Wylew krwawy podspojówkowy – czy to rzeczywiście błahy problem?

w kwadrancie dolnoskroniowym wylew krwawy podspojówkowy (ryc. 1), ponadto – widoczne lepiej pod powieką górną – liczne ampułkowato poszerzone naczynia spojówki – wygląd folii bąbelkowej (ryc. 2); dno obojga oczu bez odchyleń.

Rycina 1. Wylew krwawy podspojówkowy nawracający u młodego pacjenta

Rycina 2. Ampułkowato poszerzone naczynia krwionośne w tym samym oku pacjenta

W trakcie obserwacji przy wchłanianiu się krwi uwidoczniły się kuliste białawe zmiany wielkości uprzednio poszerzonych naczyń, niereagujące na leczenie przeciwzapalne. Z powodu podejrzenia przetoki szyjno-jamistej wykonano USG oczodołu i angiotomografię komputerową ośrodkowego układu nerwowego, nie wykazując żadnych istotnych odchyleń w żadnym z tych badań. Ostatecznie pobrano wycinek zmiany i otrzymano wynik: malformacja naczyniowa spojówki. Pacjent obecnie pozostaje pod obserwacją, zalecono stosowanie sztucznych łez i unikanie tarcia oczu oraz sytuacji zwiększających ciśnienie żylne.

Omówienie

Wylewy krwawe podspojówkowe stanowią częstą przyczynę zgłaszania się pacjentów na ostry dyżur. Można je podzielić na związane z urazem i spontaniczne. Nie każdy przypadek wymaga poszerzonej diagnostyki, jednak ich obecność może się wiązać z innymi chorobami narządu wzroku lub ogólnymi bądź je maskować. Niepokojące są zwłaszcza zmiany nawracające z innymi objawami ze strony oczu i ogólnymi, a także bardzo powoli się wchłaniające. Warto usystematyzować wiedzę na ten temat i zaproponować scenariusze postępowania.

Epidemiologia i obraz kliniczny

Wylewy krwawe podspojówkowe powstają w wyniku nagromadzenia krwi z przerwanych naczyń spojówki lub nadtwardówki, mają płaską powierzchnię i są bardzo wyraźnie odgraniczone. Uwypuklenie wylewu w postaci pęcherza pod powierzchnią spojówki może sugerować przerwanie twardówki ¹ . Wylewy spontaniczne na ogół zlokalizowane są w skroniowej części spojówki ² i dotyczą raczej osób starszych, młodsi pacjenci doświadczają krwotoków najczęściej po urazie. Samo krwawienie nie powoduje pogorszenia widzenia i przemija samoistnie po 1-2 tygodniach, jednak może być sygnałem świadczącym o obecności choroby ogólnej lub zaburzeń w obrębie narządu wzroku. Częstość występowania wylewów w grupie zbadanych ponad 8000 osób ustalono na około 3% ³ . W grupie 67 000 osób badanych w ciągu 11 lat z powodu wylewów podspojówkowych wykazano, że wylewy występują w populacji wschodnioazjatyckiej u 167 osób rocznie, częściej u kobiet niż u mężczyzn, a pik zachorowań dotyczy osób w wieku 60-69 lat ⁴ . Nawroty krwotoków u osób zdrowych występują w około 10% przypadków ⁵ .

Etiologia

W etiologii należy rozważyć ogólnoustrojowe czynniki ryzyka powstania wybroczyn. Wśród chorób towarzyszących wymieniano nadciśnienie tętnicze i trombocytopenię. Znaczenie cukrzycy i miażdżycy zmieniało się w zależności od badania, jednak w większości analiz choroby te zwiększały ryzyko powstania wybroczyn ^{1, 2, 4} . Stosowanie kwasu acetylosalicylowego zwiększało ryzyko krwawień, a klopidogrel i warfaryna osiągnęły graniczne lub znaczące wartości statystyczne ⁴ . Na pewno zatem w wywiadzie warto uwzględnić wspomniane choroby i leki.

