Spis treści

Do czynników etiologicznych infekcji dróg oddechowych u dzieci należą przede wszystkim wirusy (85% zakażeń). Choroby o pierwotnie bakteryjnej etiologii są dużo rzadziej spotykane. Wtórne nadkażenia bakteryjne wiążą się najczęściej ze współwystępowaniem nieprawidłowości anatomicznych w obrębie dróg oddechowych, np. w zakażeniach zatok obocznych nosa, lub współistnieniem chorób przewlekłych, takich jak niedobory odporności czy zespół nieruchomych rzęsek.

Wprowadzenie

Przedszkolaki mogą

chorować 8 razy rocznie, a norma infekcji dla dzieci chodzących do żłobka to według różnych źródeł nawet 12-14 w roku. 1 Wynika to z naturalnego procesu dojrzewania układu immunologicznego i znacznego narażenia na patogeny w placówkach opiekuńczych. Ten fakt jest trudny do przyjęcia przez rodziców – często oczekują oni od pediatry skutecznego sposobu leczenia i zapobiegania kolejnym epizodom infekcji. Od lat trwają intensywne poszukiwania remedium wzmacniającego układ odpornościowy, które zmniejszy liczbę infekcji oraz skróci czas trwania objawów zakażenia wirusowego.

Warto zwrócić uwagę na niefarmakologiczne sposoby będące elementami zdrowego stylu życia, których pozytywny wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego został udowodniony. Należą do nich:

  • odpowiednia ilość snu
  • regularny, umiarkowany wysiłek fizyczny
  • karmienie piersią powyżej 6 miesięcy
  • brak ekspozycji na dym tytoniowy oraz zanieczyszczenie powietrza
  • prawidłowa dieta i związana z nią prawidłowa masa ciała
  • unikanie stresu
  • odpowiednie warunki mieszkaniowe
  • kompletny kalendarz szczepień. 1

Infekcje górnych dróg oddechowych są w większości przypadków spowodowane przez wirusy i mają charakter samoograniczający się. Do najczęstszych patogenów wirusowych należą rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirus paragrypy i grypy, wirus syncytialny (RSV – respiratory syncytial virus) i enterowirusy. Zakażenia wirusowe obserwuje się szczególnie w okresach wiosennym i jesiennym, ze szczytem zachorowań w okresie zimowym, na ogół spowodowanym przez wirusy grypy i koronawirusy. Infekcje szerzą się drogą kropelkową i przez kontakt z wydzieliną górnych dróg oddechowych osoby zakażonej. Czas inkubacji trwa 1-6 dni, natomiast okres zakaźności w przypadku infekcji spowodowanej przez rinowirusy może trwać do 3 tygodni. 2

W przypadku zakażeń bakteryjnych czynnikami etiologicznymi są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, rzadziej Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus oraz bakterie beztlenowe. Do atypowych bakterii odpowiedzialnych za infekcje dróg oddechowych należą: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Legionella pneumophila. 3

Rola szczepień w profilaktyce i leczeniu infekcji dróg oddechowych

Jedną z najlepiej udowodnionych metod skutecznej stymulacji swoistej odporności są szczepienia ochronne. W dobie chaosu informacyjnego zadanie pediatry polega na rzetelnej edukacji rodziców o konieczności terminowego realizowania kalendarza szczepień wraz ze szczepieniami zalecanymi.

W Polsce od sezonu 2017/2018 dostępna jest nowa, czterowalentna (QIV) szczepionka przeciwko grypie. Dotychczas dostępna szczepionka trójwalentna (TIV) zawierała oprócz 2 wybranych podtypów grypy A (AH1N1, AH3N2) antygeny jednej z linii genetycznych wirusa grypy typu B. Szczepionka QIV zawiera antygeny obu równolegle krążących w Europie linii genetycznych wirusa grypy typu B (Victoria i Yamagata). Jest to bardzo istotne, biorąc pod uwagę, że w ciągu ostatnich 2 sezonów wirus grypy typu B wywołał około 50% potwierdzonych przypadków tej choroby w Polsce (według meldunków epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny [NIZP-PZH]) oraz 23% w Europie. Eksperci Ogólnopolskiego Programu do spraw Zwalczania Grypy rekomendują QIV u wszystkich pacjentów powyżej 6 miesiąca życia. 4

Skuteczność szczepienia na grypę u dzieci wynosi 60-90%; dodatkowo u pacjentów zaszczepionych obserwuje się złagodzenie przebiegu choroby oraz zmniejszenie ryzyka hospitalizacji i zgonu. 4 Szczepienie na grypę odgrywa również istotną rolę w redukcji liczby zachorowań wymagających antybiotykoterapii. 5

Warto zwrócić uwagę na ciekawe wnioski płynące z pracy poglądowej opublikowanej na łamach „Nature Reviews Immunology” w maju 2016 roku. Autorzy podsumowują w niej dotychczasowe doniesienia odnośnie do obserwowanego zjawiska, jakim jest zwiększenie ogólnoustrojowej odporności na zakażenia po stosowaniu swoistych szczepionek (tzw. nieswoisty antygenowo efekt działania szczepionek). 6 Najlepiej poznane pod tym względem są szczepionki zawierające żywe atenuowane drobnoustroje (np. szczepionka Bacillus Calmette-Guérin [BCG], szczepionki przeciwko odrze lub polio [OPV]). Efekt jest najwyraźniejszy u dzieci żyjących w krajach rozwijających się – następuje przede wszystkim zmniejszenie ogólnej śmiertelności, szczególnie przy szczepieniu u najmłodszych niemowląt. Główne mechanizmy podkreślane przez autorów przeglądu to generowanie odporności krzyżowej w odpowiedzi na szczepionkę oraz brak osłabienia odporności po przebyciu choroby, przeciwko której zaszczepiono dziecko.

