Nadciśnienie tętnicze u dzieci

tętnicze u dzieci jest chorobą, która nabiera znaczenia w Europie. Ma to związek ze wzrostem świadomości istnienia tego problemu, poprawą jakości opieki zdrowotnej i coraz obszerniejszymi danymi dotyczącymi konsekwencji klinicznych nadciśnienia zarówno dla jednostki, jak i dla populacji. Wyraz zainteresowania tym tematem stanowią liczne zalecenia w zakresie postępowania w tej chorobie, publikowane przez towarzystwa naukowe (European Society of Hypertension, Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego czy Polskie Towarzystwo Nefrologii Dziecięcej). ^{2, 3} Rekomendacje te zwykle są zbieżne co do kanonów rozpoznawania nadciśnienia tętniczego, nomenklatury i głównych zasad postępowania. Ich najważniejsze aspekty to: standaryzacja pomiarów, analiza epidemiologiczna przyczyn nadciśnienia charakterystycznych dla dzieci i prezentacja normatywnych wartości ciśnienia tętniczego dla pacjentów w wieku 0-18 lat.

Mankamentem tych dokumentów jest to, że w dużej mierze opierają się na interpretacji danych dotyczących klinicznych konsekwencji nadciśnienia przenoszonych z populacji osób dorosłych na populację dziecięcą. Ponadto dostępnych badań z udziałem dzieci, świadczących o skuteczności leków przeciwnadciśnieniowych, a w szczególności nowych preparatów, jest znacznie mniej niż badań z udziałem dorosłych. Z tych powodów gremia eksperckie, korzystając z doświadczenia lekarzy leczących nadciśnienie u dorosłych, dążą do unifikacji standardów postępowania w odniesieniu do chorych z nadciśnieniem w wieku poniżej 18 roku życia i po ukończeniu 18 roku życia. Zastosowanie podobnej nomenklatury i schematów z zachowaniem odrębności ze względu na specyfikę populacji dziecięcej ma zagwarantować wysoką jakość i przejrzystość postępowania, biorąc pod uwagę krótko- i długofalowe konsekwencje nadciśnienia.

Wyrazem tej tendencji jest opublikowanie we wrześniu 2017 roku przez American Academy of Pediatrics eksperckiego opracowania (zwanego dalej Zaleceniami), ¹ które ma zastąpić „The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents” (zwany dalej Czwartym raportem) z 2004 roku. ^{1, 4} Dokument ten ma z założenia stanowić logiczną całość z wydanymi w grudniu tego samego roku rekomendacjami American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) co do postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych. ⁵

Omówienie

Zalecenia amerykańskie mają niebagatelne znaczenie również dla lekarzy w Polsce. Mimo że to opracowanie dotyczy populacji różnej od europejskiej, zostało przygotowane wzorcowo pod względem merytorycznym. Rekomendacje te zawierają jednak na tyle rewolucyjne zmiany w porównaniu z poprzednimi wytycznymi, że zanim przeniesie się je bezpośrednio do naszej praktyki, warto prześledzić kluczowe elementy, zastanowić się nad istotą i konsekwencjami ich wprowadzenia oraz odnieść je do własnej praktyki i dokumentów obowiązujących w Polsce.

Czy nadciśnienie tętnicze u dzieci nadal jest głównie wtórne do innych chorób?

Częstość nadciśnienia w populacji dziecięcej szacuje się niezmiennie na 3,5-4%. Podobnie często występuje podwyższone ciśnienie tętnicze (elevated blood pressure), dawniej nazywane stanem przednadciśnieniowym (prehypertension) lub ciśnieniem wysokim prawidłowym. W Zaleceniach znalazła się nowa informacja, pochodząca z analiz epidemiologicznych przeprowadzonych w USA, że u dzieci najczęściej występuje nadciśnienie samoistne. W innych opracowaniach dotychczas wspominano o przewadze tej postaci nadciśnienia u pacjentów powyżej 10 roku życia. Obecnie sytuacja może ewoluować wraz ze zmianami w populacjach regionów wysoko rozwiniętych, takich jak USA i Unia Europejska. Bez wiarygodnych danych nie da się jednak potwierdzić, czy w Polsce też należy się spodziewać tego trendu.

