Ocena zaburzeń akomodacji u dzieci i młodzieży

mechanizm akomodacji w celu uzyskania ostrego widzenia. ¹ Podczas procesu akomodacji zmienia się moc sferyczna soczewki, zwiększając się podczas fiksacji z bliskich odległości, dzięki czemu możliwe jest utrzymanie obuocznego, dołeczkowego obrazu na siatkówce. Podczas patrzenia w dal można zaobserwować proces odwrotny. Obok adaptacji kształtu soczewki w procesie akomodacji, który jest możliwy dzięki oddziaływaniu włókien mięśnia rzęskowego, zmienia się również względna oś widzenia. Zwiększa się jej kąt względem osi optycznej podczas fiksacji w bliży przy wykonywaniu ruchu konwergencji oraz dywergencji podczas fiksacji do dali, jednocześnie zmniejsza się różnica w ustawieniu osi względem siebie. Ponadto wraz z napięciem soczewki następuje skurcz źrenic obojga oczu. Sprzężona reakcja akomodacji, konwergencji i źrenic podczas fiksacji w bliskich odległościach jest złożonym odruchem bezwarunkowym i nosi nazwę odruchu do bliży (near vision reflex). ²

Głównym bodźcem dla akomodacji jest niewyraźny obraz tworzący się na siatkówce podczas zmiany odległości obserwowanego przedmiotu. ^{2, 3} Rozmycie obrazu może występować w sytuacjach niefizjologicznych, na przykład u pacjentów z nieskorygowaną wadą wzroku. ^{4, 5}

Prawidłowy akt akomodacji jest odporny na zmęczenie podczas wysiłku wzrokowego. ⁶ W sytuacji jakichkolwiek zaburzeń tak precyzyjnie działającego mechanizmu możemy obserwować objawy, które głównie występują w trakcie aktywności wzrokowych w bliskich odległościach lub bezpośrednio po nich, takie jak bóle głowy, oczu, duże zmęczenie, rozmycie obrazu, trudności z dłuższym wysiłkiem wzrokowym, koncentracją oraz ezoforia, okresowa lub stała izotropia, ^{4, 5, 6, 7, 8} ból w okolicy podstawy czaszki, szyi, barków, czyli w obszarze działania mięśnia czworobocznego, który jest w silnej funkcjonalnej korelacji nerwowo-mięśniowej z mięśniem rzęskowym. ^{9, 10}

Rodzaje zaburzeń akomodacji

Konsekwencje zaburzeń mechanizmu akomodacji możemy podzielić na trzy główne kategorie: ⁸ niedostateczna odpowiedź ze strony akomodacji, nadmierna odpowiedź i brak tej odpowiedzi. Zaburzenia akomodacji występują u co najmniej 2-3% populacji nieprezbiopijnej (niestarczowzrocznej). ¹¹

Tabela 1. Główne przyczyny porażenia akomodacji

Niedostateczna akomodacja występuje w warunkach fizjologicznych u pacjentów z prezbiopią oraz niefizjologicznych u młodszych osób, w tym dzieci i młodzieży. Można wyróżnić w tej grupie obniżoną sprawność akomodacji (accommodative infacility lub accommodative fatigue), czyli stan, w którym występuje opóźniona (w odniesieniu do wieku pacjenta) odpowiedź akomodacji podczas fiksacji na różne odległości, ^{5, 8} przy czym amplituda akomodacji pozostaje adekwatna do wieku, oraz niewydolność akomodacji (accommodative insufficiency) będącą stanem, w którym obserwuje się obniżenie amplitudy akomodacji u pacjentów znacznie młodszych, niż wskazywałby wiek prezbiopijny. ^{5, 8}

Skrajną formą niedostatecznej akomodacji jest jej paraliż (accommodation paralysis), który następuje w wyniku porażenia mięśnia rzęskowego. Przeważnie występuje ok. 30 roku życia. Główne przyczyny tego schorzenia przedstawiono w tabeli 1.

