Zakażenia układu moczowego u dzieci w POZ – zastosowanie antybiotyków i chemioterapeutyków

populacji pediatrycznej. ^{1, 2, 3, 4} Praktyka wskazuje, że najczęściej dotyczą niemowląt, szczególnie płci męskiej. ^{5, 6, 7} Wiadomo, że u około 3,7% chłopców oraz 2% dziewczynek dojdzie do ZUM w pierwszym roku życia. Co więcej, wystąpienie jednego zakażenia sugeruje ryzyko nawrotów; doświadcza ich nawet do 30% tych dzieci, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z wadą wrodzoną układu moczowego. Kolejną grupą dzieci narażonych na rozwój ZUM są nastolatki, choć w tej grupie przyczyny są inne – związane z inicjacją seksualną. Wtedy zakażenia układu moczowego trzykrotnie częściej dotyczą dziewcząt (3%) niż chłopców (1%). ^{6, 7, 8}

Częstość ZUM u dzieci nie jest co prawda porównywalna z zakażeniami dróg oddechowych, ale trudność rozpoznania, konieczność leczenia przeciwbakteryjnego oraz długofalowe konsekwencje kliniczne czynią je czasami znaczącym problemem.

Obecnie obowiązuje klasyfikacja zakażeń układu moczowego oparta na lokalizacji (dolny i górny odcinek układu moczowego). Zakażenie dolnego odcinka to zapalenie cewki, pęcherza moczowego oraz gruczołu krokowego. Ostre bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zakażenie (dawniej zwane ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek) jest obecnie jedyną postacią zakażenia górnego odcinka. Pod względem klinicznym duże znaczenie ma podział na zakażenia powikłane i niepowikłane, który uwzględnia obecność dodatkowych czynników ryzyka oraz określa profil bakteriologiczny patogenu.

Zakażenia powikłane to infekcje u osoby z anatomicznym lub czynnościowym utrudnieniem odpływu moczu bądź z upośledzeniem ogólnoustrojowych lub miejscowych mechanizmów obronnych, a także ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami. Do powikłanego ZUM predysponują między innymi wady wrodzone lub zaburzenia czynnościowe układu moczowego, obecność cewnika, obstrukcja dróg moczowych, złogi. Dodatkowo ryzyko zakażenia powikłanego zwiększają choroby miąższu nerek, szpitalne zakażenia układu moczowego, zakażenie patogenami lekoopornymi, nerka przeszczepiona, stan immunosupresji spowodowany lekami lub chorobą oraz – mniej częste w populacji dziecięcej – cukrzyca i ciąża. Z kolei zakażenia niepowikłane to takie, które występują u osoby bez żadnej choroby i wady układu moczowego oraz bez upośledzenia miejscowych i ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych. Są one wywołane przez bakterie typowe.

W praktyce lekarz podstawowej opieki zdrowotnej styka się w większości z zakażeniami niepowikłanymi, ale powinien dysponować także podstawową wiedzą o sytuacjach, które sprzyjają rozwojowi ZUM powikłanego, oraz o postępowaniu, jakie należy wdrożyć.

W celu poszerzenia wiedzy lekarzy praktyków o zasadach leczenia ZUM w artykule zaprezentowane są najnowsze poglądy dotyczące roli dostępnych w Polsce chemioterapeutyków i antybiotyków w leczeniu zakażeń dolnego odcinka układu moczowego u dzieci. Omówione zostaną kluczowe zalecenia dotyczące rozpoznania i leczenia empirycznego w oparciu o przykłady dwóch dostępnych leków: furazydyny i cefiksymu.