Już teraz ma to pewne oczywiste implikacje kliniczne polegające na zmianie protokołu diagnostycznego, zasad leczenia i oceny skuteczności terapii z uwzględnieniem czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, podobnie jak w populacji dorosłych. Choć jest to zmiana przewidywalna, spowodowała wręcz rewolucyjne korekty w dalszej części Zaleceń.

Jaka wartość podwyższonego ciśnienia tętniczego jest akceptowalna?

Jak wspomniano wyżej, Zalecenia wprowadzają nowe nazewnictwo i definicję „podwyższonego ciśnienia tętniczego” zamiast dotychczas zamiennie stosowanych pojęć „stan przednadciśnieniowy” i „ciśnienie wysokie prawidłowe”. Ta z pozoru kosmetyczna zmiana służąca unifikacji nomenklatury z rekomendacjami dla dorosłych ma istotne implikacje kliniczne, które nakazują wdrożenie postępowania terapeutycznego w większej niż dotąd grupie dzieci. Podłożem uznania wartości wcześniej określanych jako czynnik ryzyka nadciśnienia za stan nieprawidłowy były badania SPRINT z 2015 roku przeprowadzone wśród chorych dorosłych. Wykazały one, że osoby z nadciśnieniem, którym obniżono ciśnienie do wartości <130/80 mmHg, miały lepsze rokowanie, jeśli chodzi o epizody sercowo-naczyniowe. Niestety nie ma danych na poparcie tej tezy w populacji dziecięcej. Z tego powodu ten zapis może budzić kontrowersje, gdyż wyraźnie zwiększa zarówno grupę dzieci poddawanych interwencjom lekarskim, jak i koszty oraz obciążenie organizacyjne dla systemu opieki zdrowotnej. Część ekspertów jest zdania, że taka zmiana podniesie skuteczność wykrywania nadciśnienia tętniczego. Pytanie, czy system w Polsce jest przygotowany na takie obciążenie. Podobną dyskusję wywołały zalecenia ACC/AHA dla dorosłych z 2017 roku, które od momentu publikacji były szeroko komentowane w czasopismach medycznych. ⁶

Czy normy ciśnienia tętniczego powinny powstawać bez udziału dzieci otyłych?

Tabela 1. Wartości ciśnienia tętniczego dla dzieci

Tabela 2. Diagnostyka skriningowa u dziecka z nadciśnieniem tętniczym (z komentarzem)

W Zaleceniach pojawia się twierdząca odpowiedź na to pytanie. Zgodnie z obecnie panującą tendencją i wynikami wielu prac wskazujących na związek otyłości i nadwagi z nadciśnieniem tętniczym podjęto decyzję o przeliczeniu wartości ciśnień dla dzieci z wyłączeniem pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała (BMI – body mass index) ≥85 centyla. Konsekwencją tego jest nieznaczne obniżenie wartości norm w stosunku do poprzednich zaleceń z Czwartego raportu. Warto zauważyć, że polscy autorzy (Kułaga i wsp.) dokonali takich operacji już w 2012 roku. ⁷

Czy normy wartości ciśnienia tętniczego dla nastolatków powinny się odnosić do wartości centylowych?

