Czy powiększone szyjne węzły chłonne u dziecka to problem przede wszystkim onkologiczny?

diagnostyki lub kierowaniu dziecka do poradni onkologicznej, a często też bezpośrednio na oddział pediatryczny/onkologiczny.

I rzeczywiście powiększenie węzłów chłonnych (z reguły szyjnych) jest jedną z wiodących przyczyn kierowania dziecka na konsultację onkologiczną. Kłóci się to z faktem, że w zdecydowanej większości przypadków przyczyną powiększenia węzłów chłonnych nie jest choroba nowotworowa!

Znajomość epidemiologii, czynników etiologicznych, dokładnie zebrany wywiad, prawidłowe badanie fizykalne oraz odpowiednie badania laboratoryjne i czasem obrazowe w zdecydowanej większości przypadków wystarczą do ustalenia rozpoznania i podjęcia decyzji terapeutycznych. Jedynie w części przypadków konieczne jest przeprowadzenie badania histopatologicznego (poszerzenie diagnostyki opierającej się na badaniach inwazyjnych, tj. biopsji otwartej lub całkowitej resekcji powiększonego węzła). To właśnie w tym ostatnim przypadku znajomość objawów typowych dla choroby nowotworowej przebiegającej z powiększeniem węzłów chłonnych u dziecka umożliwia wczesne podjęcie decyzji o przeprowadzeniu bardziej szczegółowych badań, uniknięcie niepotrzebnej zwłoki (przedłużająca się diagnostyka podstawowa), a co za tym idzie – szybsze rozpoznanie nowotworu i wczesne jego leczenie.

Patofizjologia, epidemiologia i etiologia

W okolicy głowy i szyi stwierdza się około 200-300 węzłów chłonnych. ³ Węzły chłonne są wysoce wyspecjalizowanymi strukturami układu immunologicznego, zawierającymi limfocyty i komórki prezentujące antygen, których głównym zadaniem jest „filtrowanie” obcych antygenów wnikających do naszego ciała różnymi drogami (z reguły przez skórę, drogi oddechowe i przewód pokarmowy). Te bodźce antygenowe mogą powodować zmianę zarówno wielkości, jak i spoistości węzłów. ⁴ Pierwotna wielkość węzłów chłonnych zależy od wieku dziecka i ich lokalizacji. U noworodków węzły chłonne są praktycznie niewyczuwalne, szybko jednak powiększają swoją masę i objętość, by u nastolatków i młodych dorosłych osiągnąć całkowitą masę nawet 2 kg (licząc wraz z naczyniami chłonnymi). ⁵

Za powiększeniem węzłów chłonnych zasadniczo stoją dwa procesy. Pierwszy to proliferacja komórek „węzłowych” (limfocytów, komórek plazmatycznych i makrofagów). Drugi – to naciek węzła chłonnego przez komórki „obce” (neutrofile, limfoblasty, inne komórki nowotworowe). ¹ W tym ostatnim przypadku będziemy mieli do czynienia z bakteryjnym zapaleniem węzła (lymphadenitis) lub np. z chłoniakiem (limfoblastycznym, Hodgkina). Mimo że dane epidemiologiczne wskazują, że choroba nowotworowa wcale nie jest wiodącą przyczyną powiększenia węzłów chłonnych u dziecka, to wciąż znalezienie powiększonego węzła w badaniu fizykalnym budzi niepokój onkologiczny. ^{6, 7, 8} Wobec powyższych danych i w sytuacji tak częstego problemu w populacji dziecięcej najistotniejsze pytanie, na które musi sobie odpowiedzieć lekarz pierwszego kontaktu, rozpoczynając diagnostykę dziecka z powiększonymi węzłami chłonnymi, brzmi: „Czy ten pacjent ma nowotwór?”.

Dane epidemiologiczne i znajomość etiologii powiększonych węzłów chłonnych pozwalają ustalić algorytm pomocny w diagnostyce, a następnie leczeniu dziecka z tym problemem zdrowotnym.

Przyjmuje się, że to inny niż nowotworowy proces odpowiada za powiększenie węzłów chłonnych w okolicy szyi w zdecydowanej większości przypadków.

