Soczewki typu premium – dla kogo są przeznaczone i czy są skuteczne?

premium. To określenie odzwierciedla nie tylko większy komfort widzenia dla pacjenta po operacji, ale i wyższy koszt soczewki. Celem stosowania soczewek premium jest poprawa nieskorygowanej ostrości wzroku do dali, bliży i odległości pośrednich oraz uzyskanie niezależności od okularów. Większość soczewek premium jest produkowana również w wersjach torycznych, korygujących astygmatyzm rogówkowy.

Tabela 1. Porównanie dwóch modeli dyfrakcyjnych soczewek trzyogniskowych: Panoptix TFNT00 (Alcon Laboratories, Inc.) i AT LISA tri 839MP (Carl Zeiss Meditec AG)^2,3

Soczewki te stosowane są u pacjentów z zaćmą pragnących uzyskać niezależność od okularów po operacji oraz u osób bez zaćmy, kwalifikujących się do refrakcyjnej wymiany przeziernej soczewki z powodu wady refrakcji.

Soczewki premium

Do soczewek typu premium zaliczamy soczewki wieloogniskowe i soczewki o wydłużonej głębi ostrości (EDOF – extended depth of focus).

Soczewki wieloogniskowe

Soczewki wieloogniskowe powodują powstawanie w układzie optycznym oka dodatkowych ognisk. Dzięki temu poprawia się nieskorygowana ostrość wzroku do bliży i zwiększa się niezależność pacjenta od okularów. Dodatkowe ogniska są uzyskiwane poprzez wytworzenie na powierzchni sztucznej soczewki pierścieni dyfrakcyjnych (soczewki dyfrakcyjne) lub stref optycznych o różnym współczynniku załamywania światła (soczewki refrakcyjne). Soczewki dyfrakcyjne bazują na fizycznych zjawiskach ugięcia i interferencji fali. Liczba, wysokość i rozmieszczenie pierścieni dyfrakcyjnych wpływają na liczbę i rozmieszczenie powstających dodatkowych ognisk w układzie optycznym.

Soczewki wieloogniskowe refrakcyjne mają strefy o różnej mocy załamywania światła. Załamywanie światła, czyli zmianę kierunku fali przy przejściu do innego ośrodka optycznego, opisuje prawo Snella. W soczewce wieloogniskowej strefy o różnym współczynniku załamywania światła mogą być rozmieszczone rotacyjnie symetrycznie, rotacyjnie asymetrycznie (np. Mplus MF30, Oculentis) lub naprzemiennie w różnych sektorach (np. Precizon, Ophtec BV). To, jak są rozmieszczone strefy i jak duże są różnice w załamaniu światła, decyduje o liczbie i rozmieszczeniu dodatkowych ognisk.

Obecnie wiele nowoczesnych wieloogniskowych soczewek wewnątrzgałkowych to hybrydy wykorzystujące zarówno elementy dyfrakcyjne, jak i refrakcyjne (np. TECNIS Synergy, Johnson & Johnson Vision, Inc.). Zaawansowany technologicznie model budowy takich soczewek ma zapewnić płynne przejście między ogniskami i wrażenie ciągłego, wyraźnego widzenia dali i poprzez odległości pośrednie do bliży.

Wyróżniamy soczewki dwu-, trzy- i czteroogniskowe (panfokalne). Wprowadzenie soczewek trzyogniskowych w znacznym stopniu wyparło z użycia soczewki dwuogniskowe ze względu na osiąganie lepszej ostrości widzenia na odległości pośrednie ¹ .

Obecnie najczęściej stosowane są soczewki trzyogniskowe oparte na modelu dyfrakcyjnym. W tabeli 1 przedstawiono porównanie dwóch popularnych soczewek trzyogniskowych.

Charakterystykę funkcji soczewki wewnątrzgałkowej można zobrazować na krzywej rozogniskowania, która przedstawia wartości oczekiwanej ostrości wzroku dla różnych odległości. Na rycinie 1 przedstawiono krzywą rozogniskowania dla soczewki trzyogniskowej TFNT i dla soczewki jednoogniskowej SN60AT.