W Zaleceniach przyjęto dotychczasową praktykę posługiwania się siatkami centylowymi do oceny ciśnienia tętniczego, ale wprowadzono zasadę, by dotyczyło to dzieci w wieku poniżej 13 lat, z zastrzeżeniem kilku wartości brzegowych. Dla dzieci starszych, bez względu na płeć, przyjęto jednolite wartości pochodzące z zaleceń ACC/AHA dla osób dorosłych (tab. 1). Gdyby w tej grupie zastosować wartości centylowe, byłyby one nieznacznie wyższe. Biorąc pod uwagę dane z populacji dorosłych z nadciśnieniem dotyczące powikłań sercowo-naczyniowych, taka interpretacja wydaje się korzystna dla pacjentów i prostsza dla personelu medycznego. Oczywiście zwiększa ona liczbę chorych dzieci, które muszą przejść procedury diagnostyczne. ⁸ Należy zwrócić uwagę, że w zaleceniach polskich towarzystw naukowych posłużono się nieco innym kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego 2 stopnia (99 centyl + 5 mmHg zamiast 95 centyl + 12 mmHg).

Jak powinna przebiegać wstępna diagnostyka nadciśnienia u dzieci?

Dotychczas standardowe postępowanie w diagnostyce nadciśnienia tętniczego u dzieci prowadzono w celu wykluczenia wtórnych przyczyn, które je powodują. W polskich zaleceniach wyraźnie proponowano diagnostykę wieloetapową służącą odrzuceniu kilku najbardziej prawdopodobnych z nich w każdej grupie wiekowej. Rozpoznanie nadciśnienia pierwotnego ustalano na zakończenie pierwszych dwóch etapów postępowania.

W Zaleceniach, ze względu na zwiększenie częstości nadciśnienia pierwotnego, uproszczono ten schemat niezależnie od tego, czy jest to nadciśnienie 1 czy 2 stopnia. Oczywiście w przypadku objawowego nadciśnienia pacjent powinien być hospitalizowany.

Zestaw podstawowych badań ograniczono do minimum (tab. 2.). Decyzję o wykonaniu badań specjalistycznych (do których zaliczono ocenę stężenia hormonów, badania w kierunku nadciśnienia zależnego od wad układu krążenia oraz w kierunku nadciśnienia naczyniowo-nerkowego i monogenowego) należy podjąć na podstawie wywiadu i diagnostyki skriningowej. Ważną rolę w diagnostyce nadciśnienia przypisano prawidłowo zebranemu i szczegółowemu wywiadowi, który obowiązkowo składa się z części dotyczących: rodziny, okresu prenatalnego oraz oceny dietetycznej (w tym używek i leków) i trybu życia. Jest to dobra tendencja, zwłaszcza wśród nastolatków, ponieważ wskazuje na etapowość postępowania i indywidualizację opieki nad dzieckiem, a nie na sztywne przestrzeganie standardów, które może się przyczynić do mnożenia niecelowych badań w dużej grupie chorych. W polskich warunkach rozsądne wydaje się, żeby diagnostykę dzieci młodszych (poniżej 6 roku życia) nadal prowadzić w warunkach opieki specjalistycznej (szpitalnej/ambulatoryjnej) ze względu na ograniczoną dostępność metod diagnostycznych w krótkim terminie oraz inny tryb kształcenia i zakres obowiązków lekarzy POZ, jeśli chodzi o postępowanie z dziećmi z nadciśnieniem.

Racjonalizacja postępowania ma szczególną wartość dla grupy nastolatków, u których diagnozowanie problemu zakończy się na poziomie POZ i którzy mogą otrzymać właściwe leczenie bez zbędnego oczekiwania na specjalistyczną ocenę. Szeroka diagnostyka specjalistyczna jest zarezerwowana dla pacjentów, u których wstępna analiza ukierunkowuje działania lekarskie na konkretną przyczynę nadciśnienia.

Czy metodą referencyjną ustalania ciśnienia tętniczego nadal jest metoda osłuchowa?

Zalecenia amerykańskie w dalszym ciągu pozostawiają pomiar osłuchowy (wykonywany przez odpowiednio przeszkolony personel medyczny) jako złoty standard w rozpoznawaniu nadciśnienia. Polskie zalecenia też tak stanowią, mimo że dostępne są wartości normatywne dla naszego kraju uzyskane za pomocą metody oscylometrycznej. Metodę tę powinno się stosować jako dobry i skuteczny skrining, udowodniono jednak, że ma tendencję do zawyżania wartości ciśnienia.

