Wszczepy fakijne w świetle zabiegowych procedur korygujących wady wzroku – wskazania i korzyści

wzroku stanowi wartość dodaną w przypadku tej ostatniej procedury.

Wszczep fakijny to forma chirurgicznej korekcji wad wzroku polegająca na wprowadzeniu do wnętrza oka sztucznej soczewki o określonej wartości bez potrzeby usuwania soczewki własnej pacjenta. Cechą wspólną wszczepu fakijnego i zabiegu RWS jest korekcja wady oka, w którym soczewka własna pacjenta jest całkowicie przezierna. Różnica zaś polega na tym, że w przypadku zabiegu RWS soczewka własna pacjenta jest usuwana i zastępowana sztuczną soczewką, tak jak w przypadku zabiegu usunięcia zaćmy.

Sama nazwa „fakijny” jest spolszczoną wersją słowa „phakic” wywodzącego się z języka angielskiego, to zaś pochodzi od greckiego słowa „fakos” oznaczającego soczewkę.

Anatomicznie soczewka fakijna jest umieszczana zawsze przed soczewką własną pacjenta, w trzech lokalizacjach ¹ . Dwie pierwsze lokalizacje to komora przednia oka, a więc przestrzeń utworzona między rogówką a tęczówką, wraz ze źrenicą. Soczewka jest stabilizowana w kącie przesączania lub też przytwierdzona do tęczówki (ryc. 1).

Rycina 1. Soczewka fakijna przedniokomorowa, model mocowany do tęczówki. Miejsca mocowania zaznaczono strzałkami

Trzecia lokalizacja to komora tylna oka, bezpośrednio za tęczówką. W tej lokalizacji soczewka fakijna znajduje się w bezpośredniej bliskości soczewki własnej pacjenta, ale jej nie dotyka. Soczewka mocowana w kącie przesączania jest najstarszą formą wszczepu fakijnego, wprowadzoną przez Barraquera w 1959 r. ² Firma Alcon z czasem wprowadziła soczewkę AcrySof Cachet, model także mocowany w kącie przesączania, ale jako opcję bezpieczniejszą dla pacjenta, ponieważ nie powodowała tak znacznych ubytków liczby komórek śródbłonka jak modele Barraquera. W 1984 r. Worst wprowadził wszczep mocowany do tęczówki.

Pierwsze modele soczewek fakijnych były wykonane z materiału sztywnego. Wymagały więc dużego cięcia w rogówce w celu wprowadzenia ich do wnętrza oka (Artisan [Opthec] lub Verisyse [AMO]). Modele Artiflex i Veriflex są zwijalnymi formami powyższych soczewek, które mogą być wprowadzane do oka przez cięcie nie większe niż 3 mm ³ . Chaudhry i wsp. ¹ czy Pineda i wsp. ⁴ w swoich artykułach podają szczegółowe informacje dotyczące tej tematyki. Obecność soczewek fakijnych w znacznej bliskości rogówki może mieć niekorzystny wpływ na jej stan. Bellucci w artykule z listopada 2020 r. „Phakic IOL endothelial risk”, który ukazał się w gazecie towarzystwa ESCRS „EuroTimes”, zwraca uwagę, że zarówno soczewki mocowane w kącie przesączania, jak i fiksowane do tęczówki doprowadzają do zmniejszenia liczby komórek śródbłonka. Warto przypomnieć, że komórki te nie podlegają procesowi regeneracji. Roczny ubytek komórek śródbłonka w przypadku soczewek mocowanych w kącie przesączania wynosi 2-7%, a nawet do 14%, w zależności od użytego modelu soczewki. Fizjologiczna utrata komórek to zaledwie 0,6% w skali roku. „Im mniejsza odległość soczewki od warstwy komórek śródbłonka, tym większy ich ubytek” – zwraca uwagę Bellucci ⁵ .

Kolejny model wszczepu fakijnego to soczewka, którą umieszcza się w komorze tylnej oka. Ta lokalizacja jest najbardziej fizjologiczna w przypadku, gdy soczewka własna nie jest usuwana. Jest ona uważana za najkorzystniejszą także w przypadku zabiegów usunięcia zaćmy, jeżeli sztuczna soczewka nie może być wprowadzona bezpośrednio do torebki soczewki.

