Zapalenie płuc u dzieci – do kiedy można leczyć w domu

leczona w warunkach ambulatoryjnych, natomiast ciężki przebieg choroby i brak poprawy stanu klinicznego po leczeniu wstępnym są głównymi wskazaniami do hospitalizacji.

Definicja

Zapalenie płuc jest ostrą chorobą dystalnej części układu oddechowego przebiegającą z zajęciem miąższu płuc w postaci nacieku zapalnego i wysięku w pęcherzykach płucnych. Przyczyną zapalenia płuc jest najczęściej zakażenie. Choroba przebiega z gorączką i objawami ze strony układu oddechowego. ^{1, 2}

Najczęściej stosowaną klasyfikacją zapaleń płuc uwzględniającą czynniki przyczynowe, obraz kliniczny i postępowanie terapeutyczne zarówno u dzieci, jak i dorosłych, jest podział na:

• pozaszpitalne zapalenie płuc – ostra infekcja miąższu płucnego u osób, które nie przebywały w szpitalu lub innym zakładzie opiekuńczo-leczniczym w ciągu 14 dni poprzedzających chorobę oraz u osób, u których objawy zapalenia płuc stwierdzono do 48 godzin od początku hospitalizacji (zakażenie nabyte poza szpitalem)
• szpitalne zapalenia płuc (SZP) – stan zapalny miąższu płucnego, który rozwinął się po 48 godzinach hospitalizacji lub do 72 godzin od wypisania ze szpitala; definicja dotyczy pacjentów niezaintubowanych w chwili przyjęcia do szpitala.

Odrębną kategorię zapalenia płuc u dzieci stanowią zapalenie płuc okresu noworodkowego i zachłystowe zapalenie płuc, które z reguły są leczone w szpitalu. ^{3, 4}

Zapalenie płuc okresu noworodkowego

Tabela 1. Etiologia PZP z uwzględnieniem wieku pacjentów1^,3,5,9

Zapalenie płuc u noworodków można podzielić na zapalenie o wczesnym i późnym początku. Zapalenie o wczesnym początku jest następstwem zakażenia nabytego wewnątrzmacicznie lub w czasie porodu przez transmisję wertykalną od matki z jej dróg rodnych i skóry. Objawy choroby pojawiają się do 3 doby po urodzeniu lub do 7, jeżeli czynnikiem chorobotwórczym jest S. agalactiae. Objawy zapalenia płuc o późnym początku występują między 4 dobą a 3 miesiącem życia i są wywołane przez drobnoustroje środowiska szpitalnego i domowego (tab. 1). Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia noworodkowego zapalenia płuc o wczesnym początku ze strony matki są: przedwczesne pękniecie pęcherza płodowego >18 godzin przed porodem, gorączka u matki w czasie porodu, nieprawidłowy zapach i kolor wód płodowych, nawracające zakażenia układu moczowego, a ze strony noworodka: wcześniactwo, mała masa urodzeniowa (<1500 g), niska punktacja w skali Apgar (<5 pkt w 1 minucie, <7 pkt w 5 minucie), płeć męska.

Największe ryzyko wystąpienia ZP o późnym początku mają noworodki wymagające wspomaganej wentylacji oraz pobytu na oddziale intensywnej terapii, wymagające przedłużonej hospitalizacji, po zabiegach operacyjnych, z wrodzonymi wadami układu oddechowego i wadami serca, zaburzeniami neurologicznymi.

Zapalenie płuc o wczesnym początku najczęściej objawia się niewydolnością oddechową zaczynającą się wkrótce po urodzeniu. Inne objawy kliniczne, które występują także w zapaleniu o późnym początku, takie jak: bezdech, tachykardia, obniżone napięcie mięśniowe, bladość powłok, niestabilność temperatury ciała, wzdęcie brzucha, wymioty, problemy z karmieniem, nasilona żółtaczka, są niespecyficzne i mogą być spowodowane wieloma przyczynami niezakaźnymi. Ze względu na nietypowy przebieg choroby wszystkie noworodki, u których nagle wystąpią objawy niewydolności oddechowej, powinny być oceniane pod kątem zapalenia płuc i/lub posocznicy.

