Wady postawy – obserwować czy leczyć? Część 1

zniekształceń kostno-stawowych. ¹

Pojęcie postawa ciała ma charakter funkcjonalny, zaś budowa ciała jest elementem strukturalnym. Mimo różnych definicji nie można analizować postawy z pominięciem budowy ciała; postawa jest ściśle uzależniona od budowy ciała. Ta zależność rodzi poważne konsekwencje terapeutyczne. Przyjęło się przekonanie, że prawidłową postawę można wyrobić przez oddziaływania poprawiające napięcie układu mięśniowego zapewniającego wyprostowaną sylwetkę. To postępowanie może być skuteczne tylko pod warunkiem prawidłowej budowy ciała. Dlatego też analizę wad postawy należy rozpoczynać od badania budowy ciała. ¹

Problem wad postawy, często występujący w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry, jest kontrowersyjny i nie do końca zdefiniowany. Często deformacje, które są wariantem fizjologicznym dla wieku, myli się z patologią i niepotrzebnie leczy. Z drugiej strony malejąca aktywność sportowa dzieci wpływająca negatywnie na rozwój narządu ruchu może zwiększyć częstość występowania wad postawy. Wpływ aktywności fizycznej jest szczególnie istotny w przypadku wad zależnych od układu mięśniowego. Zaburzenia napięcia mięśniowego, a szczególnie jego asymetria, mogą w ciągu kilku miesięcy doprowadzić do powstania przykurczów więzadeł, ścięgien i mięśni, które po kilku latach doprowadzą do trwałych zmian strukturalnych w układzie kostno-stawowym.

Wady postawy nie są jednorodną grupą chorób. Pod tym pojęciem kryje się wiele różnych schorzeń, których jednym z objawów może być wadliwa sylwetka. Do najczęstszych chorób powodujących wadę postawy zaliczamy: kręcz szyi, klatkę piersiową kurzą i lejkowatą, zaburzenia krzywizn kręgosłupa (w tym skoliozę), deformacje osi kończyn dolnych, asymetrię długości kończyn dolnych oraz wady stóp. W części pierwszej artykułu zostaną omówione wady kończyn dolnych, w drugiej deformacje kręgosłupa oraz klatki piersiowej.

Zaburzenia osi kończyn dolnych

Do zaburzeń osi kończyn dolnych należą deformacje w płaszczyźnie czołowej i horyzontalnej. Aby prawidłowo rozpoznać deformację, należy znać normy dla poszczególnych przedziałów wieku.

Zaburzenia osi kończyn dolnych w płaszczyźnie czołowej

Rycina 1. Szpotawość i koślawość na przykładzie stawów kolanowych

Do deformacji w płaszczyźnie czołowej zaliczamy dwa przeciwstawne zaburzenia: koślawość i szpotawość kolan.

Koślawość to odchylenie kątowe, w którym dystalne ramię ustawione jest bocznie od linii pośrodkowej ciała (w przypadku kolan deformacja typu X). Szpotawość zaś to odchylenie kątowe, w którym dystalne ramię ustawia się przyśrodkowo w kierunku linii pośrodkowej ciała (ryc. 1).

Rycina 2. Fizjologiczny rozwój kończyn dolnych w płaszczyźnie czołowej i horyzontalnej

Prawidłowo do 18-24 miesiąca życia obserwujemy fizjologiczną szpotawość kolan, która około 2 roku życia ulega pełnej korekcji i przechodzi w koślawość mającą swój szczyt około 4 roku życia. Około 7 roku życia dochodzi do ostatecznego wykształcenia się osi kończyn w płaszczyźnie czołowej (ryc. 2). Za fizjologiczną szpotawość uważa się deformację symetryczną, dotyczącą zarówno kości udowej, jak i piszczelowej, występującą do 2 roku życia. Wskazane są obserwacja pacjenta i badanie kliniczne co 4-6 miesięcy. ²

Rycina 3. Postępowanie w przypadku szpotawości kolan

Patologiczna szpotawość może być symetryczna lub asymetryczna. Występuje w przebiegu krzywicy, innych chorób metabolicznych, choroby Blounta, dysplazji szkieletowych bądź pojawia się w wyniku urazu, zapalenia czy chorób rozrostowych. Każda z wyżej wymienionych deformacji wymaga konsultacji ortopedycznej. Jeśli odległość między kłykciami przyśrodkowymi kości udowych jest większa niż 6 cm, rozpoznajemy szpotawość patologiczną (ryc. 3). Badanie należy przeprowadzić w pozycji siedzącej, prostując kolana, utrzymując rzepki skierowane do góry w celu eliminacji wpływu zaburzeń rotacyjnych na oś kończyn. ³

