Dziecko z urazem w izbie przyjęć – postępowanie przeciwbólowe

zbie przyjęć szpitala dziecko było w stanie ogólnym dobrym, płaczące, ale z możliwością nawiązania dobrego kontaktu werbalnego. Chłopiec był dotychczas zdrowy, bez obciążeń, ostatni raz jadł/pił 4,5 godziny wcześniej. Dłoń była zaopatrzona zakrwawionym opatrunkiem. Chirurg po wykluczeniu na podstawie zdjęcia RTG urazów kości, w sytuacji, gdy opatrunek nie nasiąkał krwią, odstąpił od oceny rany w izbie przyjęć na podstawie relacji lekarza pogotowia i zakwalifikował dziecko do przyjęcia na chirurgię w celu rewizji/zaopatrzenia rany w znieczuleniu ogólnym. Zlecił podanie petydyny domięśniowo (1 mg/kg m.c.) i założenie wenflonu do żyły po przyjęciu na oddział. Opatrunek pokryto dodatkową warstwą gazy.

Na oddziale chirurgii zrealizowano zlecenia, dziecko ułożono w łóżeczku z ranną dłonią powyżej tułowia. Chłopiec był spokojny, zainteresowany otoczeniem, nie skarżył się na ból. Po około 45 minutach anestezjolog zabrał dziecko na salę zabiegową. Po drodze, kontynuując wcześniejsze rozmowy, na pytanie „Powiedz, co ci się stało?” usłyszał pełną żalu odpowiedź „No popatrz, co mi zrobili”, co powiedział chłopiec, wskazując na wenflon założony do żyły zdrowej dłoni. Duży, bez widocznej krwi opatrunek na ranie nie stanowił już problemu.

W znieczuleniu dożylnym i regionalnym zaopatrzono ranę szarpaną palców. Po zabiegu zlecono paracetamol doustnie co 6 h oraz petydynę – w razie potrzeby. Pacjent spokojnie przespał noc, nie skarżył się na ból, nie wymagał podania petydyny.

Omówienie

Przypadek dobrze ilustruje mechanizmy obronne osobowości (wyparcie) funkcjonujące u dzieci. Zaopatrzony opatrunkiem (bez widocznej krwi!) i podaniem analgetyku uraz w spokojnych warunkach oddziału i w obecności mamy nie był już problemem, źródłem stresu ani bólu. Na czoło wysunął się bolesny uraz jatrogenny – założenie wenflonu.

Gdyby to było współcześnie

• Zespół pogotowia podałby analgetyk na miejscu zdarzenia. W sytuacjach, gdy nie ma podejrzenia urazu ośrodkowego układu nerwowego (OUN), lekiem z wyboru jest morfina (MF). W zaleceniach preferowana jest podaż dożylna w dawkach frakcjonowanych, co wymaga założenia wenflonu. Alternatywą jest dożylne podanie paracetamolu. W tym przypadku podanie MF podskórnie/domięśniowo byłoby akceptowalne.
• Petydyna nie jest już analgetykiem zalecanym u dzieci. Na oddziale (lub w izbie przyjęć/na oddziale ratunkowym, jeśli postępowanie diagnostyczne się przeciąga) pacjent otrzymałby MF i/lub paracetamol dożylnie (z uwzględnieniem dawek podanych przed przywiezieniem do szpitala).
• Założenie wenflonu byłoby poprzedzone zastosowaniem kremu zmniejszającego ból przy wkłuwaniu się do żyły (EMLA). Ta metoda zmniejszenia bólu jatrogennego powinna być stosowana zawsze, gdy to możliwe, a sytuacja nie wymaga pilnych działań.
• Wybór analgetyku na okres pooperacyjny zależy od lokalizacji i wielkości urazu (w tym operacyjnego) i przewidywanego działania metod przeciwbólowych użytych w znieczuleniu. W opisanym przypadku opioid użyty w czasie znieczulenia w połączeniu ze znieczuleniem regionalnym zapewniają pełną analgezję przez pierwsze godziny po zabiegu. Paracetamol w stałym zleceniu okazał się wystarczający. Jeśli uraz/operacja są rozległe lub dotyczą okolic podatnych na wstrząs – opioid byłby zlecony w stałych odstępach czasowych zgodnie z jego działaniem.
• Byłaby prowadzona systematyczna ocena bólu z zapisywaniem jej – podobnie jak innych monitorowanych parametrów – w karcie obserwacyjnej.