Rozpoznanie opiera się na wykonaniu RTG klatki piersiowej, monitorowaniu białek ostrej fazy, leukocytozy oraz badaniach mikrobiologicznych (posiew krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu wysiękowego jamy opłucnowej). Przy podejrzeniu infekcji o podłożu niebakteryjnym zaleca się zastosowanie metody reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) i testów antygenowych.

Noworodki urodzone o czasie i późne wcześniaki (>34 tygodnia ciąży) leczone są antybiotykami dobranymi empirycznie z uwzględnieniem najbardziej prawdopodobnego czynnika etiologicznego i postaci zapalenia płuc o wczesnym lub późnym początku. Leczenie jest modyfikowane w zależności od efektów terapii i uzyskanych wyników badań mikrobiologicznych. Zgodnie z zaleceniami leki podawane są dożylnie w warunkach szpitalnych.

W krajach rozwiniętych rokowanie dla noworodków z zapaleniem płuc jest dobre, ale zależy od ciężkości przebiegu choroby, wieku ciążowego, w jakim się urodził, chorób współistniejących, czynnika etiologicznego. Na pogorszenie rokowania wpływają: wcześniactwo, dysplazja oskrzelowo-płucna, zaburzenia immunologiczne.

Zachłystowe zapalenie płuc

Zachłystowe zapalenie płuc jest związane z aspiracją beztlenowej (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides) i tlenowej (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) flory bakteryjnej jamy ustnej i nosogardła. U zdrowego dziecka mającego sprawny odruch kaszlowy, prawidło funkcjonujący aparat rzęskowy i właściwą odporność miejscową dróg oddechowych ryzyko rozwoju ZP po zachłyśnięciu jest małe. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zachłystowego zapalenia płuc są: przebyty napad drgawkowy, znieczulenie ogólne w wywiadzie, epizod utraty świadomości, choroba neurologiczna z zaburzeniem koordynacji nerwowo-mięśniowej gardła, zaburzenia połykania, refluks żołądkowo-przełykowy, zastosowanie zgłębnika nosowo-żołądkowego, aspiracja ciała obcego.

Objawy zachłystowego zapalenia płuc są niespecyficzne. Ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga pogłębienia diagnostyki w warunkach szpitalnych. W leczeniu uwzględnia się antybiotyki o szerokim zakresie działania.

Epidemiologia

Zachorowalność na PZP w Europie wśród dzieci w wieku 0-5 lat wynosi 33/10 000, a w wieku 0-16 lat 14,5/10 000. Około 45% chorych jest hospitalizowanych. ⁵

W Polsce w 2014 roku współczynnik hospitalizacji z powodu zapalenia płuc wśród noworodków i niemowląt wynosił 645,2/10 000, dzieci w wieku 1-4 lat 168,7/10 000, 5-14 lat 39/10 000, młodzieży w wieku 15-19 lat 8,4/10 000. ⁶

Śmiertelność z powodu PZP w krajach rozwiniętych jest niska, nie przekracza wartości 1/1000 rocznie, natomiast w krajach rozwijających się zapalenie płuc jest główną przyczyną zgonów dzieci do 5 roku życia. Dzięki wdrażaniu odpowiednich zaleceń WHO dotyczących postępowania terapeutycznego w przypadku podejrzenia zapalenia płuc liczba zgonów małych dzieci w ciągu ostatnich 30 lat zmniejszyła się z 4 milionów w 1981 roku do ponad miliona w 2013 roku i stanowi obecnie około 1/5 przyczyn zgonów dzieci na całym świecie. ⁷ W Polsce z powodu zapalenia płuc w 2010 roku zmarło 99 dzieci w wieku 0-14 lat, w tym 42 niemowląt, co stanowiło 2% wszystkich zgonów niemowląt. ⁸