Flora bakteryjna zakażeń dróg moczowych u dzieci

Bakterie powodujące ZUM u dzieci najczęściej są Gram(-). Rzadko spotyka się florę Gram(+). Dwa najczęstsze czynniki etiologiczne to bakterie z rodzaju Enterobacteriaceae – Escherichia coli (E. coli) i Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae). Rzadziej hoduje się pałeczki Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa lub Enterobacter cloacae. ⁹ Zarówno dla powikłanych, jak i niepowikłanych ZUM najczęstszym patogenem jest E. coli. Rola pozostałych patogenów jest jednak znacząco większa w powikłanych ZUM. Co więcej, zwiększa się odsetek bakterii wysoko opornych w tej grupie dzieci. ^{10, 11} Bakterie produkujące β-laktamazy, ESBL(+), we Francji są stwierdzane w badaniach w około 3,3% przypadków wyhodowanych szczepów E. coli oraz 6,6% K. pneumoniae. ¹² Natomiast w badaniu obejmującym kraje Ameryki Południowej wykazano niepokojąco wysoki odsetek szczepów ESBL(+). Dla E. coli wynosił on od 9,2% w Wenezueli do 40,7% w Meksyku, a dla K. pneumoniae odpowiednio 18,8% i 46,4%. ⁹ Wykazano również, że starszy wiek oraz płeć męska sprzyjają zakażeniom szczepami ESBL(+). ¹²

Zakażenia szpitalne z kolei charakteryzują się wysokim odsetkiem występowania innych niż E. coli pałeczek i większym odsetkiem lekooporności, co ma znaczenie dla lekarzy zajmujących się dziećmi z wadami układu moczowego. Szersze omówienie leczenia szpitalnego przekracza zakres tego artykułu.

Wszystko to prowadzi nieuchronnie do utrudnień w doborze antybiotykoterapii empirycznej na poziomie POZ, ponieważ wzrasta oporność między innymi na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, kotrimoksazol oraz cyprofloksacynę. ¹² Mechanizmy powstawania antybiotykooporności są różne – od nasilania wypływu leku z komórki przez zmiany celu dla leku do produkcji enzymów rozkładających lek. ¹³ Powszechnie uznaje się, że antybiotyki padły ofiarą własnego sukcesu – stosowane zbyt często w wielu przypadkach przestały być skuteczne. W leczeniu ZUM antybiotykooporność staje się dużym problemem i właściwy dobór leku przeciwdrobnoustrojowego, na podstawie lokalnych danych epidemiologicznych, jest podstawą skutecznego leczenia. Należy zaznaczyć, że w badaniu koreańskim wykazano częstą (61% pacjentów) krzyżową oporność bakterii ESBL(+) na antybiotyki niebędące β-laktamami, takie jak na przykład aminoglikozydy. ^{14, 15}

Oporność na chemioterapeutyki kształtuje się nieco inaczej. Na przykład nie obserwuje się znacznego spadku lekowrażliwości w przypadku nitrofurantoiny mimo coraz częstszego występowania szczepów ESBL(+), chociaż K. pneumoniae ESBL(+) częściej niż E. coli może być na nie oporna. ¹² Fluorochinolony mają dość ograniczone zastosowanie w populacji dziecięcej z uwagi na działania niepożądane związane ze stawami, mięśniami, ścięgnami oraz OUN. Ich użycie jest zarezerwowane dla powikłanego ZUM oraz odmiedniczkowego zapalenia nerek spowodowanego przez Gram(-) wielolekooporne bakterie u dzieci >1 roku życia, gdy niemożliwe jest zastosowanie innych leków. ¹⁶ Kotrimoksazol jest chętnie stosowany w profilaktyce ZUM oraz w leczeniu zakażeń dolnego odcinka układu moczowego. Oporność E. coli w latach 2006-2007 w populacji osób dorosłych wynosiła średnio 16,1%. Należy jednak zaznaczyć, że podobnie jak nitrofurantoina kotrimoksazol może być skuteczny wobec szczepów ESBL(+).

W związku z powyższym bardzo ważne jest, aby lokalnie prowadzić badania epidemiologiczne i monitorować częstość występowania konkretnych szczepów bakterii oraz ich lekowrażliwość. ⁹

Zalecenia dotyczące leczenia zakażeń układu moczowego u dzieci w różnych krajach

Tabela 1. Objawy zakażenia układu moczowego u dzieci w zależności od wieku

Wiele towarzystw naukowych przygotowało zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach układu moczowego u dzieci. Wszystkie są zgodne, że podstawą we właściwym leczeniu dziecka z ZUM jest ustalenie rozpoznania. Najważniejsze są obecność objawów chorobowych (tab. 1) oraz wyniki badań laboratoryjnych – badania ogólnego moczu i posiewu moczu. Wytyczne kanadyjskie i polskie jednoznacznie wskazują, że w przypadku braku uchwytnej przyczyny gorączki u małych dzieci należy pobrać mocz do badania. Różnice dotyczą wieku dziecka (36 vs 24 miesiące) oraz wysokości gorączki (39°C vs 38°C ).