Tabela 1. Najczęstsze przyczyny powiększenia węzłów chłonnych u dzieci

Publikowane dane wyraźnie wskazują na przewagę stanów łagodnych w etiologii limfadenopatii. I tak z reguły są to: zakażenia (najczęściej o etiologii wirusowej, w tym górnych dróg oddechowych), urazy, alergie, szczepienia, choroby z autoagresji (tab. 1). ^{1, 6, 7, 8} Niedzielska i wsp. wykazali, że wiodącą przyczyną nagłego powiększenia węzłów chłonnych u dzieci były tzw. zmiany reaktywne w przebiegu zakażenia. ⁹ Do podobnych wniosków (tym razem na podstawie badań populacji dzieci z przewlekłym powiększeniem węzłów chłonnych) doszedł Celenk i wsp. Na podstawie analizy grupy 98 dzieci, u których wykonano biopsję chirurgiczną, potwierdził on odczynowy charakter zmian węzłowych aż w 60% przypadków. ¹⁰

Wobec powyższych danych można przyjąć, że w istotnej części przypadków proces diagnostyczny dziecka z powiększeniem węzłów szyjnych można oprzeć na dobrze zebranym wywiadzie chorobowym, podstawowym badaniu fizykalnym oraz (i to nie zawsze koniecznie) na podstawowych badaniach laboratoryjnych.

Wywiad i badanie fizykalne

Tabela 2. Lokalizacja zakażenia (procesu infekcyjnego) i odpowiadający mu region węzłowy12

Rycina 1A i B. Powiększenie tylnych węzłów chłonnych szyjnych (A) u pacjenta ze zmianą zapalną/infekcją skóry owłosionej głowy zlokalizowaną w okolicy zausznej lewej (B)

Rycina 1A i B. Powiększenie tylnych węzłów chłonnych szyjnych (A) u pacjenta ze zmianą zapalną/infekcją skóry owłosionej głowy zlokalizowaną w okolicy zausznej lewej (B)

Rycina 2A i B. Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie prawej (A) i guz śródpiersia widoczny w obrazie tomografii komputerowej klatki piersiowej (B) u 16-letniej pacjentki z ujawnionym chłoniakiem Hodgkina

Rycina 2A i B. Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie prawej (A) i guz śródpiersia widoczny w obrazie tomografii komputerowej klatki piersiowej (B) u 16-letniej pacjentki z ujawnionym chłoniakiem Hodgkina

Kluczowymi elementami wywiadu chorobowego są: okoliczności, w jakich doszło do powiększenia węzłów chłonnych, czas utrzymywania się tego powiększenia, ich lokalizacja, progresja wielkości oraz objawy towarzyszące.

Jeśli nagłemu powiększeniu węzłów towarzyszą lub wyprzedzają je objawy zakażenia górnych dróg oddechowych, objawy zapalenia/zakażenia skóry i tkanki podskórnej (wyprysk), uszkodzenie skóry/uraz, można uznać to za uspokajające (w sensie onkologicznym) zarówno dla lekarza pierwszego kontaktu, jak i rodziców dziecka. Z kolei dziecko kierowane do onkologa z powodu utrzymujących się od ponad roku (a czasem nawet dłużej) powiększonych szyjnych węzłów chłonnych (zwłaszcza jeśli to powiększenie ma zmienne nasilenie, czyli „raz większe, a raz mniejsze”), z dużym prawdopodobieństwem nie cierpi na chorobę onkologiczną. Większość chorób nowotworowych wieku dziecięcego, lokalizujących się w węzłach szyjnych, charakteryzuje się dużą dynamiką przebiegu. W tych przypadkach wywiad chorobowy to kwestia dni, a rzadziej tygodni, ale na pewno nie lat. ¹¹

Równie istotna jest lokalizacja powiększonych węzłów w okolicy szyi. Najczęściej powiększenie węzłów chłonnych szyjnych dotyczy węzłów zlokalizowanych w górnym odcinku szyi (węzły szyjne przednie i tylne, węzły podżuchwowe, bródkowe, przed- i zauszne oraz potyliczne). Drenują one chłonkę z różnych okolic anatomicznych głowy, a za ich powiększenie w zdecydowanej większości odpowiadają procesy infekcyjne (tab. 2 i ryc. 1A i B).