Początkowo u pacjenta dochodzi do pogorszenia widzenia (obraz nieostry, zamazany) głównie z bliska i/lub podczas patrzenia w dal. Obserwuje się osłabioną ostrość wzroku (ze względu na trudności z wyostrzeniem obrazu), zakres amplitudy i sprawność akomodacji są poniżej normy wiekowej, u niektórych pacjentów obniżają się zakresy fuzji. ⁸

Odpowiedzią układu wzrokowego na pewne zewnętrzne lub wewnętrzne bodźce może być nadmierna akomodacja (excessive accomodation), przechodząca niekiedy w skurcz akomodacji (accomodative spasm). Jest to stan mimowolny, w którym występuje nadmierna reakcja akomodacyjna na bodziec akomodacyjny w bliży i/lub dali. W bliży związany jest często z dodatkowym skurczem konwergencji i źrenicy. ¹² Przyczyny tego schorzenia zestawiono w tabeli 2.

Nadmierna akomodacja rozpoznawana jest głównie u dzieci, młodzieży i młodych osób, szczególnie u krótkowidzów, z powodu konieczności długotrwałego zaangażowania konwergencji. ¹² Przyczyny są zazwyczaj związane z przeciążeniem układu wzrokowego, nieskorygowaną wadą wzroku (głównie nadwzrocznością), wysiłkiem wynikającym z kontroli zeza rozbieżnego okresowego, egzoforią, przepracowaniem czy zmęczeniem oraz niektórymi schorzeniami neurologicznymi. ⁸

Tabela 2. Główne przyczyny powstawania skurczu akomodacji

Metody badania

Wykonanie badania refrakcji przed cykloplegią i po niej pozwala ocenić nadmierną akomodację. Jest to szczególnie ważne u osób z ukrytą nadwzrocznością, u których w konsekwencji jej nieskorygowania może się pojawić pseudomiopia. ^{2, 12} Takie postępowanie znajduje zastosowanie w diagnostyce różnicującej skurcz akomodacji i skurcz odruchu synkinetycznego do bliży z innymi zaburzeniami akomodacyjnymi. ^{8, 13} Jest to badanie, które możemy wykonać u pacjenta bez względu na wiek.

Rycina 1. Pomiar amplitudy akomodacji metodą push-up

Z uwagi na nadmierną pracę narządu wzroku w bliży, przebywanie przez większość czasu w pomieszczeniach zamkniętych oraz znaczne ograniczenie aktywności fizycznej coraz częściej zauważa się u dzieci istotną różnicę w pomiarze refrakcji przed cykloplegią i po niej, sięgającą nawet kilku dioptrii sferycznych. Wzrasta też częstość tego zjawiska u dzieci, u których nie stwierdza się większych odchyleń w funkcjonowaniu widzenia obuocznego ani znaczącej wady refrakcji po cykloplegii.

Wartość amplitudy akomodacji, tj. maksymalnej zdolności do akomodacji, zmienia się wraz z wiekiem ze względu na zmiany strukturalne zachodzące w soczewce. ¹⁴ Amplitudę akomodacji można ocenić między innymi za pomocą metody push-up, nazywanej również metodą Dondersa. Badanie wykonuje się w korekcji okularowej, pacjent ma obserwować tekst, którego wielkość odpowiada jego ostrości wzroku, a następnie zgłosić subiektywny pierwszy moment rozmycia się obrazu (ryc. 1). ¹⁵ Badanie zaleca się wykonać dla każdego oka oddzielnie oraz obuocznie, powtarzając próbę kilka razy dla uśrednienia wyniku. Do wykonania tej próby możemy zastosować test ostrości do bliży i linijkę ¹⁵ (wartość 0 jest umieszczona na wysokości wierzchołka rogówki lub płaszczyzny szkieł okularowych u pacjentów stosujących korekcję) oraz test za pomocą linijki RAF (near point ruler). ¹⁶ Jest to metoda bazująca na subiektywnej ocenie tego, co pacjent widzi, należy zatem bardzo dokładnie wytłumaczyć dziecku, co ma zobaczyć. U młodszych dzieci można użyć małych obrazków lub tablic obrazkowych do badania ostrości wzroku w bliży, dzięki czemu można się upewnić, czy dziecko rzeczywiście dobrze widzi, zadając pytania o szczegóły optotypu. ¹⁶ U dzieci często stosuje się metodę odwrotną, czyli push-down, która polega na odsuwaniu obiektu do fiksacji; zadaniem badanego jest zgłoszenie pierwszego momentu, kiedy zobaczy wyraźnie. Ta forma pomiaru może okazać się łatwiejsza dla dzieci, którym znacznie trudniej określić moment pierwszego zamazania obrazu.

