Zaćma u pacjentów z cukrzycą

w następnej kolejności zaś zaćma cukrzycowa.

Częstość występowania zaćmy u chorych z cukrzycą

Przeprowadzone na świecie badania epidemiologiczne wykazały, że zaćma występuje blisko 2-4 razy częściej u chorych z DM niż u zdrowych osób w tym samym wieku, przy czym częstość występowania znacznie się różni w zależności od stopnia zaawansowania i czasu trwania tej choroby ^{2, 3, 4, 5, 6, 7, 8} . Pacjentów z DM w wieku <65 r.ż. dotyka ona 3-4 razy częściej, starszych zaś 2 razy częściej niż pozostałą populację ^{2, 3, 7, 8} . Zaćma cukrzycowa pojawia się też u młodszych osób, a nawet u dzieci. Występuje wcześniej niż zaćma  starcza i szybciej postępuje.

Operacje zaćmy w przebiegu cukrzycy nierzadko są obciążone powikłaniami śród- i pooperacyjnymi ^{2, 4} .

Czynniki ryzyka rozwoju zaćmy w przebiegu cukrzycy

Do czynników ryzyka rozwoju zaćmy cukrzycowej u chorych z DM należą ^{2, 5, 6} :

• czas trwania choroby >5 lat
• niewyrównana glikemia
• długie okresy podwyższonego stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA_1c)
• nadciśnienie tętnicze
• dyslipidemia
• choroba naczyniowo-sercowa
• przewlekła choroba nerek
• polineuropatia cukrzycowa.

Ocznymi czynnikami ryzyka DC są przede wszystkim: DR, DME, neowaskularyzacja tęczówki neowaskularyzacja kąta tęczówkowo-rogówkowego, jaskra ^{2, 3, 5} .

Patogeneza zaćmy cukrzycowej

Zaburzenia szlaku poliolowego

Metabolizm glukozy stanowi główne źródło zaopatrzenia – za pośrednictwem cieczy wodnistej – soczewki w energię. Większość glukozy w soczewce jest katalizowana przez enzym heksokinazę do glukozo-6-fosforanu (G6P). Następnie 80% G6P ulega transformacji drogą glikolizy beztlenowej. Ta glukoza, która nie ulega fosforylacji do G6P, jest redukowana przy udziale enzymu reduktazy aldolazowej do sorbitolu ^{7, 9} .

Przy cukrzycy znacznie wzrasta stężenie glukozy w cieczy wodnistej i soczewce. Aktywność heksokinazy jest wówczas niewystarczająca do fosforylacji glukozy do G6P, dlatego zostaje uruchomiony alternatywny szlak przemiany glukozy do sorbitolu, który gromadzi się w soczewce. Torebka soczewki ma małą przepuszczalność dla sorbitolu, co dodatkowo podwyższa jego stężenie ⁷ . Powoduje to zwiększenie ciś­nie­-
nia osmotycznego w soczewce i przechodzenie do niej płynu z cieczy wodnistej, by wyrównać to ciśnienie. Rezultatem jest obrzęk włókien soczewki, ich degeneracja oraz postępujące zmętnienie soczewki ² . Stres osmotyczny spowodowany gromadzeniem się sorbitolu indukuje również apoptozę komórek nabłonka soczewki ^{10, 11} .

Rola wolnych rodników

Zwiększone ciśnienie osmotyczne w soczewce spowodowane gromadzeniem się sorbitolu powoduje uszkodzenie siateczki śródplazmatycznej, w której dochodzi do nadmiernej produkcji wolnych rodników i reaktywnych form tlenu ^{2, 12} . W soczewce w przebiegu DM stwierdza się również podwyższone wartości rodników hydroksylowych ¹³ i obniżone czynników antyoksydacyjnych, takich jak dysmutaza nadtlenkowa ¹⁴ . Sprzyja to dalszemu gromadzeniu się wolnych rodników w soczewce. Do tej pory nie zostało jednak udowodnione, czy stres oksydacyjny inicjuje zmiany we włóknach soczewki, czy powoduje ich dodatkowe uszkodzenie. Badania kliniczne nie wykazały, by suplementacja związkami antyoksydacyjnymi miała wpływ na rozwój zaćmy ¹⁵ .

