łzowego oraz w przewodzie łzowym i zatykać już wąskie przewody. ¹²

Wtórna niedrożność dróg łzowych (SALDO – secondary acquired lacrimal drainage obstruction) jest najczęściej wynikiem przewlekłego stanu zapalnego, towarzyszących układowych chorób zapalnych, urazów miejscowych, urazów twarzoczaszki, jatrogennych uszkodzeń, tj. zabiegów rynoplastycznych czy chirurgii zatok przynosowych. ^{13, 14} Stwierdzono, że długotrwałe stosowanie leków zawierających tymolol, pilokarpinę czy dorzolamid, jak i innych leków podawanych miejscowo w leczeniu jaskry, może być znaczącym czynnikiem ryzyka wystąpienia niedrożności dróg łzowych. ^{15, 16} Wymienia się również wczesną menopauzę wywołaną jatrogennie oraz niski poziom estrogenów jako przyczynę wysychania śluzówki i powód niedrożności drogi odprowadzającej łzy. ¹⁷

Klasyfikacja niedrożności i metody jej leczenia

Analiza anatomii dróg łzowych, znajomość mechanizmu odpływu łez oraz wyniki badań dodatkowych umożliwiają dokładne określenie miejsca niedrożności dróg odprowadzających płyn łzowy i pomagają w doborze właściwej metody leczenia. Anatomicznie możemy wyróżnić dwa typy niedrożności dróg łzowych:

• górny przedworeczkowy, obejmujący nieprawidłowy przepływ łez przez punkty łzowe, kanaliki łzowe i kanalik wspólny
• dolny, dotyczący nieprawidłowego przepływu łez przez woreczek łzowy i kanał nosowo-łzowy.

Niedrożność typu górnego dróg odprowadzających płyn łzowy wymaga specjalistycznego leczenia okulistycznego w celu przywrócenia odpowiednich stosunków anatomicznych w obrębie powiek. W przypadku niedrożności typu dolnego stosuje się zespolenie workowo-nosowe (DCR – dacryocystorhinostomia). ⁶

Niedrożność typu górnego

Pacjenci z tego typu niedrożnością są kierowani do specjalistycznych ośrodków okulistycznych, gdzie wykonuje się odtwarzanie/plastykę elementów aparatu łzowego. Choroby górnej części dróg odprowadzających łzy dotykają takie struktury, jak: punkty łzowe, kanaliki łzowe górne i dolne oraz kanaliki wspólne. W tego typu niedrożności w części dróg łzowych występuje nadmierne łzawienie, co zazwyczaj jest jedynym objawem klinicznym. Może być ona spowodowana: wrodzoną niedrożnością, brakiem lub zwężeniem punktów łzowych, nieprawidłowym usytuowaniem punktu łzowego (przesunięcie, wywinięcie), tzw. suchym punktem łzowym w przewlekłym jego wywinięciu, niedrożnością punktów łzowych na tle pozapalnym (m.in. przewlekłe zapalenia spojówek), alergicznym, farmakologicznym, popromiennym, pooparzeniowym, nowotworowym.

Niedrożność dotycząca kanalików łzowych jest spowodowana przewlekłym zapaleniem grzybiczym, bakteryjnym (Actinomyces israeli), wirusowym oraz anomaliami kanalikowymi, m.in. na tle pourazowym. Nieprawidłowości są dobrze widoczne w trakcie badania oczu w ręcznej lampie szczelinowej (biomikroskop ze źródłem światła) lub wzierniku pośrednim. ¹⁸

W przypadku pierwotnej niedrożności punktu łzowego w pierwszym etapie podejmowana jest próba jego rozszerzenia za pomocą rozszerzadła Nettleshipa, po dwukrotnym niepowodzeniu stosuje się następujące techniki: wykonanie pojedynczego pionowego cięcia, wykonanie dwóch cięć lub laserową plastykę punktu łzowego.

We wtórnej niedrożności punktu łzowego stosuje się nakłucia kauterem Zieglera lub przyśrodkową plastykę spojówki. Powodzeniem cieszy się implantacja sylikonowych 2-milimetrowych drożnych wkrętek, dzięki której uzyskuje się poszerzenie punktu łzowego, odprowadzenie nadmiaru łez i po kilku tygodniach przywrócenie ich prawidłowej objętości. ⁵

Wybór metody leczenia niedrożności kanalików łzowych zależy od stopnia niedrożności i jej lokalizacji. Stany zapalne kanalików łzowych najtrudniej poddają się leczeniu. Przewlekłe zapalenie na tle bakteryjnym z obrzękiem kanalików, złogami wewnątrz kanalików i rozdęciem punktów łzowych leczy się prostym oczyszczeniem złogów lub nacięciem spojówki od strony kanalika i następnie przepłukaniem roztworem penicyliny. W razie braku oczekiwanych rezultatów i nieprawidłowości kanalików należy zastosować metody chirurgiczne. W leczeniu częściowej niedrożności kanalika łzowego górnego i dolnego lub wspólnego wykonywana jest intubacja systemu kanalików, natomiast w przypadku całkowitej niedrożności kanalika łzowego i w zależności od lokalizacji stosuje się zespolenie workowo-nosowe (DCR – dacryocystorhinostomia) lub zespolenie kanalikowo-workowo-nosowe (CDCR – canaliculodacryocystorhinostomia). ^{5, 19}

Niedrożność typu dolnego

Nabyta niedrożność dróg łzowych w obrębie woreczka i przewodu nosowo-łzowego najczęściej wiąże się z patologiami w obrębie nosa i zatok przynosowych. Może występować jako następstwo różnego rodzaju urazów (mechanicznych, chemicznych, termicznych), w przebiegu przewlekłych zmian zapalnych błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, szczególnie zatok sitowych. Również nieprawidłowości anatomiczne doprowadzające do zaburzeń drożności nosa, takie jak skrzywienia przegrody nosa czy nadmiernie upowietrznione małżowiny nosowe środkowe, sprzyjają zaburzeniom drożności dróg łzowych.