Witamina D

Rola witaminy D we wzmacnianiu odporności wciąż budzi kontrowersje. W dotychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych nie udało się bowiem udowodnić jej wpływu na zapobieganie infekcjom. Autorzy przeglądu analizującego badania na ponad 3000 dzieci poniżej 5 roku życia opublikowanego w bazie Cochrane nie stwierdzili wpływu suplementacji witaminy D na biegunkę, zapalenie płuc ani śmiertelność. 7

Aktualnych danych dotyczących wpływu suplementacji witaminy D dostarcza praca Aglipay i wsp. opublikowana w lipcu 2017 roku w „Journal of the American Medical Association”. 8 Nie stwierdzono w niej istotnych statystycznie różnic w liczbie infekcji dróg oddechowych w miesiącach zimowych u dzieci w wieku 1-5 lat niezależnie od przyjmowanej dawki witaminy D (2000 j.m. vs 400 j.m.).

Interesujące dane przedstawiono w metaanalizie autorstwa Martineau i wsp. oceniającej wyniki 25 badań na prawie 11 000 osób w wieku 0-95 lat. 9 Autorzy konkludują, że suplementacja witaminy D wpływała na zmniejszenie liczby epizodów infekcji dróg oddechowych, a najwyraźniejszy efekt uzyskano u osób ze znacznym deficytem 25(OH)D we krwi. Warto podkreślić, że efekt protekcyjny osiągnięto wyłącznie u osób otrzymujących suplementację codzienną lub cotygodniową. Bolusy (30 000 j.m. raz w miesiącu) nie były skuteczne, jeśli chodzi o ograniczanie epizodów infekcji. Jest to istotny wniosek w kontekście pojawienia się na polskim rynku przeznaczonego dla dorosłych preparatu witaminy D w skumulowanej dawce 30 000 j.m. do podawania raz w miesiącu. Nie zanotowano istotnych działań niepożądanych żadnej z metod suplementacji.

Pod koniec października 2017 roku w czasopiśmie „The Lancet” ukazał się najnowszy przegląd systematyczny dotyczący pozaszkieletowych efektów działania witaminy D. 10 Autorzy wnioskują, że dostępne dane pozwalają twierdzić, że suplementacja witaminy D może zapobiegać infekcjom górnych dróg oddechowych oraz zaostrzeniom astmy.

Nie należy zapominać o aktualnych polskich wytycznych dotyczących suplementacji witaminy D u dzieci przez cały pierwszy rok życia oraz w okresie jesienno-zimowym w pozostałych grupach wiekowych. 11

Preparaty pochodzenia bakteryjnego

Tabela 1. Zestawienie dostępnych badań na temat lizatów bakteryjnych

Tabela 1. Zestawienie dostępnych badań na temat lizatów bakteryjnych

Tabela 2. Zestawienie dostępnych na rynku bakteryjnych preparatów immunostymulujących. Na podstawie poszczególnych charakterystyk produktu leczniczego23-27

Tabela 2. Zestawienie dostępnych na rynku bakteryjnych preparatów immunostymulujących. Na podstawie poszczególnych charakterystyk produktu leczniczego23-27

Lizaty bakteryjne są produktami rozpadu bądź fragmentami komórek najczęstszych patogenów bakteryjnych wywołujących infekcje dróg oddechowych (m.in. S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, M. catarrhalis, K. pneumoniae). 12 Skuteczność tego rodzaju preparatów opiera się na strategii eksponowania dzieci w sposób kontrolowany na fragmenty drobnoustrojów, co pozwala na poprawę efektywności działania mechanizmów zarówno swoistych, jak i nieswoistych układu immunologicznego. Działanie lizatów bakteryjnych przypisuje się stymulacji elementów odporności wrodzonej (komórek naturalnej cytotoksyczności [NK – natural killers] i dendrytycznych) oraz stymulacji receptorów toll-podobnych (TLR – toll-like receptors). Pod wpływem tych preparatów dochodzi także do zwiększenia stężenia sekrecyjnego immunoglobuliny typu A (IgA). 12

Mieszaninę lizatów bakteryjnych otrzymuje się metodą lizy mechanicznej (PMBL – polyvalent mechanical bacterial lysates) lub chemicznej (PCBL – polyvalent chemical bacterial lysates). Lizaty typu PCBL zawierają makrocząsteczki antygenowe, które uległy strukturalnym uszkodzeniom (denaturacja w wyniku lizy chemicznej zasadami). W PMBL nie występują zanieczyszczenia chemiczne, cechuje je znacznie mniejsze uszkodzenie antygenów bakteryjnych oraz liza 80-100% bakterii. 13

Metaanaliza przeprowadzona w 2012 roku przez Cazzolę i wsp. obejmująca 15 randomizowanych badań na 2557 pacjentach wykazała skuteczność lizatów PMBL w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Autorzy zaznaczyli jednak, że potrzebne są dalsze dobrze zaplanowane badania. 14 W tym samym roku opublikowano przegląd systematyczny oceniający skuteczność preparatów immunostymulujących, w którym wykazano 30-40% redukcję liczby zakażeń u osób przyjmujących lizaty bakteryjne (PCBL oraz rybosomy). 15 Jego autorzy podkreślają, że z uwagi na niską jakość analizowanych badań wyniki mogą być przeszacowane.