Kwalifikacja do zabiegów korekcji wady wzroku

W artykule przedstawiam kwalifikację do korekcji wad wzroku różnymi metodami stosowaną w Śląskim Centrum Leczenia Oczu w Żorach. Kryteria kwalifikacyjne oparto na wskazaniach stosowanych na świecie i na własnych doświadczeniach w tym zakresie. Kwalifikacja dotyczy głównie soczewki fakijnej umieszczanej w komorze tylnej oka. W świetle powyższej kwalifikacji przedstawiam także elementy kwalifikacji do zabiegów LKW i RWS.

Aby dokonać właściwego wyboru, trzeba sobie postawić określony cel. Naszym celem będzie wykonanie takiej procedury, która pozwoli na uzyskanie dobrego widzenia do dali, bliży oraz do odległości pośrednich, bez potrzeby stosowania dodatkowej korekcji. Decydując o wyborze odpowiedniej metody korekcji istniejącej wady, należy w każdym przypadku wziąć pod uwagę kilka elementów. Najważniejszy to możliwość wykonania określonej procedury, a więc kwalifikacja do zabiegu. Kolejne to: efektywność zabiegu, jego bezpieczeństwo i względy ekonomiczne.

Wspominając o względach ekonomicznych, należy podkreślić, że lekarz nie powinien podejmować decyzji za pacjenta, oceniając jego możliwości finansowe na podstawie jego wyglądu. Pacjentowi należy przedstawić wszystkie możliwe opcje korekcji istniejącej wady wzroku. Jeżeli jest ich kilka, to zawsze rozpoczynamy od prezentacji tej metody, która da pacjentowi najwięcej korzyści. Proponowanie najtańszej opcji leczniczej pozbawia go możliwości dokonania samodzielnego wyboru tego, co najlepsze. Jeżeli pacjent jest zdecydowany na wykonanie zabiegu w ośrodku, w którym pracujemy, to jego wybór opcji najtańszej, a nie najlepszej, stanowi osobistą porażkę lekarza.

Wiek pacjenta

Pacjent powinien móc decydować samodzielnie, a zarazem świadomie o wyborze proponowanej metody leczniczej, także w świetle przepisów prawa. Wobec powyższego, zabiegi chirurgiczne i laserowe nie są wykonywane u osób <21 r.ż.

Wada wzroku

Wada wzroku powinna być stabilna. Wyniki dwóch badań określających wielkość wady wzroku, wykonanych w odstępie 12 miesięcy, nie powinny się różnić między sobą, podobnie jak moc stosowanej korekcji okularowej czy też soczewek kontaktowych. Stabilna wada pozwala wdrożyć procedury kwalifikacyjne.

Wielkość i rodzaj wady wzroku

Te informacje decydują o tym, które formy korekcji zabiegowej możemy zastosować. Zarówno wady nadwzroczności, krótkowzroczności oraz astygmatyzmu, jak i wady mieszane mogą być korygowane przy użyciu wszystkich wyżej wymienionych procedur, jednak po przeprowadzeniu bardziej szczegółowej analizy stanu oka poszczególne zabiegi stają się bardziej lub mniej atrakcyjne.

W przypadku zachowanej akomodacji 20 lat doświadczeń z użyciem metody laserowej korekcji wad wzroku pozwala doświadczonemu chirurgowi z dużą precyzją i wysokim poziomem bezpieczeństwa korygować wady: krótkowzroczność nawet do −8,0, −9,0 Dsph, astygmatyzm do −4,5 Dcyl, nadwzroczność do +3,0, +4,0 Dsph. Niestety w przypadku tej ostatniej wada po pewnym czasie może powrócić. Te same wartości wady i o wiele wyższe można korygować z użyciem wszczepu fakijnego. Pojawia się więc dylemat: którą procedurę wybrać? O tym powinniśmy zadecydować po analizie względów bezpieczeństwa i ekonomii zabiegu. Każde „otwarcie” oka, jak w przypadku wszczepu fakijnego, powoduje pojawienie się ryzyka wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej (3-4 przypadki na 10 000 zabiegów). Ryzyko to nie występuje w przypadku zabiegów LKW. Co do względów ekonomicznych, w warunkach polskich za cenę korekcji jednego oka z użyciem soczewki fakijnej w przypadku korekcji wady krótkowzroczności można wykonać zabieg LKW obojga oczu. Oczywiście ktoś może zaoponować: zabieg LKW jest nieodwracalny, a wszczep fakijny można usunąć. Po co jednak „odwracać” bardzo korzystne efekty uzyskane po zastosowaniu procedury LKW?