Koślawość kolan, podobnie jak szpotawość, może być fizjologiczna lub patologiczna. Wariantem fizjologicznym jest symetryczna deformacja w wieku 2-7 lat przy prawidłowej postawie i bez towarzyszących dolegliwości, takich jak ból przedniego przedziału kolana. Koślawość fizjologiczna do 10 roku życia wymaga jedynie obserwacji i badania klinicznego co 4-6 miesięcy. Ortezy korygujące deformację są nieskuteczne i mają negatywny wpływ na rozwój psychiczny dziecka.

Rycina 4. Postępowanie w przypadku koślawości kolan

Patologiczna asymetryczna koślawość kolan może wystąpić w przebiegu deformacji pourazowych lub choroby rozrostowej, natomiast obustronna – w przebiegu dysplazji kostnej czy chorób metabolicznych, takich jak krzywica, mukopolisacharydoza typu IV (ryc. 4). Stwierdzenie powyższych patologii powinno być podstawą do konsultacji ortopedycznej.

Jedyną skuteczną metodą leczenia pozostaje korekcja operacyjna. Wskazaniami do zabiegu są: wiek >10 roku życia i odległość między kostkami przyśrodkowymi >8-10 cm. Wśród metod operacyjnych zastosowanie mają: hemiepifizjodeza (zahamowanie chrząstki wzrostowej po stronie wypukłej deformacji) lub osteotomia korekcyjna piszczeli lub uda (przecięcie kości z asymetrycznym rozchyleniem odłamów po stronie wklęsłej deformacji). ⁴

Nieprawidłowości osi kończyn dolnych w płaszczyźnie horyzontalnej

Deformacje osi kończyn dolnych w płaszczyźnie horyzontalnej objawiają się wewnętrzną lub zewnętrzną rotacją stóp. Są one bardzo częstym powodem niepokoju rodziców, w wielu przypadkach zupełnie nieuzasadnionego.

Rycina 5. Sposób określenia antetorsji szyjki kości udowej w badaniu rotacji wewnętrznej uda

Rycina 6. Sposób określenia torsji goleni w badaniu rotacji stóp

W trakcie rozwoju od okresu niemowlęcego do około 2 roku życia obserwujemy ustawienie stóp w rotacji zewnętrznej, spowodowane fizjologiczną stopą płasko-koślawą oraz przykurczem w rotacji zewnętrznej bioder. Między 3 a 6 rokiem życia pojawia się typowa rotacja stóp do wewnątrz, spowodowana antetorsją (przodopochyleniem) szyjki kości udowej, która stopniowo się zmniejsza z 30-40° do 10-15° w wieku dorosłym, oraz zwiększeniem rotacji zewnętrznej goleni z 5 do 15°. Ostateczny wzorzec chodu wykształca się po 8-10 roku życia i charakteryzuje się 5-10° rotacją zewnętrzną obu stóp. ² Należy zbadać rotację wewnętrzną ud, która jest wprost proporcjonalna do antetorsji szyjki kości udowej. W warunkach prawidłowych powinna wynosić <60° (ryc. 5). Rotacja wewnętrzna uda 90° świadczy zatem o antetorsji ok. 50°. Stwierdzenie takiej deformacji po 8-10 roku życia jest wskazaniem do leczenia operacyjnego – osteotomii derotacyjnej podkrętarzowej kości udowej. ⁵

Kolejnym badaniem jest określenie rotacji goleni przez ocenę ustawienia osi długiej stopy w stosunku do osi długiej kości udowej. Badanie przeprowadza się w pozycji leżącej na brzuchu, przy zgiętych kolanach pod kątem 90° (TFA – thigh-foot angle) (ryc. 6). Prawidłowo u dzieci w wieku od 1 do 10 roku życia TFA zwiększa się z 0-5° do ok. 15°. Rotacja wewnętrzna stóp, stwierdzana podczas chodu do 8-10 roku życia, osiągająca swój szczyt w 6 roku życia, gdy nie towarzyszą jej przykurcze stawowe, jest wariantem rozwojowym i bywa określana jako chód gołębi. ²

Wspomniane zaburzenia wymagają obserwacji. Konieczne są dokładne badanie przedmiotowe, edukacja i uspokojenie rodziców. Badania kontrolne powinny być przeprowadzane co 6-12 miesięcy. Tylko 1% zaburzeń rotacyjnych uda i goleni będzie wymagał leczenia operacyjnego po 10 roku życia, a stosowane metody osteotomii są procedurami skutecznymi. Buty korekcyjne, wkładki i szyny korygujące dzienne są nieefektywne i utrudniają funkcjonowanie dziecka. Szyny nocne są lepiej tolerowane, ale nie mają potwierdzonej skuteczności w długotrwałej obserwacji.