Zaburzenia szlaku autofagalno-lizosomalnego

W komórkach istnieją mechanizmy, które zapobiegają gromadzeniu się patologicznych białek upośledzających pracę mitochondriów i zaburzających ich funkcję. Jednym z nich jest szlak lizosomalny, zwany autofagosomalno-lizosomalnym (ALP – autophagy-lysosomal pathway). Jego niewydolność powoduje odkładanie się niezdegradowanych dysfunkcyjnych białek będących przyczyną chorób neurodegeneracyjnych. W hiperglikemii jest zaburzona prawidłowa degradacja lizosomalna, co prowadzi do blokady autofagii i uszkodzenia włókien soczewki ¹⁶ .

Gromadzenie się produktów degradacji tryptofanu

Ciecz wodnista nie tylko dostarcza składników odżywczych do soczewki, lecz także usuwa niepotrzebne produkty jej przemiany materii. Badania przeprowadzone w grupie pacjentów z DM wykazały zwiększone stężenie produktów degradacji tryptofanu w soczewce, co może powodować jej zmętnienie ¹⁷ .

Zmiany immunologiczne

Analizy z ostatnich lat sugerują ponadto, że rozwój zaćmy może być związany z podwyższonymi wartościami przeciwciał przeciwko insulinie ¹⁸ .

Objawy kliniczne zaćmy cukrzycowej

Najczęściej spotykaną postacią DC jest zaćma podtorebkowa o typach: tylna, korowa i (rzadziej) jądrowa.

Specjalną postacią zmętnienia soczewki w DM jest zaćma w postaci szaro-białych płatków śniegu pod tylną korą soczewki. Występuje u młodych osób z nieuregulowaną cukrzycą i charakteryzuje się szybką progresją. Zazwyczaj DC występuje >40 r.ż., ale opisano jej przypadki nawet u 10-latków ze świeżo rozpoznaną cukrzycą ¹⁹ . Często zaćma jest pierwszym objawem niezdiagnozowanej DM. U starszych pacjentów zaćma jest nieodwracalna, ale u młodych z niewyrównaną DM może dojść do cofnięcia się zmętnień w soczewce po przywróceniu prawidłowego metabolizmu glukozy ⁸ .

W przebiegu cukrzycy, nawet u chorych bez DC, obserwuje się zmiany refrakcji oka. Hiperglikemia wywołuje krótkowzroczność, natomiast po intensywnym obniżeniu stężenia glukozy wada ta może się cofnąć, a nawet doprowadzić do nadwzroczności ⁸ . Te zmiany są spowodowane wahaniami ciśnienia osmotycznego w soczewce.

W okresach hiperglikemii często też dochodzi do zmiany parametrów topografii rogówki, co może być źródłem błędów w obliczeniach wartości soczewek wewnątrzgałkowych przed zabiegami chirurgii refrakcyjnej rogówki ²⁰ . Błędy pojawiają się ponadto z tego powodu, że u chorych z DM stwierdza się płytszą komorę przednią, grubszą soczewkę oraz pozornie krótszą długość osiową gałki przy zastosowaniu niektórych biometrów (USG, IOLMaster) z powodu obrzęku i uniesienia plamki.

Postępowanie chirurgiczne przy zaćmie cukrzycowej

Kiedy wykonać zabieg

Aktualnie jedyną skuteczną metodą leczenia DC jest operacyjne usunięcie soczewki z implantacją sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej. Przez wiele lat uważano, że z powodu częstych powikłań pooperacyjnych wczesne postępowanie chirurgiczne w przypadku zaćmy jest niewskazane. Obecnie zaleca się jak najszybsze usunięcie zaćmy, zanim rozwiną się DR lub DME ^{2, 8} . Ułatwia to szybkie wykrycie zmian w siatkówce oraz umożliwia podjęcie odpowiedniego leczenia na czas. Ponieważ zabieg chirurgiczny najczęściej wiąże się z pogorszeniem istniejących zmian w siatkówce, dlatego lepiej go przeprowadzić przed ich wystąpieniem lub w początkowej ich fazie. Badania Liu i wsp. wykazały, że fakoemulsyfikacja zaćmy powoduje większe uszkodzenia bariery naczyniowo-komorowej u chorych z DR (co może zwiększać jej progresję) niż u tych bez retinopatii ²¹ .