Całkiem odmienne przyczyny prowadzą do powiększenia węzłów chłonnych dolnych regionów szyi (w tym dołów nadobojczykowych). Stwierdzenie patologicznej masy (pakietu węzłowego) w tej okolicy silnie wskazuje na proces nowotworowy, choć jak w każdym przypadku, tak i w tej sytuacji można spotkać wyjątki. Należy podkreślić, że w przypadku powiększenia węzłów nadobojczykowych po stronie prawej potencjalnej patologii należy szukać w klatce piersiowej/śródpiersiu (ryc. 2A i B).

Zajęcie węzłów nadobojczykowych po stronie lewej z reguły wskazuje na pierwotny proces patologiczny w samym węźle (namnażające się komórki chłoniaka) lub w obrębie jamy brzusznej z przerzutami do węzła chłonnego (węzeł Virchowa).

Rycina 3. Olbrzymi guz śródpiersia (bulky tumor) u dziecka z zespołem żyły głównej górnej

Po lokalizacji drugim istotnym elementem algorytmu postępowania są odchylenia w badaniu fizykalnym samego węzła. Ocenie powinno się poddać wielkość i spoistość węzłów chłonnych oraz zmiany skóry nad powiększonym węzłem chłonnym. Przyjmuje się, że ryzyko choroby nowotworowej rośnie wraz z wielkością węzłów chłonnych. I tak węzły <2 cm, niepowiększające się, często zlokalizowane symetrycznie, a nie w jednej okolicy anatomicznej, z reguły nie wymagają dodatkowych działań diagnostycznych ani terapeutycznych. Z kolei węzły >2-3 cm, twarde, położone asymetrycznie (w jednej okolicy anatomicznej), zlewające się w pakiety, muszą budzić czujność onkologiczną. ^{10, 13}

Zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie i tkliwość skóry nad powiększonym i miękkim węzłem chłonnym z reguły wskazuje na zapalenie węzła chłonnego. Z kolei węzły układające się w pakiety, twarde i niebolesne podczas badania palpacyjnego są charakterystyczne dla choroby nowotworowej.

O ile wystąpienie kilkudniowej gorączki, szczególnie wśród objawów zakażenia dróg oddechowych, nie jest niczym nadzwyczajnym, o tyle gorączka u dziecka z powiększonym węzłem/węzłami chłonnymi (w tym szyjnymi), utrzymująca się ponad 10 dni, bez typowych objawów zakażenia, jest objawem niepokojącym. Stwierdzenie utraty masy ciała (>10% w ciągu 6 miesięcy), nadmiernej potliwości (szczególnie w nocy) oraz gorączki u dziecka z powiększonym węzłem chłonnym to tzw. objawy typu B, które występują najczęściej w chłoniaku Hodgkina. ¹¹ Można je również stwierdzić w innych chorobach nowotworowych i w gruźlicy. W końcu bladość powłok skórnych, wybroczyny na skórze, powiększenie wątroby i/lub śledziony są typowymi objawami występującymi w ostrej białaczce, w której przebiegu zlokalizowane lub uogólnione powiększenie węzłów chłonnych jest jednym z częściej stwierdzanych odchyleń w badaniu przedmiotowym. ^{14, 15}

Nasilający się kaszel u dziecka z powiększonymi węzłami okolicy szyi, szczególnie jeśli towarzyszą mu duszność, poszerzenie naczyń szyjnych oraz obrzęk twarzy, to objawy ucisku dużego guza śródpiersia na drogi oddechowe oraz zespołu żyły głównej górnej (ryc. 3). Na takie rozpoznanie może wskazywać już wstępne badanie fizykalne (stłumienie odgłosu opukowego/ściszenie szmerów oddechowych nad płucami).