Nowe zalecenia nie precyzują, ile oddzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego jest wymaganych, by rozpoznać nadciśnienie, ale w dokumencie znajduje się sugestia, by było ich kilka. Dotychczasowe definicje mówiły o 3 niezależnych pomiarach. Wydaje się, że to rozsądna liczba w polskich warunkach. Szczególnie ważne jest to, by nie polegać na pierwszym pomiarze w warunkach wizyty lekarskiej, ale wyciągać średnią z drugiego i trzeciego pomiaru. W ten sposób zwiększamy swoistość oceny.

W Zaleceniach odrzucono rolę pomiaru prowadzonego w warunkach szkolnych jako podstawy do rozpoznania nadciśnienia.

Czy całodobowy pomiar ciśnienia powinien zyskać na znaczeniu?

Tabela 3. Czynniki ryzyka u chorych z nadciśnieniem wymagające całodobowego pomiaru ciśnienia

Eksperci tworzący Zalecenia są świadomi roli całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego w diagnostyce nadciśnienia białego fartucha, nadciśnienia maskowanego, zaburzonego rytmu dobowego ciśnienia tętniczego oraz predykcji powikłań sercowo-naczyniowych. Z drugiej strony dostępność takiego pomiaru oraz umiejętności wiarygodnej oceny są na poziomie POZ niewielkie. Z tego powodu pomiaru całodobowego nie uznaje się za obowiązkowy standard postępowania u wszystkich pacjentów, ale jest on jedynie zalecany do potwierdzenia nadciśnienia przed rozpoczęciem procesu diagnostycznego. Rekomenduje się go jednak obowiązkowo w grupach ryzyka (tab. 3). W przyszłości znaczenie tego badania w Polsce powinno być większe, ale wymaga to poszerzenia jego dostępności.

Jaka powinna być rola oceny powikłań narządowych u dzieci z nadciśnieniem?

Dotychczas badania w kierunku wad wrodzonych układu krążenia i oceny powikłań sercowo-naczyniowych umieszczano w pierwszych etapach postępowania z dzieckiem z nadciśnieniem. Obecnie w Zaleceniach sugeruje się odstąpienie od elektrokardiografii jako mało czułej metody oceny przerostu lewej komory oraz wykonywanie echokardiografii i pomiaru masy lewej komory wyłącznie u pacjentów, u których planowane jest wdrożenie postępowania farmakologicznego. Przesuwa to ciężar oceny powikłań narządowych na drugi etap, czyli leczenie farmakologiczne. Zaleca się, by oceniać powikłania na podstawie pomiaru masy mięśnia sercowego (norma <51 g/m ² dla dzieci >8 r.ż.).

Zredukowano znaczenie oceny albuminurii jako rutynowego testu diagnostycznego ze względu na jego niską specyficzność w populacji dziecięcej. Jego zastosowanie pozostawiono jako zasadne jedynie w wybranych grupach chorych.

W Zaleceniach nie umieszczono oceny zmian takich jak retinopatia nadciśnieniowa jako działania standardowego, a nawet rekomendowanego u dzieci z nadciśnieniem. Jest to znacząca różnica w porównaniu z dotychczasowymi zaleceniami europejskimi. Ta modyfikacja wynika z małej specyficzności i niskiej czułości tych zmian w populacji dziecięcej.

Takie postępowanie wydaje się zgodne z zaproponowaną zasadą, że leczenie powinno się zacząć wcześniej, a ocena powikłań narządowych będzie służyć raczej ocenie skuteczności tego leczenia niż kwalifikacji do niego. Jeśli taka zasada przyjmie się w Europie, będzie można odstąpić od oceny powikłań narządowych na początku i zostawić ją na późniejsze etapy postępowania.