Wykreślanie krzywej rozogniskowania rozpoczyna się od korekcji do dali, a następnie dodaje się szkła wywołujące roz­ogniskowanie, dzięki czemu symulujemy różne odległości ogniskowe: −0,5 (symulowanie odległości 2 m), −1,0 (symu­lacja 1 m), −1,5 (symulacja 0,66 cm) itd. Zapisane kolejne wartości ostrości wzroku przy patrzeniu w dal przez kolejne szkła połączone linią tworzą krzywą rozogniskowania. Typowy zakres rozogniskowania waha się od +1,0 D przez zero do −4,0 D. Ideałem jest linia prosta, ale krzywa rozogniskowania soczewek wieloogniskowych ma wykres zbliżony do fali, ze szczytami w ogniskach wytworzonych przez soczewkę i dolinami między nimi. Oznacza to, że jeśli ognisko pośrednie w soczewce jest zaprojektowani na 60 cm od oka, to przy założeniu, że pacjent uzyskał po operacji emmetropię, właśnie przy odległości 60 cm będzie miał najlepszą pośrednią ostrość wzroku. Odsunięcie lub przysunięcie obserwowanego obiektu (np. ekranu laptopa) będzie skutkować pewnym rozmyciem obrazu. Porównanie soczewki panfokalnej z trifokalną wykazało nieznaczną przewagę panfokalnej na 60 cm, a trifokalnej na 80 cm, przy zbliżonej ostrości wzroku do dali i bliży ⁴ .

Rozwój technologiczny soczewek wewnątrzgałkowych ma na celu uzyskanie płynnego przejścia między ogniskami oraz uzyskanie tzw. wydłużonego ogniska (obszaru) ostrego widzenia. Wydłużony zakres ostrego widzenia lub wydłużoną głębię ostrości mają zapewniać soczewki EDOF.

Soczewki o wydłużonej głębi ostrości

Soczewki EDOF oferują dobrą nieskorygowaną ostrość wzroku do dali i na odległości pośrednie, przy teoretycznie mniejszej uciążliwości dysfotopsji związanych z wieloogniskowością. Budowę soczewek EDOF charakteryzuje płynniejsze przejście między ogniskami, co osiągane jest przez wprowadzenie niewielkiego stopnia aberracji optycznych. W przeciwieństwie do soczewek jednoogniskowych, których budowa zakłada uzyskanie układu optycznego z zerową aberracją, soczewki EDOF wprowadzają aberracje poprawiające widzenie na mniejsze odległości, kosztem nieznacznego obniżenia jakości obrazu (np. Mini WELL, SIFI Medtech; TECNIS Eyhance, Johnson & Johnson Vision Inc.). Niektóre soczewki określane jako EDOF są w rzeczywistości soczewkami wieloogniskowymi z obniżoną addycją do bliży, dzięki czemu nakładanie się obrazów z różnych ognisk jest mniejsze, a co za tym idzie – mniejsze są również objawy dysfotopsji. W niektórych soczewkach typu EDOF (np. TECNIS Symfony, Johnson & Johnson Vision, Inc.), zastosowano połączenie efektu dyfrakcyjnego z korekcją aberracji sferycznej i chromatycznej, co może poprawiać czułość na kontrast. Niezależnie od zastosowanej technologii soczewki EDOF zapewniają gorszą nieskorygowaną ostrość wzroku do bliży niż soczewki wieloogniskowe.

Dysfotopsje

Wśród fenomenów optycznych związanych ze sztucznymi soczewkami wewnątrzgałkowymi wyróżniamy dysfotopsje pozytywne i negatywne. Charakterystyczne dla soczewek wieloogniskowych dysfotopsje pozytywne są jasnymi artefaktami, powstającymi głównie wokół źródeł światła, w kształcie pierścieni (halo), promieni lub poświaty (glare). Soczewki wieloogniskowe wytwarzają symultanicznie kilka obrazów odpowiadających poszczególnym ogniskom. Ich jednoczesna percepcja powoduje powstanie dodatkowych zjawisk optycznych, ponieważ ludzki mózg nie ma wykształconej zdolności jednoczesnej percepcji dwóch ostrych obrazów. Plastyczność kory wzrokowej umożliwia wytłumienie dodatkowego nieostrego obrazu z drugiego (i trzeciego) ogniska, dzięki czemu efekt halo zmniejsza się i jest niemal niezauważalny. Jest to zjawisko neuroadaptacji. Nie ma obecnie metody sprawdzenia przed zabiegiem, jak długo neuroadaptacja będzie trwała. Nawet 80% pacjentów z soczewkami wieloogniskowymi doświadcza objawów halo do 3 miesięcy po operacji, które jednak dla większości nie są szczególnie uciążliwe ⁵ . Zastosowanie czynnościowego rezonansu magnetycznego wykazało, że po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych dochodzi do zwiększonej aktywacji obszarów mózgu odpowiedzialnych za uczenie się, uwagę i rozwiązywanie złożonych zadań (zakręt obręczy, płaty czołowe i ciemieniowe). Powrót aktywności tych obszarów do normalnego poziomu sprzed operacji oraz zmniejszenie objawów dysfotopsji obserwowano 6 miesięcy po operacji ⁶ .