W takiej sytuacji dziecko powinno natychmiast znaleźć się na oddziale hematologii/onkologii dziecięcej. Jak najszybsze rozpoczęcie leczenia cytostatycznego w celu zmniejszenia masy guza (stan bezpośredniego zagrożenia życia) jest wtedy decydujące.

Tabela 3. Objawy wskazujące na konieczność przeprowadzenia diagnostyki onkologicznej

Jak widać, dobrze zebrany wywiad oraz przeprowadzone badanie fizykalne w połączeniu z umiejętnością interpretacji stwierdzanych odchyleń u dziecka mogą w zasadniczy sposób ograniczyć liczbę schorzeń odpowiedzialnych za powiększenie węzłów szyjnych, a tak naprawdę podzielić pacjentów na tych, którzy wymagają pilnej diagnostyki i leczenia, oraz tych, którzy wymagają jedynie kontroli (często u lekarza podstawowej opieki medycznej). Wskazania do poszerzenia diagnostyki u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych zebrano w tabeli 3.

Reaktywne (związane z zakażeniem) powiększenie węzłów chłonnych

Rycina 4A, B i C. Symetryczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (A i B) oraz zmiany w gardle (C) u dziecka chorego na mononukleozę zakaźną

Rycina 4A, B i C. Symetryczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (A i B) oraz zmiany w gardle (C) u dziecka chorego na mononukleozę zakaźną

Rycina 4A, B i C. Symetryczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych (A i B) oraz zmiany w gardle (C) u dziecka chorego na mononukleozę zakaźną

Rycina 5. Powiększenie węzłów chłonnych prawego kąta żuchwy (pakiet – tkliwy i dość miękki podczas badania palpacyjnego) u chłopca z bakteryjnym zapaleniem węzłów chłonnych

Koncentrując się tylko na rejonie szyi, należy wyraźnie jeszcze raz podkreślić, że to zakażenie (zarówno wirusowe, jak i bakteryjne) jest najczęstszą przyczyną powiększenia węzłów chłonnych w tej okolicy. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. odczynową limfadenopatią (reactive adenopathy) jako odpowiedzią tkanki węzłowej (proliferacja limfocytów, komórek plazmatycznych, makrofagów) na miejscową lub uogólnioną infekcję (zakażenie EBV, CMV, HSV, Coxsackie, adenowirusami). ¹² Zakażenia te prowadzą z reguły do umiarkowanego (czasem uogólnionego) powiększenia węzłów chłonnych (zwykle nie przekraczają one 2 cm), które mogą być tkliwe w badaniu palpacyjnym oraz w zdecydowanej większości przypadków nie mają tendencji do układania się w pakiety. Często nie można ustalić czynnika etiologicznego zakażenia, a proces odpowiedzialny za powiększenie węzłów chłonnych samoistnie wygasa, nim podjęte zostaną jakiekolwiek działania terapeutyczne. W opublikowanym w 2016 r. badaniu Bozlaka i wsp., które objęło 277 dzieci z powiększonymi węzłami chłonnymi okolicy szyi, etiologię limfadenopatii udało się ustalić tylko w 41,3% przypadków. Zakażenie potwierdzono w 27%, a chorobę nowotworową tylko w 2,7% przypadków. Dlatego należy przyjąć, że w ponad 85% przypadków autorzy badania mieli do czynienia z reaktywnym powiększeniem węzłów chłonnych. ⁸

Tylko w niewielkim odsetku przypadków węzły odczynowe osiągają duże rozmiary. Stwierdzenie typowych objawów zakażenia dróg oddechowych (katar, kaszel, ból gardła, ucha, wydzielina z nosa, nierzadko gorączka) lub zmian skórnych o charakterze infekcyjnym (liszaj), zadrapań (np. przez kota), a następnie powiększenie węzłów chłonnych w korespondującej z zakażeniem okolicy (tab. 1) powinno wystarczyć do ustalenia rozpoznania i podjęcia dalszych decyzji terapeutycznych (w tym, o ile to konieczne, rozpoczęcia antybiotykoterapii) (ryc. 4A, B i C).