Decydując się na zastosowanie lizatu bakteryjnego u dziecka, należy wyjaśnić jego rodzicom, że tego typu preparaty mają ograniczoną skuteczność. Nie dla każdego zmniejszenie liczby infekcji o 30% będzie interwencją zauważalną i satysfakcjonującą.

Warto zaznaczyć, że w europejskim stanowisku dotyczącym leczenia zapalenia zatok (EPOS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) rekomenduje się lizaty bakteryjne jako jedną z metod leczenia przewlekłego zapalenia nosa i zatok przynosowych bez polipów nosa. 16

Wyniki dotychczasowych badań na temat skuteczności lizatów bakteryjnych w różnych grupach wiekowych i jednostkach chorobowych przedstawiono w tabeli 1. Bakteryjne preparaty immunostymulujące dostępne na polskim rynku zestawiono zaś w tabeli 2.

Probiotyki

Niezwykle skomplikowany system, jakim jest mikrobiom człowieka, wciąż pozostaje przedmiotem badań, również jako ważny element układu odpornościowego. Dziś wiadomo, że na ukształtowanie składu mikrobioty jelitowej oraz dróg oddechowych u dziecka wpływa: rodzaj porodu, sposób karmienia w okresie niemowlęcym (karmienie piersią), przyjmowanie antybiotyków (szczególnie w pierwszych 2 latach życia), a także miejsce urodzenia i zamieszkania. 28 Przypuszcza się, że nawet przejściowe zaburzenia prawidłowej flory bakteryjnej mogą wpływać na występowanie w przyszłości chorób alergicznych i chorób zapalnych jelit. 29 Podejmuje się więc intensywne próby poszukiwania zestawu „dobrych” bakterii, które mogłyby wzmocnić układ immunologiczny w walce z infekcjami oraz im zapobiegać. W ostatnim czasie ukazały się 2 duże metaanalizy dotyczące probiotyków w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych jako pierwsze analizujące wyniki badań dla populacji dziecięcej.

We wrześniu 2016 roku opublikowano metaanalizę autorstwa Wanga i wsp., która wykazała korzystny wpływ przyjmowania probiotyków na częstość występowania infekcji dróg oddechowych u dzieci. W analizie uwzględniono 23 randomizowane, kontrolowane placebo, podwójnie zaślepione badania z użyciem różnych probiotyków, stosowanych zarówno pojedynczo, jak i w połączeniu. W grupach dzieci otrzymujących probiotyk wykazano redukcję liczby infekcji, co skutkowało statystycznie mniejszą liczbą dni z objawami zakażenia, a także krótszą absencją w szkole w trakcie poszczególnych badań. Nie stwierdzono skrócenia czasu trwania pojedynczego epizodu infekcji u osób przyjmujących probiotyki w porównaniu z grupą kontrolną. Autorzy metaanalizy podkreślają jednak konieczność przeprowadzenia dalszych badań w celu ustalenia konkretnego szczepu, jego dawki oraz okresu podawania, który gwarantowałby optymalną skuteczność. 30

Amaral i wsp. w drugiej metaanalizie obejmującej 21 badań na łącznie ponad 66 000 osób nie stwierdzili wystarczającej liczby dowodów na skuteczność probiotyków w zapobieganiu infekcjom dróg oddechowych u dzieci. 31 Do analizy włączono badania z 10 różnymi szczepami bakterii oraz ich połączenia. Jedynie szczep Lactobacillus casei rhamnosus (LCA) wykazywał większą skuteczność w stosunku do placebo. Autorzy podkreślają, że nie istnieje wystarczająca liczba dowodów uzasadniających stosowanie probiotyków jako całej grupy bez dogłębnej analizy poszczególnych szczepów.

Konieczne jest zaplanowanie szeroko zakrojonych badań pozwalających określić idealny szczep bakterii, jego dawkę oraz grupy, które odniosą korzyść ze stosowania probiotyków polegającą na redukcji liczby infekcji przy zachowaniu pełnego profilu bezpieczeństwa. Dotychczasowe badania nie wykazały istotnych działań niepożądanych preparatów probiotycznych.

Na polskim rynku dostępny jest preparat zawierający szczep Streptococcus salivarius K12 wyizolowany z jamy ustnej pacjentów odpornych na infekcje laryngologiczne. Działanie preparatu opiera się na kolonizacji nosogardła przez Streptococcus salivarius i produkcji lantybiotyków (saliwarycyna A2 i B) hamujących rozwój bakterii patogennych. 32 Obecnie dostępne są 3 badania kliniczne 33, 34, 35 sponsorowane przez producenta i prowadzone na grupach kilkudziesięciu pacjentów. Ich wyniki wydają się potwierdzać skuteczność kliniczną preparatu w zakresie zmniejszenia liczby infekcji nosa, gardła, migdałków i ucha zarówno u dorosłych, jak i u dzieci przez 6 miesięcy po zakończeniu 3-miesięcznej kuracji. Niezbędne są dalsze dobrze zaplanowane badania na dużych grupach osób, obejmujące dłuższy okres obserwacji oraz pozwalające ocenić skuteczność i bezpieczeństwo preparatu.