Rotacja zewnętrzna stóp u dzieci jest wadą rzadką i w przebiegu dojrzewania płciowego może się tylko pogłębić. Wskazaniem do leczenia operacyjnego, polegającego na osteotomii derotacyjnej nadrostkowej, jest rotacja >35-40° u dzieci powyżej 8-10 roku życia. ⁵

Asymetria długości kończyn dolnych

Rycina 7. Sposób badania asymetrii długości kończyn dolnych

Różnicę w długości kończyn dolnych >1 cm uważa się za istotną klinicznie. Każdą asymetrię >1 cm przed zakończeniem wzrostu kostnego należy konsultować ortopedycznie. Stwierdzić ją można, badając wysokość talerzy biodrowych pacjenta ustawionego w pozycji stojącej. Inną metodą jest porównanie długości ud i goleni w pozycji leżącej na plecach. Podczas badania długości ud pacjent powinien mieć biodra zgięte pod kątem 90º, kolana ustawione w maksymalnym zgięciu ze stopami uniesionymi nad poziom podłoża. Różnica wysokości kolan będzie świadczyła o asymetrii ud. Badanie długości goleni wykonujemy w takiej samej pozycji, z tą różnicą, że stopy są oparte o podłoże; różnica w wysokości kolan będzie równoznaczna z asymetrią goleni (ryc. 7).

Asymetrię >1 cm możemy wyrównać wkładką ortopedyczną pod piętę lub całą stopę. Gdy asymetria wynosi >2-3 cm, należy stosować obuwie ortopedyczne korygujące różnicę długości kończyn. Wskazaniem do interwencji operacyjnej jest asymetria >2 cm. Do wyboru mamy 2 metody: epifizjodezę i wydłużanie. ²

Epifizjodeza polega na zablokowaniu chrząstki wzrostowej dalszej uda i/lub bliższej piszczeli. Możemy ją stosować przed zakończeniem wzrostu kostnego. Uważa się, że wspomniane chrząstki wzrostowe są aktywne do 16 roku życia u chłopców i do 14 roku życia u dziewcząt, a ich tempo wzrostu wynosi 10 mm/rok dla uda i 6 mm/rok dla piszczeli. Na podstawie powyższych założeń pacjent z asymetrią wynoszącą 3 cm powinien być operowany 3 lata przed zakończeniem wzrostu uda, czyli np. chłopiec w wieku 13 lat.

Wskazaniem do wydłużania kończyny jest asymetria >4-5 cm. Metoda ta jest leczeniem długotrwałym, obarczonym wysokim odsetkiem powikłań. ⁶

Deformacje stóp

Wśród najczęstszych deformacji stóp, będących przyczyną zgłoszenia się do lekarza, są: stopy płaskie, płasko-koślawe, wydrążone oraz przywiedzenie przodostopia.

Płaskostopie i stopa płasko-koślawa

Płaskostopie polega na zbyt dużym kontakcie powierzchni podeszwowej stopy z podłożem spowodowanym redukcją łuku podłużnego. Często towarzyszy mu koślawość pięty, rozpoznajemy wówczas deformację płasko-koślawą. Łącznie stopy płaskie i płasko-koślawe stanowią 90% wszystkich deformacji tej okolicy. Mogą być zarówno wariantem fizjologicznym, jak i patologią.

W pierwszej dekadzie życia normą są asymptomatyczne stopy płaskie lub płasko-koślawe wiotkie (inaczej statyczne). Patologią zaś są stopy sztywne w każdym wieku oraz stopy wiotkie z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi lub dysfunkcją stopy, jak również z przykurczem ścięgna Achillesa. Ponieważ warianty normy ukształtowania stóp są często mylone z patologią, w piśmiennictwie napotykamy na duże rozbieżności w kwestii częstości występowania tej deformacji. Waha się ona od 0,6 do 77,9% i jest ściśle uzależniona od wieku pacjentów. ⁷ W wieku przedszkolnym stopy płasko-koślawe występują średnio u 45% populacji, natomiast w wieku 10 lat średnio u 15%. Konsekwencją tego jest często niepotrzebne leczenie stóp mieszczących się w normie rozwojowej.