Ustalenie rozpoznania zakażenia dolnego odcinka układu moczowego jest relatywnie łatwe u dzieci umiejących podać objawy chorobowe. U dzieci młodszych może to być szczególnie trudne, wymaga uwagi i doświadczenia. Zaleca się, aby przy podejrzeniu ZUM zlecić badania weryfikujące, ale równocześnie rozpocząć terapię empiryczną, którą modyfikuje się niezwłocznie po otrzymaniu wyniku posiewu do leczenia celowanego. ^{17, 18}

Zaleconymi metodami diagnostyki ZUM są badanie moczu i posiew. Szczególną uwagę przywiązuje się do techniki pobrania materiału, ponieważ – jak udowodniono – niektóre z metod są mało wiarygodne. Jeżeli wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy, a gorączka może mieć inną przyczynę, można nie wykonywać posiewu moczu. U nastolatków z ewidentnymi objawami zakażenia dolnego odcinka układu moczowego dla ustalenia diagnozy można posłużyć się jedynie badaniem ogólnym moczu, np. testem paskowym, a posiew wykonać, jeśli leczenie nie jest skuteczne.

Zaleca się pobieranie moczu ze środkowego strumienia lub za pomocą cewnikowania bądź nakłucia nadłonowego. U najmniejszych dzieci stosuje się metodę tzw. czystej mikcji. Co do sposobu pobierania moczu zagraniczne towarzystwa naukowe są zgodne w kwestii niewiarygodności dodatniego wyniku posiewu moczu pobranego do woreczka. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Nefrologii Dziecięcej (PTNFD) dotyczące postępowania z dzieckiem z ZUM zezwalają na pobieranie moczu na badanie ogólne dowolną z wymienionych metod. ^{18, 19}

Różne towarzystwa naukowe odmiennie definiują granicę liczby wyhodowanych bakterii, powyżej której rozpoznaje się ZUM. Graniczne wartości liczby bakterii (podawane w CFU – colony forming unit) w 1 ml moczu służące rozpoznaniu ZUM w Polsce kształtują się następująco: w moczu pobranym ze środkowego strumienia 100 000 CFU/ml, w moczu uzyskanym przez cewnikowanie pęcherza moczowego 10 000-50 000 CFU/ml, a przez nakłucie nadłonowe pęcherza moczowego każda liczba bakterii. ^{18, 20} Według European Academy of Urology (EAU) w moczu pobranym z nakłucia nadłonowego pęcherza również każda liczba wyhodowanych CFU świadczy o ZUM. W przypadku próbki pobranej metodą środkowego strumienia o ZUM świadczy wyhodowanie 100 000 CFU/ml w moczu pacjenta bez objawów oraz 10 000 CFU/ml w moczu pacjenta z objawami. Z kolei według American Academy of Pediatrics (AAP) rozpoznanie ZUM powinno być ustalane na podstawie występowania ropomoczu w badaniu ogólnym moczu oraz wyhodowania minimum 50 000 CFU/ml w moczu pobranym metodą środkowego strumienia lub 1000-50 000 CFU/ml w moczu uzyskanym przez cewnikowanie. W przypadku prawidłowego wyniku badania ogólnego moczu, bez ropomoczu i wyhodowania bakterii w znamiennym mianie, rozpoznajemy bezobjawową leukocyturię, której się nie leczy, poza nielicznymi wyjątkami.

Zasady leczenia zakażeń dolnego odcinka układu moczowego

Po ustaleniu wstępnego rozpoznania jesteśmy zobowiązani do rozpoczęcia terapii empirycznej. Aby właściwie ją zaplanować, należy przeanalizować wywiad chorobowy i dane kliniczne. Czynnikami determinującymi postępowanie są:

• stan kliniczny dziecka
• występowanie wady wrodzonej układu moczowego
• nawrotowość zakażeń
• wiek dziecka
• dostępność odpowiedniej formy leku.

