Ulewanie – praktyczny poradnik

pomocnicze nie są konieczne. Duże znaczenie ma ocena przyrostu masy ciała. Postępowanie terapeutyczne powinno obejmować uspokojenie rodziców co do charakteru objawów oraz ewentualną modyfikację diety, w tym rozważenie zagęszczania pokarmu.

Omówienie

Czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego, takie jak kolka, ulewanie czy dyschezja, są jednymi z najczęstszych problemów, z jakimi rodzice noworodków czy niemowląt zgłaszają się do gabinetów lekarskich. Dane z piśmiennictwa sugerujące, że dotyczą one nawet 50% dzieci do 12 miesiąca życia, wydają się niedoszacowane. ¹

Najczęstszym z tych zaburzeń jest ulewanie. Według opublikowanego niedawno przeglądu piśmiennictwa może ono dotyczyć nieco ponad 25% dzieci w pierwszym roku życia, ² choć gdy pod uwagę weźmiemy jedynie dzieci do 3-4 miesiąca życia, wartość ta wzrośnie nawet do 50-60%. ³

Szczyt występowania ulewania przypada na pierwsze miesiące życia, dlatego budzi ono wśród rodziców zrozumiały niepokój. Przejście do porządku dziennego nad sytuacją, w której dziecko ulewa niekiedy znaczną objętość dopiero zjedzonego pokarmu – szczególnie jeśli występują też inne objawy, takie jak niepokój – jest trudne. Z drugiej strony, jak wiadomo, zaburzenia czynnościowe nie wiążą się z nieprawidłowościami anatomicznymi czy biochemicznymi, nie zaburzają rozwoju psychofizycznego, mają też najczęściej łagodny i przemijający charakter. Nakłada to na lekarza szczególną rolę tego, który nie tylko ustali właściwe rozpoznanie, ale w razie potwierdzenia czynnościowego podłoża zaburzeń – uspokoi opiekunów.

Definicja

Sześć wieków przed Chrystusem słynny chiński generał Sun Tzu jako jeden z warunków pokonania wroga stawiał uprzednie poznanie go. Tymczasem przede wszystkim wśród rodziców, ale także niektórych lekarzy, panuje pewien leksykalny bałagan. Terminy ulewanie, regurgitacje, refluks żołądkowo-przełykowy (GER – gastroesophageal reflux), choroba refluksowa (GERD – gastroesophageal reflux disease) czy kolokwializmy w rodzaju „cofa się”, „ma refluks” bywają używane naprzemiennie. W rzeczywistości jednak ich znaczenie jest różne.

Najbliższy potocznemu „ulewaniu” jest termin regurgitacje. Oznacza on cofanie się treści pokarmowej z żołądka do jamy ustnej i najczęściej poza nią. ⁴ Proces ten ma zazwyczaj charakter swobodny, niegwałtowny, choć niekiedy może być bliższy chlustaniu. Refluks żołądkowo-przełykowy jest pojęciem nieco szerszym i polega na ruchu wstecznym treści z żołądka do przełyku, czemu mogą, ale nie muszą, towarzyszyć regurgitacje. U każdego zdrowego człowieka, niezależnie od wieku, w ciągu doby dochodzi do kilkunastu-kilkudziesięciu epizodów GER. Są one krótkotrwałe – zazwyczaj poposiłkowe – i nie towarzyszą im istotne objawy. O chorobie refluksowej mówimy natomiast, gdy cofaniu się treści z żołądka towarzyszą dokuczliwe objawy lub powikłania.

Rozpoznawanie

Stara medyczna prawda głosi, że kluczem do ustalenia właściwego rozpoznania jest dobrze zebrany szczegółowy wywiad i skrupulatne badanie przedmiotowe. Nie inaczej jest w przypadku ulewających niemowląt.