Stopy fizjologicznie płaskie i płasko-koślawe nie są wskazaniem do leczenia. Postępowanie powinno polegać na wyjaśnieniu przyczyny deformacji, uspokojeniu rodziców i wyznaczeniu ponownej wizyty u specjalisty po ukończeniu przez dziecko 10 roku życia. Zaleca się noszenie obuwia z elastyczną podeszwą, unikanie nadwagi i zdrowy tryb życia. ^{2, 7, 8}

Rycina 8. Sposób badania stopy płasko-koślawej, test stania na palcach (A), test biernego zgięcia grzbietowego palucha (B)

Pacjenci z patologicznymi stopami płasko-koślawymi powinni zostać objęci opieką ortopedyczną. W tej grupie deformacji wyróżniamy stopy wiotkie z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi, z przykurczem ścięgna Achillesa oraz sztywne. Deformacja sztywna może być spowodowana zrostem kostnym między kośćmi – skokową, piętową i łódkowatą (tzw. koalicją stępu) – pionowym ustawieniem kości skokowej oraz zaburzeniami neurologicznymi.

Testami pozwalającymi na odróżnienie stopy sztywnej od wiotkiej są: próba stania na palcach oraz bierne zgięcie grzbietowe palucha (ryc. 8).

W pierwszym badaniu pacjent stoi na pełnych stopach, a następnie na palcach; patrzymy na pacjenta z tyłu. W przypadku stopy płasko-koślawej wiotkiej w pozycji na palcach dochodzi do pełnego odwrócenia deformacji z widocznym prawidłowym łukiem podłużnym przyśrodkowym i prawidłową osią pięty (ryc. 8A). W stopie sztywnej nie ma różnicy w obu pozycjach.

W teście biernego zgięcia grzbietowego palucha w przypadku stopy wiotkiej dochodzi do odtworzenia łuku podłużnego i korekcji ustawienia pięty, tak samo jak w przypadku stania na palcach (ryc. 8B). W przypadku stopy sztywnej zgięcie grzbietowe palucha nie wpływa na deformację.

Rycina 9. Schemat postępowania ze stopą płaską i płasko-koślawą

Aby stwierdzić przykurcz ścięgna Achillesa, należy określić zakres biernego zgięcia grzbietowego stopy (badając kończynę wyprostowaną w stawie kolanowym), który w warunkach prawidłowych wynosi około 15°. Przykurcz ścięgna Achillesa może być przyczyną płasko-koślawej deformacji stopy i jest wskazaniem do podjęcia leczenia.

Do potwierdzenia zrostów kostnych (tzw. koalicji stępu), nieprawidłowego, czyli pionowego ustawienia kości skokowej potrzebne jest badanie radiologiczne. Potwierdzenie etiologii neurologicznej wymaga pełnej oceny neurologicznej. Schemat postępowania ze stopą płaską i płasko-koślawą przedstawia rycina 9.

Rycina 10. Stopy płasko-koślawe (A), zaopatrzone wkładką korytkową (B), supinującą tyłostopie (C, D)

Leczenie zależy od postaci wady. W przypadku stopy płasko-koślawej wiotkiej z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi stosujemy wkładki korytkowe supinujące tyłostopie (ryc. 10).

Istnieje wiele metod leczenia operacyjnego tej postaci wady polegających na korekcji kości lub stawów. W ostatnich latach popularnością cieszy się zabieg operacyjny artroerezy zatoki stępu, polegający na wprowadzeniu implantu do zatoki stępu. Obserwacje długoterminowe tego rodzaju leczenia są zachęcające. ⁹ Należy podkreślić, że wskazaniem do zabiegu jest dysfunkcja stopy, a nie sam defekt kosmetyczny.

Stopy płasko-koślawe wiotkie z przykurczem ścięgna Achillesa, w razie nieskutecznej rehabilitacji z zastosowaniem ortez stopowo-goleniowych redresujących (AFO – ankle-foot orthosis), są wskazaniem do operacyjnego wydłużenia ścięgna.

Stopy sztywne są z kolei wskazaniem do korekcji operacyjnych układu kostno-stawowego, polegających na osteotomiach (przecięcie kości z wtórnym zespoleniem) i/lub artrodezach (usunięcie powierzchni stawowych z wtórnym uzyskaniem zrostu między nimi). ¹⁰

Stopa wydrążona

Rycina 11. Stopa wydrążona powinna być wskazaniem do badania neurologicznego

Stopa wydrążona charakteryzuje się uniesieniem łuku podłużnego z towarzyszącymi szponiastymi palcami i deformacją szpotawą pięty (ryc. 11). Podobnie jak w przypadku stopy płasko-koślawej, wyróżniamy stopę wydrążoną fizjologiczną i patologiczną. Obie są przyczyną dolegliwości bólowych i powinny być konsultowane ortopedycznie.