Powstaje pytanie, co z pacjentami, którzy nie przyjmują leków przeciwkrzepliwych? U ponad 100 pacjentów niestosujących takich leków ze spontanicznymi i nawet nawracającymi krwotokami podspojówkowymi bez ustalonej przyczyny nie wykazano różnic w układzie hemostazy w porównaniu z grupą kontrolną ⁶ . Wnioskowano więc, że badania te nie są niezbędne w przypadku izolowanego krwawienia pod spojówkę u osób, które nie przyjmują leków przeciwkrzepliwych.

Huynh i wsp. wyjaśnili kolejną wątpliwość dotyczącą zakresu badań u chorego z wybroczynami podspojówkowymi. W ich badaniu u ponad 100 osób nie stwierdzono żadnych zmian na dnie oka towarzyszących jednostronnym, nienawracającym wybroczynom podspojówkowym bez urazu w wywiadzie ⁷ .

Z pewnością wzmożone ciśnienie żylne, które występuje podczas kichania, kaszlu oraz wymiotów bądź parcia w czasie porodu siłami natury, zwiększa ryzyko powstania wybroczyn ⁸ . Tak więc u dorosłych, np. z astmą i w przebiegu krztuśca, wybroczyny mogą być oznaką napadów niepohamowanego kaszlu ¹ . Wybroczyny podspojówkowe po porodzie nie muszą budzić niepokoju, jeśli nie towarzyszy im pogorszenie widzenia ani dwojenie; opisano przypadek krwotoku w obrębie oczodołu towarzyszącego obustronnym wybroczynom ⁹ .

Innym czynnikiem ryzyka krwawienia są różnice ciśnień, które działają na gałkę oczną w trakcie nurkowania. Zmiana sprzętu do nurkowania może sprawić, że pacjent z nawracającymi wybroczynami nie będzie musiał zaniechać swojej pasji. Wystarczy poinstruować nurka, aby używał maski do nurkowania zamiast gogli oraz w trakcie schodzenia wyrównywał ciśnienie, wydychając powietrze nosem i neutralizując w ten sposób efekt próżni ¹⁰ .

Krwotoki podspojówkowe występują u 1-2% noworodków po porodzie siłami natury ¹¹ . Opisano też pojawienie się wybroczyn pod spojówką i w obrębie powiek po skriningu w przebiegu retinopatii wcześniaków, ale przy współistniejącej trombocytopenii na tle immunologicznym ¹² . Obu­stron­ne krwotoki podspojówkowe u dzieci poza okresem noworodkowym i z prawidłowym układem krzepnięcia mogą być jednak sygnałem nieprzypadkowych urazów i maltretowania ¹ .

Na pograniczu czynników ryzyka wylewów podspojówkowych miejscowych i ogólnych są skórne choroby naczyń, ponieważ można zakładać, że patologia budowy naczyń może dotyczyć też naczyń spojówki, co zwiększa ich kruchość. W badaniu Lee wykazano znaczącą korelację między pewnymi skórnymi chorobami naczyniowymi, takimi jak mięsak Kaposiego, naczyniaki, ziarniniak ropotwórczy, teleangiektazje i powierzchowne zmiany w obrębie naczyń włosowatych ¹³ .

W tabeli 1 przedstawiono możliwe okulistyczne przyczyny wylewów krwawych podspojówkowych ^{1, 8, 14, 15, 16, 17} .

Tabela 1. Choroby narządu wzroku prowadzące do wybroczyn podspojówkowych

Urazy gałki ocznej i oczodołu

W omówieniu wpływu urazów na wylewy warto zwrócić uwagę, że mogą się one pojawić także po urazie oczodołu czy w wyniku złamania kości podstawy czaszki, z opóźnieniem około 12-24 godzin, czasem w okolicy nosowej i nawet przy braku bezpośredniego urazu gałki ocznej ¹ . To powinno skłonić do poszerzonej diagnostyki obrazowej kości oczodołu i podstawy czaszki.

Guzy spojówek

W piśmiennictwie można znaleźć opisy krwawienia podspojówkowego w przebiegu naczyniaka jamistego u młodych osób ^{16, 17} . Naczyniak taki może dotyczyć tylko spojówki ¹⁶ , ale bywa też zlokalizowany w oczodole ¹⁷ . Należy więc zwrócić szczególną uwagę na objawy towarzyszące, takie jak zasinienie skóry powiek, zamazane widzenie i minimalny nawet wytrzeszcz. Zmiany nieleczone mogą prowadzić do pogorszenia widzenia, dlatego nie można ich lekceważyć i trzeba wykonać badania obrazowe oczodołu ¹⁷ .