Polisacharydy aktywne biologicznie

Do najważniejszych polisacharydów aktywnych biologicznie należą β-glukany. Jest to heterogenna grupa naturalnych związków polisacharydowych zbudowanych z monomerów D-glukozy połączonych wiązaniami β-glikozydowymi. Istnieje wiele źródeł pozyskiwania β-glukanów, z których najpopularniejsze są: ziarna zbóż (m.in. jęczmień, owies, pszenica, żyto), grzyby, algi i ściany komórek bakteryjnych. 36 Związki te wykazują działanie immunomodulujące, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe i przeciwalergiczne oraz zmniejszają ryzyko osteoporozy i otyłości. 37

Podsumowania dostępnych danych na temat działania β-glukanów dostarczają 2 przeglądy opublikowane w 2017 roku, które przygotowali Jesenak i wsp. 36 oraz Bashir i wsp. 37 Płynące z nich wnioski są zachęcające, jednakże ze względu na niewielką liczbę randomizowanych badań z podwójnie ślepą próbą, niejasny dobór kryteriów włączenia do badań oraz brak szczegółowych informacji na temat optymalnych dawek preparatu i czasu trwania kuracji niezbędne są dalsze dobrze zaplanowane badania.

Leczenie infekcji górnych dróg oddechowych

W infekcjach wirusowych głównie stosuje się leczenie objawowe. Wyjątek stanowią zakażenia spowodowane wirusem grypy i wirusem RS – w pojedynczych przypadkach można dodatkowo zastosować leczenie przyczynowe.

Terapia bakteryjnych zakażeń układu oddechowego ma przede wszystkim charakter empiryczny, zatem wybór leku powinien się opierać na znajomości danych epidemiologicznych, mikrobiologicznych i farmakologicznych. 1

The American Academy of Pediatrics (AAP) w 2013 roku zwróciła uwagę na 3 podstawowe zasady efektywnego stosowania antybiotykoterapii wśród dzieci z zakażeniami górnych dróg oddechowych. Antybiotyki powinno się podawać w bakteryjnym zapaleniu zatok, ostrym zapaleniu ucha środkowego i paciorkowcowym zapaleniu gardła. Ponadto podkreślono ważność prawidłowego rozpoznania infekcji o etiologii bakteryjnej, rozważenia ryzyka i potencjalnych zysków zastosowanej antybiotykoterapii, a także zwrócenia szczególnej uwagi na prawidłowy dobór antybiotyku, jego dawkę i możliwie najkrótszy czas podawania. 1

Zakażenia górnych dróg oddechowych są przeważnie spowodowane przez infekcje wirusowe, w związku z czym należy przede wszystkim złagodzić objawy. Na rynku istnieje wiele leków dostępnych bez recepty (OTC – over the counter) zalecanych w leczeniu objawowym bólu, gorączki, kaszlu czy kataru, jednakże skuteczność działania większości z nich nie została potwierdzona w dobrze przeprowadzonych badaniach klinicznych.

Infekcje wirusowe przebiegają trójfazowo. W pierwszej fazie naczyniowej w wyniku toczącego się stanu zapalnego dochodzi do przekrwienia i obrzęku błony śluzowej dróg oddechowych. Klinicznie objawia się to gorączką, niedrożnością nosa i suchym kaszlem. Następnie dochodzi do wystąpienia fazy hipersekrecyjnej, w której obserwujemy obfitą wydzielinę w jamach nosa. W drugiej fazie nacieku komórkowego produkowany jest gęsty biały lub żółty śluz. W trzeciej fazie – destrukcyjnej – dochodzi do nadkażenia bakteryjnego. 38

W pierwszej i drugiej fazie zapalenia w leczeniu objawowym dróg oddechowych stosuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, mukolityczne, cholinolityczne, przeciwhistaminowe, a także zmniejszające obrzęk błony śluzowej. Wśród metod naturalnych można wymienić roślinne substancje sekretolityczne, mieszanki ziół oraz olejki eteryczne.

Ból i gorączka

Do leków o udowodnionym działaniu klinicznym stosowanych w zwalczaniu bólu i gorączki w przebiegu zakażeń dróg oddechowych należą paracetamol i ibuprofen, przy czym silniejsze działanie wykazuje ten drugi i dlatego powinien być podawany jako lek pierwszego rzutu. 39 W przypadku bardzo nasilonego bólu lub nieskuteczności działania pojedynczego leku przy wysokiej gorączce dopuszczalne jest jednoczesne przyjmowanie paracetamolu z ibuprofenem. 40

Glikokortykosteroidy donosowe

W leczeniu objawowym ostrego zapalenia zatok najważniejsze znaczenie mają glikokortykosteroidy (GKS) stosowane donosowo. W rekomendacjach EPOS z 2012 roku zaleca się ich włączenie we wszystkich fazach choroby, a zwłaszcza w powirusowym ostrym zapaleniu zatok przynosowych na 7-14 dni. GKS wykazują działanie przeciwzapalne, redukujące obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych i ułatwiające drenaż wydzieliny. 41