Czy zasady i cel leczenia nadciśnienia u dzieci powinny pozostać takie same?

W Zaleceniach amerykańskich postuluje się, by za cel leczenia nadciśnienia (niefarmakologicznego i farmakologicznego) przyjąć obniżenie wartości ciśnienia poniżej 90 percentyla, a u nastolatków – poniżej 130/80 mmHg, jeśli nie występuje u nich przewlekła choroba nerek (PChN). W tej grupie dzieci obniżenie ciśnienia tętniczego powinno sięgać 50 centyla, lekami z wyboru powinny być zaś inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitors) lub antagoniści receptora AT1 dla angiotensyny (ARB – angiotensin receptor blockers). To ostatnie zalecenie opiera się na silnych dowodach klinicznych. Zaproponowane zmodyfikowane postępowanie jest logiczne i zgodne z aktualnym stanem wiedzy. Dla lekarzy stosujących rekomendacje europejskie nie jest to jednak znacząca zmiana. Każdemu dziecku z nadciśnieniem powinno się zalecić postępowanie niefarmakologiczne (dietę i aktywność fizyczną). U młodych pacjentów z nadciśnieniem pierwotnym 1 stopnia może to być jedyny element terapii. Dzieci z PChN, cukrzycą, uszkodzeniem narządowym lub nadciśnieniem 2 stopnia powinny być leczone monoterapią od momentu diagnozy. Pod tym względem nie ma istotnych zmian w porównaniu z dotychczasowymi standardami postępowania w naszym kraju.

Pozostaje wątpliwość, czy leczenie farmakologiczne, po które należy sięgnąć po udowodnieniu nieskuteczności postępowania niefarmakologicznego, powinno być zastosowane także u dzieci z tzw. podwyższonym ciśnieniem tętniczym. Jak twierdzą eksperci w dziedzinie nadciśnienia u dorosłych, może to być wskazane, ale znacznie zwiększy pulę chorych przyjmujących leki przeciwnadciśnieniowe. Jest to kwestia z pogranicza medycyny i ekonomii, która stanowi punkt sporny w dyskusjach.

Leczenie farmakologiczne u dzieci opisywane w dotychczasowych zaleceniach dawało swobodę w wyborze leku pierwszego rzutu między 4 grupami preparatów. Zalecenia amerykańskie zostawiają 3 z nich: ACEI + ARB, antagonistów wapnia i diuretyki tiazydowe. Pozostałe leki nie są rekomendowane na początku terapii ze względu na szerszy profil działań niepożądanych oraz brak jednoznacznych badań u dorosłych, które pokazywałyby korzystny wpływ na powikłania sercowo-naczyniowe. Można je oczywiście zastosować na dalszym etapie, gdy monoterapia (będąca standardem) nie przyniesie wystarczającego efektu. Kombinacje lekowe powinno się dopasowywać do specyfiki podłoża nadciśnienia.

Podsumowanie

Rok 2017 okazał się obfitujący w nowe zalecenia dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dzieci i dorosłych. Powstały one na podstawie opublikowanych w ostatnich latach prac poświęconych populacji osób dorosłych. Kluczową zmianą, pod wieloma względami dyskusyjną, jest zmiana zasad rozumienia nieprawidłowych wartości ciśnienia tętniczego i wskazówek co do celu terapeutycznego w postępowaniu leczniczym – zarówno niefarmakologicznym, jak i farmakologicznym. Podkreślono także zmieniającą się epidemiologię przyczyn nadciśnienia tętniczego z systematycznie zwiększającą się rolą nadciśnienia pierwotnego. Skutkiem tego jest postulat zmiany taktyki wstępnej diagnostyki, z naciskiem na uproszczenie procedur i ograniczenie niekoniecznych badań. Najbliższe miesiące pokażą, czy inne gremia eksperckie przychylą się do opinii kolegów z USA mimo znaczących różnic między populacjami na kontynentach amerykańskim i europejskim.