Trwają obecnie prace techniczne. W tym czasie mogą występować przejściowe problemy z działaniem strony. Przepraszamy za utrudnienia i dziękujemy za wyrozumiałość.
Na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) zgłosili się rodzice z 3-letnim chłopcem z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Według opiekunów w ciągu 2 dni poprzedzających przyjęcie do szpitala dziecko dwukrotnie oddało smolisty stolec oraz trzykrotnie zwymiotowało treścią fusowatą. Z wywiadu wiadomo także, że chłopiec od 3 dni był leczony niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi
(ibuprofenem) z powodu zapalenia gardła. Ponadto, jak podali rodzice, przypadkowo spożył niewielką ilość aspiryny (roztwór leku był przygotowany dla jednego z rodziców).
Przy przyjęciu na SOR chłopiec był przytomny, w stanie ogólnym średnim, stabilnym. Jego skóra była blada, osłuchowo akcja serca miarowa, przyspieszona do 120 uderzeń/min, liczba oddechów 30/min, saturacja 98%. Brzuch chłopca był miękki, bez patologicznych oporów i objawów otrzewnowych, z obecną perystaltyką oraz z tkliwością uciskową w okolicy nadbrzusza i okołopępkowej.
W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono cechy anemizacji (Ht 24%, Hb 8,2 g/dl) oraz podwyższoną leukocytozę (krwinki białe 17 000/μl). W związku z uzyskanymi wynikami badań oznaczono dwukrotnie grupę krwi i zamówiono koncentrat krwinek czerwonych (KKCz).
Po konsultacji chirurgicznej zdecydowano o przyjęciu chłopca na oddział chirurgiczny.
Przypadek 2
Na SOR została skierowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 8-letnia dziewczynka, która od miesiąca oddawała luźne stolce do pięciu razy na dobę. Z wywiadu wiadomo, że u dziecka od 4 tygodni obserwowano osłabienie, gorszy apetyt, ubytek masy ciała o ok. 3 kg, dziewczynka zgłaszała przed defekacją silne bóle w podbrzuszu. Ponadto od 3 dni w każdym stolcu była widoczna żywoczerwona krew.
Na SOR-ze dziewczynka była w stanie ogólnym dość dobrym, stabilnym, w pełnym kontakcie logiczno-słownym. Stwierdzono bladość powłok skórnych, cechy niedożywienia, przyspieszoną akcję serca do 100 uderzeń/min. Brzuch był miękki, z obecną perystaltyką, bez objawów otrzewnowych i oporów patologicznych, z tkliwością w podbrzuszu.
Na SOR-ze przeprowadzono konsultację chirurgiczną, nie stwierdzono cech ostrego brzucha ani zmian okołoodbytniczych.
Badania laboratoryjne wykazały niedokrwistość (Ht 29,5%, Hb 9,6 g/dl) oraz podwyższenie wskaźników procesu zapalnego (krwinki białe 16 000/μl, płytki krwi 605 000/μl, CRP 15 mg/l).
Dziewczynkę skierowano na oddział gastroenterologiczny w celu przeprowadzenia diagnostyki przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego.
Wprowadzenie
Krwawienie z przewodu pokarmowego u dziecka jest niepokojącym objawem klinicznym, który w przypadku masywnego charakteru może stanowić zagrożenie dla życia. Stosunkowo mała objętość krążącej krwi (70-80 ml/kg masy ciała) powoduje, że dzieci są bardzo wrażliwe na jej utratę, co może prowadzić do szybkiego rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego. Przyczyną krwawienia może być patologia w obrębie przewodu pokarmowego lub choroba ogólnoustrojowa. Prawidłowa ocena ciężkości krwawienia przeprowadzona na SOR-ze lub w izbie przyjęć (IP) oraz prognozowanie jego przebiegu ma znaczenie dla trybu dalszego postępowania, w tym decyzji o konieczności hospitalizacji dziecka, intensywności monitorowania jego stanu klinicznego, wyborze leczenia zachowawczego czy ewentualnie wskazania do badania endoskopowego bądź zabiegu chirurgicznego.