Rycina 2. Pomiar sprawności akomodacji za pomocą testu flippera

Wyniki podczas badania amplitudy akomodacji metodą push-up mogą się nieznacznie różnić ze względu na wybrany sposób pomiaru oraz wielkość i rodzaj optotypów użytych do fiksacji. W tabelach 3 i 4 podano normy dla wieku od 5 do 24 roku życia. Podczas pomiaru linijką RAF użyto obrazka, a zadaniem dziecka było skupienie się na wskazanych szczegółach. W drugim przypadku celem fiksacji była tablica Langa (wielkość optotypów 6/6). Porównując wyniki w obu grupach badawczych, można zauważyć nieznacznie wyższe wyniki w grupie fiksującej większe optotypy.

Tabela 3. Przyjęte normy dla obuocznego pomiaru amplitudy akomodacji metodą push-up za pomocą linijki RAF

Tabela 4. Przyjęte normy dla obuocznego pomiaru amplitudy akomodacji metodą push-up za pomocą tablicy Langa

Tabela 5. Przyjęte normy dla obuocznego pomiaru sprawności akomodacji na minutę z wykorzystaniem flippera akomodacyjnego

Ocena sprawności akomodacji

Test flippera (flipper lens test) wykonuje się w bliży za pomocą flippera +2,00 Dpsh/-2,00 Dpsh. Badany obserwuje tekst (wielkość czcionki średnio 2 rzędy poniżej uzyskanej ostrości wzroku); u dzieci w wieku przedszkolnym i starszych nieczytających można zastosować testy obrazkowe. Próba polega na tym, aby podczas przyjętego czasu (dorośli i starsze dzieci – jedna minuta, u dzieci w wieku przedszkolnym lub starszych z deficytem uwagi – 30 sekund) starać się wyostrzyć obraz, zmieniając jednocześnie moc sferyczną soczewek dopiero po zobaczeniu wyraźnego obrazu przez pacjenta (ryc. 2; tab. 5). Jeden cykl to pozytywna odpowiedź z soczewki (+) i (–). ¹⁷ Badanie powinno być wykonane oddzielnie dla każdego oka oraz obuocznie. Należy pamiętać, że podczas próby ocenie podlega subiektywne postrzeganie jakości widzenia przez pacjenta, dlatego też u młodszych dzieci oraz dzieci niepełnosprawnych, ze względu na mogące wystąpić trudności ze zrozumieniem polecenia, należy wziąć pod uwagę również ocenę funkcjonalną, czyli reakcję dziecka, jego mimikę, a mniej polegać na ocenie subiektywnej pacjenta. Kolejną istotną dla nas informacją funkcjonalną będzie obserwacja, przy której mocy sferycznej pacjent miał większe trudności z wyostrzeniem obrazu, np.:

• osoby ze zmniejszoną sprawnością akomodacji częściej mają porównywalne trudności dotyczące obu soczewek
• pacjenci ze skurczem akomodacji głównie doświadczają trudności podczas patrzenia przez soczewkę (+); mogą też wystąpić u nich objawy bólowe, zawroty głowy, dyskomfort, łzawienie
• pacjenci prezbiopijni i z nieprezbiopijną niewydolnością akomodacji z reguły mają trudności z wyostrzeniem obrazu na soczewce (–).