Leki obkurczające naczynia błony śluzowej dróg oddechowych

Leki obkurczające śluzówkę dróg oddechowych są powszechnie stosowane u osób z objawami zapalenia zatok obocznych nosa oraz zapalenia ucha środkowego. Możemy je podzielić na 2 grupy: działające miejscowo i działające ogólnie. Wśród preparatów podawanych miejscowo do przewodów nosowych znajdują się pochodne imidazoli, m.in. oksymetazolina, ksylometazolina i nafazolina. Do leków wykazujących działanie ogólne należą natomiast pseudoefedryna i efedryna. Powyższe α-sympatykomimetyki poprzez mechanizm obkurczający naczynia zmniejszają obrzęk błony śluzowej i w konsekwencji udrożniają górne drogi oddechowe. W przeprowadzonych badaniach klinicznych udowodniono, że α-sympatykomimetyki w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi I generacji mają zastosowanie w leczeniu kaszlu towarzyszącego zakażeniom górnych dróg oddechowych. Warto wspomnieć, że pseudoefedryna jest zarejestrowana u dzieci powyżej 6 roku życia, natomiast efedryny nie można podawać dzieciom poniżej 3 roku życia. 16

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe są powszechnie stosowane w leczeniu objawowym nieżytu górnych dróg oddechowych. W tym przypadku wykorzystuje się głównie działania niepożądane, których mogą być przyczyną, tzn. działanie parasympatykolityczne i sedatywne na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). W dotychczas przeprowadzonych metaanalizach wykazano brak wpływu na przebieg choroby podczas ich podawania w monoterapii, natomiast w połączeniu z lekami sympatykomimetycznymi istnieją wskazania do ich stosowania w krótkotrwałym leczeniu przeciwkaszlowym w infekcjach górnych dróg oddechowych. 42

Leki przeciwkaszlowe

Leki przeciwkaszlowe podaje się w celu złagodzenia objawów suchego, nieproduktywnego kaszlu. Ze względu na ważną rolę odruchu kaszlowego w oczyszczaniu dróg oddechowych należy je stosować tak krótko, jak to możliwe, głównie w godzinach nocnych, tak aby zapewnić dziecku spokojny sen.

W łagodzeniu współwystępującego kaszlu w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych wykazano klinicznie udowodnione działanie dla bromku ipratropium, pseudoefedryny i leków przeciwhistaminowych I generacji. 16

Lekiem o udokumentowanym i bezpiecznym działaniu w leczeniu kaszlu towarzyszącego zakażeniom dolnych dróg oddechowych jest lewodropropizyna. Wykazano jej skuteczność w zmniejszeniu częstości i nasilenia kaszlu, a także liczby wybudzeń w nocy spowodowanych przez kaszel. 43

Ciekawe zagadnienie w medycynie naturalnej stanowi stosowanie miodu jako leku przeciwkaszlowego. W przeglądzie Cochrane oceniającym 2 randomizowane grupy składające się z 265 dzieci porównywano przeciwkaszlowe działanie miodu z dekstrometorfanem, difenhydraminą i placebo. Wykazano lepsze działanie miodu niż difenhydraminy i placebo oraz porównywalne do dekstrometorfanu. 44 Jedną z hipotez wyjaśniających przeciwkaszlowe działanie miodu jest stymulowanie wyrzutu endogennych opioidów przez słodki smak. Trzeba pamiętać o tym, że nie należy stosować miodu u dzieci poniżej 1 roku życia ze względu na ryzyko zatrucia toksyną botulinową. 45 W pracy opublikowanej w 2014 roku analizowano przeciwkaszlowe działanie miodu z mlekiem w porównaniu z lewodropropizyną i dekstrometorfanem. W ocenie rodziców efekt przeciwkaszlowy miodu (80%) był gorszy od powyższych leków (87%), natomiast nie był znamienny statystycznie. W omawianym badaniu dawki leków przeciwkaszlowych były zbyt niskie, dlatego trudno ocenić ich prawdziwe działanie. 46

Leki mukolityczne i mukokinetyczne

W drugiej fazie zapalenia, między 5 a 10 dobą trwania infekcji, dochodzi do zagęszczenia śluzowej wydzieliny w drogach oddechowych, co prowadzi do trudności z jej odkrztuszeniem. Na tym etapie leczenia najistotniejsze znaczenie ma właściwa pielęgnacja chorego. Uzasadnione jest wówczas dbanie o prawidłowe nawodnienie pacjenta, utrzymanie odpowiedniej wilgotności powietrza oraz stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę. Do najważniejszych mukolityków zaliczamy preparaty N-acetylocysteiny. Wśród mukokinetyków zastosowanie znajduje karboksymetylcysteina, a także ambroksol i erdosteina, które wykazują ponadto działanie mukolityczne, przeciwzapalne i antyoksydacyjne. 47

Utrzymanie odpowiedniego nawilżenia dróg oddechowych, a zarazem upłynnienie wydzieliny można uzyskać dzięki inhalacjom z 0,9% NaCl lub 3% NaCl. Sól hipertoniczna dodatkowo aktywnie wiąże wodę oraz wykazuje działanie obkurczające śluzówki. 48

