Farmakoterapia bakteryjnych schorzeń narządu wzroku

wzroku (np. stany zapalne powiek, zapalenia spojówek, rogówki), lub towarzyszyć rozsianym ogniskom zapalnym w organizmie, w przebiegu których może dojść do rozwoju endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Czasami bakteryjne zakażenia narządu wzroku mogą być przyczyną rozwoju poważnych, zagrażających życiu powikłań wewnątrzczaszkowych, czego przykładem jest zapalenie tkanek oczodołu, mogące prowadzić do powstania ropnia mózgu czy zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej.

W bakteryjnych schorzeniach narządu wzroku droga podania antybiotyku oraz jego rodzaj zależą od typu, umiejscowienia, stopnia zaawansowania zakażenia, wyników badania bakteriologicznego i antybiogramu, przy czym nie wszystkie przypadki tego zakażenia wymagają wykonania posiewu i antybiogramu. ^{2, 3} W razie braku efektu terapii po 3-4 dniach od włączenia empirycznego leczenia antybiotykiem o szerokim zakresie działania należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego w celu zidentyfikowania czynnika etiologicznego i rozpoczęcia farmakoterapii celowanej. ³

Antybiotyki podaje się miejscowo przede wszystkim w stanach zapalnych powiek, zapaleniach spojówek i rogówki. W tych ostatnich można zastosować tzw. wzmocnione krople z antybiotykiem. ² Wchłanianie leku podanego do worka spojówkowego następuje przez rogówkę, a lek osiąga swoje stężenie terapeutyczne do poziomu soczewki i ciała rzęskowego. Dlatego też stosowanie tej drogi podania leku w stanach zapalnych tylnego odcinka oka jest nieuzasadnione. ²

Podspojówkowe wstrzyknięcia antybiotyków mogą być stosowane u chorych z ciężkim bakteryjnym owrzodzeniem rogówki lub zapaleniem wnętrza gałki ocznej. W ten sposób uzyskuje się wyższe stężenie leku w miejscu toczącego się zapalenia, ale stężenie to utrzymuje się tylko przez kilka godzin. ² Wskazaniem do stosowania ogólnego antybiotyku są: przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu, zapalenie tkanek oczodołu, zapalenie worka łzowego, zapalenia błony naczyniowej w przebiegu infekcyjnych schorzeń systemowych (gruźlicy, kiły, boreliozy). Takie leczenie jest także stosowane jako uzupełniające w zapaleniu wnętrza gałki ocznej. ^{2, 3} Ponadto wskazaniem do ogólnej antybiotykoterapii jest zapalenie spojówek i rogówki wywołane rzeżączką oraz chlamydiami. W tych ostatnich przypadkach często zakażeniu narządu wzroku towarzyszy infekcja dróg moczowo-płciowych. ^{2, 3}

Konwencjonalne drogi podawania antybiotyków (miejscowo i ogólnie) nie zapewniają długotrwałych leczniczych stężeń antybiotyków w ciele szklistym, dlatego w przypadku zapalenia wnętrza gałki ocznej konieczne jest podawanie leku do komory ciała szklistego. Głównym problemem związanym z aplikowaniem antybiotyków doszklistkowo jest ich toksyczny wpływ na siatkówkę. Ze względu na wąski przedział między dawką leczniczą a toksyczną podstawowe znaczenie ma odpowiednie przygotowanie leku i podanie go do części środkowej komory ciała szklistego. ^{1, 2}

Należy unikać stosowania więcej niż jednego antybiotyku; przy włączaniu kolejnego preferuje się zasadę synergizmu, tj. stosowania dwóch antybiotyków, które razem wykazują silniejsze działanie niż podanie każdego z nich osobno, np. antybiotyku aminoglikozydowego z cefalosporyną. Nie należy przerywać terapii przed całkowitym ustąpieniem objawów chorobowych. Niestety im dłużej antybiotyk jest aplikowany, tym większe jest niebezpieczeństwo namnażania się szczepów opornych. Dlatego gdy leczenie antybiotykami przestaje być konieczne, należy je odstawić. ³

Celem pracy jest omówienie aktualnych zasad farmakoterapii najczęstszych bakteryjnych schorzeń narządu wzroku.

Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu

Przedprzegrodowe zapalenie tkanek oczodołu jest schorzeniem obejmującym tkankę podskórną do przodu od przegrody oczodołu. Do jego rozwoju może dojść w wyniku urazu lub rozprzestrzenienia się lokalnej infekcji z zatok, worka łzowego lub z odległych ognisk zakażeń szerzących się drogą krwiopochodną. ⁴ Etiopatogeneza jest najczęściej gronkowcowa lub paciorkowcowa. ^{4, 5} Choroba objawia się bolesnym, jednostronnym obrzękiem i zaczerwienieniem tkanek okołooczodołowych. W badaniach obrazowych widoczne jest wzmożone wysycenie tkanek do przodu od przegrody oczodołu. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę – potencjalnie groźne dla życia – zapalenie tkanek oczodołu. ⁵ W przypadku przedprzegrodowego zapalenia tkanek oczodołu nie stwierdza się wytrzeszczu gałki ocznej ani obrzęku spojówek. Ruchomość gałek ocznych, ostrość wzroku oraz reakcja źrenic na światło są prawidłowe. ^{4, 5} W leczeniu stosuje się antybiotyki doustnie (amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1 g dożylnie co 12 godzin), w ciężkich przypadkach wymagana jest hospitalizacja i dożylna podaż antybiotyków. ^{4, 5}