Dysfotopsje pozytywne nasilają się w warunkach mezopowych (zmierzchowych), gdy dochodzi do fizjologicznego poszerzenia źrenicy. Dlatego zarówno osoby, które zawodowo muszą prowadzić samochód o zmierzchu i nocą (kierowcy ciężarówek, taksówkarze), jak i osoby z wyjściowo fizjologicznie dużą średnicą źrenicy nie są dobrymi kandydatami do wszczepienia soczewek wieloogniskowych.

Ponieważ dysfotopsje są zjawiskiem subiektywnym, do ich zmierzenia służą głównie kwestionariusze, np. Quality of Vision McAlindena, w którym po prezentacji objawów dysfotopsji na zdjęciach pacjent odpowiada na szereg pytań dotyczących częstości, nasilenia i uciążliwości danego objawu ⁷ . Odpowiedzi poddawane są analizie metodą Rascha, a im większa liczba punktów, tym lepsza jakość widzenia. Oceny dysfotopsji można też dokonywać, korzystając z dostępnego online symulatora halo i glare (Halo & Glare Simulator, Eyeland-Design Network GmbH Vreden, Niemcy).

Dysfotopsje negatywne to ciemne artefakty w kształcie półksiężyca percepowane w skroniowej części pola widzenia, które mogą występować przy każdym typie soczewki wewnątrzgałkowej, również jednoogniskowej. Prawdopodobną przyczyną ich powstawania jest pojawianie się luki między promieniami światła załamywanymi przez sztuczną soczewkę wewnątrzgałkową a tymi, które ją omijają ⁸ . Negatywna dysfotopsja w większości przypadków przemija dzięki procesom neuroadaptacji, jednak u niektórych osób może nie ustępować i wymaga interwencji chirurgicznej. Najczęściej proponowanym w takim przypadku rozwiązaniem jest doszczepienie soczewki typu piggy-back do bruzdy rzęskowej ⁹ .

Czułość na kontrast

Czułość kontrastowa to funkcja widzenia odrębna od ostrości wzroku. Pełna ostrość wzroku dla optotypów o wysokim kontraście nie wyklucza bardzo niskiej ostrości wzroku przy zmniejszonym kontraście. Optyka wieloogniskowa powoduje pewne obniżenie czułości na kontrast dla wysokich częstości przestrzennych w warunkach mezopowych w porównaniu z asferyczną optyką jednoogniskową ⁴ , badania kliniczne nie wykazują jednak, aby wpływało to istotnie na codzienne funkcjonowanie pacjenta ¹⁰ . W oczach z wyjściowo obniżoną czułością kontrastową (np. niedowidzenie, choroby plamki, jaskra) dodatkowe obniżenie czułości na kontrast może jednak mieć znaczenie. W charakterystyce soczewek wieloogniskowych stosuje się parametr o nazwie modulacyjna funkcja przenoszenia (MTF – modulation transfer function), który określa stosunek między kontrastem obrazu a kontrastem widzianego obiektu i informuje o zdolności przenoszenia detali z obiektu na obraz siatkówki (jakościowa ocena obrazu).

Astygmatyzm

Na jakość widzenia z soczewkami premium bardzo duży wpływ ma korekcja astygmatyzmu. Najczęstszą przyczyną niezadowolenia pacjentów ze wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi jest resztkowy astygmatyzm pooperacyjny. W badaniu oceniającym satysfakcję osób po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych ci pacjenci, którzy stwierdzili, że nie zdecydowaliby się na zabieg ponownie, mieli resztkowy astygmatyzm od −0,25 do −1,0 D przynajmniej w jednym oku ⁴ .

Na wielkość astygmatyzmu rogówkowego wpływa kształt przedniej i tylnej krzywizny rogówki. Do analizy całkowitego astygmatyzmu rogówkowego, czyli uwzględniającego wielkość astygmatyzmu tylnego rogówki, wykorzystuje się urządzenia bazujące na optycznej koherentnej topografii, kamerze Scheimpfluga, technologii ray-tracing lub scanning-slit. Tylna powierzchnia rogówki w >80% oczu jest bardziej stroma w południku pionowym, przez co pomniejsza astygmatyzm przedni prosty i powiększa astygmatyzm przedni odwrotny ¹¹ . Wpływ ten uwzględnia m.in. kalkulator soczewek torycznych Barretta (www.apacrs.org.toric_calculator20).