Podsumowując, zabieg z użyciem wszczepu fakijnego należy rozważyć w przypadkach, w których nie można wykonać zabiegu z użyciem techniki LKW. Są to najczęściej duże wady wzroku i przypadki, w których grubość rogówki jest zbyt mała, aby użyć techniki LKW.

Jeżeli zachowana jest akomodacja oka, zabieg RWS nie powinien być zalecany jako metoda z wyboru. Akomodująca soczewka własna pacjenta obecnie jest nie do zastąpienia przez sztuczne soczewki. W takim przypadku powinno się wziąć pod uwagę zabieg LKW i wszczep fakijny.

W przypadku częściowej lub całkowitej utraty zdolności akomodacyjnych (presbiopia), kiedy pacjent osiąga wiek ≥40 lat (w przypadku wysokiej nadwzroczności akomodacja może osłabić się dużo szybciej), wykonanie zabiegu LKW lub wszczepu fakijnego pozwala tylko częściowo usunąć niedogodności związane z istniejącą wadą wzroku. Pacjenci z krótkowzrocznością i z astygmatyzmem, odzyskując widzenie do dali bez potrzeby stosowania dodatkowej korekcji, tracą widzenie bez korekcji do bliży. Czy taka korekcja ma sens? Pacjent z nadwzrocznością, decydując się na zabieg LKW lub wszczep fakijny w oku pozbawionym akomodacji, zyskuje tylko widzenie do dali bez potrzeby dodatkowej korekcji. Do bliży będzie jednak potrzebował dodatkowej korekcji. Staje się więc pacjentem normowzrocznym, który utracił zdolności akomodacyjne.

Utrata zdolności akomodacyjnych i chęć pozbycia się wady wzroku są wskazaniami do korekcji wad z użyciem zabiegu RWS. W przypadku usunięcia soczewki własnej jej brak można zastąpić wszczepem soczewki klasy premium, pozwalającej zachować nie tylko widzenie do dali, ale także odzyskać widzenie do bliży i odległości pośrednich. Czy w każdym przypadku? O tym decyduje wynik badań kwalifikacyjnych, a tym samym rodzaj wybranego modelu soczewki.

Parametry anatomiczne oka a wybór zabiegu

Głębokość komory przedniej <2,8 mm (wartość uzyskana po odjęciu parametru grubości rogówki od całkowitej głębokości komory przedniej) jest przeciwwskazaniem do wykonania wszczepu fakijnego tylnokomorowego.

Stan soczewki własnej pacjenta jest ważnym czynnikiem kwalifikacyjnym. Obecność zmętnienia soczewki i innych patologii (stożek tylny, podwichnięcie soczewki) jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu LKW i wszczepu fakijnego. W swojej najnowszej publikacji „Usefulness of Itrace in diagnosing unclear cases of the deterioration in visual acuity. Congenital lens dysfunction as a new disease entity. Preliminary reports” zwracam uwagę na możliwość wystąpienia wrodzonej dysfunkcji soczewki, schorzenia dotychczas nieopisywanego, które także jest przeciwwskazaniem do wykonania powyższych zabiegów, a wymaga usunięcia soczewki ⁸ .

Ostrość wzroku a wszczep fakijny

Brak pełnej ostrości wzroku do dali i bliży powinien być przede wszystkim bodźcem do poszukiwania przyczyny takiego stanu rzeczy, ale jednocześnie jest przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu z użyciem wszczepu fakijnego oraz zabiegu LKW.