Zapalenie tkanek oczodołu

Zapalenie to dotyczy tkanek miękkich znajdujących się do tyłu od przegrody oczodołu. Najczęściej występuje u dzieci. ⁴ Do rozwoju choroby może dojść w wyniku progresji miejscowego zapalenia zatok (najczęściej zatoki sitowej), worka łzowego, zębów, przez ciągłość w przebiegu zapalenia tkanek miękkich przedprzegrodowych, a także drogą krwiopochodną. ^{4, 5} Znane są przypadki zapalenia tkanek oczodołu po zabiegach chirurgicznych siatkówki, dróg łzowych, oczodołu oraz pourazowego, rozwijającego się po 72 godzinach od urazu penetrującego przez przegrodę oczodołową. ⁶ Drobnoustrojami chorobotwórczymi są najczęściej Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus oraz Haemophilus influenzae. ⁴ Objawy miejscowe to jednostronnie występujące cechy stanu zapalnego, takie jak tkliwość, zaczerwienienie, ocieplenie, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych. ⁵ Charakterystycznymi objawami są również wytrzeszcz gałki ocznej w kierunku bocznym i ku dołowi, pogorszenie funkcji widzenia, ból, porażenie mięśni gałkoruchowych i zaburzenia funkcji nerwu wzrokowego. Występują również objawy ogólne w postaci szybko nasilającego się złego samopoczucia i gorączki. W badaniach obrazowych widoczne jest wzmożone wysycenie tkanek do tyłu od przegrody oczodołu. Jest to stan zagrożenia życia bezwzględnie wymagający hospitalizacji oraz dożylnego podawania antybiotyków o szerokim zakresie działania (ceftriaksonu w dawce 1-2 g dożylnie co 12 godzin z wankomycyną – 1g dożylnie co 12 godzin, w przypadku podejrzenia flory beztlenowej dodatkowo zaleca się włączenie metronidazolu w dawce 7,5 mg/kg m.c. co 6 godzin). Chory wymaga konsultacji laryngologicznej, konieczny może się okazać chirurgiczny drenaż zatok i oczodołu. ^{4, 5, 6}

Gronkowcowe zapalenie brzegów powiek

Gronkowcowe zapalenie brzegów powiek jest obustronnym przewlekłym stanem zapalnym powiek wywołanym przez gronkowce. Objawia się dyskomfortem, pieczeniem, uczuciem zalegania piasku pod powiekami. Obserwuje się poszerzenie naczyń krwionośnych na przedniej powierzchni brzegu powieki z łuskami przy podstawie rzęs. ^{7, 8} Często towarzyszą mu zapalenie spojówki, rogówki, ropnie wewnątrzmieszkowe u podstawy rzęs oraz zaburzenie wydzielania filmu łzowego, co prowadzi do rozwoju zespołu suchego oka. ^{7, 8} Postępowanie obejmuje higienę brzegów powiek: zaleca się ciepłe kompresy na powieki, masaż powiek w celu ewakuacji patologicznej wydzieliny z gruczołów Meiboma i mechaniczne oczyszczanie brzegów powiek za pomocą patyczka kosmetycznego nasączonego 25% roztworem szamponu dla dzieci lub specjalnych chusteczek przeznaczonych do higieny brzegów powiek. ⁸ W farmakoterapii stosuje się miejscowo antybiotyki w postaci maści (bacytracynę, erytromycynę, chloramfenikol) i słabe krople steroidowe (fluorometolon) oraz preparaty sztucznych łez. W ciężkich przypadkach i stanach nawracających stosuje się antybiotyki doustnie (tetracyklinę w dawce 250 mg co 6 godzin lub doksycyklinę 100 mg co 12 godzin) nawet do kilku miesięcy. ^{7, 8}

Gradówka

Gradówka jest przewlekłym ziarniniakiem zapalnym powstałym na skutek zablokowania ujść gruczołów tarczkowych oraz innych gruczołów łojowych, a także przenikania ich wydzieliny do otaczających tkanek. Objawia się jako torbiel gruczołu Meiboma z towarzyszącym obrzękiem i tkliwością powieki w rejonie guzka. Leczenie może nie być konieczne, gradówki, zwłaszcza u dzieci, mają tendencję do samoistnego zanikania. Przy zmianach przewlekłych stosuje się miejscowo antybiotyki w maści (bacytracynę, erytromycynę) oraz kompresy rozgrzewające na powieki. Jeśli mimo leczenia miejscowego guzek utrzymuje się ponad miesiąc, jest to wskazanie do leczenia chirurgicznego. W profilaktyce u chorych z nawracającymi gradówkami oraz u pacjentów predysponowanych – zwłaszcza przy współwystępowaniu trądziku różowatego – stosuje się tetracyklinę systemowo. ⁹

Jęczmień

Jęczmień jest ostrym gronkowcowym zakażeniem gruczołów powiek. Wyróżnia się dwa rodzaje tego schorzenia: jęczmień zewnętrzny, czyli zapalenie gruczołów łojowych Zeissa, potowych Molla i związanych z nimi mieszków rzęs, oraz jęczmień wewnętrzny będący wynikiem wtórnego nadkażenia gradówki, czyli zakażenia gruczołu tarczkowego Meiboma. Jęczmień objawia się w postaci bolesnego obrzęku powieki. W leczeniu stosuje się krople lub maści z antybiotykiem (bacytracyną, erytromycyną) oraz kompresy rozgrzewające na powieki. W razie braku skuteczności leczenia miejscowego wskazane jest chirurgiczne nacięcie zmiany. ^{9, 10}

Zapalenie woreczka łzowego

Zapalenie to zwykle rozwija się wtórnie do niedrożności przewodu nosowo-łzowego. W wyniku zablokowania odpływu łez do jamy nosowej dochodzi do rozdęcia woreczka, a zalegający płyn może ulec wtórnemu nadkażeniu bakteryjnemu. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym u noworodków jest Streptococcus pneumoniae, u dzieci starszych – Staphylococcus aureus lub Staphylococcus epidermidis. Zakażenie może przebiegać w postaci ostrej lub przewlekłej. Objawia się jako bolesny obrzęk i zaczerwienienia okolicy kąta przyśrodkowego z towarzyszącym nadmiernym łzawieniem. ^{11, 12} W leczeniu stosuje się miejscowo ciepłe okłady oraz – w zależności od stanu klinicznego – doustną lub dożylną podaż antybiotyków (amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 500 mg doustnie co 8 godzin lub cefalosporyny I generacji, np. cefaleksyny, 500 mg doustnie co 6 godzin). Sondowanie dróg łzowych nie jest wskazane. Po ustąpieniu stanu ostrego zalecana jest interwencja chirurgiczna polegająca na wytworzeniu zespolenia nosowo-woreczkowego (DCR – dacryocystorhinostomia). Nie należy zwlekać z jego wykonaniem ze względu na ryzyko nawrotu zapalenia. ^{11, 12}