Etiologia

Przyczyną zapalenia płuc u dzieci są zakażenie wirusowe, bakteryjne, mieszane wirusowo-bakteryjne, rzadko grzybicze lub pasożytnicze. W umiarkowanej strefie klimatycznej najwięcej zapaleń płuc jest rozpoznawanych w okresie zimowym w związku z sezonową zwyżką infekcji wywołanych wirusami grypy, paragrypy, syncytialnego wirusa oddechowego (RSV – respiratory syncytial virus) i łatwiejszą drogą transmisji zakażenia w środowisku zamkniętym.

W okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym przyczyną ZP są zakażenia wywołane bakteriami kolonizującymi drogi rodne matki (paciorkowce grupy B, pałeczki Gram(-), Chlamydia trachomatis, rzadziej Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealy ticum) lub pochodzącymi ze środowiska szpitalnego (gronkowce, pałeczki Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) oraz wirusami odmatczynymi (wirusy cytomegalii, opryszczki pospolitej (tab. 1). ^{3, 9}

U niemowląt >3 miesiąca życia i dzieci do 5 roku życia za stosunkowo wysoki odsetek PZP (14-67%) są odpowiedzialne wirusy – RSV oraz metapneumowirus człowieka (HMPV), wirus Boca (HBoV), wirusy grypy typu A, B, paragrypy i adenowirusy – ze zmienną częstością w zależności od sytuacji epidemiologicznej. ^{1, 3, 5} Bakteryjne PZP w tej grupie wiekowej wywołuje głównie Streptococcus pneumoniae, rzadziej pałeczki Haemophilus influenzae i Klebsiella pneumoniae (tab. 1).

U dzieci powyżej 5 roku życia za większość zapaleń płuc (70%) odpowiadają bakterie – najczęściej S. pneumoniae oraz bakterie atypowe (30-40%) Mycoplasma pneumoniae (4-51%) oraz Chlamydophila pneumoniae (1-35%). Zakażenia mieszane stanowią około 25% wszystkich PZP i dotyczą najczęściej infekcji wirusowych i S. pneumoniae (tab. 1). PZP o cięższym przebiegu, wymagające hospitalizacji, są najczęściej spowodowane zakażeniem S. pneumoniae (70%) i RSV lub zakażeniami mieszanymi. ^{1, 3, 5, 9}

Na szerzenie się infekcji układu oddechowego i efektywność zastosowanego leczenia ma wpływ bezobjawowe nosicielstwo potencjalnie patogennych bakterii w obrębie nosogardła, głównie M. catarrhalis (72%), S. pneumoniae (54%), H. influenzae (33%). ⁹ Nieracjonalne stosowanie antybiotyków u dzieci ma związek z indukowaniem nosicielstwa szczepami opornymi na najczęściej stosowane preparaty przeciwbakteryjne, co wpływa na zwiększenie liczby niepowodzeń w leczeniu ambulatoryjnym oraz hospitalizacji.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko zachorowania na zapalenie płuc u dzieci są: płeć męska, nawracające infekcje dróg oddechowych, niedobory immunologiczne, przewlekłe choroby i wady rozwojowe układu oddechowego i układu krążenia, choroba refluksowa przełyku, przewlekłe stosowanie inhibitorów pompy protonowej, niedożywienie, złe warunki socjalno-bytowe, narażenie na dym tytoniowy w środowisku. ^{3, 10} Choroba ma cięższy przebieg u dzieci <5 roku życia i u wcześniaków urodzonych przed 29 tygodniem trwania ciąży. ¹¹

Obraz kliniczny

Tabela 2. Progi diagnozowania PZP na podstawie liczby oddechów

Głównymi objawami, na których opiera się rozpoznanie PZP u dzieci, są: gorączka, kaszel, przyspieszenie oddychania (tachypnoe), wciąganie międzyżebrzy. U kaszlących dzieci do 5 roku życia WHO ustaliła progi diagnozowania PZP na podstawie liczby oddechów (tab. 2). ¹²

Objawami PZP wywołanymi przez bakterie typowe są: gorączka, dreszcze, duszność, tachypnoe, kaszel z reguły na początku suchy, a następnie wilgotny, bóle w klatce piersiowej, bóle brzucha.