Przygotowanie do zabiegu

Odpowiednie przygotowanie pacjenta z DC ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego przebiegu zarówno zabiegu, jak i sytuacji pooperacyjnej. Chorzy powinni mieć dobrze wyrównane cukrzycę (prawidłowe wartości HbA_1c) i ciś­nienie tętnicze oraz nie mieć czynnych infekcji w narządzie wzroku ^{8, 22} .

Poza typowymi badaniami przed operacją zaćmy u pacjentów z DR przeprowadza się gonioskopię w celu wykrycia ewentualnej neowaskularyzacji tęczówki oraz optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography), by zdiagnozować badanego pod kątem DR i DME ²² .

Jeśli zmiany w siatkówce są potwierdzone, należy się nimi zająć w pierwszej kolejności, a dopiero w dalszej usunąć zaćmę ^{2, 8} .

U chorych z retinopatią cukrzycową przeprowadza się laserową fotokoagulację panretinalną (PRP – panretinal photocoagulation), dlatego że po zabiegu jest możliwa szybka progresja zmian w siatkówce. Jeżeli stopień zmętnienia soczewki to uniemożliwia, trzeba rozważyć wykonanie operacji DC połączonej z witrektomią i PRP ⁸ .

Ponieważ istniejący DME może ulec progresji po operacji zaćmy (20-50% chorych), przed jej przeprowadzeniem wykonuje się iniekcje inhibitorami naczyniowo-śródnabłonkowego czynnika wzrostu (anty-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor) do ciała szklistego ^{22, 23, 24} . W przypadkach DME opornej na leczenie skuteczniejsze okazują się glikokortykosteroidy (GKS) w postaci iniekcji do ciała szklistego, a także implantów ^{25, 26, 27} . Jednym z działań niepożądanych implantów jest rozwój jaskry. Badania kliniczne wykazały, że występuje ona rzadziej po zastosowaniu deksametazonu niż fluocynolonu lub triamcynolonu ²⁷ . Przedoperacyjne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) typu diklofenak i nepafenak nie ma większego znaczenia na pooperacyjny przebieg makulopatii cukrzycowej ^{8, 28, 29} .

W przypadku stwierdzenia neowaskularyzacji tęczówki z jaskrą lub bez należy wykonać iniekcję anty-VEGF bezpośrednio przed zabiegiem. Wpływa to dobroczynnie na tęczówkę i poprawia parametry ciśnienia wewnątrzgałkowego, choć efekt jest krótkotrwały ^{8, 30} . Wskazane jest również zbadanie śródbłonka rogówki, ponieważ po operacji DC obserwuje się większą utratę jego komórek niż po zabiegu zaćmy starczej ^{31, 32} .

Wybór soczewki wewnątrzgałkowej

Odpowiedni dobór soczewki wewnątrzgałkowej przeciwdziała zmętnieniu tylnej torebki soczewki i sprzyja leczeniu powikłań siatkówkowych. Rozwój zmętnienia tylnej torebki może utrudniać planowane w przyszłości zabiegi zarówno laserowe, jak i chirurgiczne siatkówki. Dlatego soczewki wewnątrzgałkowe powinny mieć ostre brzegi części optycznej i haptycznej na obwodzie 360°.

Zmętnienie tylnej torebki najrzadziej ma miejsce po wszczepieniu soczewek hydrofobowych, chociaż materiał ten wywołuje częstsze w stosunku do innych typów odczyny zapalne w komorze przedniej ^{8, 33} . Soczewki hydrofobowe odznaczają się również najmniejszą podatnością na adhezję oleju silikonowego po witrektomii.

Przeciwwskazaniem w operacjach DC są soczewki silikonowe ze względu na największą tendencję do adhezji oleju silikonowego ³³ . Podwyższone wartości fosforu w cieczy wodnistej u pacjentów z DM mogą natomiast powodować zmętnienia wszczepionych soczewek hydrofilnych ^{34, 35} . Soczewki te mogą u chorych z DM również ulegać kalcyfikacjom ^{34, 35} .

Niewskazane przy cukrzycy jest ponadto wszczepienie soczewek wieloogniskowych i akomodacyjnych, ponieważ ich optyka utrudnia wizualizację siatkówki w przyszłych zabiegach laserowych oraz witrektomii. Ich wadą jest też obni­żenie poczucia kontrastu, który i tak jest obniżony u chorych obciążonych cukrzycą, zwłaszcza ze współwystępującą DME ^{36, 37} .