Bakteryjne zapalenia spojówek

Zapalenia spojówek należą do najczęstszych schorzeń narządu wzroku. W warunkach fizjologicznych na brzegach powiek oraz w worku spojówkowym występuje wiele potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów, które nie wywołują żadnych objawów. Najczęściej są to: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Proteus mirabilis, Corynebacterium xerosis. ¹³ Osłabienie naturalnych mechanizmów obronnych gospodarza może jednak prowadzić do rozwoju zakażenia. Do głównych objawów bakteryjnego zapalenia spojówek należą: uczucie pieczenia, ciała obcego pod powieką, łzawienie, obecność śluzowo-ropnej lub ropnej wydzieliny w worku spojówkowym (największe nasilenie po nocy). W badaniu przedmiotowym stwierdza się powierzchowne zadrażnienie spojówek, rzadziej obrzęk powiek lub spojówek z reakcją brodawkową. ¹⁴ Podział kliniczny bakteryjnych zapaleń spojówek w zależności od przebiegu klinicznego przedstawiono w tabeli 1.

Chociaż bakteryjne zapalenie spojówek najczęściej ma tendencję do samoograniczania, to jednak potencjalna możliwość przejścia stanu zapalnego w fazę przewlekłą, a nade wszystko wysoka zakaźność, są wskazaniem do wdrożenia terapii. Ma ona zwykle charakter empiryczny; należy wybierać antybiotyk o jak najszerszym zakresie działania i wywołujący najsłabsze działania niepożądane. Trzeba przy tym pamiętać, że etiologia bakteryjnego zapalenia spojówek zależy od grupy wiekowej (tab. 2). ¹⁵

Zasady terapii typowego bakteryjnego zapalenia spojówek:

• przed podaniem antybiotyku należy przepłukać worek spojówkowy jałowym roztworem 0,9% NaCl, usuwając z niego zebraną wydzielinę
• stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania (np. fluorochinolony IV generacji), uwzględniając aktualną wrażliwość/oporność na dany antybiotyk
• należy pamiętać o odpowiednim dawkowaniu leku – np. fluorochinolony 4 razy dziennie, aminoglikozydy 3 razy dziennie ¹⁶
• w ciągu dnia zaleca się podawanie antybiotyku w formie kropli, które nie powodują zaburzeń widzenia; na noc – w formie maści zapewniających dłuższy kontakt leku z powierzchnią gałki ocznej
• zwykle skuteczne jest leczenie antybiotykiem przez 5-7 dni
• nie należy stosować preparatów złożonych ze steroidem.

Brak poprawy po trwającej 5-7 dni terapii empirycznej, a także zapalenia nawrotowe, przewlekłe, o bardzo dużym nasileniu i występujące u noworodków są wskazaniem do wykonania posiewu z identyfikacją czynnika patogennego i oznaczenia jego wrażliwości po odstawieniu leczenia na 2-3 dni. ¹⁷

Tabela 2. Najczęstsze przyczyny etiologiczne bakteryjnego zapalenia spojówek w zależności od grupy wiekowej

Szczególne postaci bakteryjnego zapalenia spojówek

Zapalenie spojówek u noworodków wywołane Neisseria gonorrhoeae

Przejściu noworodka przez kanał rodny matki może towarzyszyć zakażenie N. gonorrhoeae, chlamydiami, wirusami Herpes simplex typu 2. W profilaktyce zakażeń okołoporodowych zaleca się stosowanie 1% roztworu azotanu srebra, 0.5% maści erytromycynowej lub 1% maści tetracyklinowej. W piśmiennictwie istnieją także doniesienia o wysokiej skuteczności 2,5% roztworu jodopowidonu, który swym zakresem działania obejmuje wszystkie ww. patogeny. ¹⁸ Znacząco zredukowało to częstość tych infekcji. Objawy zapalenia spojówek wywołane N. gonorrhoeae pojawiają się w ciągu 1-3 dni po urodzeniu. Uwagę zwraca duży obrzęk spojówek i masywne ropienie, nacieki i rozmiękanie rogówki. Objawom tym mogą towarzyszyć zmiany w innych częściach oka i narządach, przez co konieczne jest natychmiastowe włączenie leczenia ogólnego: ceftriaksonu w dawce 25-50 mg/kg m.c./24 h domięśniowo lub dożylnie przez 7 dni. Miejscowo stosuje się fluorochinolony IV generacji lub maść erytromycynową co godzinę. ¹⁹

Zapalenie spojówek u dzieci wywołane Haemophilus influenzae

Zapalenie spojówek wywołane H. influenzae najczęściej rozwija się w wyniku przeniesienia zakażenia z górnych dróg oddechowych wzdłuż dróg łzowych. Z uwagi na częste współistnienie zapalenia ucha środkowego, płuc i opon mózgowo-rdzeniowych oprócz typowego leczenia miejscowego wskazana jest doustna antybiotykoterapia amoksycyliną z kwasem klawulanowym – 20-40 mg/kg m.c./24 h w 3 dawkach podzielonych. ²⁰

Kątowe zapalenie spojówek Moraxa-Axenfelda

Zakażenie to jest wywołane dwuprątkiem Moraxa-Axenfelda. Ma charakter przewlekły i występuje głównie latem. Objawia się silnym swędzeniem, pieczeniem oczu, gromadzeniem lepkiej wydzieliny w kącikach powiek oraz maceracją skóry okolicy kąta zewnętrznego. W leczeniu stosuje się preparaty zawierające cynk, który hamuje enzymy proteolityczne wytwarzane przez dwuprątki. ¹⁴