Rozmawiając z rodzicami, szczególną uwagę należy zwrócić na kilka elementów. Warto poprosić opiekunów dziecka o możliwie dokładne opisanie przebiegu ulewania. Ma to na celu wyjaśnienie, czy mamy do czynienia z regurgitacjami, czy też wymiotami. Jak wspomniano powyżej, podczas regurgitacji treść pokarmowa przemieszcza się z żołądka do jamy ustnej zazwyczaj pod niskim ciśnieniem, bez wysiłku ze strony dziecka, a jej objętość jest niewielka. Wymioty to natomiast reakcja bardziej złożona, forsowna, autonomiczna, w której uczestniczy aparat motoryczny. Trzeba jednak zaznaczyć, że „odrobina mleka spływająca po brodzie” to tylko jeden kraniec obrazu klinicznego i niekiedy mimo ewidentnie czynnościowego podłoża ulewana objętość może być znaczna.

Kolejnym elementem prawidłowo zebranego wywiadu powinna być analiza diety niemowlęcia. Trzeba ustalić, w jaki sposób jest karmione (piersią czy mieszanką mlekozastępczą), z jaką częstotliwością, a także jakie objętości zjada zarówno jednorazowo, jak i sumarycznie w ciągu całej doby. Udowodniono, że wraz ze wzrostem objętości spożywanego pokarmu wydłuża się czas opróżniania żołądka, co podwyższa ciśnienie w jego wnętrzu, a to z kolei zwiększa liczbę tzw. przemijających relaksacji dolnego zwieracza przełyku. ⁵ Nierzadkim zjawiskiem jest mylne interpretowanie przez rodziców zasady karmienia na żądanie. Dokładnie oznacza ona, że to dziecko określa, kiedy i jak często powinno dostawać pokarm. W pierwszych tygodniach życia zazwyczaj oznacza to karmienie nawet co godzinę czy półtorej, natomiast wraz z wiekiem liczba karmień zmniejsza się do około 8 na dobę. Bywa jednak, że każdy niepokój czy płacz niemowlęcia odczytywany jest przez rodziców jako głód. Sprzyja to przekarmianiu dziecka, co może być przyczyną ulewania.

Istotne znaczenie ma również pozycja podczas karmienia i „odbijanie” dziecka po nim oraz to, jak przebiega samo karmienie: spokojnie czy też dziecko przerywa je, kaszląc, krztusząc się, płacząc lub przyjmując wymuszoną pozycję ciała. To ostatnie może oznaczać związany z chorobą refluksową zespół Sandifera. Wówczas niemowlę odgina głowę i plecy do tyłu, co przypomina opistotonus.

Przy badaniu czynnościowego podłoża objawów, niezależnie od ich rodzaju, absolutnie konieczne jest wykluczenie obecności objawów alarmowych. Powinny one skłonić lekarza do poszerzenia diagnostyki, a niekiedy skierowania dziecka do specjalisty. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim:

• pojawienie się ulewania przed 3 tygodniem lub po szóstym miesiącu życia
• wymioty treścią żółciową, krwistą, fusowatą
• forsowne wymioty
• upośledzenie rozwoju fizycznego
• biegunkę/zaparcie
• gorączkę
• powiększenie wątroby i śledziony
• uwypuklenie ciemiączka.

Badanie przedmiotowe ma przebieg standardowy. W kontekście diagnostyki ulewania trzeba podkreślić, że jej niezbędnym elementem są pomiary antropometryczne (przede wszystkim masy ciała i długości) wraz z naniesieniem ich na siatki centylowe. Analizie poddany powinien zostać nie tylko pojedynczy pomiar, ale też jego zmiana w czasie. Co do zasady fizjologiczne regurgitacje nie powinny być rozpoznawane u dzieci słabo przybierających na masie. ⁶

Powyższe rozważania na temat rozpoznawania regurgitacji czynnościowych mają odzwierciedlenie w opublikowanej w 2006 roku klasyfikacji zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego wraz z kryteriami diagnostycznymi, zwanej też kryteriami rzymskimi III ⁷ (ich czwarta aktualizacja jest obecnie przygotowywana). Zawarte w tym opracowaniu kryteria diagnostyczne regurgitacji niemowlęcych przedstawiono w tabeli 1.