Leki wykrztuśne

Istnieje wiele naturalnych substancji wykazujących działanie wykrztuśne, które jest związane z obecnością olejków eterycznych lub saponozydów w surowcach roślinnych. 49 Jedynym roślinnym farmaceutykiem o udowodnionym działaniu klinicznym w badaniach przeprowadzonych na populacji dziecięcej jest Hedera helix L. extractum siccum, czyli wyciąg z liści bluszczu pospolitego. Hedera helix L. swoje działanie wykrztuśne zawdzięcza α-hederynie, której prekursorem jest saponina C obecna w liściach rośliny. Wspomniany preparat poza aktywnością sekretolityczną ma także działanie antybakteryjne i spazmolityczne, co w efekcie nasila wydzielanie surfaktantu. 50

Leczenie wspomagające infekcji górnych dróg oddechowych

W ramach wspomagającej terapii OTC ostrego zapalenia zatok obocznych nosa dostępnych jest wiele leków sekretolitycznych pochodzenia roślinnego. Najbardziej przekonujące działanie w dotychczas przeprowadzonych badaniach dotyczących substancji roślinnych stwierdzono w przypadku ekstraktu z pelargonii afrykańskiej (Pelargonium sidoides), myrtolu (roślinny ekstrakt pozyskiwany w procesie destylacji z olejków eterycznych sosny, limonki i eukaliptusa gałkowego) oraz mieszaniny takich ziół, jak: korzeń goryczki, kwiat pierwiosnka z kielichem, ziele szczawiu, kwiat bzu czarnego i ziele werbeny. Mieszanina ta stanowi kombinację bioflawonoidów, której działanie – przez rozrzedzenie śluzu – zapobiega zastojowi wydzieliny i unieruchomieniu aparatu rzęskowego, a także zmniejsza obrzęk błon śluzowych górnych dróg oddechowych. 51

Dostępne dane na temat ziołowych preparatów w leczeniu infekcji dróg oddechowych u dzieci zebrali Anheyer i wsp. w przeglądzie z metaanalizą opublikowanym w 2017 roku. 52 Przeanalizowali oni 11 badań na grupie ponad 2100 pacjentów. Dane na temat skuteczności ekstraktu z jeżówki (Echinacea) okazały się niejednoznaczne. Wykazano natomiast skuteczność i bezpieczeństwo preparatów zawierających Pelargonium sidoides w leczeniu infekcji dróg oddechowych u dzieci. Autorzy podkreślają, że ze względu na stosunkowo niewielką liczbę badań uwzględnionych w metaanalizie oraz ich znaczną heterogenność konieczne są dalsze poprawnie zaplanowane badania na dużych, jednolitych grupach.

Badania in vitro oraz na zwierzętach udowodniły, że ekstrakt z czarnego bzu (Sambucus nigra) wpływa m.in. na hamowanie replikacji wirusów grypy typu A i B oraz herpes simplex 1, a także działa przeciwzapalnie. Z danych, jakich dostarczają pojedyncze badania na niewielkich grupach ludzi, wynika, że zastosowanie ekstraktu z czarnego bzu skraca czas trwania objawów infekcji wirusowej w porównaniu z placebo. Całość danych na temat szerokiego zakresu potencjalnego działania ekstraktu z czarnego bzu na organizm podsumowuje przegląd autorstwa Ulbricht i wsp. 53 Aby precyzyjnie ocenić skuteczność, dawkowanie i profil bezpieczeństwa Sambucus nigra w leczeniu infekcji, potrzebne są dalsze dobrze przeprowadzone badania na dużych grupach pacjentów z uwzględnieniem dzieci.

Wśród polskich pacjentów w ostatnim czasie popularność zdobyły dostępne bez recepty preparaty zawierające inozynę pranobeks. Są one bardzo chętnie stosowane już przy pierwszych objawach infekcji wirusowej zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Inozyna pranobeks to znana już kilkadziesiąt lat substancja o udowodnionym działaniu immunostymulującym w badaniach in vitro. 54 Do tej pory udało się udowodnić jej skuteczność kliniczną w leczeniu zakażeń wirusem herpes. 55 Dostępne dane nie pozwalają na potwierdzenie jej działania w leczeniu infekcji innymi wirusami. Najnowsze badanie Isoprinosine Study 4 fazy preparatu inozyny pranobeks pokazuje jej bardzo umiarkowaną skuteczność w ograniczonej grupie dorosłych pacjentów. 56 Na podstawie dostępnych danych nie ma obecnie podstaw do tego, by zalecać pacjentom stosowanie preparatów inozyny pranobeks w profilaktyce i leczeniu infekcji dróg oddechowych.

Najnowsze doniesienia dotyczące działania brodziuszki wiechowatej (Andrographis paniculata) zostały opublikowane na łamach „PLOS One” w 2017 roku. Jest ona ziołem powszechnie stosowanym w ajurwedzie i tradycyjnej medycynie chińskiej w leczeniu przeziębienia i infekcji górnych dróg oddechowych. W 33 badaniach z randomizacją przeprowadzonych na grupie 7175 chorych u osób przyjmujących A. paniculata obserwowano skrócenie czasu trwania kaszlu i bólu gardła oraz złagodzenie objawów infekcji górnych dróg oddechowych. Wśród działań niepożądanych zgłaszano głównie objawy z przewodu pokarmowego. Powyższe doniesienia należy jednak interpretować ostrożnie ze względu na niską jakość badań i niejednorodność badanych grup. Wskazane jest przeprowadzenie dobrze zaprojektowanych badań oceniających skuteczność i potencjał działania A. paniculata. 57

Grypa

W leczeniu grypy lekami o udowodnionej skuteczności są adamantany (amantadyna i rymantadyna), które wykazują działanie wyłącznie przeciwko wirusom grypy typu A, oraz inhibitory neuraminidazy (oseltamiwir – lek doustny, i zanamiwir – lek wziewny, obecnie niedostępny w Polsce), które są aktywne w przypadku grypy zarówno typu A, jak i typu B. Powyższe leki przeciwwirusowe mają udowodnione działanie kliniczne, jeżeli zostaną podane w ciągu 48 godzin od początku trwania choroby.