Zwykle w przypadku ZUM dolnego odcinka stan dziecka jest dobry. Leczenie prowadzi się przede wszystkim ambulatoryjnie. Rzadko stwierdzamy wymioty i inne kliniczne wskazania do hospitalizacji. W łagodnym przebiegu postępowanie obejmuje podanie leku doustnie. Dla dzieci <5 roku życia liczba dostępnych preparatów jest ograniczona postacią – lek powinien być w zawiesinie. Lekami przewidzianymi do zastosowania w ZUM dolnego odcinka są m.in. furazydyny/nitrofurantoiny, trimetoprim (z kotrimoksazolem), cefalosporyny, amoksycylina i fosfomycyna. ¹⁸

Doustne leczenie przeciwbakteryjne ZUM dolnego odcinka według polskich zaleceń powinno być prowadzone przez 3-5 dni. ¹⁸ Wytyczne brytyjskie mówią o 3 dniach (NICE), dane z bazy Cochrane i kanadyjskie – o 2-4 dniach leczenia. ^{21, 22, 23} . Według wytycznych francuskich leczenie ZUM dolnego odcinka układu moczowego ma trwać 5 dni. ¹⁷ Niestety nie ma zbyt wielu badań, które determinowałyby optymalny czas leczenia tego zakażenia. Istnieją opinie, że dłuższy niż zalecany – na przykład przez producenta – czas stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych nie zwiększa skuteczności samego leczenia, a może wywołać lekooporność. ¹⁸

Zakażenie górnego odcinka układu moczowego lub ZUM o lokalizacji trudnej do ustalenia sprawiają więcej problemów. Po pierwsze objawy chorobowe są bardziej burzliwe, co dotyczy w dużej mierze niemowląt. Po drugie częściej występują powikłane ZUM. Do trzeciego miesiąca życia dziecko powinno być leczone w szpitalu, a u dzieci starszych wskazania do hospitalizacji powinny zostać ustalone indywidualnie. EAU <2 miesiąca życia zaleca antybiotykoterapię dożylną z uwagi na większe ryzyko urosepsy i ciężkiego odmiedniczkowego zapalenia nerek. ²⁴ Zarówno wytyczne polskie, jak i francuskie są zgodne, że u dzieci >3 miesiąca życia w dobrym stanie ogólnym można zastosować antybiotykoterapię doustną. ^{18, 25} W zaleceniach EAU wśród leków najczęściej stosowanych i najskuteczniejszych w empirycznym leczeniu ZUM wymieniono ampicylinę, gentamycynę lub tobramycynę, cefalosporyny III generacji, w tym cefiksym. ^{26, 27, 28} Nie zaleca się chemioterapeutyków typu nitrofurantoina ani trimetoprim do leczenia zakażeń górnego odcinka układu moczowego – co jest ważną wskazówką kliniczną dla lekarza POZ. Czas trwania leczenia dożylnego pozostaje kontrowersyjny. ^{29, 30, 31} Zgodnie z zaleceniami AAP EAU podaje, że czas trwania leczenia dożylnego oraz doustnego łącznie powinien wynosić 7-14 dni. ³¹

Czy do leczenia ZUM dolnego odcinka u dzieci zastosować chemioterapeutyk, czy antybiotyk?

Takie pytanie często zadają sobie lekarze praktycy. Odpowiedź można spróbować wypracować na przykładzie porównania dwóch leków dostępnych w postaci doustnej, dostosowanej wiekowo dla każdego dziecka – furazydyny i cefiksymu. W dalszej części artykułu zostaną przedstawione informacje o tym, co zyskujemy, a co tracimy po zastosowaniu każdego z tych preparatów.

Co przemawia za zastosowaniem chemioterapeutyku – furazydyny/nitrofurantoiny?

Mechanizm działania nitrofurantoiny i furazydyny nie jest do końca poznany. Wiadomo, że prawdopodobnie głównie działa hamująco na enzymy bakterii biorące udział w metabolizmie węglowodanów. ³² Dodatkowo może zaburzać budowę ściany komórkowej. ³³ Biorąc pod uwagę praktykę kliniczną, można założyć, że przedstawione poniżej dane dotyczące oporności bakteryjnej będą bardzo podobne dla obu wymienionych preparatów.