Bakteryjne zapalenia rogówki

Bakteryjne zapalenia rogówki to zagrażający widzeniu proces wymagający szybkiej i wnikliwej diagnostyki oraz natychmiastowego podjęcia leczenia, gwałtowny początek infekcji i szybko postępujące zajęcie zrębu rogówki mogą bowiem prowadzić do destrukcji tkanki rogówkowej, jej perforacji, a nawet zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Do infekcji bakteryjnych rogówki rzadko dochodzi w oczach zdrowych. Zazwyczaj rozwijają się one w wyniku zaburzeń mechanizmów obronnych oka i uszkodzenia bariery nabłonkowej rogówki. Do czynników ryzyka bakteryjnych zapaleń rogówki należą: noszenie soczewek kontaktowych, urazy oka, w tym zabiegi chirurgii refrakcyjnej, zanieczyszczenie patogenami preparatów okulistycznych stosowanych miejscowo, schorzenia aparatu ochronnego oka, zaburzenia procesów odpowiedzi immunologicznej – miejscowej i ogólnej. ²¹

Bakteryjne zapalenia rogówki w ponad 80% przypadków są wywołane przez Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa – najczęstszy czynnik etiologiczny zapaleń będących powikłaniem noszenia soczewek kontaktowych. ²² Do rzadziej izolowanych patogenów należą: Moraxella spp., pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, beztlenowce. Warto podkreślić, że patogeny takie jak Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Haemophilus aegyptius są zdolne do penetracji rogówki nawet przy jej nieuszkodzonym nabłonku i zazwyczaj zdarza się to przy nasilonym zapaleniu spojówek. ²³

Przedmiotowo bakteryjne zapalenie rogówki objawia się przekrwieniem i bólem oka, światłowstrętem, obniżeniem ostrości wzroku i obecnością wydzieliny w worku spojówkowym. W badaniu okulistycznym możemy stwierdzić: przekrwienie spojówkowe i rzęskowe, przerwanie ciągłości nabłonka rogówki, śluzowo-ropny wysięk przylegający do miejsca uszkodzenia nabłonka, naciek i obrzęk w obrębie istoty właściwej, pofałdowanie błony Descemeta, odczyn zapalny w komorze przedniej oka, obrzęk powieki górnej, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Ciężkość objawów zależy od stanu odporności pacjenta, zjadliwości patogenu wywołującego oraz współistniejących chorób rogówki.

Identyfikacji czynnika infekcyjnego można dokonać tylko za pomocą badania mikrobiologicznego, gwałtowność pojawienia się objawów i stopień ich nasilenia mogą jednak okazać się cenną wskazówką diagnostyczną.

Zasady leczenia bakteryjnych zapaleń rogówki:

• leczenie powinno być włączone niezwłocznie po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych – wymazu z worka spojówkowego i zeskrobin rogówkowych
• w przypadku noszenia soczewek kontaktowych należy bezwzględnie zaprzestać ich używania
• przed otrzymaniem wyniku badań mikrobiologicznych i antybiogramu stosujemy antybiotyki o szerokim zakresie działania – najczęściej fluorochinolony w monoterapii lub w połączeniu z innym antybiotykiem
• w przypadku zaawansowanych zmian (zajęcie miąższu rogówki lub więcej niż 1/3 powierzchni) stosujemy intensywny schemat dawkowania: co 15 minut w pierwszej godzinie, kolejno co godzinę w pierwszej dobie, następnie co dwie godziny, stopniowo zmniejszając częstotliwość opatrunków
• obecność dużego nacieku lub owrzodzenia z nasilonym odczynem zapalnym w przedniej komorze jest wskazaniem do stosowania kropli o zwiększonym stężeniu (tab. 3) ^{3, 24}
• wyjątkowo w przypadku martwicy zrębu zastosowanie znajdują miejscowe steroidy
• w leczeniu uzupełniającym stosuje się mydriatyki, doustne leki przeciwbólowe
• w przypadku znacznego nasilenia i przechodzenia procesu zapalnego na twardówkę lub do wnętrza gałki ocznej zastosowanie znajduje antybiotykoterapia ogólna.

Wskazaniami do hospitalizacji w przypadku bakteryjnego zapalenia rogówki są: rozległe zapalenie zagrażające utratą wzroku, perforacja rogówki lub zagrożenie nią, konieczność podawania leków dożylnie lub niemożność przyjmowania przez pacjenta leków z odpowiednią częstotliwością.

Tabela 3. Sposób przygotowania wzmocnionych kropli antybiotykowych

Bakteryjne zapalenia błony naczyniowej

Gruźlicze zapalenie błony naczyniowej

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) obecnie 1/3 ludności na świecie jest zakażona Mycobacterium tuberculosis, przy czym ogromna większość tych zakażeń (90%) ma postać latentną. ²⁵ W odróżnieniu od aktywnej postaci gruźlicy zakażenie latentne ma bezobjawowy przebieg i nie stanowi bezpośredniego zagrożenia epidemiologicznego. Wciąż wzrasta liczba chorujących, zarówno w krajach rozwijających się, jak i wysoko rozwiniętych. ^{25, 26} Zjawisko to jest związane z narastającą wielolekową opornością szczepów Mycobacterium, pandemią zakażenia wirusem HIV, która sprzyja wtórnym infekcjom, oraz migracjami ludności na całym świecie. ²⁵ W 80% przypadków gruźlica dotyczy płuc, natomiast w pozostałych 20% dotyka innych narządów (postać pozapłucna), w tym narządu wzroku.