Wybór modelu wszczepu fakijnego

Pojawia się coraz więcej firm produkujących soczewki fakijne, które mogą być umieszczone w komorze tylnej oka. Jeżeli chcemy mieć większą pewność, że korekcja istniejącej wady wzroku będzie tak precyzyjna, jak obiecuje producent, nie powinniśmy wybierać modelu soczewki, która została wszczepiona na świecie w liczbie kilkunastu, kilkudziesięciu sztuk. Przy wyborze tego typu soczewki istnieje duże prawdo­podobieństwo, że poznamy „na własnej skórze” nie tylko ich wszystkie zalety, ale także wady, z czego pacjent może być wysoce niezadowolony. Wybierając model sprawdzony, którego wszczepialność liczy się w setkach tysięcy, bierzemy pod uwagę, że jego cena będzie adekwatna do jakości, co nikogo nie powinno dziwić.

Wszczep fakijny mocowany do tęczówki czy tylnokomorowy?

Moim zdaniem wybór jest oczywisty: wszczep tylnokomorowy jako produkt z wyboru.

W przypadku wszczepu mocowanego do tęczówki, oprócz wspomnianego już ubytku komórek śródbłonka, powikłania, których najbardziej się obawiamy, to postępujące uszkodzenie struktury tęczówki, zmiana kształtu źrenicy oraz pojawienie się zaburzeń związanych z pracą źrenicy (ryc. 2). Centracja takiej soczewki może być także utrudniona. Warto wspomnieć, że cały ciężar soczewki mocowanej do tęczówki spoczywa na dwóch miejscach, które są w bezpośrednim kontakcie z tęczówką.

Rycina 2. Soczewka fakijna przedniokomorowa, mocowana do tęczówki. Widoczne zrosty tęczówkowo-soczewkowe (strzałki) znacznie zniekształcające źrenicę i niepozwalające na jej fizjologiczne poszerzenie

Powikłania

Muslubas i wsp. opisali odległe, 11-letnie obserwacje 16 oczu (13 pacjentów), w których dokonano korekcji wady wysokiej krótkowzroczności z użyciem wszczepów mocowanych w kącie przesączania (model Icare). Najczęstszym powikłaniem była dekompensacja rogówki (12 oczu), będąca także przyczyną usunięcia implantów oraz wykonania przeszczepu drążącego rogówki. Odwarstwienie siatkówki stwierdzono w 4 oczach i wymagało ono zabiegu naprawczego, tj. witrektomii tylnej z endotamponadą olejem silikonowym. Ostrość wzroku znacznie się obniżyła w stosunku do wartości uzyskanych bezpośrednio po zabiegu ⁶ . Saad w dyskusji z listopada 2020 r. opartej na artykule Casona i wsp. dokonał m.in. analizy wartości ostrości wzroku uzyskanych w oczach, w których użyto dwóch modeli wszczepów fakijnych, tj. tylnokomorowego i mocowanego do tęczówki. Autor zwrócił uwagę na brak istotnych różnic w uzyskanych wartościach ostrości wzroku. Podczas 3-letniej obserwacji ostrość wzroku nieskorygowaną o wartości 20/40 lub lepszą uzyskano w 84% w oczach ze wszczepem tylnokomorowym i w 81% w grupie ze wszczepem mocowanym do tęczówki.

Implantacja soczewek mocowanych do tęczówki wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia z uszkodzonej tęczówki i pojawienia się bloku źrenicznego. Zbyt duża, niedopasowana do wielkości oka soczewka może być przyczyną wspomnianej już wcześniej dekompensacji rogówki spowodowanej utratą komórek śródbłonka. Kolejne możliwe powikłania to pojawienie się zaćmy podtorebkowej przedniej lub owalnej źrenicy oraz podwichnięcie soczewki fakijnej. Z kolei obecność wszczepu fakijnego tylnokomorowego wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu rozproszonego barwnika – a tym samym jaskry barwnikowej – oraz powstaniem zaćmy przedniotorebkowej. Ta ostatnia komplikacja jest następstwem wszczepu zbyt małej soczewki w stosunku do wielkości oka. W przypadku najnowszego modelu soczewki tylnokomorowej EVO Visian ICL, produktu najbardziej znanej (jak dotychczas ponad milion implantacji) i rozpoznawalnej firmy STAAR, wprowadzenie dodatkowego otworu w części optycznej znacznie zmniejszyło ryzyko pojawienia się powikłań pooperacyjnych ⁷ .