Według włoskich badaczy, którzy dokonali analizy lekooporności patogenów powodujących ZUM na podstawie aktualnych europejskich danych epidemiologicznych, wiele E. coli spp. i Citrobacter spp. jest wrażliwych na nitrofurantoinę, natomiast aktywność wobec K. pneumoniae czy Enterobacter jest umiarkowana. Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp., Serratia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. wykazują znaczną oporność na nitrofurantoinę. E. coli ESBL(+) jest wrażliwa na nitrofurantoinę tylko w 70% przypadków. ³⁴

W USA i Kanadzie wykazano obecność zaledwie 1,1% szczepów E. coli opornych na nitrofurantoinę. ³⁵ Podobnie było we Francji – 1,8%. ³⁶ Tylko 71,3% E. coli produkujących ESBL było jednak wrażliwych na nitrofurantoinę. ³⁷ W jednoośrodkowym tureckim badaniu wykazano ogólną wrażliwość na nitrofurantoinę patogenów powodujących ZUM >80%, oporność zaś rzędu kilkunastu procent. ³⁸ W badaniu amerykańskim sytuacja wrażliwości na nitrofurantoinę wyglądała lepiej, ponieważ tam nawet >90% pacjentów zakażonych było szczepem bakteryjnym wrażliwym na nitrofurantoinę. ³⁹ Niepokojąco brzmią natomiast zalecenia antybiotykoterapii ZUM dla osób dorosłych w Polsce, ponieważ autorzy powołują się na źródła mówiące o nawet 30% oporności czynników etiologicznych ZUM na nitrofurantoinę. ⁴⁰

Skuteczność kliniczna pochodnych nitrofuranu jest porównywalna z innymi preparatami (kotrimoksazol, cyprofloksacyna i amoksycylina z klawulanianem). Wykazano podobną skuteczność tych leków przy stosowaniu przez 5-7 dni, natomiast nitrofurantoina była mniej skuteczna, gdy czas leczenia ograniczono do 3 dni. Może to sugerować, aby w celu osiągnięcia pełnej odpowiedzi wydłużyć czas leczenia do maksymalnego przewidzianego w zaleceniach. W Polsce nitrofurantoina została zastąpiona furazydyną. Mimo braku badań klinicznych szerokie stosowanie tego chemioterapeutyku we wskazaniu, jakim jest zakażenie dolnego odcinka układu moczowego, oparte jest na dobrej dotychczasowej praktyce. Liczba powikłań po zastosowaniu furazydyny jest ograniczona. Wśród nich należy wymienić nudności, bóle głowy oraz nadmierne oddawanie gazów. Co ważne, działanie leku dotyczy układu moczowego, ponieważ osiąga stężenia terapeutyczne w moczu. Ogranicza to możliwość indukcji oporności szczepów bakteryjnych i dysbiozy przewodu pokarmowego. Dotychczas szeroko stosowana była postać furazydyny w tabletkach. Obecnie nowością jest preparat w postaci zawiesiny doustnej, która ułatwia jego podawanie małym dzieciom. ⁴¹

Tabela 2. Korzyści i niedostatki leczenia ZUM dolnego odcinka chemioterapeutykiem (furazydyną)*

Korzyści i niedostatki leczenia ZUM dolnego odcinka chemioterapeutykiem (furazydyną) przedstawiono w tabeli 2.

Co przemawia za zastosowaniem antybiotyku?

Cefiksym jest cefalosporyną III generacji o szerokim zakresie działania, dostępną w postaci zawiesiny, co znacznie poszerza możliwości jej stosowania. Jest to o tyle korzystne, że u dziecka >3 miesiąca życia w dobrym stanie ogólnym z podejrzeniem ZUM dolnego lub górnego odcinka można rozważyć leczenie ambulatoryjne doustną formą leku. Cefiksym jest aktywny wobec większości patogenów powodujących ZUM pozaszpitalne, z wyjątkiem szczepów produkujących β-laktamazy o poszerzonym zakresie oraz niektóre cefalosporynazy. W badaniu in vitro wykazano wrażliwość na cefiksym 99,2% wyizolowanych szczepów bakteryjnych. Z uwagi na długi czas działania oraz stężenia osiągane we krwi i w moczu może być stosowany raz na dobę, co znacząco może poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjenta. ⁴²