Objawy
Tabela 1. Przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u dzieci
Tabela 2. Przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się w zależności od umiejscowienia na krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. O krwawieniu z górnego odcinka mówimy wtedy, gdy jego źródło znajduje się w przełyku, żołądku i dwunastnicy proksymalnie do więzadła Treitza. Jeżeli źródło krwawienia zlokalizowane jest dystalnie do więzadła Treitza, rozpoznajemy krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Najczęstsze przyczyny krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego przedstawiono w tabelach 1 i 2, uwzględniając różną etiologię w zależności od wieku dziecka.
Objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego zależą od wieku dziecka, lokalizacji źródła krwawienia, jego intensywności, czasu krwawienia oraz współistniejących schorzeń. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego objawia się krwistymi lub fusowatymi wymiotami oraz smolistymi lub krwistymi stolcami. Występowanie wymiotów z domieszką krwi świadczy o większym nasileniu krwawienia niż w przypadku wystąpienia wyłącznie smolistych stolców. W przypadku lokalizacji źródła krwawienia w górnym odcinku krwiste stolce są dowodem krwawienia o znacznej masywności.
Do objawów krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą smoliste stolce lub stolce z domieszką żywoczerwonej krwi, pojawienie się krwi na papierze toaletowym bądź wydalanie świeżej krwi lub skrzepów przez odbyt.
W przypadku masywnego krwawienia mogą wystąpić objawy ogólnoustrojowe: bladość powłok skórnych, przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia krwi, zaburzenia świadomości.
Wywiad i badanie przedmiotowe
Dokładnie zebrany wywiad na SOR-ze i w IP pozwala na wskazanie potencjalnego źródła krwawienia, ustalenie, czy ma ono charakter czynny oraz na ustalenie wstępnego rozpoznania. Bardzo dużą rolę odgrywa także ocena stanu ogólnego pacjenta, w tym czynności serca i ciśnienia tętniczego, ocena stanu świadomości, badanie przedmiotowe i wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych. Znajomość lokalizacji krwawienia wraz z informacjami dotyczącymi stanu pacjenta pozwalają na prawidłowe zaplanowanie dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje u dzieci znacznie rzadziej w porównaniu z krwawieniem z dolnego odcinka, przebieg jest natomiast intensywniejszy i bardziej dynamiczny, może zatem stanowić zagrożenie dla życia, dlatego wymaga w każdym przypadku hospitalizacji w celu obserwacji przebiegu krwawienia i ustalenia jego przyczyny.
Szczegółowy wywiad lekarski powinien dotyczyć:
charakteru wymiotów (świeża krew, treść fusowata)
charakteru stolców (smoliste, z domieszką świeżej krwi, skrzepów krwi, śluzu)
rozwoju dziecka, przebytych chorób, chorób współistniejących (np. choroby wątroby, wrodzona skaza krwotoczna)
Charakter krwawienia zależy bowiem nie tylko od jego lokalizacji, ale także od masywności i czasu pasażu przez przewód pokarmowy. Wymioty świeżą krwią wskazują na możliwość występowania żylaków przełyku oraz dużą dynamikę krwawienia z błony śluzowej i owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wymioty fusowate mogą świadczyć natomiast o krwawieniu z błony śluzowej i owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy oraz o dłuższym zaleganiu w żołądku wynaczynionej krwi z żylaków przełyku. Objawy krwawienia poprzedzone intensywnymi wymiotami mogą wskazywać na zespół Mallory’ego i Weissa.
Smoliste stolce występują w krwawieniu z uchyłka Meckela, owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy oraz podczas ustępowania krwawienia z żylaków przełyku. Stolce z żywoczerwoną krwią są typowe dla bakteryjnego i nieswoistego zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Mogą też być wynikiem masywnego krwawienia z żylaków przełyku, rzadziej z owrzodzeń trawiennych czy uchyłka Meckela. Stolce galaretowate z domieszką świeżej krwi są patognomiczne dla wgłobienia jelit, a prawidłowo uformowane z domieszką świeżej krwi – dla polipów jelita grubego.
Wywiad w kierunku przyjmowania salicylanów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych wskazuje z dużym prawdopodobieństwem na krwawienie z owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy oraz na możliwość krwawienia z żylaków przełyku (czynnik spustowy).
Badanie podmiotowe powinno uwzględnić także możliwość fałszywych incydentów krwawienia, wynikających z połknięcia krwi z uszkodzonej brodawki sutka lub pochodzącej z nosogardła oraz z przyjmowania leków (preparaty żelaza) bądź pokarmów (buraki, jagody) mających wpływ na zabarwienie wymiotów i stolca.