Aby uzyskać jak najlepszy efekt pozabiegowy, należy bezwzględnie przestrzegać wszystkich punktów kwalifikacyjnych ustalonych przez producenta soczewek.

Badanie własne

Od września 2016 do września 2020 r. w Śląskim Ośrodku Leczenia Chorób Oczu dokonano wszczepu 21 soczewek u 11 pacjentów (1 pacjent z anizometropią). Zabiegi wykonywano w obojgu oczach jednocześnie. Do zabiegu zakwalifikowano osoby, które wyraziły chęć pozbycia się wady wzroku. Warunkiem rozpoczęcia procesu kwalifikacji było zachowanie zdolności akomodacyjnych oczu. Część z pacjentów tej grupy nie zakwalifikowała się do zabiegu LKW. U pozostałych wada była zbyt duża, aby ją skorygować z użyciem metody laserowej. Wiek pacjentów wynosił od 21 do 42 lat. Zabiegowi poddano 8 mężczyzn i 3 kobiety.

Badania kwalifikacyjne objęły m.in. ocenę głębokości komory przedniej, która nie mogła być płytsza niż 2,8 mm. W jednym przypadku wszczepu dokonano w obojgu oczach u pacjenta z wysoką nadwzrocznością oraz towarzyszącym astygmatyzmem. Pozostali pacjenci to osoby z wysoką krótko­wzrocznością. Dodatkowo, u czterech z nich, w obojgu oczach skorygowano astygmatyzm rogówkowy.

Badania kwalifikacyjne wykonano pod kątem wszczepu soczewki EVO Visian ICL firmy STAAR (ryc. 3). Producent zapewnia, że dzięki użyciu tej soczewki można skorygować wady: krótkowzroczności w zakresie od −0,5 Dsph do −18,0 Dsph, nadwzroczności od +0,5 Dsph do +10,0 Dsph oraz astygmatyzmu do wartości +6,0 Dsph.

Kolejny stały punkt kwalifikacji to ocena wielkości wady wzroku. Na podstawie wyniku uzyskanego w badaniu wykonanym przez optometrystę dokonuje się właściwego doboru mocy soczewki fakijnej. Wspomniana głębokość komory przedniej i wymiar white-to-white, czyli średnica rogówki, to kolejne ważne elementy kwalifikacyjne, podobnie jak ocena liczby komórek śródbłonka.

Nie należy zapominać o ocenie wielkości średnicy źrenicy. Jej wielkość >6 mm, oceniana w warunkach fotopowych, będzie powodować pojawienie się niekorzystnych objawów obserwowanych w warunkach skotopowych, nieakceptowanych przez większość pacjentów.

Pacjenci zakwalifikowani do zabiegu muszą mieć pełną ostrość wzroku do dali i bliży. Jedne z głównych przeciwwskazań do wszczepu fakijnego to jaskra i wąski kąt przesączania, podobnie jak zbyt płytka komora przednia oka.

U pacjentów nadwzrocznych zakwalifikowanych do zabiegu należy wykonać zabieg irydotomii laserowej na dwa tygodnie przed zabiegiem wszczepu soczewki, zgodnie ze wskazaniami producenta.

Należy dodać, że wszystkie informacje na temat badań, które powinny być wykonane w procesie kwalifikacji, lekarz powinien uzyskać od producenta lub też dystrybutora soczewek. Dotyczy to także materiałów poglądowych obejmujących technikę wykonania wszczepu. Bez takiej wiedzy lekarz nie powinien decydować się na stosowanie produktu wybranej firmy.

Wracając do doświadczeń własnych, zabiegowi poddano pacjentów: z krótkowzrocznością w zakresie wielkości wady od −6,5 Dsph do −18,0 Dsph. U wspomnianych już 4 pacjentów (8 oczu) skorygowano dodatkowo astygmatyzm rogówkowy w zakresie od 1,25 Dcyl do 2,5 Dcyl. Pacjent z nadwzrocznością i astygmatyzmem miał obuocznie korygowaną wadę o wartości: oko prawe +9,25 Dsph/ 1,25 Dcyl i oko lewe +10,5 Dsph/1,5 Dcyl. Zabieg wprowadzenia soczewki fakijnej do komory tylnej oka wykonuje się przez cięcie wielkości 3 mm. Początkowo soczewkę umieszcza się w komorze przedniej, a następnie wprowadza się ją do komory tylnej oka (ryc. 4A-C).