U pacjentów, u których występuje duża trudność z wyostrzeniem obrazu na ±2,00 D, można użyć niższych mocy sferycznych. ¹⁷

Test blisko–daleko (near-far test) to kolejny sposób pomiaru sprawności akomodacji. Od poprzedniej metody różni się tym, że jest zdecydowanie funkcjonalniejszy i obok komponentu akomodacyjnego ocenie podlegają inne umiejętności, takie jak stopień koncentracji uwagi u dzieci, pamięć wzrokowa, słuchowa, orientacja przestrzenna. Dzieci z trudnościami w tych obszarach mimo dobrze funkcjonującego układu akomodacyjnego mogą uzyskiwać niskie wyniki. Z drugiej strony tłumaczy to fakt, dlaczego dzieci, które uzyskują dobre wyniki w teście flippera, mają trudności z tempem przepisywania z tablicy. Pierwszy bowiem sprawdza wyizolowaną sprawność akomodacji, zadaniem dziecka jest ocena wyłącznie jakości widzenia, natomiast w drugiej próbie dziecko, fiksując optotypy blisko, a następnie daleko, musi rozpoznać symbol graficzny, nadać mu znaczenie (nazwę) oraz zapamiętać jego nazwę i położenie w przestrzeni. Jest to zatem umiejętność wzrokowa postrzegana znacznie szerzej i obejmująca również zdolności poznawczo-sensoryczne dziecka, które w naturalnych warunkach szkolnych wykorzystuje podczas odczytywania i przepisywania informacji z książki czy tablicy.

Zasada postępowania oraz spodziewane wyniki są zbliżone do poprzedniej próby. Do testu można wykorzystać tablice do badania ostrości w dali i bliży. Poleca się pacjentowi, aby w ciągu minuty odczytywał w kolejności symbole najpierw blisko, a następnie daleko. Jeden cykl to odczytany symbol blisko i daleko.

Oceny odpowiedzi akomodacji można dokonać za pomocą skiaskopii dynamicznej. Metoda ta bardzo dobrze sprawdza się u dorosłych oraz u dzieci i niemowląt czy dzieci niepełnosprawnych ze względu na jej obiektywny charakter i stosunkowo krótki wymagany czas uwagi wzrokowej. Badanie wykonuje się dla każdego oka oddzielnie, ale w warunkach obuocznego widzenia. Spodziewany wynik odpowiedzi akomodacji wynosi od +0,25 D do +0,75 D. Wynik wyższy sugeruje niedostateczną akomodację i może sugerować występowanie np. ezoforii, zaburzenia akomodacji, niecałkowicie skorygowanej nadwzroczności, nadkorekcji krótkowzroczności. Natomiast wynik niższy niż +0,25 D sugeruje nadmierną akomodację i może wskazywać na egzoforię, skurcz akomodacji, niecałkowicie skorygowaną krótkowzroczność.

Leczenie

Do najczęściej spotykanych zaburzeń akomodacji u dzieci możemy zaliczyć niedomogę akomodacji i jej obniżoną sprawność. ^{5, 6, 7} Są one najczęstszą przyczyną występowania objawów astenopijnych u dzieci w wieku szkolnym. ⁷ Do tej pory nie odnotowano jednego skutecznego sposobu leczenia zaburzeń akomodacji. ^{4, 18} Różne sposoby postępowania w przypadku zaburzeń akomodacyjnych u dzieci i młodzieży przedstawiono w tabeli 6.

Właściwa diagnostyka zaburzeń akomodacji jest bardzo ważna szczególnie u pacjentów w wieku przedszkolnym i szkolnym ze względu na specyfikę pracy wzrokowej, która w tym czasie głównie skupia się na bliskich odległościach, co w znacznym stopniu może się przyczyniać do powstawania trudności edukacyjnych. ²²

Tabela 6. Ocena i sposoby postępowania w wybranych zaburzeniach akomodacyjnych u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży z zaburzeniami akomodacji istotne są częsta ocena wady wzroku po pełnej cykloplegii, adekwatna korekcja okularowa oraz wykonywanie testów dających informację o funkcjonowaniu systemu akomodacji. Ponadto wczesne wykrycie zaburzeń akomodacji u dzieci zapobiega powstawaniu zeza zbieżnego jawnego oraz dekompensowaniu się zezów ukrytych. Stanowi ważny element diagnostyczny i terapeutyczny u pacjentów z niedomogą konwergencji, u których występuje często obniżona amplituda akomodacji, ^{4, 23} oraz w leczeniu egzotropii i egzoforii.