Adamantany wykazują efektywne działanie wyłącznie przeciwko wirusom grypy typu A, dlatego powinno się je stosować tylko w zakażeniach o potwierdzonej etiologii. Skuteczność ich działania w postaci skrócenia czasu trwania niepowikłanej grypy o 1 dzień była oceniona w 3 metaanalizach Cochrane. 58 W powyższych badaniach wykazano jednakże brak profilaktycznego działania tej grupy leków. Wśród działań niepożądanych obserwowano objawy z przewodu pokarmowego oraz – częściej w przypadku amantadyny – z OUN. 59 Ze względu na narastanie oporności leczenie powinno się skracać do 3-5 dni lub 24-48 godzin od ustąpienia objawów. 60

Tabela 3. Profilaktyka i leczenie oseltamiwirem zakażeń spowodowanych wirusem grypy u dzieci3

Tabela 3. Profilaktyka i leczenie oseltamiwirem zakażeń spowodowanych wirusem grypy u dzieci3

Inhibitory neuraminidazy wykazują działanie przeciwko wirusom grypy typu A i B, ale w populacji dziecięcej efekt terapeutyczny był słabszy w przypadku zakażenia wirusem grypy typu B. 59 Skuteczność leczenia oseltamiwirem u dzieci oceniono w metaanalizie Cochrane, w której wykazano skrócenie czasu trwania objawów o 1,25 dnia, a także zapobieganie powikłaniom grypy, przede wszystkim zapaleniu ucha środkowego. 60

Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru jest zalecane u osób po ekspozycji, nieszczepionych przeciwko grypie, w ciągu 48 godzin od kontaktu z osobą chorą, przez 10 dni. Profilaktyczne podawanie leku należy rozważyć u osób szczególnie podatnych na ciężki przebieg grypy i przebywających w kontakcie domowym z osobą chorą na grypę, u osób przebywających w zamkniętych skupiskach, gdzie doszło do epidemicznych zachorowań, oraz u osób szczególnie podatnych na ciężki przebieg choroby w okresie zwiększonej liczby zachorowań. Należy pamiętać, że profilaktyczne podawanie oseltamiwiru nie zastępuje szczepień ochronnych!

W przypadku leczenia oseltamiwirem należy go podać w ciągu 48 godzin od początku objawów, a terapia trwa 5 dni. Lek ten stosuje się u osób z czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu grypy oraz u osób z ciężkim przebiegiem grypy (wówczas lek można podać do 96 godzin od początku choroby). 3 Dawkowanie przedstawiono w tabeli 3.

Podsumowanie

Infekcje dróg oddechowych u dzieci to częsty problem w codziennej praktyce pediatry oraz wyzwanie dla całej rodziny małego pacjenta. Głównym zadaniem lekarza jest wyjaśnienie rodzicom fizjologicznej częstości występowania zakażeń, ich naturalnego przebiegu oraz możliwości leczenia objawowego, a także skutecznych działań hamujących rozprzestrzenianie się patogenów w środowisku. Istotne znaczenie ma również podkreślenie ograniczonych wskazań do zastosowania antybiotykoterapii. Warto kłaść nacisk na terminową realizację kalendarza szczepień łącznie ze szczepieniami zalecanymi jako udowodnioną skuteczną metodę stymulacji odporności, zwłaszcza w dobie zwiększonej aktywności ruchów antyszczepionkowych.

Abstract

Prevention and treatment of recurrent upper respiratory tract infections in children

Upper respiratory tract infections are the most common reason for medical consultations. Children may develop a respiratory tract infection even several times a year. The most common etiological factor is viruses, and such infections require symptomatic treatment. Only some cases of infections caused by influenza virus and RSV may be treated with antiviral drugs. This article focuses on drugs that have proven clinical efficacy in the prevention and symptomatic treatment of upper respiratory tract infections. Natural herbal medicines are also mentioned as alternative treatments that can bring relief and reduce symptom severity and duration.