Przypadek 2

Półtoraroczna dziewczynka oblała sobie bark, część prawego ramienia i klatki piersiowej wrzątkiem (świeżo zaparzoną herbatą), siedząc na kolanach osoby dorosłej przy stole. Matka natychmiast zaczęła polewać chłodną wodą miejsca oparzone i zdejmować ubranie z dziecka. Wezwane pogotowie po przyłożeniu jałowej gazy na miejsca oparzone przywiozło dziecko do izby przyjęć szpitala.

W izbie przyjęć, około 20 min od zdarzenia, dziecko krzyczało i było cierpiące. Czynność serca 185/min, ciśnienie tętnicze 120/55 mm Hg, saturacja 98%. Lekarz ocenił powierzchnię oparzenia na ok. 15-18%. W trybie pilnym dziecko przekazano na salę zabiegową oddziału chirurgii.

W sali zabiegowej założono czujnik saturacji, wenflon do żyły obwodowej, włączono wlew płynu pediatrycznego wyrównawczego (PPW) (ok. 30 ml/kg m.c./h w pierwszej godzinie), podano dożylnie MF (0,075 mg/kg), midazolam (0,05 mg/kg), uzyskując względne uspokojenie dziecka. Monitorowanie poszerzono o EKG i ciśnienie tętnicze. Po uzupełnieniu wywiadu (dziecko dotychczas zdrowe, wywiad nieobciążony) i dokumentacji w znieczuleniu ogólnym dożylnym chirurg zaopatrzył ranę. Wybudzone dziecko przekazano na oddział chirurgii.

Zlecenia: MF – 0,1 mg/kg m.c. w 15 ml 0,9% NaCl – wlew dożylny/15 min – co 4 h; paracetamol 15 mg/kg m.c. dożylnie co 6 h; PPW – wlew dożylny według reguły stosowanej dla oparzeń w danym ośrodku. Stałe monitorowanie saturacji tlenu i bólu.

Omówienie

Oparzenia u dzieci ciągle stanowią znaczny odsetek urazów. Mimo nagłaśniania problemu chwila nieuwagi opiekunów kończy się poważnym urazem.

W omawianym przypadku postępowanie matki bezpośrednio po zdarzeniu było poprawne i niewątpliwie zmniejszyło obszar i głębokość oparzenia. Nie każdy jednak w warunkach nagłego stresu reaguje optymalnie.

Zespół pogotowia z zasady powinien założyć dostęp dożylny, podać lek przeciwbólowy (MF lub paracetamol) i rozpocząć przetaczanie płynu (np. PPW). Często jednak otyłość dziecka, brak widocznych żył, małe doświadczenie z dziećmi zespołu ratownictwa, przewidywany krótki czas transportu wpływają na decyzję o jak najszybszym dostarczeniu pacjenta do szpitala, bez zastosowania powyższego postępowania.

W szpitalu ważne jest szybkie wdrożenie postępowania przeciwwstrząsowego: podanie dożylnie silnych leków przeciwbólowych, płynów, ewentualnie leków sedatywnych. Po spełnieniu tych warunków zaopatrzenie chirurgiczne rany oparzeniowej można odłożyć do czasu ustabilizowania stanu dziecka i uzyskania możliwości wykonania znieczulenia ogólnego. Zaopatrywanie oparzenia z zasady wymaga znieczulenia ogólnego i dotyczy to również późniejszych, często codziennych zmian opatrunków.

Należy konsekwentnie stosować leki przeciwbólowe zarówno w fazie ostrej (ze względu na tzw. pamięć bólu), jak i gojenia, ponieważ charakterystyka i patofizjologia bólu oparzeniowego ewoluuje wraz z upływem czasu i gojeniem się rany. W bólu oparzeniowym szczególnie łatwo mogą pojawić się objawy typowe dla bólu przewlekłego: alodynia, hiperalgezja czy elementy bólu neuropatycznego, które należy traktować jako ryzyko przejścia w ból przewlekły.