Rycina 4A-C. Etapy zabiegu. A. Wprowadzenie soczewki torycznej do komory przedniej przez cięcie boczne o wielkości 3 mm. B. Soczewka w komorze przedniej, widoczne znaczniki osi (strzałki), w której zostanie położona soczewka. C. Brzeg soczewki wprowadzony do komory tylnej oka, znaczniki astygmatyzmu (strzałki) zgodne z wybraną osią astygmatyzmu

Rycina 4A-C. Etapy zabiegu. A. Wprowadzenie soczewki torycznej do komory przedniej przez cięcie boczne o wielkości 3 mm. B. Soczewka w komorze przedniej, widoczne znaczniki osi (strzałki), w której zostanie położona soczewka. C. Brzeg soczewki wprowadzony do komory tylnej oka, znaczniki astygmatyzmu (strzałki) zgodne z wybraną osią astygmatyzmu

Rycina 4A-C. Etapy zabiegu. A. Wprowadzenie soczewki torycznej do komory przedniej przez cięcie boczne o wielkości 3 mm. B. Soczewka w komorze przedniej, widoczne znaczniki osi (strzałki), w której zostanie położona soczewka. C. Brzeg soczewki wprowadzony do komory tylnej oka, znaczniki astygmatyzmu (strzałki) zgodne z wybraną osią astygmatyzmu

Wyniki

Ostrość wzroku do dali oceniana z użyciem tablic logMar uległa poprawie. Średnią wartość uzyskaną w tej grupie przed zabiegiem i miesiąc po zabiegu przedstawiono na rycinie 5.

Rycina 5. Średnia wartość ostrości wzroku uzyskana w opisywanej w badaniu grupie przed zabiegiem oraz miesiąc po nim

Ostrość wzroku do bliży badana z użyciem tablic Snellena nie zmieniła się, osiągając podobne wartości jak przed zabiegiem, badane z najlepszą korekcją w stosunku do wartości pozabiegowych, badanych bez korekcji.

Po zabiegu wada resztkowa osiągnęła wartości następujące: w oczach krótkowzrocznych od −0,75 Dsph do +0,75 Dsph, w oczach z korygowanym astygmatyzmem od 0,25 Dcyl do 0,75 Dcyl. Żaden z powyższych pacjentów nie stosował korekcji wady resztkowej.

U 32-letniego pacjenta z astygmatyzmem oraz wysoką nadwzrocznością wada pozabiegowa wahała się w zakresie od +1,75 Dsph do +2,75 Dsph oraz od 0,5 Dcyl do 0,75 Dcyl. Tutaj należy dodać, że z racji młodego wieku wielkość resztkowej wady nadwzroczności może się zmieniać w zależności od pory dnia. Pacjent ma zachowaną akomodację, nie korygujemy zatem wady całkowitej, która ujawnia się po porażeniu akomodacji. Badanie wykonane w godzinach porannych, kiedy mężczyzna jest wypoczęty, może nie wykazywać obecności wady lub wskazywać tylko na jej małe wartości, zaś po kilku godzinach pracy wada może być o wiele większa. Pacjent nie stosował żadnej dodatkowej korekcji wady resztkowej. Myśląc o wadzie pozabiegowej, nie należy zapominać, że samo cięcie rogówkowe o wielkości 3 mm może indukować astygmatyzm.

Pozabiegowe badania kontrolne

Jednym z niezbędnych elementów kontroli przed- i pooperacyjnej jest badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W badanej grupie nie doszło do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego, które wymagałoby wdrożenia leczenia. Jednym z niezbędnych badań, które należy wykonać bezpośrednio po zabiegu, jest ocena położenia soczewki fakijnej względem soczewki własnej pacjenta. Pożądanym efektem anatomicznym jest obecność tzw. vault, czyli szczeliny między soczewkami świadczącej o braku bezpośredniego kontaktu sztucznej soczewki z własną pacjenta (ryc. 6).