Prezentowany w artykule przypadek to właśnie przykład spojówkowej anomalii naczyniowej jako przyczyny krwawienia. W takich jednostkach chorobowych sensowne wydaje się wykonanie angiografii fuoresceinowej naczyń spojówki ¹⁸ . Przy pojedynczej anomalii można podjąć próbę jej obliteracji. Trzeba jednak uwzględnić możliwość wtórnego nadmiernego wypełnienia kolaterali i krwawienia z tychże.

Rycina 3. Wczesna faza angiografii spojówki u 37-letniej pacjentki – w kwadrancie górnoskroniowym silniejsze wypełnienie gałęzi tętnicy rzęskowej przedniej w porównaniu z kwadrantami dolnymi

Na rycinie 3 zaprezentowano angiografię naczyń spojówki u 37-letniej pacjentki z nawracającymi po pracy nocnej i wysuszeniu oka wybroczynami podspojówkowymi, u której obliteracja naczynia czasowo zmniejszyła częstość krwawień. U kobiety wcześniej wykluczono zmiany w obrębie oczodołu i zaburzenia układu krzepnięcia.

Zwiotczenie spojówki

Według autorów japońskich nawracające krwotoki podspojówkowe u osób ze zwiotczeniem spojówek (conjunctivochalasis) mogą być wskazaniem do chirurgii tegoż zwiotczenia, zwłaszcza jeśli u pacjentów występują dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak zespół suchego oka ¹⁵ .

Amyloidoza spojówki

W przebiegu rzadkiej jednostki chorobowej, jaką jest amyloidoza, krwawienie może być wynikiem uszkodzenia komórek śródbłonka przez złogi, ale też mechanicznego podrażnienia uniesionej spojówki. Niepokój powinny budzić więc krwotoki nawracające stale w tej samej lokalizacji ze znacznym uniesieniem tkanki ¹⁹ .

Warto podkreślić, że ostatecznie jednak według niektórych źródeł aż w połowie przypadków nie udaje się znaleźć bezpośredniej przyczyny krwawienia ⁸ .

Postępowanie

Postępowanie w przypadku wylewu krwawego podspojówkowego zależy od wieku pacjenta, chorób towarzyszących i nasilenia objawów oraz częstości nawrotów.

Godne zalecenia są:

• pomiar ciśnienia tętniczego u każdego pacjenta ⁸
• oznaczenie INR u pacjentów przyjmujących warfarynę ⁸
• wykluczenie poważnego urazu obarczonego większym ryzykiem powikłań i innych towarzyszących chorób oraz – w sytuacji nawrotów – wykluczenie chorób ogólnych innych niż nadciśnienie
• po wykluczeniu ww. obserwacja przy uwzględnieniu czasu wchłaniania krwi przez około 1-2 tygodnie
• poinformowanie pacjenta o możliwym żółtawym przebarwieniu zmiany w trakcie wchłaniania oraz o możliwości/konieczności poszerzenia diagnostyki przy nawrotach
• farmakoterapia:
  • w postaci preparatów sztucznych łez w celu zmniejszenia tarcia spojówki
  • miejscowe lub ogólne zastosowanie trokserutyny, która według charakterystyki produktu leczniczego ma zmniejszać kruchość kapilar i ich przepuszczalność
  • w wyjątkowych przypadkach po iniekcji w celu zmniejszenia dyskomfortu zastosowanie brymonidyny (wątpliwe!) ¹ .

Podsumowanie

W świetle przedstawionych informacji wydaje się, że nie każdy wylew krwawy podspojówkowy wymaga szeroko zakrojonej diagnostyki, nie w każdym przypadku należy kontrolować układ krzepnięcia i dno oka. Zawsze jednak należy zachować czujność, aby w wywiadzie i badaniu przedmiotowym wychwycić istotne dla ewentualnego dalszego postępowania szczegóły, zwłaszcza w przypadku zmian nawrotowych.