Zapalenie błony naczyniowej jest najczęstszą oczną postacią kliniczną zakażenia prątkami gruźlicy i zazwyczaj nie współistnieje z płucną postacią gruźlicy. ²⁷ Odsetek gruźliczego zapalenia błony naczyniowej dochodzi do 11% wszystkich zapaleń tej błony. ^{27, 28} Jego rozpoznanie jest trudne, ponieważ zmiany zapalne mogą naśladować inne postacie zapalenia błony naczyniowej. Z tego też względu bardzo często gruźlicze zapalenie błony naczyniowej nazywa się kameleonem diagnostycznym. Wciąż pozostaje niejasne, czy zajęcie narządu wzroku jest wynikiem aktywnej infekcji wywołanej Mycobacterium, czy reakcji nadwrażliwości na antygeny bakteryjne. ²⁹ Gruźlicze zapalenie błony naczyniowej nierozpoznane i nieleczone może prowadzić do poważnego uszkodzenia widzenia, ze ślepotą włącznie.

Zapalenie błony naczyniowej może być jedno- lub obustronne. Klinicznie może występować jako zapalenie przedniego i tylnego odcinka błony naczyniowej, części pośredniej oraz całej błony naczyniowej i ma charakter odczynu ziarninującego. ^{26, 29} Nierzadko ciało szkliste jest pierwotnym miejscem rozwoju zapalenia. Zapaleniu części pośredniej błony naczyniowej często towarzyszy zapalenie obwodowych naczyń żylnych siatkówki, okołonaczyniowe zapalenie naczyń naczyniówki oraz tworzenie się ognisk bliznowatych, wskazujących na etiologię gruźliczą zapalenia. ²⁷ Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej jest najczęstszą postacią zapalenia błony naczyniowej w przebiegu zakażenia M. tuberculosis. Zmiany zapalne zwykle występują w postaci jedno- lub wieloogniskowego zapalenia naczyniówki, rozlanego zapalenia naczyniówki, a czasami mogą imitować pełzające zapalenie naczyniówki (choroiditis serpiginosa). ^{27, 30} Nierzadko stwierdza się obecność pojedynczych lub mnogich guzków bądź ziarniniaków naczyniówki (gruźliczaków), występowanie pojedynczego olbrzymiego ziarniniaka naczyniówki jest rzadkością. ²⁹ Wśród innych zmian obserwowanych w dnie oka należy wymienić: zapalenie siatkówki i nerwu wzrokowego (neuroretinitis), powstawanie ropni podsiatkówkowych, zapalenie wnętrza gałki ocznej oraz zarostowe zapalenia naczyń siatkówki prowadzące do rozwoju proliferacyjnej retinopatii. ²⁶ Uważa się, że obecność guzków naczyniówki sugeruje bezpośredni krwiopochodny rozsiew infekcji, podczas gdy zapalenie naczyń i zapalenie naczyniówki odzwierciedlają reakcje autoimmunologiczne związane z nadwrażliwością na antygeny bakterii. ²⁹

Tuberkulinowy test skórny wykorzystywany w diagnostyce gruźlicy od ponad stu lat jest obarczony wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich i ujemnych, dlatego też coraz częściej jest zastępowany przez immunologiczne testy diagnostyczne nowej generacji oparte na wykrywaniu interferonu γ (IFNγ): QuantiFERON-TB Gold i T-SPOT.TB. Dane kliniczne wykazały, że test T-SPOT.TB wykazuje większą swoistość w diagnostyce gruźliczego zapalenia błony naczyniowej niż test QuantiFERON-TB Gold. ³¹ W przypadku zapalenia błony naczyniowej czułość diagnostyczną istotnie zwiększa wykrycie DNA bakterii metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) oraz dodatni wynik badania mikrobiologicznego w kierunku prątków w płynach wewnątrzgałkowych. ²⁵

Leczenie płucnej i pozapłucnej gruźlicy, w tym gruźlicy narządu wzroku, wymaga włączenia początkowo na 8 tygodni czterech leków przeciwgruźliczych: izoniazydu w dawce 5 mg/kg/24 h, ryfampicyny 450-600 mg/24 h, etambutolu 15 mg/kg/24 h oraz pirazynamidu 25-30 mg/kg/24 h. Następnie leczenie jest kontynuowane dwoma lekami: ryfampicyną i izoniazydem przez co najmniej 18 tygodni. ^{25, 29, 32} Wciąż dyskusyjne pozostaje leczenie chorych na gruźlicze zapalenie błony naczyniowej doustnymi steroidami. W kilku publikacjach opisano korzystny wpływ terapii złożonej, tj. połączenia leków przeciwprątkowych ze steroidami, zwłaszcza u chorych z obrzękiem plamki, dużym odczynem zapalnym w ciele szklistym i zapaleniem naczyń siatkówki. ^{27, 30, 31} Początkowa dawka steroidu wynosi 1 mg/kg/24 h, a po uzyskaniu poprawy stanu miejscowego dawkę steroidu należy stopniowo redukować. Zaleca się, aby steroidoterapii nie rozpoczynać jednocześnie z lekami przeciwprątkowymi, ale z kilkudniowym opóźnieniem w celu oceny odpowiedzi na swoiste leczenie przeciwprątkowe. W zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej poza leczeniem swoistym zaleca się stosowanie kropli ze steroidem oraz wstrzyknięć okołogałkowych długo działającego steroidu. W piśmiennictwie opisano także pojedynczy przypadek skutecznego leczenia dużego ziarniniaka tarcz nerwu wzrokowego doszklistkowymi wstrzyknięciami czynnika anty-VEGF. ³²

Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu kiły

Od 2000 roku obserwuje się wzrost liczby zachorowań na kiłę na całym świecie. ³³ W Polsce w ciągu ostatniej dekady liczba przypadków zachorowania na kiłę w przeliczeniu na 100 000 osób wzrosła blisko dwukrotnie. ³⁴ Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu kiły stanowi 1-2% wszystkich postaci zapaleń błony naczyniowej. ³³ Podobnie jak gruźlicze zapalenie błony naczyniowej kiła również może imitować wiele innych odmian zapaleń tej błony.