Stan kliniczny dziecka zależy od objętości utraconej krwi i szybkości jej tracenia. Do objawów krwawienia należą: tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze, osłabienie, bladość powłok skórnych, zaburzenia świadomości. W badaniu przedmiotowym należy zwrócić uwagę na wielkość wątroby, śledziony, wzdęcia, wodobrzusze, zażółcenie powłok skórnych, obecność poszerzonych naczyń żylnych. W przypadku krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zawsze należy ocenić okolicę okołoodbytniczą pod kątem występowania szczelin, guzków krwawniczych, urazów. W przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego konsultacja laryngologiczna może dostarczyć informacji o źródłach krwawienia w jamie ustnej, nosie i gardle. Pacjent z podejrzeniem krwawienia wymagającego leczenia operacyjnego powinien być skierowany na konsultację chirurgiczną.
Diagnostyka
Tabela 3. Badania laboratoryjne u pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego
Każde krwawienie z przewodu pokarmowego wymaga wyjaśnienia jego przyczyny oraz oceny nasilenia i aktualnej aktywności. Dowodem na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego może być odciągnięcie treści fusowatej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Rodzaj wykonywanych badań laboratoryjnych oraz radiologicznych zależy od prowadzonej diagnostyki różnicowej, nasilenia krwawienia oraz stanu klinicznego pacjenta. W tabeli 3 zawarte są badania, które w trybie pilnym powinny być wykonane u każdego pacjenta zgłaszającego się z krwawieniem z przewodu pokarmowego na SOR i do IP.
W przypadku intensywnego krwawienia obserwuje się obniżenie wartości hemoglobiny i hematokrytu. Badania te, zwłaszcza hematokryt, wymagają systematycznego monitorowania, gdyż bezpośrednio po krwawieniu stanowią mało wiarygodny wskaźnik utraty krwi. Następujące po krwawieniu kompensacyjne wyrównanie objętości łożyska naczyniowego powoduje wtórne obniżenie wartości wskaźników układu czerwonokrwinkowego. Nieprawidłowe wyniki badań oceniających funkcję wątroby mogą wskazywać na żylaki przełyku jako przyczynę krwawienia; wraz z odchyleniami w układzie krzepnięcia mogą sugerować niewydolność wątroby.
W ustaleniu rozpoznania wskazane jest także wykonanie badań obrazowych:
USG jamy brzusznej (diagnostyka w kierunku wgłobienia, guzów, wad wrodzonych, chorób wątroby, nadciśnienia wrotnego)
przeglądowego badania RTG jamy brzusznej (diagnostyka w kierunku niedrożności, martwiczego zapalenia jelit [NEC], poszukiwanie ciała obcego)
Ostateczne ustalenie przyczyny krwawienia może wymagać hospitalizacji na oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym oraz wykonania:
kolonoskopii (nieswoiste zapalenia jelit, polipy lub polipowatość jelita grubego)
laparatomii lub laparoskopii zwiadowczej (uchyłek Meckela, wady wrodzone jelit, guzy)
badania scyntygraficznego z użyciem krwinek czerwonych znakowanym izotopem technetu (uchyłek Meckela, ustalenie miejsca krwawienia)
Postępowanie terapeutyczne na SOR-ze
Wstępna ocena ciężkości i aktywności krwawienia ma wpływ na dalsze postępowanie na SOR-ze. Leczenie dziecka z masywnym lub ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego obejmuje:
ustabilizowanie stanu ogólnego
zapewnienie co najmniej dwóch dojść dożylnych na potrzeby podawania leków, płynów dożylnych oraz preparatów krwiopochodnych
dożylną podaż płynów w celu utrzymania prawidłowego ciśnienia tętniczego i zapobiegania rozwinięcia się wstrząsu hipowolemicznego; leczenie płynami powinno być prowadzone proporcjonalnie do objętości utraconej krwi
rozpoczęcie terapii płynowej od izotonicznych roztworów krystaloidów: mleczanu Ringera lub soli fizjologicznej podawanych jako bolus 20 ml/kg masy ciała
konieczność intensywnego nadzoru medycznego z monitorowaniem ciśnienia tętniczego, czynności serca i diurezy.