W części przypadków możemy mieć do czynienia z pierwotnym (najczęściej wywołanym przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes) zakażeniem węzła/węzłów. Poza powiększeniem węzłów towarzyszą mu (choć nie zawsze) gorączka, tkliwość palpacyjna zajętych (miękkich) węzłów, zaczerwienienie skóry nad tą okolicą, czasem objaw chełbotania wskazujący na tworzenie się ropnia (ryc. 5). ^{4, 16}

W takich przypadkach wskazana jest podaż antybiotyku (początkowo wystarczy drogą doustną). Antybiotykami znajdującymi zastosowanie w terapii pierwszego rzutu są amoksycylina z kwasem klawulanowym (80 mg/kg/24 h) lub cefuroksym (30 mg/kg/24 h). W przypadku podejrzenia choroby kociego pazura (zakażenia wywołanego przez Bartonella henselae) lekiem z wyboru jest makrolid (np. azytromycyna 10 mg/kg/24 h w pierwszej dobie, następnie 5 mg/kg/24 h przez kolejne 4 dni). Bywa jednak, że poza antybiotykoterapią może być konieczne bardziej agresywne postępowanie, z leczeniem chirurgicznym włącznie (odbarczenie, nacięcie, drenaż). Do takiej sytuacji dochodzi jednak relatywnie rzadko. Z drugiej jednak strony, jeśli wobec braku efektu antybiotykoterapii zaistnieje konieczność odbarczenia ropnia, to w świetle badania Beaka i wsp. skuteczną alternatywą dla drenażu chirurgicznego wydaje się biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC). Tylko 5% pacjentów po aspiracji cienkoigłowej doświadczyło nawrotu objawów z koniecznością wprowadzenia antybiotykoterapii drugiego rzutu. ¹⁷

Należy również wspomnieć, że nie u wszystkich pacjentów z zapaleniem węzła/wezłów chłonnych występują objawy ogólne (gorączka) lub miejscowe (tkliwość palpacyjna, zaczerwienienie skóry). W takich przypadkach (pacjent bez objawów, z izolowanym powiększeniem węzła chłonnego) próba antybiotykoterapii w celu oceny odpowiedzi na leczenie wydaje się dobrym rozwiązaniem. W sytuacji ustępowania objawów chorobowych (zmniejszania się wyjściowo zajętego węzła) dalsza diagnostyka nie wydaje się konieczna. ⁴

Podsumowując, pacjent z reaktywnym powiększeniem węzłów chłonnych/zapaleniem węzłów chłonnych, u którego pierwotnie powiększone węzły chłonne istotnie się zmniejszyły (samoistnie lub po zastosowanym leczeniu antybiotykiem) nie musi (nie powinien) być kierowany do poradni onkologicznej. W takich przypadkach wystarczy tylko rutynowa obserwacja/kontrola u lekarza medycyny rodzinnej.

Powiększenie węzłów chłonnych towarzyszące chorobie nowotworowej

Najczęstszymi nowotworami umiejscowionymi w okolicy głowy i szyi u dzieci są chłoniaki (ziarnicze i nieziarnicze), a ich głównym obrazem klinicznym jest powiększenie węzła/węzłów chłonnych tej okolicy. ⁸ Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych mogą też wystąpić w mięsakach tkanek miękkich (RMS), w zwojaku zarodkowym współczulnym (neuroblastoma) oraz w raku tarczycy. Powiększenie węzłów chłonnych należy również do obrazu histiocytozy. W przypadku podejrzenia choroby nowotworowej badanie histopatologiczne węzła jest jedyną powszechnie akceptowalną metodą diagnostyczną. O ile BAC jest skuteczna w diagnostyce raka (nowotworu praktycznie niewystępującego u dzieci), o tyle należy stanowczo podkreślić, że nie jest najlepszym narzędziem diagnostycznym do rozpoznania/wykluczenia chłoniaka. Autor tego artykułu zdaje sobie sprawę, że jest ona często stosowana i ma wielu zwolenników. ^{18, 19} Jej popularność wynika między innymi z faktu, że BAC jest badaniem małoinwazyjnym oraz szybkim, a w niektórych badaniach wykazano jej wysoką czułość. ¹⁹ Wielu ekspertów jest jednak zgodnych, że ostateczne rozpoznanie choroby nowotworowej (w tym chłoniaków) musi być oparte na badaniu histopatologicznym węzła chłonnego. Dlatego otwarta/chirurgiczna biopsja (a najlepiej pobranie całego węzła) to wciąż złoty standard w diagnostyce nowotworów u dzieci. ^{6, 7}