W przypadku infekcji wirusowych lub wywołanych patogenami atypowymi na ogół częściej stwierdza się nieznacznie podwyższoną temperaturę ciała, suchy kaszel, bóle głowy, niespecyficzne wysypki na skórze.

W badaniu przedmiotowym klatki piersiowej można stwierdzić wzmożone drżenie piersiowe nad obszarem nacieku zapalnego, stłumienie odgłosu opukowego lub odgłos opukowy bębenkowy, rzężenia drobnobańkowe, trzeszczenia, osłabiony szmer oddechowy pęcherzykowy, a przy nacieczeniu tkanki płucnej i drożnych oskrzelach – szmer oskrzelowy.

W przebiegu PZP o etiologii wirusowej lub atypowej często stwierdza się świszczący oddech.

Stwierdzenie niesymetrycznych objawów osłuchowych nad klatką piersiową u kaszlącego, gorączkującego dziecka ułatwia rozpoznanie PZP, ale nie zawsze można je rozpoznać w badaniu przedmiotowym, a zmiany mogą występować także obustronnie. ^{1, 4}

Badania dodatkowe

Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami nie zaleca się rutynowego wykonywania przeglądowego zdjęcia klatki piersiowej u dziecka leczonego ambulatoryjnie. Jest to związane głównie z nieswoistym obrazem radiologicznym, szczególnie na początku choroby, i małą przydatnością w odróżnianiu etiologii wirusowej od bakteryjnej. ^{11, 13} Diagnostyka radiologiczna jest wskazana u dzieci z ciężkim przebiegiem PZP, czyli skierowanych do szpitala, gdy objawy kliniczne nie ustępują po zastosowanym leczeniu, oraz przy podejrzeniu wystąpienia powikłań. Szczególnym wskazaniem do wykonania badania radiologicznego jest utrzymująca się gorączka i leukocytoza >20 000 komórek/µl u dzieci <5 roku życia bez objawów ze strony układu oddechowego. ⁹

W przypadku łagodnych i umiarkowanych PZP leczonych w domu nie ma wskazań do oceny wskaźników stanu zapalnego. Leukocytozę i podwyższone CRP stwierdza się zarówno w zakażeniach bakteryjnych, jak i wirusowych. ⁹

Badania mikrobiologiczne w warunkach ambulatoryjnych także nie znajdują zastosowania w diagnostyce ani terapii PZP ze względu na trudność w pozyskaniu od dziecka plwociny odpowiedniej jakości. Pogłębiona diagnostyka mikrobiologiczna i wirusologiczna są zalecane w trakcie hospitalizacji u pacjentów z ciężką postacią PZP. ^{9, 12}

U każdego dziecka z podejrzeniem niedotlenienia zalecane jest wykonanie pulsoksymetrii. Norma wysycenia hemoglobiny tlenem u dzieci wynosi 94-100%. Wartość SpO₂ 92% stanowi wskazanie do hospitalizacji i tlenoterapii, zanim pojawią się sinica i bradykardia. ¹²

Leczenie PZP

Decyzję o wyborze miejsca leczenia – w domu czy w szpitalu – należy podjąć indywidualnie w stosunku do każdego chorego dziecka, biorąc pod uwagę przede wszystkim nasilenie objawów klinicznych, ale także dotychczasowy stan zdrowia pacjenta, jego sytuację rodzinną i socjalną. Pobyt na oddziale szpitalnym, szczególnie dla małych dzieci, jest związany z dużym stresem, dlatego skierowanie na hospitalizację wymaga od lekarza dużej rozwagi. Hospitalizacja jest uzasadniona w przypadku ustalenia rozpoznania zapalenia płuc u wszystkich noworodków i u niemowląt <6 miesiąca życia przy podejrzeniu bakteryjnej etiologii zakażenia oraz w każdym wieku dziecka, jeśli rodzice lub opiekunowie nie są w stanie zapewnić mu odpowiedniej opieki ani terapii.