Przy zaćmie cukrzycowej unika się też implantacji soczewek typu iris claw – sprzyjają one owalizacji źrenicy i hamują jej rozszerzanie (co może w przyszłości utrudnić przeprowadzenie zabiegów laserowych i witrektomii) oraz zwiększają ryzyko pogłębienia DME ⁸ .

Wskazane jest, aby soczewki do implantacji miały średnicę ≤6 mm, co ułatwi późniejszą diagnostykę i leczenie ewentualnych obwodowych zmian siatkówki ³¹ .

Przebieg operacji

Postępowanie chirurgiczne przy DC jest podobne jak w zaćmie starczej. Należy jednak dostosować technikę operacji do ewentualnych zmian w gałce ocznej u chorych z DM, które mogą stworzyć problemy śród- i/lub pooperacyjne.

U pacjentów z DM po operacji zaćmy częściej obserwuje się obkurczanie przedniej torebki (otworu po kapsuloreksji). Ponieważ sprzyja to przemieszczeniu wszczepionej soczewki oraz częstszemu mętnieniu tylnej torebki, należy przeprowadzić szerszą kapsuloreksję, by uniknąć tych powikłań ^{2, 8, 31} .

Z cukrzycą wiążą się również problemy z rozszerzeniem źrenicy ³⁹ . Dlatego warto mieć na uwadze potrzebę śródoperacyjnego zastosowania retraktorów tęczówkowych ^{37, 38} . Należy być też przygotowanym na krwawienie z tęczówki do komory przedniej w trakcie zabiegu, nawet gdy u chorego nie występuje neowaskularyzacja tęczówki. Trzeba być ponadto przygotowanym na śród- i pooperacyjne erozje nabłonka rogówki ze względu na słabe jego przyleganie do błony podstawnej ^{39, 40} . Natomiast przebieg operacji powinien być jak najmniej inwazyjny, ponieważ – jak stwierdzono – chorzy z DM mają mocno obniżoną liczbę komórek śródbłonka rogówki w porównaniu z pacjentami po operacji zaćmy starczej ³⁹ .

Powikłania pooperacyjne

Istnieje ryzyko licznych powikłań pooperacyjnych DC. Najpoważniejszym z nich jest zapalenie wnętrza gałki ^{39, 40} . W środowisku hipoglikemicznym obserwuje się zaburzenia funkcjonowania neutrofilów, obniżenie zarówno czynności układów antyoksydacyjnych, jak i odporności humoralnej ^{40, 41, 42, 43} . W przebiegu DM gorzej też goją się rany pooperacyjne ^{39, 43} .

Typową zmianą pooperacyjną jest również pogłębienie już istniejących DR, DME i neowaskularyzacji tęczówkowej ^{2, 8, 22, 31, 39} . Dlatego pacjenci z DR powinni być przygotowani do częstszych niż inni kontroli pooperacyjnych oraz badań siatkówki, a w przypadku oznak pogorszenia stanu oka – do szybkiego podjęcia odpowiedniego leczenia.

Po operacji DC częściej też niż w innych przypadkach dochodzi do krwotoków do ciała szklistego. Jest to spowodowane nie tylko zaburzeniami krzepnięcia krwi w przebiegu DM, lecz także przesunięciem do przodu ciała szklistego po operacji (grubość soczewki u dorosłego wynosi 3,4-3,9 mm, soczewki wewnątrzgałkowej zaś – ok. 0,7 mm) ^{22, 41, 44} .

Pacjenci po operacji DC muszą mieć świadomość ryzyka rozwoju zmętnienia tylnej torebki ^{39, 45} . Źrenica zazwyczaj jest węższa niż przed operacją, co się wiąże z małym stanem zapalnym tęczówki. Powrót do przedoperacyjnej wielkości trwa blisko 3 miesiące ³⁹ .

Do grupy zdarzeń niepożądanych po przebytej operacji DC należą ponadto częstsze niż po innych zabiegach okulistycznych ⁴⁶ :

• zapalenia tęczówki
• zrosty tęczówkowo-soczewkowe (ILA – irido-lenticular adhesions)
• rozwój bloku źrenicznego
• precypitaty na powierzchni ILA
• erozje nabłonka rogówki.