W licznych badaniach klinicznych udowodniono bezpieczeństwo oraz skuteczność terapii cefiksymem. Wykazano porównywalne efekty kliniczne terapii formą pozajelitową i doustną w przypadku ZUM z gorączką u dzieci do 24 miesiąca życia. ⁴³ Udowodniono wysoką wrażliwość na cefiksym (wyższą niż na większość chemioterapeutyków) najczęstszych patogenów powodujących pozaszpitalne zakażenia układu moczowego. ⁴² Antybiotyk ten został również przebadany pod kątem działań niepożądanych oraz efektów terapii w przypadku infekcji dróg oddechowych i podobnie jak w badaniach dotyczących zakażeń układu moczowego udowodniono jego bezpieczeństwo i skuteczność. Uznano także na podstawie badań klinicznych, że cefiksym w porównaniu z amoksycyliną z klawulanianem był łatwiejszy w dawkowaniu i miał mniej działań niepożądanych. ^{44, 45} Obecnie cefiksym jest dostępny na rynku pod postacią proszku do sporządzania zawiesiny doustnej, istnieje zatem możliwość zastosowania go w terapii sekwencyjnej. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego najczęściej pojawiające się działania niepożądane są związane z przewodem pokarmowym i należą do nich biegunka, zmiany konsystencji stolca, nudności, ból brzucha. Możliwe są także bóle oraz zawroty głowy. ⁴⁶

Tabela 3. Korzyści i niedostatki leczenia zakażenia dolnego odcinka układu moczowego antybiotykiem (np. cefiksymem)

Tabela 4. Wskazówki kliniczne do wyboru leczenia empirycznego w zakażeniach układu moczowego u dzieci

Cefiksym jako cefalosporyna III generacji raczej nie jest wskazany jako lek pierwszego rzutu w zakażeniach dolnego odcinka układu moczowego. Polskie zalecenia pozostawiają możliwość zastosowania cefalosporyn w takiej sytuacji włącznie z penicylinami półsyntetycznymi. Natomiast według EAU antybiotyki β-laktamowe ani doustne cefalosporyny nie są lekami, które powinny być stosowane w tym wskazaniu na początku leczenia. ⁴⁷ Cefalosporyny III generacji, w tym cefiksym, wykazują dobrą aktywność wobec Gram(-) czynników etiologicznych zakażeń układu moczowego. Tylko 5% spośród wyizolowanych bakterii było opornych na tę grupę antybiotyków. ⁴⁸ W innym badaniu oceniano skuteczność między innymi cefiksymu wobec patogenów opornych na wiele leków, w tym na fluorochinolony. Wykazano, że cefiksym jest aktywny wobec większości czynników etiologicznych opornych na fluorochinolony. Niestety, tylko około 20% szczepów ESBL(+) pozostaje wrażliwych na cefiksym. ⁴⁹ Decyzję o podaniu antybiotyku należy podjąć indywidualnie, biorąc pod uwagę stan kliniczny, pewność lokalizacji oraz wywiad chorobowy sugerujący powikłane ZUM (flora nietypowa, wada wrodzona).

W tabeli 3 podano korzyści i niedostatki leczenia zakażenia dolnego odcinka układu moczowego antybiotykiem (np. cefiksymem), a w tabeli 4 zaprezentowano wskazówki kliniczne, którymi można kierować się przy wyborze terapii tych zakażeń u dzieci.

Podsumowanie

Podsumowując artykuł dotyczący zasad leczenia u dzieci zakażeń układu moczowego ograniczonych do jego dolnego odcinka, należy stwierdzić, że przy planowaniu tego leczenia mamy do wyboru dość szeroką gamę chemioterapeutyków i antybiotyków. Nie ma zbyt wielu nowych substancji i jesteśmy zmuszeni opierać się na sprawdzonym zestawie leków. Nowościami są nowe formy recepturowe dostosowane do dzieci <5 roku życia. Wybór leku rozpoczynającego leczenie opiera się na objawach klinicznych, wywiadzie chorobowym oraz dostępności preparatów. Wynika z tego, że terapia może być szyta na miarę każdego dziecka. Postępowanie lekarza POZ powinno uwzględnić indywidualne dobro chorego, ale także świadomość rosnącej antybiotykooporności flory bakteryjnej nawrotowych i powikłanych zakażeń układu moczowego.