Na dokładność korekcji astygmatyzmu rogówkowego podczas operacji usuwania zaćmy duży wpływ ma astygmatyzm indukowany chirurgicznie (SIA – surgically induced astigmatism). Jest on wypadkową lokalizacji, długości i szerokości cięcia w rogówce ¹² .

Na podstawie obszernej metaanalizy randomizowanych badań klinicznych wykazano, że wszczepienie soczewki torycznej pozwala na uzyskanie lepszej nieskorygowanej ostrości wzroku do dali, większą niezależność od okularów i mniejszy astygmatyzm resztkowy niż w przypadku zastosowania soczewki nietorycznej i rąbkowych nacięć relaksacyjnych ¹³ . Stabilność rotacyjna soczewek torycznych jest bardzo dobra i nie przekracza 3 stopni dla większości platform ^{14, 15, 16, 17} . Do implantacji soczewek wieloogniskowych torycznych nie kwalifikują się pacjenci z oczami z nieregularnym astygmatyzmem rogówkowym.

Kandydaci do wszczepienia soczewek premium i przeciwwskazania do zabiegu

Niezależność od okularów jest pragnieniem wszystkich osób zgłaszających się do refrakcyjnej wymiany soczewki i zdecydowanej większości pacjentów z zaćmą. Zainteresowane możliwością pozbycia się okularów są zwłaszcza osoby prowadzące aktywny tryb życia, uprawiające sport. U osób >40 roku życia soczewki wieloogniskowe stosowane są jako metoda korekcji wad refrakcji (nadwzroczność, krótkowzroczność, astygmatyzm) oraz starczowzroczności. Optymalny kandydat do refrakcyjnej wymiany soczewki to pacjent z niewielką nadwzrocznością i starczowzrocznością. Osoby z niewielką krótkowzrocznością i starczowzrocznością są gorszymi kandydatami ze względu na bardzo dobrą jakość widzenia z bliska bez korekcji.

Wśród przyczyn dyskwalifikacji najczęstsze są współistniejące schorzenia okulistyczne i nieprawidłowości układu optycznego oka (tab. 2).

Tabela 2. Główne przeciwwskazania okulistyczne do stosowania soczewek wieloogniskowych

O dyskwalifikacji decydują również nierealistyczne oczekiwania co do wyniku operacji oraz uwarunkowania zawodowe i psychologiczne. W rozmowie kwalifikacyjnej z pacjentem warto podkreślić, że niezależność od okularów, częściową lub pełną, uzyskuje się kosztem pewnych efektów ubocznych, które są związane ze stosowaniem niefizjologicznej dla ludzkiego oka wieloogniskowej optyki (dysfotopsje, obniżenie kontrastu).

Osobowość i zawód

Osoby, których zawód wymaga wielogodzinnego prowadzenia samochodu nocą, nie są na ogół dobrymi kandydatami do stosowania wewnątrzgałkowych soczewek wieloogniskowych ze względu na dysfotopsje występujące w warunkach mezopowych i skotopowych.

W badaniach analizujących satysfakcję pacjentów po operacji wszczepienia soczewek wieloogniskowych wykazano, że najmniej zadowoleni są pacjenci o osobowości neurotycznej, a najbardziej zadowolone są osoby stabilne emocjonalnie i akceptujące kompromisy ¹⁸ . Perfekcjoniści, tzw. szczególarze, osoby nadmiernie kontrolujące siebie i otoczenie, nadmiernie obowiązkowe, częściej doświadczają objawu halo i glare ¹⁹ .

Wiek

Zaawansowany wiek i łagodne zaburzenia otępienne nie są przeciwwskazaniem do wszczepienia soczewek wieloogniskowych. Mogą one poprawić funkcjonowanie takich osób i dać im większą samodzielność w wykonywaniu codziennych zadań.

W leczeniu zaćmy dziecięcej również coraz częściej są stosowane wewnątrzgałkowe soczewki wieloogniskowe. Problemem jest rosnąca wraz z wiekiem długość gałki ocznej, co utrudnia wybór właściwej mocy wszczepu. W prospektywnym badaniu z udziałem dzieci >5 roku życia z zaćmą obojga oczu wykazano brak różnic w czułości na kontrast i większą niezależność od okularów do bliży w grupie dzieci ze wszczepionymi soczewkami wieloogniskowymi w porównaniu z dziećmi z soczewkami jednoogniskowymi ²⁰ .