Klinicznie nieleczona nabyta postać kiły przebiega w czterech stadiach: jako kiła pierwszego okresu, kiła drugiego okresu, kiła utajona (wczesna i późna) oraz kiła trzeciego okresu. ³³ Objawy oczne występują we wszystkich stadiach kiły z wyjątkiem kiły okresu pierwszego. ³³ W przebiegu zakażenia Treponema pallidum może wystąpić zapalenie wszystkich części błony naczyniowej, przy czym najczęściej obserwuje się zapalenie całej błony naczyniowej (panuveitis). ³⁵ Zapalenie naczyniówki jest często wieloogniskowe i obustronne. Innymi zmianami obserwowanymi w dnie oka są: ostre tylne plackowate zapalenia siatkówki i naczyniówki (ASPPC – acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis), zapalenie nerwu wzrokowego i siatkówki (neuroretinitis) oraz zarostowe zapalenie naczyń żylnych i tętniczych siatkówki. ³⁶ W zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej charakterystyczne jest występowanie poszerzonych naczyń włosowatych tęczówki (roseolae). ³⁶

Prawdopodobne rozpoznanie kiły umożliwiają odczyny serologiczne. Żaden odczyn serologiczny nie pozwala na odróżnienie kiły od krętkowic niewenerycznych. ³³ Odczyny niekrętkowe – venereal diseases research laboratory (VDRL) test i rapid plasma reagin (RPR) test – mają dość wysoką czułość, ich wyniki stają się dodatnie ok. 6 tygodni po zakażeniu i pozostają takie, w niskich mianach, w bardzo późnym okresie choroby. ³³

Wyniki odczynów krętkowych – treponema pallidum hemaglutination assay (TPHA), T. pallidum passive particle agglutination (TPPA) test, fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-AB) test i treponemal enzyme immunoassay (EIA) – stają się dodatnie w 1-2 tygodniu trwania owrzodzenia pierwotnego. Miana odczynów krętkowych niewiele wnoszą do diagnostyki lub kontroli po leczeniu kiły nabytej. Nie powinny być stosowane do oceny aktywności choroby ani kontroli po leczeniu, pozostają dodatnie do końca życia u większości pacjentów. ³³

Kiłę narządu wzroku leczy się podobnie jak kiłę ośrodkowego układu nerwowego. Terapią z wyboru jest stosowanie antybiotyków osiągających stężenie krętkobójcze w płynie mózgowo-rdzeniowym. Najlepszą opcją jest leczenie dożylne. Lekiem pierwszego rzutu jest penicylina benzylowa (krystaliczna) w dawce 18-24 mln j./24 h podawana dożylnie po 3-4 mln j. co 4 godziny przez 10-14 dni. ^{1, 5} W leczeniu drugiego rzutu stosuje się ceftriakson w dawce 1-2 g/24 h dożylnie przez 10-14 dni lub penicylinę prokainową w dawce 1,2-2,4 mln j./24 h domięśniowo z probenecydem w dawce 500 mg 4 razy na dobę przez 10-14 dni. ^{33, 37} W przypadku alergii na penicylinę zaleca się odczulanie i zastosowanie leczenia pierwszego rzutu. ^{33, 37}

Kliniczne obserwacje wykazały istotne korzyści ze stosowania dodatkowo steroidoterapii, zwłaszcza w ciężkich postaciach kiłowego zapalenia błony naczyniowej. Steroidy mogą być stosowane w postaci kropli, wstrzyknięć okołogałkowych i doszklistkowych oraz terapii systemowej w zależności od objawów klinicznych i postaci zapalenia. Pojedyncze publikacje opisują zastosowanie terapii potrójnej złożonej z leku przeciwkrętkowego, systemowej steroidoterapii oraz leku immunosupresyjnego (metotreksatu, mykofenolanu mofetylu, cyklofosfamidu, cyklosporyny) w ciężkich postaciach kiłowego zapalenia błony naczyniowej. ^{37, 38}

Zapalenie błony naczyniowej w przebiegu boreliozy (choroby z Lyme)

Obszar Polski uznawany jest za endemiczny, co oznacza, że nie ma bezpiecznego miejsca, gdzie kleszcze nie są zarażone bakterią boreliozy (Borrelia burgdorferi). ³⁹

W przebiegu boreliozy wyróżnia się okresy: wczesny zlokalizowany, wczesny rozsiany i okres późny. ^{39, 40} Zajęcie narządu wzroku obserwuje się we wszystkich stadiach choroby, przy czym zapalenie błony naczyniowej występuje w II stadium, tj. rozsianym, po wielu tygodniach od ukąszenia, i przyjmuje postać ziarninującego zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego, zapalenia części pośredniej błony naczyniowej, zapalenia naczyń siatkówki, obwodowego wieloogniskowego zapalenia naczyniówki oraz panuveitis. ^{39, 40}

Diagnostyka boreliozy wciąż nastręcza wielu trudności. Wynikają one z tego, że ukąszenie kleszcza pamięta tylko 30% pacjentów, ponadto w początkowym okresie choroby uzyskuje się ujemne wyniki badań serologicznych, a rumień wędrujący może przybierać nietypowe postaci lub w ogóle nie występuje (20-40% przypadków). ^{39, 40} Diagnostyka serologiczna boreliozy ma przebieg dwuetapowy. W pierwszym etapie należy stwierdzić obecność swoistych przeciwciał klasy IgM lub IgG za pomocą metody immunoenzymatycznej (ELISA). W drugim etapie u osób z wynikiem dodatnim lub wątpliwym konieczne jest potwierdzenie obecności swoistych przeciwciał testem western blot. ^{39, 41} Testy western blot wykazują wyższą swoistość niż metody immunoenzymatyczne i przez to eliminują wyniki fałszywie dodatnie. Przeciwciała IgM można wykryć po 1-2 tygodniach od początku infekcji, ale u większości chorych są one obecne dopiero po kilku tygodniach. Natomiast przeciwciała klasy IgG, charakterystyczne dla późnego okresu choroby, stają się wykrywalne po 4-6 tygodniach od zakażenia. ^{39, 41}

