Przewlekły katar u dzieci – plan postępowania

nieżytu nosa z eozynofilią lub innych rzadszych postaci nieżytów nosa u dzieci.

W roku 2013 opublikowano pierwsze Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) ukazujące w przystępny sposób schematy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nieżytach nosa u dorosłych i u dzieci. W Europie podstawę takiego postępowania u dzieci stanowią wytyczne grup ekspertów opublikowane w ostatnich latach: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) oraz Rhinitis in Children Position Paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. W pracy przedstawiono aktualne zasady diagnostyki, różnicowania i leczenia przewlekłych nieżytów nosa u dzieci przydatne w praktyce lekarza rodzinnego i pediatry.

Nieżyt nosa (NN), inaczej katar, jest chorobą występującą bardzo często u dzieci. Około 42% światowej populacji dziecięcej cierpi na to schorzenie. ¹ W naszym kraju na podstawie danych z badania Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce (ECAP) oszacowano, że objawy NN ma 21,6-39,7% populacji dzieci w wieku 6-7 lat i 22,1-36,2% w wieku 13-14 lat (w zależności od regionu kraju, mniej w regionach wiejskich). Prawie 70% tych przypadków stanowili chorzy z alergicznym nieżytem nosa (ANN). ² Mimo że choroba nie jest groźna dla życia, niewłaściwie leczona lub nieleczona w znacznym stopniu upośledza codzienne funkcjonowanie chorego dziecka i jego rodziny. ^{3, 4} Do negatywnych skutków NN możemy zaliczyć pogorszenie jakości życia dziecka i jego rodziny, częste nieobecności w szkole czy gorsze wyniki w nauce. ^{5, 6} Z uwagi na złożony patomechanizm oraz prawdopodobieństwo nakładania się kilku czynników sprawczych NN jest chorobą o niejednorodnej klasyfikacji i nomenklaturze, co sprawia olbrzymie trudności diagnostyczne i lecznicze pediatrom i lekarzom pierwszego kontaktu. ^{7, 8} Poniżej przedstawiono obowiązujące definicje, klasyfikacje, metody diagnostyki i różnicowania przewlekłych nieżytów nosa (PNN) u dzieci oraz dostępne możliwości lecznicze.

Definicje i podział nieżytów nosa

Nieżyty nosa (NN) są grupą chorób zapalnych błony śluzowej nosa, wywołanych przez różnorodne czynniki zewnętrzne: wirusy, bakterie, alergeny, grzyby, substancje drażniące i odpowiedzialne za pojawianie się objawów w trakcie wykonywania pracy zawodowej, leki, hormony, a także zaburzenia w przebiegu niektórych chorób układowych. ⁹ Schorzenia te charakteryzują się występowaniem co najmniej jednego z następujących objawów: kichania, świądu nosa, wycieku wydzieliny z nosa czy uczucia blokady (niedrożności) nosa – trwających minimum godzinę dziennie przez 2 lub więcej kolejnych dni w roku. ^{10, 11} NN często towarzyszą objawy pozanosowe, takie jak zaburzenia snu, bezdech podczas snu czy kaszel (astma).

Aktualny podział NN opiera się na czasie występowania objawów oraz na rodzaju czynnika sprawczego. Uwzględniając czas trwania choroby, NN możemy podzielić na ostry (głównie wirusowy; trwający około 5-7 dni) i przewlekły (złożony patomechanizm; zazwyczaj trwający >14 dni), choć brakuje jasnych kryteriów takiego podziału. Ten podział może być przydatny przy kategoryzacji niektórych infekcyjnych NN. ¹² Biorąc pod uwagę czynnik sprawczy, PNN u dzieci dzielimy z kolei na: alergiczny i niealergiczny. Ten ostatni może być infekcyjny lub nieinfekcyjny. ^{13, 14}

Alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest zapalną chorobą błony śluzowej nosa wyzwalaną poprzez ekspozycję na alergeny wziewne w mechanizmie IgE-zależnym. ¹ Objawia się napadami kichania, swędzenia nosa, zwiększoną ilością wodnistej wydzieliny w przewodach nosowych (wyciek z nosa) oraz uczuciem jego blokady. Od 2008 roku wraz z opublikowaniem zmodyfikowanych wytycznych ARIA ANN dzieli się na: ¹⁵