Choroby oczu

Soczewki wieloogniskowe najlepsze efekty funkcjonalne dają w oczach pozbawionych wszelkich innych (poza zaćmą) schorzeń. Choroby siatkówki przebiegające z zajęciem plamki istotnie wpływają na jakość widzenia. Ciężkie choroby degeneracyjne, takie jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki czy choroba Stargardta są przeciwwskazaniem do stosowania soczewek wieloogniskowych, ale np. łagodna cukrzyca typu 2 bez zmian na dnie oka, z dobrze uregulowaną glikemią nie jest przeciwwskazaniem. W takich przypadkach niezbędna jest optyczna koherentna tomografia plamki, ponieważ niektóre wczesne zmiany, np. wczesna postać wysiękowa zwyrodnienia plamki, mogą nie być widoczne oftalmoskopowo.

Zaawansowana jaskra z ubytkami w polu widzenia i obniżeniem kontrastu jest przeciwwskazaniem do stosowania wszczepów wieloogniskowych ze względu na dodatkowe obniżenie kontrastu wywoływane przez soczewki wieloogniskowe. U osób z nadwzrocznością i starczowzrocznością, z wąskim kątem przesączania, nieco podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym i brakiem uszkodzenia pola widzenia zastosowanie soczewki wieloogniskowej nie jest jednak przeciwwskazane. Również nadciśnienie oczne nie stanowi przeciwwskazania do wszczepienia soczewki wieloogniskowej.

Wysoka krótkowzroczność stwarza wiele problemów, takich jak trudności z precyzyjnym wyliczeniem mocy wszczepu, niestabilny aparat więzadełkowy, wzrost ryzyka odwarstwienia siatkówki po operacji soczewki, ryzyko zmian zwyrodnieniowych w tylnym biegunie oka (neowaskularyzacja naczyniówkowa w przebiegu wysokiej krótkowzroczności) z następowym ryzykiem krwotoku do plamki. Jeśli wyjściowo funkcja plamki pacjenta jest dobra, można rozważyć wszczepienie soczewki wieloogniskowej, informując go jednak o zwiększonym ryzyku i konieczności częstych kontroli okulistycznych.

W wysokiej nadwzroczności, podobnie jak w wysokiej krótkowzroczności, trudno dokładnie przewidzieć refrakcję pooperacyjną, gdyż są to oczy niemiarowe. Większą tolerancję na resztkową wadę refrakcji obserwuje się w soczewkach typu EDOF. Są to jednak soczewki, które nie oferują dobrej nieskorygowanej ostrości wzroku do bliży, co dla krótkowidza, przyzwyczajonego do bardzo wyraźnego widzenia z bliska, może być nie do zaakceptowania. Rozwiązaniem w takich przypadkach może być minimonowizja EDOF z ustawieniem docelowej refrakcji jednego oka na około −0,5 D.

Warto jednak zauważyć, że monowizja nie jest optymalnym rozwiązaniem dla optyki multifokalnej. Sumowanie obuoczne jest bardzo ważne dla dobrego widzenia z soczewkami wieloogniskowymi poprzez poprawę wrażliwości na kontrast. Przy braku anizometropii obuoczna czułość na kontrast jest o 42% większa niż przy jednoocznym widzeniu ²¹ . Niedowidzenie jednego oka, stan po operacji zeza w dzieciństwie, brak widzenia obuocznego i stereopsji mogą znacznie ograniczać jakość widzenia po wszczepieniu soczewek wieloogniskowych, dlatego zaleca się dużą ostrożność przy podejmowaniu decyzji o wszczepieniu takiej soczewki u osób z ograniczonym widzeniem obuocznym.

Przebyta korekcja laserowa wady wzroku

Coraz więcej osób po korekcji laserowej wad wzroku wchodzi w wiek, gdy wymagane jest usunięcie zaćmy. Są to osoby o dużych oczekiwaniach co do nieskorygowanej ostrości wzroku i niezależności od okularów. Korekcja laserowa zmienia relacje między przednią a tylną krzywizną rogówki, przez co dokładne wyliczenie mocy wszczepu wewnątrzgałkowego może być niemożliwe. Nowe wzory kalkulacji soczewek, możliwość rzeczywistego pomiaru tylnej krzywizny rogówki oraz metoda ray-tracing znacznie zwiększyły dokładność obliczeń i przebyta korekcja laserowa nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wszczepu wieloogniskowego. Ostrożność należy jednak zachować w oczach po korekcji dużych wad refrakcji, gdzie dochodzi do powstania optycznych aberracji rogówki wyższego rzędu. W takich przypadkach bezpieczniej zaproponować soczewkę jednoogniskową lub soczewkę EDOF ²² . Oczy po keratotomii radialnej wykazują na ogół nieregularny astygmatyzm i znaczne aberracje wyższego rzędu, a obliczenie właściwej mocy wszczepu wewnątrzgałkowego jest obarczone dużym błędem, dlatego w tych przypadkach soczewka wieloogniskowa jest na ogół przeciwwskazana.