Wskazaniem do hospitalizacji jest ciężki przebieg choroby z objawami alarmowymi sepsy lub wstrząsu oraz niewydolności krążenia i niedotlenienia:

• saturacja <92%
• tachypnoe:
  • 0-1 miesiąc życia – >60/min
  • 2-12 miesiąc życia – >50/min
  • 2-5 rok życia – >40/min
  • >5 lat – >20/min
• duszność:
  • wciąganie klatki piersiowej: dołków nadobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych, linii przyczepu przepony
  • ruch skrzydełek nosa
• stękanie (wydechy przy zamkniętej głośni)
• bezdechy
• tachykardia
• zaburzenia świadomości (apatia, słaba reakcja na bodźce zewnętrzne, drgawki, utrata przytomności).

Zwiększony wysiłek oddechowy powoduje, że dzieci są zmęczone, apatyczne, spocone.

Pacjenci z saturacją <92% wymagają podawania tlenu przez kaniulę donosową lub maskę tlenową i oceny saturacji co cztery godziny, monitorowania temperatury ciała, częstości oddechów, tętna, nasilenia duszności. Jeśli nie udaje się utrzymać SpO₂ >92% przy 60% zawartości tlenu w mieszaninie oddechowej, należy rozważyć hospitalizację na oddziale intensywnej opieki medycznej.

Leczenia szpitalnego wymagają także dzieci, które nie są w stanie przyjąć leków doustnie, wymiotujące, odwodnione (powrót kapilarny >2 sekund), wymagające dożylnego nawodnienia i wyrównania niedoborów elektrolitowych.

Ze względu na cięższy przebieg zapalenia płuc u dzieci wcześniej leczonych z powodu chorób przewlekłych zaleca się hospitalizację niemowląt i dzieci z dysplazją oskrzelowo-płucną, nieskorygowaną lub niezupełnie skorygowaną wrodzoną wadą serca, chorych na astmę, cukrzycę, mukowiscydozę, choroby nerwowo-mięśniowe. ^{9, 11, 13}

Duży niepokój i obawa o zdrowie dziecka u rodziców w trakcie wizyty lekarskiej są także wskazaniami do hospitalizacji.

Tabela 3. Wskazania do hospitalizacji¹⁴

Wskazania do hospitalizacji opierające się na obrazie klinicznym PZP według zaleceń polskich, amerykańskich i brytyjskich są zbliżone i dotyczą objawów ciężkiego zapalenia płuc (tab. 3).

Dzieci chore na PZP o umiarkowanym przebiegu przy dobrej współpracy lekarza z opiekunami mogą być leczone w warunkach domowych.

Decyzja o ewentualnej rezygnacji z antybiotykoterapii w przypadku PZP u dzieci jest trudna, ponieważ różnicowanie etiologii wirusowej i bakteryjnej na podstawie obrazu klinicznego, a także wyników badań dodatkowych nie jest wiarygodne. W związku z tym u każdego dziecka z pewnym rozpoznaniem ZP zalecane jest podanie antybiotyku. ¹⁴ Dzieci <2 roku życia, u których stwierdza się łagodne objawy zakażenia układu oddechowego, zwykle nie mają zapalenia płuc i nie wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykiem, ale czujnej obserwacji, leczenia objawowego i badania kontrolnego w razie utrzymywania się objawów. ⁹ Najczęstszą infekcją układu oddechowego w tym wieku jest zapalenie oskrzelików o etiologii RSV. ¹⁵

Leczenie objawowe, które jest jednocześnie leczeniem wspomagającym podczas antybiotykoterapii, polega na zapewnieniu w otoczeniu dziecka świeżego chłodnego (18-20°C), dobrze nawilżonego powietrza, właściwego nawodnienia i lekkostrawnej, dobranej do wieku diety. Gorączkę i dolegliwości bólowe, które mogą wystąpić w przebiegu PZP (ból głowy, brzucha, w klatce piersiowej, bóle stawów), można zmniejszyć za pomocą właściwie dobranych do masy ciała leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.