• przewlekły ANN (PAR – persistent allergic rhinitis) – inaczej stały, ciągły, przetrwały; do najbardziej charakterystycznych objawów tej postaci ANN należą: blokada nosa (chory zgłasza tzw. suchy katar), kichanie, kaszel lub pokasływanie oraz objawy pozanosowe: znużenie, ogólne osłabienie, zaburzenia snu. ¹⁴ Chorobie często towarzyszy zapalenie spojówek, zapalenie ucha środkowego, nieżyt gardła czy krtani; objawy występują przez więcej niż 4 dni w tygodniu i co najmniej przez 4 tygodnie w roku. Zazwyczaj wywołany jest przez alergeny całoroczne (w warunkach polskich głównie przez roztocza kurzu domowego i zarodniki grzybów pleśniowych)
• okresowy ANN (IAR – intermittent allergic rhinitis) – inaczej przerywany, periodyczny; objawy występują przez mniej niż 4 dni w tygodniu lub krócej niż 4 tygodnie w roku, dominują napady kichania, swędzenie nosa, wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, objawy zapalenia spojówek oraz inne symptomy z górnych dróg oddechowych. Zazwyczaj wywoływany jest przez alergeny sezonowe (w warunkach polskich głównie przez pyłki roślin wiatropylnych).

Ponadto wyróżnia się:

• epizodyczny ANN – objawy występują jedynie w wyniku ekspozycji na specyficzny, ale sporadycznie i krótkotrwale pojawiający się aeroalergen ¹⁶
• lokalny ANN (LAR – local allergic rhinitis). ^{17, 18} Tę postać (zazwyczaj przewlekłego ANN) charakteryzują typowe objawy kliniczne ANN (wywiad), obecność alergenowo swoistych IgE (asIgE) w wydzielinie nosowej i/lub dodatni wynik testu prowokacji nosowej z co najmniej jednym alergenem przy ujemnych wynikach alergicznych testów skórnych i asIgE w surowicy. LAR może dotyczyć nawet 25% pacjentów z NN, przybiera często postać przewlekłego nieżytu nosa, a głównymi aeroalergenami odpowiedzialnymi za występowanie objawów są alergeny Dermatophagoides pteronyssinus i pleśni. ^{19, 20}

Należy pamiętać, że ANN może współwystępować z innymi chorobami alergicznymi (astmą, atopowym zapaleniem skóry, alergią pokarmową), a także z chorobami zapalnymi górnych dróg oddechowych, przy czym może brać udział w patogenezie tych ostatnich. Najważniejsze schorzenia związane z ANN to zapalenie spojówek, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, polipy nosa, przerost migdałka gardłowego, zaburzenia czynności trąbki słuchowej, wysiękowe zapalenie ucha środkowego oraz zapalenie krtani. ²¹

Niealergiczny nieżyt nosa

Tabela 1. Klasyfikacja przewlekłych niealergicznych nieinfekcyjnych nieżytów nosa u dzieci

Niealergiczne nieżyty nosa (NNN) to grupa schorzeń zapalnych nosa opartych na mechanizmie reakcji niezależnych od limfocytów Th2 i immunoglobuliny E (chorzy nieatopowi). ²² U dzieci najczęściej spotyka się NN infekcyjne lub o etiologii mieszanej (infekcyjnej i alergicznej), NNN z eozynofilią (NARES), NNN z neutrofilią, NNN z mastocytami, rzadziej inne postacie NNN, ²³ co przedstawiono w tabeli 1.

Przewlekły infekcyjny nieżyt nosa

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa alergicznego i infekcyjnego przewlekłego nieżytu nosa na podstawie wywiadu i badania fizykalnego

Przewlekły infekcyjny nieżyt nosa przeważnie ma etiologię bakteryjną. Może być wtórny do ostrej infekcji wirusowej czy gronkowcowej albo pierwotny podczas zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym. ²⁴ Występuje także w związku z długotrwałą obecnością ciała obcego w jamie nosowej lub po urazie nosa. Do charakterystycznych objawów tego typu NN zaliczamy: śluzowo-ropną wydzielinę o szarawym, zielonym lub żółtym zabarwieniu, ból głowy, gorączkę lub stan podgorączkowy, kaszel prowokujący wymioty. Przedłużający się NN infekcyjny może być przyczyną zaburzeń oddychania, które u starszych dzieci upośledzają zdolności poznawcze i obniżają jakość życia, u najmłodszych objawiają się pod postacią tzw. sapki. ²⁵ W tabeli 2 przedstawiono główne cechy różnicujące przewlekły alergiczny i infekcyjny NN u dzieci.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok u dzieci