Źrenica, kąt kappa i tilt

Wielkość źrenicy i jej prawidłowa reakcja na światło wpływają na jakość widzenia z soczewkami wieloogniskowymi. Średnica źrenicy <3 mm pogarsza czułość na kontrast w oczach ze wszczepionymi soczewkami dyfrakcyjnymi ²³ . Zbyt mała źrenica w warunkach fotopowych (<2,99 mm) może być również przyczyną braku ekspozycji części z addycją do bliży w refrakcyjnych rotacyjnie asymetrycznych soczewkach wewnątrzgałkowych ²⁴ . Z kolei szeroka źrenica mezopowa (>6 mm) zwiększa liczbę aberracji wyższego rzędu w układzie optycznym i powoduje zwiększenie percepcji dysfotopsji. Dlatego ani mało reaktywna, zbyt wąska źrenica w warunkach fotopowych, ani zbyt szeroka źrenica w warunkach mezopowych nie są korzystne dla dobrego funkcjonowania soczewek wieloogniskowych.

Kąt kappa (κ) to kąt zawarty między osią przebiegającą przez centrum źrenicy i osią widzenia. Choć powinien być wyrażony w stopniach, zwykle podaje się jego wartość jako odległość w mm, odpowiadającą odległości między centralnym punktem źrenicy i punktem wyznaczonym przez przecięcie osi widzenia z płaszczyzną źrenicy (chord μ). Kąt kappa >0,5 mm uznawany jest za przeciwwskazanie do wszczepienia soczewek wieloogniskowych ²⁵ , ponieważ oś widzenia może pokrywać się wtedy z pierwszym pierścieniem dyfrakcyjnym, co skutkuje obniżeniem jakości widzenia i niezadowoleniem pacjenta (ryc. 2). Kąt kappa >0,4 mm zwiększa częstość występowania dysfotopsji typu halo i glare ²⁶ . Ponieważ jednak środek źrenicy jest dynamiczny, gdyż zmienia się wraz z szerokością źrenicy i po operacji soczewki, za bardziej mierzalną wartość uznaje się kąt alfa, zawarty między osią widzenia a centrum geometrycznym rogówki.

Na centrację soczewki wewnątrzgałkowej wpływa wiele czynników, takich jak kształt obwódki rzęskowej, wielkość i położenie kapsuloreksji przedniej, materiał i kształt soczewki wewnątrzgałkowej. W oczach z większym kątem kappa korzystniejsza jest większa centralna strefa optyczna sztucznej soczewki dyfrakcyjnej ²⁷ . Tolerancja kąta kappa jest również większa dla soczewek wieloogniskowych o budowie refrakcyjnej ²⁸ .

Zastosowanie optycznej koherentnej tomografii typu swept-source wykazało, że zarówno naturalna, jak i sztuczna soczewka są odchylone ku przodowi (tzw. tilt) w części nosowej odpowiednio o średnio 3,6 i 4,9 stopnia ^{29, 30} . W oczach o małej długości osiowej odchylenie sztucznej soczewki może sięgać nawet 10 stopni ³⁰ . Odchylenie soczewki wieloogniskowej od osi optycznej >5 stopni wpływa istotnie na jakość widzenia poprzez obniżenie jakości obrazu siatkówkowego ³¹ . Pomiar odchylenia naturalnej soczewki pozwala przewidzieć stopień odchylenia sztucznej.

Na scentrowanie i odchylenie sztucznej soczewki w stosunku do osi optycznej ma wpływ stan obwódki rzęskowej. Zarówno w wysokiej krótkowzroczności, jak i w zespole pseudoeksfoliacji dochodzi do osłabienia aparatu więzadełkowego i silnego włóknienia torebki soczewki. W późnym okresie pooperacyjnym może dojść do decentracji soczewki, co przy optyce wieloogniskowej indukuje aberracje wyższego rzędu (coma) i obniżenie jakości widzenia większe niż przy decentracji soczewki jednoogniskowej. Wykazano, że decentracja soczewki dyfrakcyjnej >0,75 mm powoduje istotne pogorszenie widzenia ³² . Zastosowanie pierścienia napinającego torebkę podczas operacji może zmniejszyć ryzyko decentracji, ale nie zapobiegnie występowaniu drżenia kompleksu torebka/pierścień/wszczep. Z tego powodu zespół pseudoeksfoliacji uważany jest za przeciwwskazanie do wszczepienia soczewek wieloogniskowych.