Dawkowanie podstawowych analgetyków u dzieci w bólu ostrym:

• Morfina: 100 µg/kg podskórnie co 4 h (do założonego cienkiego wenflonu podskórnie) lub jeśli objętość leku jest zbyt duża: 100 µg/kg dożylnie co 4 h (dla uniknięcia dużego chwilowego stężenia leku w surowicy mogącego wywołać bradypnoe/hipowentylację lepiej podawać we wlewie dożylnym przez 15-30 min). U niemowląt bezpiecznie jest rozpocząć od dawek co 6 h pod warunkiem systematycznej oceny bólu.
• Tramadol: 1,0-2,0 mg/kg doustnie lub dożylnie co 6 h. Jest wiele preparatów mających różną rejestrację wiekową.
• Tramadol + paracetamol: dawkę należy przeliczyć na tramadol, maksymalnie 2 mg/kg/dawkę co 6 h. Dostępne są różne preparaty z rejestracją dla dzieci powyżej 12 r.ż.
• Kodeina: 1 mg/kg/dawkę doustnie co 6 h w preparatach złożonych, np. z paracetamolem
• Kodeina + paracetamol: dawkę należy przeliczyć na kodeinę: 1 mg/kg/dawkę co 6 h. Dostępne są różne preparaty z rejestracją dla dzieci powyżej 12 r.ż.
• Paracetamol podawany dożylnie: dawkowanie podano w tabeli. Jeśli chcemy zapewnić działanie analgetyczne przez całą dobę, zlecamy lek co 6 h, aby nie przekroczyć dawki dobowej.
• Ibuprofen: dostępny jest w wielu formach doustnych i doodbytniczych. Przydatny w bólu incydentalnym i drugiej (późniejszej) fazie bólu pourazowego. Dawka do 10 mg/kg/24 h w dawkach podzielonych.
• Ketoprofen – nie ma preparatów zarejestrowanych dla pacjentów poniżej 15 r.ż.

  

  Tabela. Dawkowanie paracetamolu podawanego dożylnie

Ogólne zalecenia dotyczące terapii bólu

Podczas farmakoterapii bólu u dzieci należy:

• dawki leków obliczać na kg masy ciała pacjenta
• monitorować saturację tlenem i częstość oddechów przy stosowaniu leków opioidowych: u noworodków i niemowląt obligatoryjnie, u starszych dzieci przynajmniej w początkowej fazie ustalania optymalnej dawki
• łączyć leki o różnym mechanizmie działania
• rozpisać lek w stałym zleceniu tak długo, jak sytuacja kliniczna jest źródłem bólu. W miarę zdrowienia/gojenia stopniowo redukuje się dawkę dobową.

Podsumowanie

Postępowanie przeciwbólowe powinno mieć wysoką rangę w schematach postępowania z pacjentami w izbie przyjęć/na oddziale ratunkowym. W odniesieniu do bólu pourazowego lekarz może, bazując na wiedzy i doświadczeniu, powiązać uraz z bólem i przewidzieć, czy ból będzie silny czy słaby, wiedzieć zatem jakie leki zastosować. Jednak mając na uwadze definicję bólu według WHO – która podkreśla jego subiektywny charakter – to zawsze pacjent określa, czy i jak go boli.

Od wielu lat w piśmiennictwie fachowym zaleca się monitorowanie leczenia przeciwbólowego, oparte na systematycznej ocenie natężenia bólu z zapisywaniem wyników w karcie obserwacji. Rekomenduje to również Polskie Towarzystwo Badania Bólu, m.in. w programie „Szpital bez bólu”, podkreślając nawyk systematycznej oceny na takim samym poziomie jak innych ocenianych parametrów życiowych. Z wielu uznanych skal oceny bólu wybrano najprostszą, z największą szansą na powszechne stosowanie. Oceniając dziecko (reakcje behawioralne, parametry fizjologiczne, a u dzieci z kontaktem werbalnym – subiektywną ocenę), uwzględniając ocenę rodziców/opiekunów przebywających z dzieckiem, wyszkolony pracownik opieki zdrowotnej przyjmuje jedną z czterech ocen: „nie boli”, „lekko boli”, „mocno boli”, „ból nie do zniesienia”. Rolę wyszkolonego personelu powinny pełnić pielęgniarki mające doświadczenie w pracy z dziećmi.

Wybór leków w pediatrii jest mocno ograniczony już na poziomie ich rejestracji. W przypadku bólu związanego z urazami możemy stosować, przy pełnej znajomości charakterystyki produktu leczniczego: paracetamol, ibuprofen, morfinę, tramadol. Dodatkowo dla pacjentów powyżej 12-15 r.ż. dysponujemy połączeniem tramadolu i paracetamolu oraz kodeiny i paracetamolu w postaci preparatów doustnych.