Tabela 4. Wskazania do biopsji otwartej/chirurgicznej węzła u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych

Wynik pozytywny BAC (wskazujący np. na chłoniaka) w większości sytuacji kwalifikuje jedynie dziecko do dalszej diagnostyki histopatologicznej. Wynik ujemny niestety nie wyklucza choroby nowotworowej. Dotyczy to w szczególności dzieci z typowymi dla choroby nowotworowej objawami klinicznymi (wielkość węzła >2-3 cm, typowa lokalizacja, poszerzenie śródpiersia, występowanie objawów typu B). Wskazania do wykonania biopsji chirurgicznej węzła przedstawiono w tabeli 4.

Rola badań radiologicznych w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych szyjnych

Rycina 6. Zdjęcie RTG klatki piersiowej w projekcji A-P 12-letniego chłopca z ujawnionym chłoniakiem limfoblastycznym T-komórkowym

Zwyczajowe wykonywanie zdjęcia RTG klatki piersiowej u pacjenta z powiększeniem węzłów szyjnych nie jest już na szczęście badaniem rutynowym. Trzeba jednak przyznać, że jest to badanie niesłychanie przydatne w ocenie zajęcia przez proces chorobowy struktur klatki piersiowej, tj. węzłów śródpiersia (chłoniak) lub miąższu płuc (gruźlica, histiocytoza). ⁶ W przypadku objawów związanych z obecnością dużej patologicznej masy w śródpiersiu (obrzęk twarzy, poszerzenie naczyń szyjnych, krążenie oboczne na tułowiu, duszność, kaszel, ściszenie szmerów oddechowych, stłumiony wypuk nad polem płucnym) lub węzłów układających się w pakiety (>3 cm), szczególnie zlokalizowanych w prawym dole nadobojczykowym, zdjęcie klatki piersiowej w projekcji A-P jest badaniem z wyboru, pozwala bowiem na szybkie podjęcie dalszych interwencji diagnostycznych (tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego) i nierzadko terapeutycznych (empiryczne leczenie redukujące masę guza) (ryc. 6). ¹¹

Trzeba wyraźnie podkreślić, że wykonywanie tego badania u dzieci z wywiadem typowym dla odczynowego powiększenia węzłów chłonnych jest nieuzasadnione.

Badanie ultrasonograficzne węzłów chłonnych staje się badaniem niemalże rutynowo wykonywanym w celu oceny limfadenopatii szyjnej u dziecka. Rzeczywiście badanie to doskonale różnicuje zmianę litą od torbielowatej. Autor tego artykułu nie jest jednak gorącym zwolennikiem tej metody diagnostyki u dziecka z powiększonymi węzłami. O ile USG węzłów to badanie nieinwazyjne, szybkie, powszechnie dostępne, to nie jest to metoda pozwalająca z całą pewnością wykluczyć chorobę nowotworową jako przyczynę powiększenia węzłów. Trzeba jednak uczciwie przyznać, że doświadczony (co należy podkreślić) radiolog, stwierdzając obły (kulisty) kształt węzłów, ich siateczkowatą strukturę, zmieniony (obwodowy) wzorzec unaczynienia, jest w stanie z pewnym prawdopodobieństwem podejrzewać chorobę nowotworową u dziecka z powiększonymi węzłami chłonnymi. ²⁰ Jednak wciąż kryteria kliniczne (wielkość, spoistość, lokalizacja węzła, objawy towarzyszące), a nie obraz ultrasonograficzny decydują o konieczności poszerzania diagnostyki w kierunku choroby nowotworowej, w tym o przeprowadzeniu badania histopatologicznego węzła u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych.