Zespół suchego oka

Rycina 2. Topografia przedoperacyjna oraz pooperacyjne zdjęcie soczewki dyfrakcyjnej prawidłowo scentrowanej na osi widzenia (czarny punkt). Środek źrenicy został oznaczony czerwonym punktem. Odległość między czarnym a czerwonym punktem określana jest jako kąt kappa (chord μ). Materiały własne autorki

Zespół suchego oka jest niedocenianym, ważnym elementem wpływającym na jakość widzenia. Stabilny i gładki film łzowy stanowi pierwszą płaszczyznę załamania światła w układzie optycznym oka. Zaburzenia filmu łzowego wprowadzają dodatkowe aberracje, które dramatycznie obniżają jakość widzenia w oku ze wszczepioną soczewką wieloogniskową. Zespół suchego oka wpływa także na dokładność pomiarów keratometrii, które są kluczowe dla precyzyjnego obliczenia mocy soczewki wewnątrzgałkowej i korekcji astygmatyzmu rogówkowego. Wielu pacjentów kwalifikowanych do zabiegu cierpi na subkliniczny zespół suchego oka, który objawia się pod wpływem zabiegu (środki znieczulające, odkażające, ekspozycja na światło) oraz rutynowo stosowanych kropli w okresie pooperacyjnym. Dlatego American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) zaleca, aby u każdego pacjenta przed operacją przeprowadzić diagnostykę zespołu suchego oka i w razie potrzeby wdrożyć odpowiednie leczenie tego schorzenia ³³ . Proponowana przez ASCRS diagnostyka obejmuje kwestionariusz dotyczący objawów subiektywnych i testy kliniczne. Ocena brzegu powiek i stanu gruczołów Meiboma, barwienie rogówki fluoresceiną, czas przerwania filmu łzowego i test Schirmera to tanie badania, które można wykonać podczas wizyty kwalifikacyjnej. Wiele komercyjnie dostępnych urządzeń umożliwia ponadto wykonanie nieinwazyjnej oceny dynamiki filmu łzowego i meibografii, wysokości menisku łzowego, grubości warstwy lipidowej i innych parametrów służących do oceny filmu łzowego. Niemniej jednak zwykły topograf rogówkowy może pomóc w wykryciu subklinicznych zaburzeń filmu łzowego (ryc. 3). Odpowiednio ukierunkowane leczenie zespołu suchego oka (nawilżanie, leczenie zapalenia brzegu powiek) może poprawić stan powierzchni oka i umożliwić wszczepienie soczewki wieloogniskowej.

Ostrość wzroku, niezależność od okularów i satysfakcja

Obszerne metaanalizy randomizowanych badań klinicznych porównujących efekty zastosowania soczewek wieloogniskowych z efektami uzyskanymi po wszczepieniu soczewek monofokalnych (również w monowizji) wykazały brak różnic w ostrości wzroku do dali oraz lepszą nieskorygowaną ostrość wzroku do bliży i niezależność od okularów dla soczewek wieloogniskowych ^{34, 35} . Soczewki te odpowiedzialne były jednak za większą częstość występowania subiektywnych, niekorzystnych zjawisk optycznych typu halo i glare.

Czynnikiem decydującym o zastosowaniu soczewek wewnątrzgałkowych jest chęć uzyskania niezależności od okularów ³⁵ . Całkowitą niezależność od okularów przy zastosowaniu soczewek trzyogniskowych osiąga 90-95% pacjentów ^{4, 36, 37} . Dla różnych typów soczewek wieloogniskowych niezależność od okularów do bliży osiągana jest w 71,8-100% przypadków ¹⁸ . Obuoczna nieskorygowana ostrość wzroku do dali, bliży i odległości pośrednich 3 miesiące po wszczepieniu dyfrakcyjnej soczewki trzyogniskowej (AT LISA tri 839MP) wynosiła odpowiednio 0,03 (±0,09), 0,15 (±0,14) i 0,10 (±0,15) logMAR. Ponad 90% pacjentów było zadowolonych z wyniku operacji, a niezależność od okularów sięgała >90% ⁵ .