Poszczególne powikłania śród- i pooperacyjne u pacjentów z DC przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Powikłania śród- i pooperacyjne u pacjentów z zaćmą cukrzycową

Opieka pooperacyjna

Jak już wspomniano, możliwość wystąpienia poważnych pooperacyjnych komplikacji (wystąpienie lub progresja DR, DME, krwotoki do ciała szklistego i komory przedniej, neowaskularyzacja tęczówkowa, opóźnienie gojenia się ran) powoduje, że badania kontrolne powinny być częstsze niż u chorych z zaćmą starczą, tak aby szybko podjąć odpowiednie leczenie. Po operacji zaleca się – zamiast antybiotyków w kroplach ocznych – antyseptyki, których spektrum działania antybakteryjnego jest szersze niż antybiotyków, poza tym mają one również właściwości przeciwgrzybicze (infekcje o tym podłożu w przebiegu DM są częstsze niż u osób zdrowych) oraz przeciwwirusowe ⁴⁷ . Po operacji należy ponadto dłużej niż w zaćmie starczej stosować krople z GKS, które zmniejszają pooperacyjny stan zapalny, oraz NLPZ (nepafenak, diklofenak), aby zapobiec rozwojowi lub progresji już istniejącego DME ⁴⁸ .

Prognoza dotycząca widzenia po operacji zaćmy cukrzycowej

Wprowadzenie w ostatnich latach nowych technik operacyjnych, lepsze przygotowanie chorych z DM do operacji, skuteczniejsza kontrola glikemii – wszystko to zmniejszenia częstość powikłań po zabiegu chirurgicznym DC ^{37, 39, 49} . Jeżeli u chorego nie stwierdza się przed operacją zmian w siatkówce ani tęczówce, to pooperacyjne wyniki czynnościowe są podobne jak w zaćmie starczej ⁵⁰ . Złe rokowanie jest natomiast dla pacjentów, u których przed operacją istniały: DME, DR, trakcja szklistkowo-siatkówkowa oraz neowaskularyzacja tęczówkowa ^{2, 31, 49} . Wielu autorów podkreśla, że najważniejszym czynnikiem prognostycznym odnośnie do pooperacyjnej VA jest obrzęk plamki – jego brak, a jeśli istnieje, to stopień jego zaawansowania przed operacją i/lub po niej ^{2, 8, 31, 50, 51, 52, 53} .

Leczenie farmakologiczne zaćmy cukrzycowej

Badania na zwierzętach z cukrzycą wykazały, że stosowanie inhibitorów reduktazy aldolazowej, enzymu katalizującego przejście glukozy w sorbitol zapobiega powstawaniu zaćmy oraz hamuje rozwój już istniejących zmian ^{2, 54, 55} . Substancje te nie były jeszcze stosowane u ludzi. Badania na zwierzętach wykazały natomiast, że podobne działanie w DC mają pochodne kwasu pirogronowego – związki o silnym działaniu antyoksydacyjnym ^{2, 56} . Badania z udziałem ludzi nie potwierdziły jednak znaczenia suplementacji antyoksydantami dla rozwoju zaćmy starczej, w patogenezie której duże znaczenia odgrywają wolne rodniki ¹⁵ (natomiast brak jest takich doniesień odnośnie do chorych z DC).

Podsumowanie

Operacja zaćmy cukrzycowej jest obarczona możliwością wystąpienia licznych powikłań, zarówno w czasie operacji, jak i w różnych okresach pozabiegowych. Dlatego pacjent z DC powinien być odpowiednio przygotowany do operacji – przede wszystkim musi być dobrana właściwa soczewka wewnątrzgałkowa, a technika zabiegu powinna uwzględniać możliwość wystąpienia problemów śródoperacyjnych związanych z cukrzycą. Po zabiegu natomiast konieczne jest przeprowadzanie częstych badań kontrolnych ze względu właśnie na ryzyko wystąpienia powikłań. Dobrą ostrość wzroku można uzyskać, pod warunkiem że operacja DC zostanie przeprowadzona na wczesnym etapie choroby, przed rozwojem zmian w siatkówce lub zostaną one wyleczone przed operacją.