Znamienne jest, że powyższe kryteria nie zawierają ani jednego badania laboratoryjnego, obrazowego czy innego, które miałoby być konieczne do rozpoznania regurgitacji czynnościowych. Jak wspomniano, powinno się ono opierać na badaniach przedmiotowym i podmiotowym. Wśród badań pomocniczych najczęściej wymienianych w kontekście ulewających niemowląt są 24-godzinna pH-metria oraz – będąca w arsenale diagnostycznym lekarza POZ – ultrasonografia jamy brzusznej.

Należy bardzo wyraźne podkreślić, że za pomocą badania USG nie można ani potwierdzić, ani wykluczyć choroby refluksowej. Opisywane często skrócenie podprzeponowego odcinka przełyku lub epizody refluksu żołądkowo-przełykowego widoczne podczas badania nie muszą świadczyć o jakiejkolwiek patologii. Badanie to może być przydatne jedynie w celu określenia, czy ulewanie/wymioty nie wynikają z niektórych anatomicznych przeszkód dla pasażu treści żołądkowej, np. przerostowego zwężenia odźwiernika.

Klasyczna 24-godzinna pH-metria jest badaniem o wiele bardziej przydatnym, ale jej dostępność jest słaba. Pozwala ona w wiarygodny sposób ocenić ekspozycję przełyku na kwaśną treść żołądkową i może pomóc w określeniu czasowej korelacji między objawem a epizodem GER. Z drugiej jednak strony nie wykrywa dość częstych u niemowląt poposiłkowych epizodów GER, gdy pH może być niekwaśne w wyniku zobojętnienia treści żołądkowej przez pokarm. Wadę tę eliminuje nowocześniejsza siostra klasycznej pH-metrii – tzw. 24-godzinna pH-impedancja. Jest to jednak badanie jeszcze mniej dostępne, droższe, a zakres wartości prawidłowych u dzieci nie został ustalony.

Należy zatem podkreślić raz jeszcze, że rozpoznanie czynnościowego podłoża ulewania można ustalić jedynie na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego, a wszelkie badania pomocnicze należy zarezerwować dla sytuacji wątpliwych i interpretować je z rozwagą.

Leczenie

Pogodne, prawidłowo rozwijające się psychofizycznie, ulewające niemowlęta w nomenklaturze anglosaskiej określane są mianem happy spitters, czyli weseli ulewacze. Już sama nazwa sugeruje, że nie wymagają one działań terapeutycznych, nawet jeśli okresowo pojawiają się u nich wymioty czy rozdrażnienie. Lekarz powinien więc w pierwszej kolejności skupić się w tej sytuacji na uspokojeniu rodziców, wyjaśnieniu im charakteru objawu i upewnieniu, że ma on przemijający charakter.

Następnie analizie i ewentualnej modyfikacji należy poddać karmienie dziecka, zwracając szczególną uwagę na objętości posiłków i liczbę karmień. Odpowiednie układanie dziecka po karmieniu ma niewielkie znaczenie. Ze względu na wzrost ryzyka SIDS przeciwwskazana jest pozycja na brzuchu, tzw. anty-Trendelenburga (kończyny dolne poniżej tułowia), a także na boku. ^{8, 9} Istnieje natomiast publikacja dowodząca, że pozycja anty-Trendelenburga na plecach pod kątem 40° zmniejsza liczbę regurgitacji. ¹⁰ Opisane badanie objęło jednak niewielką liczbę dzieci i wykorzystywało komercyjny, niedostępny w Polsce produkt – specjalistyczne łóżeczko Multicare AR-Bed. Co ciekawe, powszechnie zalecane „odbijanie” dziecka po karmieniu może nasilać regurgitacje. ¹¹