Skorygowanie wady wzroku u dzieci jest często pierwszym krokiem leczenia zaburzeń akomodacji. W krótkowzroczności zaleca się pełne wyrównanie wady wzroku w odniesieniu do badania po cykloplegii. W przypadku istotnego klinicznie, czyli pogarszającego ostrość widzenia na odległość mimo pełnego wyrównania wady wzroku, skurczu akomodacji dodatkowo można zastosować addycję do bliży +2,50 D lub +3,00 D do momentu ustania objawów i uzyskania prawidłowej ostrości w bliży i dali, optymalnej odpowiedzi akomodacji oraz stabilnego widzenia obuocznego. Następnie można stopniowo zmniejszać moc addycji. W tym czasie pomocne mogą się okazać ćwiczenia ortoptyczne. Natomiast u pacjentów z nadwzrocznością w przypadku skurczu akomodacji zaleca się (stopniowe lub jednorazowe) wyrównanie wady wzroku w całości. Zdaniem autorów jednorazowe wyrównanie wady wzroku jest często korzystniejszym rozwiązaniem dla pacjenta. Trudny okres adaptacji do nowej korekcji zwykle nie trwa długo, a zmniejszenie nasilenia objawów i poprawa parametrów widzenia obuocznego następują bardzo szybko. W przypadku występowania silnego dyskomfortu i obniżonej ostrości widzenia na odległość zaleca się stosowanie cykloplegików, np. 0,1% atropiny. Często objawy te ustępują już po kilku dniach, średnio po dwóch tygodniach stałej korekcji okularowej.

Wśród pacjentów w wieku szkolnym z niską nadwzrocznością, deficytami akomodacji, głównie w kierunku jej obniżonej sprawności lub niewydolności, oraz ze współistniejącymi zaburzeniami w dystrybucji napięcia mięśniowego – zdaniem autorów – obserwuje się dobre efekty leczenia akomodacji dzięki stałej korekcji okularowej. U dzieci z obniżonym napięciem mięśniowym zauważa się zaburzoną pracę układu przedsionkowego, dla którego siła grawitacji nie jest wystarczająco silnym ani wyraźnym bodźcem do wywołania prawidłowych reakcji adaptacyjnych. Funkcjonalnie możemy obserwować u dzieci między innymi nadmierną męczliwość mięśniową oraz obniżoną siłę mięśniową, która dotyczy również pracy mięśnia rzęskowego. Właśnie ze względu na specyfikę tych trudności można zaobserwować u tych pacjentów słabsze i niestabilne efekty ćwiczeń ortoptycznych, głównie trudności w uzyskaniu płynności mięśniowej, odpowiedniego zakresu konwergencji czy prawidłowej sprawności i odpowiedzi akomodacji. Należy pamiętać, że owa męczliwość jest zjawiskiem stałym, dlatego zaleca się ciągłą korekcję okularową i dłuższe przerwy między ćwiczeniami ortoptycznymi. Jednorazowe ćwiczenia nie powinny trwać dłużej niż pół godziny. W tej grupie pacjentów praca w prawidłowej pozycji ciała jest szczególnie ważna, dobra stabilizacja centralna stwarza bowiem możliwości do uaktywnienia pracy dystalnej, w tym wzrokowej.