Podsumowując, badania obrazowe, w tym RTG klatki piersiowej i USG węzłów chłonnych, w niektórych sytuacjach mogą pomóc w diagnostyce dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych. Nie zastąpią one jednak dokładnie zebranego wywiadu chorobowego ani rzetelnie przeprowadzonego badania fizykalnego, dziecko z prawidłowym obrazem śródpiersia w badaniu RTG, ale z powiększonymi węzłami chłonnymi w okolicy szyi, może bowiem mieć chłoniaka. Również prawidłowy obraz ultrasonograficzny nawet nieznacznie powiększonego węzła chłonnego wcale choroby nowotworowej nie wyklucza. Ostateczne rozstrzygnięcie zawsze musi być oparte na badaniu histopatologicznym pobranej tkanki.

Badania laboratoryjne

Jednym z częściej wykonywanych badań laboratoryjnych u dziecka z powiększeniem węzłów chłonnych jest morfologia krwi obwodowej z rozmazem. Należy podkreślić, że ocena morfologii krwi jest badaniem tylko pomocniczym, a jej prawidłowy obraz w żaden sposób nie wyklucza rozpoznania nowotworu u dziecka. Z drugiej jednak strony brak zaburzeń hematologicznych (niedokrwistości normocytarnej, małopłytkowości czy neutropenii ze zmienną liczbą leukocytów) prawie na pewno wykluczy białaczkę.

Rycina 7. Algorytm postępowania w przypadku powiększenia szyjnych węzłów chłonnych u dziecka

Ocena parametrów zapalnych może odgrywać pewną rolę we wstępnej diagnostyce limfadenopatii, czasem ułatwiając podjęcie decyzji o empirycznej antybiotykoterapii.

Wreszcie ocena stężenia dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) jest niemalże rutynowo wykonywanym badaniem u dzieci z powiększeniem węzłów chłonnych. Niestety trzeba stanowczo zaznaczyć, że jest to badanie kompletnie nieprzydatne we wstępnej diagnostyce chorób nowotworowych u dzieci. O ile w niektórych typach nowotworów podwyższone stężenie LDH jest uznawane nawet za czynnik rokowniczy (np. w chłoniaku nieziarniczym/limfoblastycznym), o tyle wysokie wartości LDH można spotkać w różnych schorzeniach dotyczących układu krążenia, wątroby, płuc, mięśni, krwi (choćby w niedokrwistości hemolitycznej czy megaloblastycznej) oraz w zakażeniach wirusowych i bakteryjnych (w tym również w zapaleniu węzłów chłonnych). Prawidłowe stężenie LDH nie wyklucza nowotworu. ²¹ Podwyższone stężenie LDH nie jest więc swoistym markerem dla konkretnego schorzenia.

Do badań dodatkowych należą również badania serologiczne w kierunku zakażeń: EBV, CMV, Toxoplazma gondi, Bartonella henselae. ^{5, 12} Ich wyniki mogą pomóc ustalić potencjalny patogen odpowiedzialny za zakażenie i w części przypadków wpłynąć (o ile wynika to z wywiadu chorobowego) na wybór terapii (np. azytromycyną w chorobie kociego pazura).

Algorytm postępowania w przypadku powiększenia węzłów chłonnych szyjnych u dziecka przedstawiono na rycinie 7.

Podsumowanie

• Większość dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym ma wyczuwalne węzły chłonne okolicy szyi.
• Tylko w bardzo niewielkim odsetku przypadków limfadenopatii szyjnej stoi za nią choroba nowotworowa (najczęściej chłoniak).
• Objawami niepokojącymi powinny być znaczna wielkość węzłów (>2-3 cm), układanie się ich w pakiety, zlokalizowane jednostronnie lub w dołach nadobojczykowych oraz obecność objawów typu B.
• Brak reakcji na 14-dniowe leczenie antybiotykiem jest wskazaniem do poszerzenia diagnostyki.
• Złotym standardem w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnych pozostaje biopsja otwarta (chirurgiczna), a badania radiologiczne i laboratoryjne mają tylko znaczenie pomocnicze.