ułożenie dziecka wymiotującego krwią w pozycji bocznej ustalonej w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i zapobiegania zachłyśnięciu się wymiocinami i krwią
intubację dotchawiczą w przypadku masywnych wymiotów u pacjentów z zaburzeniami świadomości lub nieprzytomnych
ocenę stanu hemodynamicznego po wstępnym wypełnieniu łożyska i w przypadku braku poprawy podanie kolejnego bolusa 20 ml/kg
w sytuacji braku poprawy hemodynamicznej u dziecka przetoczenie krwi (10-15 ml/kg) lub w przypadku współistniejących zaburzeń krzepnięcia – preparatu świeżo mrożonego osocza (10 ml/kg) lub koncentratu krwinek płytkowych (1 j./10 kg)
W przypadku przetaczania preparatu krwi obowiązuje zasada, że nie należy uzupełniać łożyska naczyniowego do wartości prawidłowych układu czerwonokrwinkowego, gdyż gwałtowny wzrost ciśnienia krążącej krwi może spowodować nasilenie krwawienia.
U dzieci, które wymiotowały krwią lub oddały smolisty stolec, należy założyć sondę dożołądkową w celu wypłukania żołądka (sól fizjologiczna o temperaturze pokojowej) oraz oceny nasilenia i potwierdzenia lokalizacji krwawienia. Odciągnięcie treści z domieszką świeżej lub zhemolizowanej krwi potwierdza krwawienie z górnego odcinka. Płukanie umożliwia opróżnienie żołądka z zalegającej krwi oraz korzystnie wpływa na zahamowanie krwawienia. Użycie zimnej soli może zaburzyć tworzenie sie skrzepu oraz wywołać objawy hipotermii. Podejrzenie żylaków przełyku nie stanowi przeciwwskazania do założenia sondy.
Tabela 4. Leki stosowane w krwawieniu z żołądka i dwunastnicy
Tabela 5. Leki stosowane w krwawieniu z żylaków przełyku
W przypadku podejrzeniu krwawienia z błony śluzowej przełyku lub żołądka istnieje wskazanie do leczenia hamującego wydzielanie kwasu solnego (tab. 4). W celu hamowania krwawienia z żylaków przełyku stosuje się leki zmniejszające przepływ w układzie wrotnym (tab. 5).
Dzieci z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego wymagają hospitalizacji na oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym, a po ustabilizowaniu stanu ogólnego wykonania gastroskopii. Endoskopia umożliwia lokalizację źródła krwawienia oraz zastosowanie zabiegów tamowania krwawienia. W przypadku żylaków przełyku możliwe jest ich nastrzyknięcie i opaskowanie, w innych źródłach krwawienia – termokoagulacja, elektrokoagulacja, klispowanie i fotokoagulacja. Postępowanie w krwawieniu z dolnego odcinka zależy od jego przyczyny, może mieć charakter zachowawczy, endoskopowy i chirurgiczny.
Liczną grupę pacjentów w IP lub na SOR-ze stanowią dzieci, u których przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest zaparcie. W przypadku nasilonych zaparć należy usunąć w IP zalegające masy kałowe za pomocą wlewki doodbytniczej, a następnie ustalić zalecenia dotyczące postępowania dietetycznego i farmakologicznego (leki osmotycznie czynne, poślizgowe, drażniące) oraz dalszej opieki w poradni gastroenterologicznej.
Omówienie
Przypadek 1
Rycina 1. Owrzodzenie opuszki dwunastnicy.
Na oddziale chirurgii przetoczono chłopcu 150 ml KKCz, włączono dożylny preparat inhibitora pompy protonowej oraz odstawiono żywienie doustne do momentu przeprowadzenia diagnostyki endoskopowej. Po ustabilizowaniu stanu ogólnego następnego dnia wykonano gastroskopię. Stwierdzono nadżerki błony śluzowej żołądka oraz owrzodzenie w opuszce dwunastnicy, pokryte włóknikiem (ryc. 1).
Przypadek 2
Rycina 2. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Na oddziale gastroenterologii wykluczono infekcyjne przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego. Na podstawie kolonoskopii, gastroskopii oraz obrazowania jelita cienkiego metodą MR rozpoznano u dziewczynki wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ryc. 2) i zalecono leczenie przeciwzapalne.
Dodaj do ulubionych