Fizjologiczna stopa wydrążona charakteryzuje się uniesieniem łuku podłużnego, często występuje rodzinnie, nie towarzyszą jej inne patologie. Nierzadko jest powodem dolegliwości bólowych, przyczynia się do powstawania odcisków w okolicy przeciążonych głów I i V kości śródstopia. W leczeniu stosuje się wkładki odciążające oraz miękkie obuwie.

Patologiczna stopa wydrążona jest zwykle deformacją wtórną, występuje w przebiegu chorób nerwowo-mięśniowych, takich jak ataksja Freidreicha, choroba Charcota-Mariego-Tootha, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowo-nerwowa, poliomyelitis. Ten typ deformacji często występuje rodzinnie. Łagodne deformacje mogą być leczone zachowawczo, tak jak w przypadku postaci fizjologicznych, natomiast umiarkowane i ciężkie powinny być leczone operacyjnie. Jeśli deformacje w badaniu przedmiotowym są odwracalne, możliwe są zabiegi na tkankach miękkich (przecięcie rozcięgna podeszwowego i transfery ścięgien), natomiast w przypadkach utrwalonych leczenie jest dwuetapowe: początkowo wykonuje się procedury na tkankach miękkich, następnie osteotomie korekcyjne. ¹¹

Przywiedzenie przodostopia

Przywiedzenie przodostopia jest najczęstszą deformacją tej okolicy. Występuje w pierwszym roku życia. Charakteryzuje się wypukłością brzegu bocznego stopy. Wyróżniamy deformację wiotką i sztywną.

Deformacja wiotka charakteryzuje się możliwością swobodnej korekcji podczas badania przedmiotowego. Jest najczęściej spowodowana uciskiem stopy związanym z ułożeniem płodu w macicy. W około 2% przypadków współwystępuje z rozwojową dysplazją bioder. Wiotkie przywiedzenie przodostopia jest jedynie wskazaniem do obserwacji, w 90% ulega samoistnej korekcji. Dzieci z przywiedzeniem sztywnym powinny być kierowane do ortopedy.

Leczenie sztywnej deformacji polega na zakładaniu gipsów redresyjnych udowych. Tę metodę stosujemy do 5 roku życia. U dzieci starszych, jeżeli deformacja nie jest przyczyną dysfunkcji stopy, należy zalecić dalszą obserwację. Jedyną trwałą metodą leczenia w tej grupie wiekowej jest podwójna osteotomia korygująca. ²

Podsumowanie

• Wady postawy wynikają z patologii w trzech układach: kostno-stawowym, mięśniowym i nerwowym.
• Fizjologiczny rozwój osi kończyn dolnych przebiega od szpotawości kolan i rotacji zewnętrznej stóp (do 2 roku życia), przez koślawość i rotację wewnętrzną (szczyt między 4 a 6 rokiem życia) i ostatecznie kończy się po 7-10 roku.
• Po 8-10 roku życia fizjologiczna oś kończyn dolnych to koślawość 5-7º, rotacja zewnętrzna stóp 10º.
• Jeśli odległość między kostkami przyśrodkowymi jest większa niż 8-10 cm, rozpoznajemy koślawość patologiczną; jest ona wskazaniem do leczenia operacyjnego.
• Jeśli odległość między kłykciami przyśrodkowymi kości udowych jest większa niż 6 cm, rozpoznajemy szpotawość patologiczną; jest ona wskazaniem do leczenia operacyjnego.
• Asymetria długości kończyn dolnych wynosząca >1 cm powinna być obserwowana i wyrównana – wkładką ortopedyczną, natomiast asymetria >2 cm jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.
• Stopy samoistnie zwiększają swoje łuki – podłużny i poprzeczny – przez pierwszą dekadę życia.
• Wskazaniem do leczenia są deformacje płasko-koślawe z towarzyszącym bólem, dysfunkcją, skróceniem ścięgna Achillesa lub stopy sztywne.
• Stopy wydrążone są najczęściej deformacją wtórną i wymagają diagnostyki neurologicznej.
• Sztywne przywiedzenie przodostopia jest wskazaniem do leczenia ortopedycznego.