Standardową metodę leczenia boreliozy, którą zaleca Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, opracowało Infectious Diseases Society of America (IDSA). Według IDSA zaleca się podanie antybiotyku dopiero wtedy, gdy pojawią się pierwsze objawy boreliozy. ³⁹ W przypadku ukąszenia przez kleszcza rutynowe podawanie leków nie jest konieczne. Wyjątkiem jest sytuacja, gdy do ukąszenia doszło na obszarze, gdzie co najmniej 20% populacji kleszczy jest zarażonych B. burgdorferi i upłynęło mniej niż 72 godziny od usunięcia kleszcza. ³⁹ Wówczas można w ramach profilaktyki boreliozy podać doksycyklinę w pojedynczej dawce 200 mg. W leczeniu objawów już rozwiniętej boreliozy stosuje się antybiotykoterapię przez 2-4 tygodnie. Zalecane antybiotyki to doksycyklina, którą można stosować powyżej 8 roku życia (2 razy 100 mg lub raz 200 mg przez 14-21 dni), i amoksycylina (3 razy 500 mg, dzieci 50 mg/kg/24 h przez 14-21 dni) oraz cefalosporyny II generacji (cefuroksym 2 razy 500 mg, dzieci 30 mg/kg/24 h przez 14-21 dni), gdy istnieją przeciwwskazania do podania doksycykliny. Leczenie dożylne cefalosporynami III generacji (cefotaksym 3 razy 2000 mg, dzieci 150-200 mg/kg/24 h przez 14-28 dni i ceftriakson raz 2000 mg, dzieci 50-75 mg/kg/24 h przez 14-28 dni) oraz benzylopenicyliną prokainową (3-4 Mj. co 4 godziny, dzieci 0,2-0,4 Mj./kg/24 h przez 14-28 dni) jest zalecane w przypadku neuroboreliozy. ^{9, 42} W przebiegu zapalenia błony naczyniowej istnieją wskazania do uzupełniającej steroidoterapii miejscowej (krople, wstrzyknięcia okołogałkowe, doszklistkowe) lub ogólnej, szczególnie w przypadkach przebiegających z obrzękiem plamki i dużym wysiękiem w komorze ciała szklistego. ⁴³

Endogenne bakteryjne zapalenie wnętrza gałki ocznej

Do endogennego zapalenia wnętrza gałki ocznej może dojść w wyniku krwiopochodnego rozsiewu bakterii podczas uogólnionej posocznicy. Pierwotne ognisko zakażenia może być zlokalizowane daleko od oka. Przyczyną zapalenia mogą być zainfekowane cewniki dożylne oraz ogniska zapalne, takie jak endocarditis, odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropnie wątroby, ropnie okołowierzchołkowe, zapalenie opon mózgowych, zapalenie szpiku kostnego. Często nie udaje się znaleźć pierwotnego ogniska zakażenia. ^{44, 45}

Czynnikami ryzyka rozwoju endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej są: cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, dializoterapia, zakażenie wirusem HIV, choroba nowotworowa, immunosupresja. ⁴⁵

Tabela 4. Podział kliniczny endogennych bakteryjnych zapaleń wnętrza gałki ocznej ze względu na objawy, patogenezę i leczenie

Zapalenie ma charakter krwiopochodny: bakterie drogą krwi przedostają się do wnętrza gałki ocznej z obecnych w organizmie ognisk zakażeń. W około 25% przypadków jest to proces obustronny. ⁴⁶ Wstrzyknięcia okołogałkowe antybiotyków mogą być skuteczne u chorych z zakażeniem przedniego odcinka błony naczyniowej. W iniekcjach okołogałkowych najczęściej łączy się wankomycynę w dawce 25 mg z ceftazydymem 125 mg. Innymi antybiotykami, które mogą być stosowane w tych przypadkach, są: gentamycyna 20 mg, tobramycyna 20-40 mg, cyprofloksacyna 2 mg. Wstrzyknięcia leku wykonuje się co 24 godziny przez 5 kolejnych dni. ^{45, 46}

Ogólną antybiotykoterapię stosuje się według takich samych zasad jak w przypadku zagrażającego życiu ogólnoustrojowego zakażenia. Wybór antybiotyku jest uzależniony od wyników hodowli i antybiogramu, a leczenie powinno być prowadzone przez 2-3 tygodnie. ^{45, 47} W przypadkach gdy nie udaje się znaleźć ogniska zakażenia, w leczeniu stosuje się ceftazydym 1 g z wankomycyną 1 g co 12 godzin dożylnie. ⁴⁵ W zapaleniu tylnego odcinka błony naczyniowej stosuje się doszklistkowe wstrzyknięcia antybiotyków, gdy nie stwierdza się poprawy po 3-dniowym okresie leczenia antybiotykami podawanymi ogólnie. ^{45, 46} Doszklistkowo należy podać dwa antybiotyki: wankomycynę w stężeniu 1,0 mg/0,1 ml z ceftazydymem w stężeniu 2,25 mg/0,1 ml lub z amikacyną w stężeniu 0,4 mg/0,1 ml. W przypadku doszklistkowego wstrzyknięcia antybiotyków podanie leku można powtórzyć po 48-72 godzinach zależnie od stanu klinicznego i reakcji na preparat. ^{45, 46}

Podział kliniczny endogennych bakteryjnych zapaleń wnętrza gałki ocznej w zależności od objawów klinicznych, patogenezy i leczenia przedstawiono w tabeli 4.