Diagnozując przewlekły katar, należy pamiętać, że jedną z częstszych jego przyczyn u dzieci w wieku przedszkolnym, szkolnym i u młodzieży może być zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (PZNiZP; rhinosinusitis). ²⁶ Zgodnie z definicją zawartą w EPOS PZNiZP należy rozpoznać na podstawie obserwowanych objawów klinicznych, wyniku badania przedmiotowego jamy nosowej, jamy ustnej, gardła (obrzęk, zaczerwienienie, wydzielina ropna w przewodach nosowych, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła) i badania endoskopowego. ²⁷ O PZNiZP świadczą trwające minimum 12 tygodni co najmniej 2 objawy, z których jednym jest:

• upośledzenie drożności nosa

lub

• obecność wydzieliny nosowej

lub

• ból twarzy, twarzoczaszki, rozpieranie, kaszel w dzień i w nocy

lub

• charakterystyczne zmiany widoczne w badaniu endoskopowym.

Nie zaleca się wykonywania zdjęć rentgenowskich zatok, ponieważ odznaczają się one małą wartością diagnostyczną. Tomografia komputerowa zatok obocznych nosa wskazana jest jedynie po niepowodzeniu leczenia zachowawczego, przed planowanym leczeniem chirurgicznym, przy podejrzeniu powikłań oraz schorzeń ogólnoustrojowych. ²⁷ W wymienionych sytuacjach celowe jest także wykonanie badania mikrobiologicznego.

Badania diagnostyczne w przewlekłych nieżytach nosa u dzieci

Rycina 1. Algorytm postępowania diagnostycznego w przewlekłym nieżycie nosa, na podstawie PoSLeNN i ARIA

Według aktualnych zaleceń pediatra może rozpoznać PNN na podstawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego i wyników prostych badań laboratoryjnych: morfologii, CRP oraz ewentualnie cytologii błony śluzowej nosa (ryc. 1). ^{13, 14} Wywiad stanowi kluczowy element diagnostyki PNN i w większości przypadków pozwala ustalić wstępne rozpoznanie. Największą trudność sprawiać może ocena wiarygodności danych zebranych od rodziców małych dzieci lub nastolatków, którzy albo błędnie oceniają dolegliwości, albo je bagatelizują (minimalizują). Podczas rozmowy z pacjentem (opiekunem) istotne jest zatem ustalenie:

• częstotliwości, czasu trwania objawów NN i ich sezonowości
• nasilenia objawów NN z wykorzystaniem skali wizualno-analogowej (VAS – Visual Analogue Scale; np. z użyciem linijki, sznurka), na której chory zaznacza nasilenie dolegliwości (0 cm – nie przeszkadza, 10 cm – bardzo przeszkadza)
• powiązań między ekspozycją na alergeny a objawami NN (przy podejrzeniu ANN)
• występowania innych objawów spoza górnych dróg oddechowych
• dotychczasowego leczenia i jego wpływu na remisję objawów
• wpływu objawów NN na jakość życia dziecka, naukę, spędzanie wolnego czasu.

Tabela 3. Diagnostyka różnicowa przewlekłych nieżytów nosa u dzieci z uwzględnieniem wieku

W badaniu fizykalnym należy uwzględnić ocenę toru oddychania przez nos (spokojne, utrudnione), zachowanie się skrzydełek nosa (wciąganie, uwypuklanie) oraz wykonać rynoskopię przednią. W większości przypadków infekcyjnych PNN nie ma konieczności wykonywania badań mikrobiologicznych, ponieważ nie przynoszą one dodatkowych korzyści diagnostycznych. Pobranie wydzieliny z nosogardzieli jest przydatne jedynie w diagnostyce zaostrzenia bakteryjnego nieżytu nosa i zapalenia zatok przynosowych u starszych dzieci.

Objawy PNN u dzieci często są spotykane również w innych chorobach (laryngologicznych, neurologicznych, pulmonologicznych), dlatego w każdym przypadku rekomendowane jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki różnicowej, co przedstawiono w tabeli 3.

Wszystkie dzieci z podejrzeniem PNN powinny po wstępnym rozpoznaniu zostać skierowane do alergologa/laryngologa, który wykorzystując swoiste metody diagnostyczne (m.in. alergiczne punktowe testy skórne, stężenie asIgE w surowicy, donosowe próby prowokacyjne z alergenem, rynoskopia tylna, rynomanometria, badanie węchu, badania stężenia tlenku azotu w jamach nosowych czy tomografia komputerowa nosa i zatok przynosowych), ustali końcowe rozpoznanie. ^{14, 15, 27}