Ćwiczenia ortoptyczne w zależności od charakteru zaburzeń akomodacji mają na celu pobudzenie odpowiedzi ze strony mechanizmu akomodacji i wywołanie szybszej reakcji akomodacyjnej, zrównoważenie współczynnika konwergencja akomodacyjna/akomodacja AC/A), poprawę parametrów widzenia obuocznego oraz zniesienie funkcjonalnej męczliwości układu wzrokowego. Należy pamiętać, że wszelkie sposoby usprawniania akomodacji powinno się wykorzystywać po sprawdzeniu wady wzroku przed cykloplegią i po niej, po ocenie typu zaburzeń akomodacji i skorygowaniu wady wzroku. Nie bez znaczenia jest również ocena innych parametrów widzenia obuocznego, takich jak zakres fuzji konwergencyjnej i dywergencyjnej w bliży i dali, określenie zakresu konwergencji, stereoskopii i kąta zeza. Określenie tych parametrów umożliwi ustalenie wzajemnej korelacji między nimi oraz poziomu stabilności widzenia obuocznego. Pozwoli też podjąć decyzję o kierunku leczenia. Należy podkreślić, że właściwie funkcjonujący układ akomodacyjny pozwala na wytworzenie optymalnych zakresów fuzji, dzięki czemu możliwe jest uzyskanie ostrego widzenia obuocznego. W ocenie autorów obserwacje te wymagają dalszych badań.

W przypadku stosowania stałej korekcji ćwiczenia powinny odbywać się zawsze w okularach, podobnie u pacjentów z korekcją do bliskich odległości.

Prawidłowo prowadzona terapia ortoptyczna może zapobiegać nawrotom zaburzeń akomodacji. ⁸ Ćwiczenia należy wykonywać zawsze po wcześniejszej diagnostyce typu zaburzenia, skorygowaniu wady wzroku oraz po ustąpieniu objawów bólowych. Obejmować powinny obok ćwiczeń samej akomodacji również stymulację widzenia obuocznego, głównie zakresów fuzji w bliskich i dalekich odległościach, stereoskopii czy konwergencji, o ile występuje jej obniżony zakres. W przypadku dzieci ze współistniejącymi trudnościami szkolnymi zaleca się, aby ćwiczenia akomodacji obejmowały również aspekt funkcjonalny. Należy pamiętać, że początkowo stymulacja mięśnia rzęskowego może być dla dzieci dużym wyzwaniem i wysiłkiem, istnieje możliwość wystąpienia męczliwości układu akomodacyjnego oraz zwiększenia pobudzenia dziecka (na skutek sprzężenia przedsionkowo-wzrokowego), dlatego wskazane są częste przerwy w trakcie ćwiczeń oraz dostarczanie bodźców proprioceptywnych. Wskazane jest, aby dzieci mogły uczestniczyć w ćwiczeniach kilka dni po kolei dla uzyskania trwałych efektów w pracy mięśnia rzęskowego. Takie serie ćwiczeń dobrze jest powtarzać co 3-6 tygodni – w zależności od typu zaburzeń – aż do momentu ustabilizowania akomodacji i widzenia obuocznego. Warto podkreślić, że na poprawę sprawności akomodacji i w rezultacie osiągnięte rezultaty terapeutyczne znacząco wpływa pozycja, w której dziecko wykonuje ćwiczenia, a która powinna dostarczać właściwego pobudzenia propriocepcji w mięśniach stabilizujących postawę, w tym obręcz barkową. ^{9, 10} Bardzo ważna w trakcie terapii jest współpraca z pacjentem i jego rodzicami, bowiem nawet najbardziej skuteczne działania przy braku prawidłowej higieny układu wzrokowego często bywają mało efektywne.

Podsumowanie

Mimo że dyskusje na temat leczenia zaburzeń akomodacji u dzieci trwają od lat, nie przyniosły jednoznacznego stanowiska w postaci jasnych wytycznych dotyczących postępowania. O ile procedury diagnostyczne tych zaburzeń są szczegółowo opisane, o tyle często zdarza się, że badania te są pomijane zarówno w praktyce okulistycznej, jak i ortoptycznej.

Ocena akomodacji u dzieci i młodzieży powinna stanowić jeden z aspektów standardowego postępowania diagnostycznego ze względu na częstość występowania jej zaburzeń, obecność przeciążeń wzrokowych w tym okresie oraz konsekwencje niepodjęcia we właściwym momencie działań leczniczych. Należy pamiętać, że zaburzenia akomodacji mogą w znacznym stopniu przyczyniać się do trudności edukacyjnych u młodych pacjentów oraz nasilać zaburzenia w integrowaniu wrażeń sensorycznych, głównie płynących z układu przedsionkowego.