Alio i wsp. na podstawie metaanalizy z 2017 r. obejmującej różne modele soczewek wieloogniskowych stwierdzili, że średnia pooperacyjna nieskorygowana ostrość wzroku do dali była lepsza niż 0,3 logMAR (20/40) dla wszystkich analizowanych grup soczewek, a jednooczna nieskorygowana ostrość wzroku do dali była lepsza niż 0,1 logMAR (20/25) w ponad 70% analizowanych grup soczewek. Nieskorygowana ostrość wzroku do bliży i na odległości pośrednie lepsza niż 0,3 logMAR dla jednego oka była osiągana odpowiednio w 92,6 i 95% analizowanych badań ³⁸ . Ogólnie rzecz biorąc, większość wewnątrzgałkowych soczewek premium daje dobre wyniki funkcjonalne, a soczewki trzyogniskowe plasują się obecnie najwyżej pod względem niezależności od okularów i nieskorygowanej ostrości wzroku.

Ocena satysfakcji pacjenta po zabiegu wszczepienia soczewek wieloogniskowych jest trudna, ponieważ wykorzystuje się w tym celu różnego typu kwestionariusze i skale. Zdecydowana większość pacjentów wysoko ocenia stopień zadowolenia z widzenia po zabiegu, a dodatkowe fenomeny optyczne nie są uciążliwe. Odsetek osób niezadowolonych jest niewielki, a wśród tych pacjentów głównymi przyczynami niezadowolenia są niewyraźne widzenie i dysfotopsje. Niewyraźne widzenie jest wywołane najczęściej resztkową pooperacyjną wadą refrakcji, a zwłaszcza resztkowym astygmatyzmem. Pozostałe powody to zmętnienie tylnej torebki, zespół suchego oka, duża szerokość źrenicy, aberracje spowodowane np. decentracją soczewki lub zaburzeniami powierzchni oka. Niewielka wada resztkowa może być usunięta za pomocą lasera ekscymerowego na rogówce. Większe pooperacyjne wady refrakcji można skorygować poprzez doszczepienie dodatkowej soczewki typu piggy-back do bruzdy rzęskowej (np. Sulcoflex, Rayner) lub wymianę soczewki wieloogniskowej. Należy jednak podkreślić, że nowoczesna biometria optyczna z zastosowaniem koherentnej optycznej tomografii typu swept-source pozwoliła na znaczne ograniczenie występowania pooperacyjnych wad resztkowych, z medianą bezwzględnego błędu przewidywanej refrakcji na poziomie 0,2-0,25 D ³⁹ .

Rycina 3A i B. Topografia rogówki. A. Przed regularnym stosowaniem preparatów nawilżających powierzchnię oka. B. Po regularnym stosowaniu preparatów nawilżających. Wartości keratometrii A: Ks 44,78 @ 135; Kf 43,64 @ 45. Wartości keratometrii B: Ks:44,62 @ 101; Kf:43,27 @ 11. Materiały własne autorki

Rycina 3A i B. Topografia rogówki. A. Przed regularnym stosowaniem preparatów nawilżających powierzchnię oka. B. Po regularnym stosowaniu preparatów nawilżających. Wartości keratometrii A: Ks 44,78 @ 135; Kf 43,64 @ 45. Wartości keratometrii B: Ks:44,62 @ 101; Kf:43,27 @ 11. Materiały własne autorki

Podsumowanie

Przy odpowiednim doborze pacjentów korzyści płynące z zastosowania wewnątrzgałkowych soczewek wieloogniskowych wydają się przeważać nad ich wadami. Całkowita lub częściowa niezależność od okularów uzyskiwana jest kosztem niekorzystnych fenomenów optycznych, które w większości przypadków nie stanowią jednak istotnego problemu dzięki neuroadaptacji.

Dobre funkcjonowanie soczewki wieloogniskowej w oku zależy od wielu czynników. Podstawowymi warunkami sukcesu są brak innych schorzeń okulistycznych oraz dokładność kalkulacji soczewki i precyzyjny zabieg operacyjny. Do badań przedoperacyjnych warto wprowadzić ocenę filmu łzowego, dynamiki źrenicy i położenia osi widzenia. W komunikacji z pacjentem ważne miejsce powinna zajmować informacja o dysfotopsjach związanych z wieloogniskowością. Nowsze generacje soczewek premium oferują nowe możliwości kompensacji starczowzroczności przy mniejszej liczbie niekorzystnych fenomenów optycznych.