Postępowanie w przewlekłych nieżytach nosa u dzieci – aktualne możliwości

ANN

Farmakoterapia przewlekłego ANN opierała się przez wiele lat na lekach przeciwhistaminowych (LPH) II generacji podawanych doustnie lub donosowo. Od 2010 roku w światowych zaleceniach typu ARIA większą rolę ogrywają glikokortykosteroidy donosowe (GKSd) (tab. 3). ²⁸ Prawidłowo aplikowany GKSd hamuje wszystkie objawy przewlekłego ANN, co zostało wykazane w licznych badaniach. ¹⁵ Leki podane tą drogą docierają szybko i bezpośrednio do miejsc zajętych chorobą, nie wykazując jednocześnie istotnych działań niepożądanych. U części chorych konieczne jest dołączenie LPH II generacji lub – u dzieci >12 r.ż. – podanie kombinacji GKSd i LPH II generacji donosowego w jednym dozowniku (ARIA 2015 – w druku). ¹⁵

Rycina 2. Schemat podstawowego postępowania leczniczego w przewlekłym alergicznym nieżycie nosa u dzieci, na podstawie,^1,7 w modyfikacji autorów

W przypadku przeciwwskazań do stosowania GKSd rekomendowane jest leczenie skojarzone LPH II generacji z lekiem antyleukotrienowym (montelukast). Nie zaleca się natomiast stosowania GKS doustnych, z kolei w okresie zaostrzeń dopuszczalne jest aplikowanie donosowo α-mimetyków nie dłużej niż 3-4 dni. ¹⁵ Kluczową rolę w leczeniu ANN odgrywa także edukacja chorych i ich rodziców, unikanie alergenów i czynników drażniących, co powinno być realizowane jednocześnie z farmakoterapią. Od wielu lat w terapii ANN używa się ponadto izotonicznych i hipertonicznych roztworów soli, które łagodzą w umiarkowanym stopniu wiele objawów i dzięki temu poprawiają jakość życia chorych dzieci. Roztwory soli są bardzo dobrze tolerowane przez pacjentów i ich koszt jest stosunkowo niski. ²⁹ Hipertoniczne roztwory soli są także często rekomendowane jako dodatkowe, niefarmakologiczne leczenie w przewlekłym infekcyjnym nieżycie nosa. Terapia ta pozwala na stałe utrzymanie drożności nosa, jego nawilżenie, pobudzenie sekrecji prawidłowego śluzu oraz wykazuje działanie immunostymulujące.

Rycina 3. Postępowanie w przewlekłym nieżycie nosa i zatok przynosowych u dzieci oparte na zaleceniach European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS)

Na rycinie 2 przedstawiono schemat leczenia przewlekłego ANN.

PZNiZP

Rycina 4. Schemat postępowania terapeutycznego w przewlekłym niealergicznym nieżycie nosa, na podstawie PoSLeNN

Schemat postępowania u dziecka z PZNiZP oparty na zaleceniach zawartych w EPOS 2012 przedstawiono na rycinie 3. Zasadniczym elementem farmakoterapii PZNiZP u dzieci jest płukanie nosa roztworami soli (poziom dowodów Ia, siła rekomendacji A). Potwierdzono również skuteczność GKSd (poziom dowodów jedynie IV, a siła rekomendacji D). ²⁷ Pewną rolę mogą odgrywać makrolidy stosowane w dawkach przeciwzapalnych dłużej niż 12 tygodni (są dowody skuteczności w wybranych podgrupach dorosłych). Korzyści terapeutycznych nie przynoszą natomiast mukolityki, LPH, antybiotyki podawane miejscowo czy systemowo krócej niż 4 tygodnie oraz leki przeciwgrzybicze. W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego należy skierować dziecko do laryngologa w celu ustalenia wskazań do adenotomii i/lub operacji endoskopowej zatok.

Na rycinie 4 przedstawiono schemat leczenia przewlekłego infekcyjnego nieżytu nosa, w którym podstawowymi lekami są GKSd, leki przeciwhistaminowe II generacji, leki rozrzedzające śluz (erdosteina, gwajafenezyna) oraz leki przeciwzapalne.

Długofalowe leczenie dziecka z PNN wymaga współpracy między specjalistą alergologiem/laryngologiem a lekarzem pediatrą (lekarzem rodzinnym). Zgodnie z aktualnymi zaleceniami każde dziecko z tym schorzeniem powinno być co najmniej raz w roku kierowane do specjalisty, który ustali schemat dalszego postępowania i w przypadku ANN poprowadzi jedyne dostępne leczenie przyczynowe, tj. immunoterapię alergenową podjęzykową lub podskórną (aktualnie zalecana u dzieci jak najwcześniej). ¹⁴