Celem antybiotykoterapii jest poprawa stanu klinicznego pacjenta, skrócenie czasu choroby, eradykacja czynnika etiologicznego zmniejszająca ryzyko powikłań i nosicielstwa. W praktyce antybiotyk dobiera się empirycznie według najbardziej prawdopodobnej etiologii zakażenia uzależnionej od wieku dziecka oraz stopnia ciężkości choroby. Prawidłowe leczenie ambulatoryjne zwiększa szansę na uniknięcie hospitalizacji.

Antybiotykoterapia

Noworodki do 3 tygodnia życia

Zalecane jest dożylne podawanie antybiotyku obejmującego działaniem paciorkowce grupy B i pałeczki Gram(-), czyli ampicyliny z aminoglikozydem lub cefalosporyny III generacji – ceftriaksonu/cefotaksymu.

Niemowlęta od 4 tygodnia życia do 3 miesiąca życia

W przypadku łagodnych objawów ZP bez gorączki poprzedzonych ropnym zapaleniem spojówek można podejrzewać etiologię atypową (C. trachomatis) i w leczeniu zastosować makrolid.

Jeżeli przebieg choroby ma charakter umiarkowany lub ciężki, najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym jest S. pneumoniae, rzadziej. S. aureus. Zalecanymi antybiotykami podawanymi dożylnie są: cefalosporyna II generacji (cefuroksym) lub amoksycylina z kwasem klawulanowym.

Niemowlęta w ciężkim stanie ogólnym z podejrzeniem lub w przebiegu posocznicy powinny otrzymywać dożylnie cefalosporynę III generacji (ceftriakson, cefotaksym) w skojarzeniu z kloksacykliną. ⁹

Dzieci od 4 miesiąca życia do 5 roku życia

Wyłącznie w tej grupie wiekowej w łagodnym przebiegu PZP bez wysokiej gorączki i przy przesłankach świadczących o wirusowym podłożu choroby można zrezygnować z podawania antybiotyku.

Antybiotykiem pierwszego wyboru, na który pozostaje wrażliwy S. pneumoniae – najczęstszy czynnik etiologiczny bakteryjnego PZP u dzieci w tym wieku – jest amoksycylina podawana doustnie w 2-3 dawkach wynoszących 75-90 mg/kg/24 h przez 7-10 dni (3-5 dni od ustąpienia gorączki). ¹⁶ Zastosowanie górnej granicy podanej dawki sugeruje się u dzieci uczęszczających do żłobków/przedszkoli oraz tych, które w ostatnich 3 miesiącach otrzymywały antybiotyk. ^{12, 16} W łagodnych postaciach PZP leczenie można skrócić do 5 dni. ⁹

Dzieci od 6 do 15 roku życia

Prawdopodobieństwo zakażenia S. pneumoniae i bakteriami atypowymi jest w tej grupie dzieci porównywalne. W leczeniu pierwszego wyboru mają więc zastosowanie antybiotyki β-laktamowe i makrolidy:

• amoksycylina doustnie 75-90 mg/kg/24 h w 2-3 dawkach
• azytromycyna doustnie 10 mg/kg/24 h w pierwszym dniu leczenia, następnie 5 mg/kg/24 h co 24 godziny przez 4 dni lub 10 mg/kg/24 h co 24 godziny przez 3 dni
• klarytromycyna doustnie 15 mg/kg/24 h co 12 godzin.