Nie określono w sposób jednoznaczny roli steroidoterapii w leczeniu endogennego bakteryjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. ⁴⁷

Zapalenie wnętrza gałki ocznej po zabiegach wewnątrzgałkowych

Zapalenie wnętrza gałki ocznej stanowi jedno z najcięższych powikłań pooperacyjnych zabiegów wewnątrzgałkowych, takich jak: operacja zaćmy, wstrzyknięcia doszklistkowe, witrektomia przez pars plana, zabiegi przeciwjaskrowe oraz przeszczepy rogówki. Częstość występowania tego poważnego powikłania jest jednak mała i różni się w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego. Częstość występowania pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy wynosi 0,014-0,048%. ⁴⁸ W przypadku wstrzyknięć doszklistkowych zależy ona od rodzaju wstrzykniętego leku; podczas wstrzyknięć czynnika anty-VEGF odsetek ten sięga 0,019%, natomiast przy podaniu doszklistkowym steroidów jest większy i wynosi około 0,13%. ^{49, 50} Odsetek zapalenia wnętrza gałki ocznej związanego z pęcherzykiem filtracyjnym (BAE – bleb-associated endophthalmitis) waha się od 0,12 do 1,2%. ⁵¹

Tabela 5. Charakterystyka antybiotyków najczęściej stosowanych w stanach zapalnych powierzchni oka

Ostre pooperacyjne zapalenie wnętrza gałki ocznej objawia się szybkim pogorszeniem ostrości wzroku, bólem gałki, rozlanym przekrwieniem i obrzękiem spojówki gałkowej, odczynem zapalnym przedniego odcinka gałki ocznej z wysiękiem lub poziomem ropy w komorze przedniej, odczynem zapalnym w komorze ciała szklistego, zapaleniem tylnego odcinka błony naczyniowej. ⁵² Postać późna ma mniej burzliwe objawy i cechuje się niewielkim nasileniem dolegliwości bólowych, stopniowo pogarszającą się ostrością wzroku, zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej z cechami zapalenia ziarninującego, umiarkowanym wysiękiem zapalnym w komorze ciała szklistego, a w przewlekłym torebkowym zapaleniu (postać późna po operacji zaćmy) – białawymi osadami w torebce soczewki. ⁵²

Najczęstsze szczepy bakterii wywołujące zapalenie wnętrza gałki ocznej po operacji zaćmy to w przypadku postaci ostrej gronkowiec koagulazoujemny (33-77%) i Staphylococcus aureus (10-21%), natomiast postać przewlekłą wywołują najczęściej Propionibacterium acnes (ok. 2/3 przypadków) i gronkowce koagulazoujemne. ⁴⁸ Głównym czynnikiem etiologicznym endophthalmitis po wstrzyknięciach doszklistkowych są bakterie Gram(+), w 66-78% gronkowiec koagulazoujemny, ⁵⁰ z kolei po zabiegach przeciwjaskrowych – paciorkowce i Haemophilus influenzae. ⁵¹

Jak najszybsze ustalenie rozpoznania i wdrożenie właściwego postępowania odgrywają kluczową rolę w leczeniu pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej. Farmakoterapia obejmuje leczenie doszklistkowymi wstrzyknięciami antybiotyków. Antybiotykami pierwszego rzutu są wankomycyna 1,0 mg/0,1 ml oraz ceftazydym 2,0 mg/0,1 ml (ew. wankomycyna i amikacyna 0,4 mg/0,1 ml). ⁴⁸ Wstrzyknięcia doszklistkowe można powtórzyć po 48-72 godzinach. Należy pamiętać o stosowaniu oddzielnych strzykawek i igieł do podania każdego leku. Do rozważenia pozostaje stosowanie deksametazonu we wstrzyknięciu doszklistkowym (400 µg); w piśmiennictwie istnieją rozbieżne dane na temat jego wpływu na docelową ostrość wzroku. ⁵² Miejscowo podaje się antybiotyk (fluorochinolony III i IV generacji, np. lewofloksacynę, moksyfloksacynę), steroid oraz mydriatyk (najczęściej atropinę). Wytyczne European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) przy ciężkim ostrym ropnym zapaleniu wnętrza gałki ocznej zalecają włączenie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii przy użyciu tego samego leku, który jest podawany doszklistkowo. ⁴⁸ Trwają dyskusje na temat stosowania dożylnego steroidów oraz doustnej antybiotykoterapii. ⁴⁷

W przypadku przewlekłego torebkowego zapalenia wnętrza gałki ocznej wg wytycznych ESCRS leczenie należy rozpocząć od antybiotykoterapii doustnej – klarytromycyną w dawce 500 mg 2 razy dziennie przez 2-4 tygodnie – oraz rozważyć dołączenie moksyfloksacyny 400 mg raz dziennie doustnie przez tydzień. ⁴⁸ W każdym przypadku wskazana jest modyfikacja leczenia w zależności od stanu miejscowego i wyników badań mikrobiologicznych.

Podsumowanie

Bakteryjne schorzenia narządu wzroku są jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń powierzchni oka i wewnątrzgałkowych. Zbyt późno rozpoznane, zwłaszcza te o charakterze przewlekłym, i niewłaściwie leczone mogą być powdem nieodwracalnego uszkodzenia wzroku, a nawet zagrażać życiu pacjenta.

Najczęstszymi przyczynami niepowodzeń farmakoterapii w tych przypadkach są: wybór niewłaściwego antybiotyku, który nie obejmuje swoim działaniem pełnego zakresu drobnoustrojów wywołujących zakażenie, stosowanie w ostrej fazie zakażenia za małej dawki leku (zbyt rzadkie, nieregularne aplikacje leku do worka spojówkowego) oraz za długi czas stosowania antybiotyku. Należy także podkreślić, że zarówno leki stosowane miejscowo do worka spojówkowego, jak i podawane systemowo nie osiągają optymalnego stężenia terapeutycznego w komorze ciała szklistego i tylnym biegunie oka. W pierwszym przypadku leki docierają tylko do poziomu ciała rzęskowego, w drugim natomiast wewnętrzna i zewnętrzna bariera krew–siatkówka osłabia penetrację leku do wnętrza gałki ocznej. Dlatego też coraz większe znaczenie w leczeniu zakażeń wewnątrzgałkowych mają okołogałkowe oraz doszklistkowe wstrzyknięcia antybiotyku, pozwalające na zdeponowanie leku bezpośrednio w miejscu toczącej się patologii.

Charakterystykę antybiotyków najczęściej stosowanych w stanach zapalnych powierzchni oka przedstawiono w tabeli 5.