Rycina 6. Optyczna koherentna tomografia (OCT) odcinka przedniego. Widoczny zarys własnej soczewki pacjenta (strzałki białe) oraz soczewki fakijnej (strzałki żółte). Dodatkowo wyliczono odległość implantu od soczewki pacjenta

Uzyskane wyniki badań w materiale własnym potwierdzają dużą skuteczność korekcji wad z użyciem wszczepu fakijnego. W trakcie kolejnych kontroli pooperacyjnych, odbywających się po miesiącu, 6 miesiącach, a następnie po roku od wykonania zabiegu (ostatnie dwa badania kontrolne wykonano tylko u części pacjentów), nie stwierdzono spadku ostrości wzroku do dali ani do bliży. W badaniu biomikroskopii bezpośredniej nie stwierdzono pojawienia się zaćmy podtorebkowej przedniej. Poziom zadowolenia pacjentów był bardzo wysoki, chociaż najstarsza, 42-letnia pacjentka z wysoką krótkowzrocznością przedoperacyjną zgłaszała problemy z widzeniem do bliży po długim dniu pracy. Kolejnych dwóch pacjentów w trakcie kontroli przeprowadzonej miesiąc po zabiegu zgłosiło dodatkowo objawy typu halo w trakcie prowadzenia samochodu w nocy. Objawy te nie ustąpiły całkowicie, ale znacznie się zmniejszyły po 6 miesiącach od zabiegu.

Jak już wcześniej wspomniano, liczba komórek śródbłonka z czasem się zmniejsza w przypadku wszczepu każdego modelu soczewki fakijnej. Dlatego pooperacyjna ocena jej liczby powinna być dokonywana systematycznie, przynajmniej co 12 miesięcy. Dotyczy to szczególnie oczu, w których zostały użyte soczewki mocowane do tęczówki, nie wspominając już o największej przyczynie ich ubytku, tj. wszczepach mocowanych w kącie przesączania. Częstość wykonania badania można zwiększyć w przypadku wystąpienia objawów dekompensacji rogówki. Stan ten wymaga usunięcia takiego wszczepu. Rekomendacje stowarzyszenia American Academy of Ophthalmology (AAO) wskazują, że utrata liczby komórek >25% jest wskazaniem do usunięcia wszczepu. Według danych cytowanych przez Belluciego, 3% pacjentów z soczewką Artiflex oraz 1-3% pacjentów z soczewką Artisan wymagało wykonania tej procedury ⁵ .

Podsumowanie

Wszczep fakijny jest bezpieczną i skuteczną metodą, którą można wziąć pod uwagę w przypadku chęci trwałej korekcji istniejącej wady wzroku. Metoda ta pozwala na korekcję praktycznie wszystkich wad w zakresie krótkowzroczności, nadwzroczności, astygmatyzmu i wad mieszanych. Kluczem do uzyskania zadowalającego efektu pooperacyjnego jest postawienie sobie właściwego celu w zakresie korekcji. W przypadku wszczepu fakijnego celem powinno być uzyskanie jak najlepszego efektu widzenia bez potrzeby stosowania dodatkowej korekcji, czyli widzenia porównywalnego do widzenia u osób normowzrocznych z zachowaną akomodacją. Czynnik ekonomiczny i bezpieczeństwo zabiegu powinny być wzięte pod uwagę przy wyborze procedury zabiegowej, dlatego u pacjentów, których wada kwalifikuje się do korekcji z użyciem metody laserowej, należy rozważyć właśnie tę opcję jako tańszą i bezpieczniejszą niż wszczep fakijny. W przypadku utraty zdolności akomodacyjnych procedurą z wyboru powinna być refrakcyjna wymiana soczewki.

Biorąc pod uwagę powyższe wskazania, wszczep fakijny jest najlepszą metodą korekcji wysokich wad wzroku w oczach z zachowaną akomodacją oraz wad niekwalifikujących się do korekcji z użyciem metody laserowej. Aby na długo utrzymać widzenie na dobrym poziomie, badania kontrolne – oprócz oceny ostrości wzroku, ciśnienia wewnątrzgałkowego i stanu soczewki pacjenta – powinny w każdym przypadku obejmować badanie liczby komórek śródbłonka, szczególnie w oczach, w których użyto wszczepu fakijnego przedniokomorowego.