Jeżeli po 48 godzinach leczenia amoksycyliną nie uzyska się poprawy stanu klinicznego pacjenta, zaleca się dołączenie makrolidu. Jeżeli terapię rozpoczęto antybiotykiem makrolidowym, w analogicznej sytuacji zaleca się włączenie do terapii antybiotyku β-laktamowego (oporność pneumokoków na makrolity w Polsce wynosi ok. 30%).

W przebiegu zakażeń średnio ciężkich o niepewnej etiologii wytyczne British Thoracic Society (BTS) zalecają skojarzoną terapię amoksycyliną z makrolidem.

W przypadku nawrotu PZP lub stwierdzenia w wywiadzie antybiotykoterapii w ostatnim miesiącu lekiem pierwszego wyboru jest amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 90 mg/6,4 mg/kg/24 h co 12 godzin.

Przy stwierdzonej alergii na amoksycylinę bez reakcji natychmiastowej lekiem pierwszego wyboru jest aksetyl cefuroksymu – 30 mg/kg/24 h co 12 godzin, a z reakcją natychmiastową – klaryrtomycyna – 15 mg/kg/24 h co 12 godzin.

Optymalny czas trwania kuracji antybiotykowej w niepowikłanym PZP trwa zwykle 7-10 dni. ^{9, 12, 16}

W sezonie epidemicznym przy zwiększonej liczbie zachorowań na grypę u dzieci z objawami grypy i PZP o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu zaleca się empiryczne stosowanie leków przeciwwirusowych skutecznych wobec wirusa grypy – oseltamiwiru, zanamiwiru w dawkach zależnych od wieku i masy pacjenta. ¹³

Rodzicom należy przekazać odpowiednie instrukcje na temat sposobu podawania leków, pielęgnacji, obserwacji chorego dziecka i właściwego reagowania w przypadku wystąpienia objawów alarmowych. Po 48 godzinach leczenia wysoka gorączka powinna się obniżyć, a wysiłek oddechowy zmniejszyć. Pacjenci powinni zostać ocenieni przez lekarza po dwóch dobach od rozpoczęcia terapii empirycznej. Jej nieskuteczność może być związana z niewłaściwym rozpoznaniem choroby lub czynnika etiologicznego, nieodpowiednim doborem antybiotyku, opornością na zastosowane leczenie lub rozwojem powikłań (wysięk w opłucnej, ropniak opłucnej, ropień płuca, martwicze zapalenie płuc, odma).

Jeżeli stan chorego się pogorszył lub nie poprawił, należy rozważyć hospitalizację, biorąc pod uwagę wszystkie wskazania do leczenia szpitalnego i konieczność pogłębienia diagnostyki. Jeżeli przebieg choroby nie jest ciężki i lekarz prowadzący oraz rodzice są przekonani co do dalszego leczenia w warunkach domowych, można zastosować leczenie skorygowane z ponowną oceną stanu zdrowia dziecka po 48 godzinach. ^{9, 11, 16}

Podsumowanie

Pozaszpitalne zapalenie płuc jest ostrą chorobą infekcyjną układu oddechowego przebiegającą z zajęciem miąższu płuc, której objawy kliniczne w wieku rozwojowym są niespecyficzne. Choroba zwykle przebiega z gorączką, kaszlem, wciąganiem międzyżebrzy, bólem w klatce piersiowej. Decyzja o hospitalizacji jest podejmowana indywidualnie w stosunku do każdego dziecka w zależności od ciężkości przebiegu choroby, wieku, sytuacji zdrowotnej i rodzinnej. W warunkach ambulatoryjnych leczenie dzieci z PZP ma charakter empiryczny. Terapia dobierana jest na podstawie przewidywanej etiologii w zależności od wieku dziecka oraz przesłanek epidemiologicznych. Brak poprawy stanu pacjenta po zastosowanym leczeniu jest wskazaniem do rozważenia hospitalizacji.