Początkowo stosuje się zazwyczaj leczenie zachowawcze za pomocą antybiotyków, leków przeciwzapalnych i płukanie dróg łzowych. Daje to czasowe zmniejszenie dolegliwości, jednak zasadniczym sposobem postępowania jest leczenie chirurgiczne.

Dacryocystorhinostomia (DCR) to metoda operacyjna polegająca na wytworzeniu przetoki pomiędzy woreczkiem łzowym a jamą nosową. DCR może być wykonywana tradycyjnym sposobem z dojścia zewnętrznego lub techniką endoskopową.

Po raz pierwszy metodę udrażniania dróg łzowych z dostępu zewnętrznego opisano w 1904 r. we Florencji. Przez lata ulegała ona wielu modyfikacjom i do dziś jest uważana za złoty standard postępowania w przypadku niedrożności dróg łzowych. Wcześniej, w 1893 r., Caldwell opisał wykonanie DCR z dostępu wewnętrznego. Z uwagi na trudny dostęp do operowanej okolicy metoda ta nie była jednak praktycznie stosowana. Dopiero po upowszechnieniu technik endoskopowych w ostatnich latach jej założenia były możliwe do szerszego zastosowania.

Po raz pierwszy metodę endoskopowego, przeznosowego wytworzenia połączenia nosowo-łzowego przedstawili McDonogh i Meiring w pracy opublikowanej w 1989 r. ²⁰

Podobnie jak wcześniej technika z dostępu zewnętrznego, metoda DCR endoskopowej ulegała w ostatnich latach modyfikacjom. Obecnie wielu autorów, porównując efekty operacji metodą endoskopową i z dojścia zewnętrznego, potwierdza wysoką skuteczność obu technik, utrzymującą się na poziomie 90% wyleczeń bez nawrotów. Przy tej samej skuteczności zaletami techniki endoskopowej są: brak zewnętrznej blizny pooperacyjnej, mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia pompy łzowej (mięśnia przedtarczkowego) i innych struktur w miejscu cięcia przy dostępie zewnętrznym (więzadła powiekowe, mięsień okrężny oka) oraz krótszy czas operacji. Powoduje to, że jest ona preferowana zarówno przez chorych, jak i operatorów. Techniki z dojścia zewnętrznego stosowane są głównie w przypadkach podejrzenia nowotworów woreczka łzowego z powodu szerszego dostępu do zmiany patologicznej oraz większej precyzji pobrania wycinka. ²¹

U pacjentów ze skrzywieniem przegrody nosowej wskazana jest wcześniejsza septoplastyka ułatwiająca, a czasem wprost umożliwiająca dostęp operacyjny w celu wykonania DCR przy zastosowaniu endoskopu.

W przypadkach częściowej niedrożności przewodu nosowo-łzowego istnieje możliwość zastosowania dakriocystoplastyki (DCP). Po wprowadzeniu do przewodu nosowo-łzowego (przez kanalik łzowy) specjalnego cewnika ciśnieniowego wypełnia się go płynem do osiągnięcia ciśnienia 8 atmosfer. Zwiększenie objętości kateteru poszerza przewód nosowo-łzowy.

Endoskopowa DCR pod osłoną antybiotykową ma również zastosowanie u chorych z ropniem woreczka łzowego. Wytworzenie szerokiej przetoki pomiędzy woreczkiem łzowym a jamą nosową ułatwia drenaż patologicznej wydzieliny z dróg łzowych.

W przypadkach całkowitej agenezji dróg łzowych lub ich masywnego zniszczenia w wyniku urazów chemicznych, termicznych, mechanicznych możliwe jest połączenie worka spojówkowego z jamą nosową (CDCR – coniuctivodacryocystorhinostomia) z implantacją tzw. rurki Johnsa.

Możliwości zastosowania DCR metodą endoskopową wzbogaciło wprowadzenie lasera diodowego. Laserowa DCR (LDCR) polega na wprowadzeniu do dróg łzowych poprzez kanaliki łzowe cienkiego światłowodu połączonego z laserem diodowym. Po dojściu do worka łzowego uruchamiany jest laser i za jego pomocą wytwarzana jest przetoka do jamy nosowej. ⁴

Podsumowanie

Niedrożność dróg łzowych powodująca uporczywe łzawienie, wydobywanie się śluzowo-ropnej wydzieliny czy stan zapalny przyśrodkowego kącika oka stanowi częsty problem okulistyczny, z którym pacjenci zgłaszają się na konsultację lekarską. Prawidłowe postępowanie diagnostyczne i włączenie odpowiedniego leczenia wymaga ścisłej współpracy lekarza okulisty i otorynolaryngologa. Mimo stosowania leczenia zachowawczego pod postacią leków przeciwzapalnych i antybiotyków czy płukania dróg łzowych, co może początkowo zmniejszać dolegliwości, podstawowym sposobem terapii jest leczenie chirurgiczne. Obecnie metodę z wyboru stanowi DCR techniką endoskopową. Jest to operacja bezpieczna dla pacjenta i operatora, zapewniająca dużą skuteczność leczenia niedrożności dróg łzowych.