Ulewanie niemal nigdy nie jest wskazaniem do przerwania karmienia piersią. Można rozważyć – szczególnie w razie stwierdzenia spowolnienia tempa przyrostu masy ciała – zastosowanie komercyjnych preparatów zagęszczających, zazwyczaj na bazie mączki z chleba świętojańskiego. Rozpuszczone w niewielkiej objętości wody nadają się do podania do jamy ustnej bezpośrednio przed karmieniem piersią lub w jego trakcie. Mogą być one wykorzystane także u dzieci karmionych sztucznie. U tych częściej jednak stosuje się gotowe mieszanki typu AR (antyrefluksowe). Zawierają one jako zagęstniki mączkę z chleba świętojańskiego, skrobię ziemniaczaną lub skrobię ryżową. Obie te metody pozwalają na zmniejszenie liczby widocznych regurgitacji, co może uspokoić rodziców. Nie mają jednak wpływu na liczbę epizodów GER – a co za tym idzie – nie zmniejszają ekspozycji przełyku na kwaśną treść. ¹² Nie wydaje się, aby którakolwiek z wymienionych substancji miała przewagę nad innymi. Mieszanka AR gęstnieje dopiero w żołądku, nie ma zatem potrzeby korzystania ze smoczka z większym otworem. Ma ona także kaloryczność, osmolarność i inne parametry zbliżone do mieszanek zwykłych. Inaczej jest w przypadku stosowania zagęstników dodawanych do tradycyjnej mieszanki. Zwiększają one jej gęstość i kaloryczność, co może wymuszać zmianę smoczka i, co ważniejsze, może sprzyjać nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Ponadto u niektórych niemowląt po takiej zmianie diety dochodzi do zagęszczenia stolca.

Istnieją doniesienia dowodzące mniejszej częstości regurgitacji u dzieci otrzymujących probiotyki (szczep L. reuteri DSM 17938), ¹³ a także zagęszczone mieszanki o nieznacznym stopniu hydrolizy (w porównaniu z zagęszczonymi mieszankami, w których białko nie zostało poddane hydrolizie). ¹⁴ Dzieje się tak prawdopodobnie w wyniku pozytywnego wpływu jednych i drugich na opróżnianie żołądka. Dane te wymagają jednak jeszcze potwierdzenia.

Warto zaznaczyć zaś, że leki prokinetyczne i zmniejszające kwaśność soku żołądkowego (np. inhibitory pompy protonowej) nie mają wpływu na fizjologiczne regurgitacje. ¹⁵

Czy ulewające niemowlę, u którego stwierdza się słaby przyrost masy ciała, niepokój, wymioty, wyginanie się w łuk, zawsze wymaga skierowania do specjalisty? U niektórych niemowląt za te objawy może być odpowiedzialna alergia na białko mleka krowiego. Szczególnie można ją podejrzewać, gdy nadmiernemu ulewaniu towarzyszą inne objawy alergii np. zmiany atopowe na skórze czy nawracające epizody świszczącego oddechu. W tej sytuacji u dzieci karmionych sztucznie usprawiedliwiona jest trwająca 2-4 tygodnie zmiana mieszanki mlecznej na preparat o znacznym stopniu hydrolizy białka. Nie oceniano natomiast w randomizowanych badaniach naukowych, czy dieta eliminacyjna u matek karmiących ma wpływ na nasilenie regurgitacji u dziecka.

Podsumowanie

U znacznej większości niemowląt ulewanie ma podłoże czynnościowe i jest wyrazem fizjologicznej niedojrzałości przewodu pokarmowego przemijającej wraz z wiekiem. Lekarz konfrontujący się z takim pacjentem powinien się skupić na uważnym zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym, zamiast sięgać po kolejne badania pomocnicze. Stwierdzenie prawidłowego rozwoju psychoruchowego, dobrego przyrostu masy ciała, a także wykluczenie objawów alarmowych pozwalają na podjęcie obserwacji bez intensyfikacji diagnostyki. Swój spokój lekarz powinien wykorzystać na złagodzenie niepokoju zatroskanych rodziców i wyjaśnienie, jaki jest charakter objawów, które ich niepokoją. Pomocna może być optymalizacja karmienia, w tym ewentualne zagęszczanie pokarmu.