Piśmiennictwo
  1. 1. Bernatowska E, Feleszko W, Cukrowska B i wsp. Immunomodulacja w wieku rozwojowym w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej – fakty i mity. Pediatr Dypl 2013;17(1):27-37.
  2. 2. Monto AS. Epidemiology of viral respiratory infections. Am J Med 2002;112(Suppl. 6A):4S-12S.
  3. 3. Hryniewicz W, Radzikowski A, Albrecht P i wsp. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2016. http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Rekomendacje2016.pdf.
  4. 4. Wirtualna Akademia Grypy. www.wirtualnaakademiagrypy.pl.
  5. 5. Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD010089.
  6. 6. Goodridge HS, Ahmed SS, Curtis N, et al. Harnessing the beneficial heterologous effects of vaccination. Nat Rev Immunol 2016;16(6):392-400.
  7. 7. Yakoob MY, Salam RA, Khan FR, et al. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five. Cochrane Database of Syst Rev 2016;11:CD008824.
  8. 8. Aglipay M, Birken CS, Parkin PC. Effect of high-dose vs standard-dose wintertime vitamin D supplementation on viral upper respiratory tract infections in young healthy children, JAMA 2017,318(3):245-54.
  9. 9. Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017;356:i6583.
  10. 10. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al. Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: a systematic review of meta-analyses and randomised trials. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30357-1.
  11. 11. Płudowski P, Karczmarewicz E, Chlebna-Sokół i wsp. Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne/Pediatria 2013,10:573-8.
  12. 12. Kearney SC, Dziekiewicz M, Feleszko W. Immunoregulatory and immunostimulatory responses of bacterial lysates in respiratory respiratory infections and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2015;114(5):364-9.
  13. 13. Giovannini M, Salvini F, Riva E. Bacterial extracts as immunomodulators for the prevention of recurrent respiratory infections in children. J Med Microb Diagn 2014;3:136. doi: 10.4172/2161-0703.1000136.
  14. 14. Cazzola M, Anapurpau S, Page CP. Polyvalent mechanical bacterial lysate for the prevention of recurrent respiratory infections: A meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther 2012;25(1):62-8. doi:10.1016/j.pupt.2011.11.002.
  15. 15. Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales F, Flenady V, et al. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Evid Based Child Health 2012;7(2):629-717.
  16. 16. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Otorynolaryngologia 2013,12(2):60-71.
  17. 17. Ricci R, Palmero C, Bazurro G, et al. The administration of a polyvalent mechanical bacterial lysate in elderly patients with COPD results in serological signs of an efficient immune response associated with a reduced number of acute episodes. Pulm Pharmacol Ther 2014;27(1):109-13. doi: 10.1016/j.pupt.2013.05.006. Epub 2013 Jun 21.
  18. 18. Braido F, Tarantini F, Ghiglione V, et al. Bacterial lysate in the prevention of acute exacerbation of COPD and in respiratory recurrent infections. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007;2(3):335-45.
  19. 19. Bitar MA, Saade R. The role of OM-85 BV (Broncho-Vaxom) in preventing recurrent acute tonsillitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 May;77(5):670-3. doi: 10.1016/j.ijporl.2013.01.009. Epub 2013 Feb 4.
  20. 20. Pan L, Jiang XG, Guo J, et al. Effects of OM-85 BV in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharmacol 2015;55(10):1086-92.
  21. 21. Koatz AM, Coe NA, Cicerán A, et al. Clinical and immunological benefits of OM-85 bacterial lysate in patients with allergic rhinitis, asthma, and COPD and recurrent respiratory infections. Lung 2016;194(4):687-97.
  22. 22. Zagólski O, Stręk P, Kasprowicz A, et al. Effectiveness of polyvalent bacterial lysate and autovaccines against upper respiratory tract bacterial colonization by potential pathogens: a randomized study. Med Sci Monit 2015;21:2997-3002. Published online 2015 Oct 5. doi: 10.12659/MSM.893779. PMCID: PMC4599189.
  23. 23. Ismigen. Charakterystyka produktu leczniczego. https://pl.gsk.com/media/729232/ismigen-chpl-01012016-plus-korekta-02092016.pdf.
  24. 24. Broncho-Vaxom. Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/Pobieranie.ashx?type=1171-u.
  25. 25. Luivac. Charakterystyka produktu leczniczego. https://gdziepolek.blob.core.windows.net/product-documents/doc13068/luivac-dokument.pdf.
  26. 26. Ribomunyl. Charakterystyka produktu leczniczego. https://lekomanprod.blob.core.windows.net/product-documents/doc20990/ribomunyl-dokument.pdf.
  27. 27. Polyvaccinum mite. Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. https://www.biomed.pl/resources/document/Ulotki_PDF/Polyvaccinum_mite_krople_do_nosa.1.pdf.
  28. 28. Unger SA, Bogaert D. The respiratory microbiome and respiratory infections. J Infect 2017;74 Suppl 1:S84-S88.
  29. 29. Purchiaroni F, Tortora A, Gabrielli M, et al. The role of intestinal microbiota and the immune system. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17(3):323-33.
  30. 30. Wang Y, Li X, Ge T, et al. Probiotics for prevention and treatment of respiratory tract infections in children: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2016;95(31):e4509.
  31. 31. Amaral MA, Guedes GHBF, Epifanio M, et al. Network meta-analysis of probiotics to prevent respiratory infections in children and adolescents. Pediatr Pulmonol 2017;52(6):833-43.
  32. 32. Hyink O, Wescombe PA, Upton M, et al. Salivaricin A2 and the novel lantibiotic salivaricin B are encoded at adjacent loci on a 190-kilobase transmissible megaplasmid in the oral probiotic strain Streptococcus salivarius K12. Appl Environ Microbiol 2007;73(4):1107-13.
  33. 33. Di Pierro F, Adami T, Rapacioli G, et al. Clinical evaluation of the oral probiotic Streptococcus salivarius K12 in the prevention of recurrent pharyngitis and/or tonsillitis caused by Streptococcus pyogenes in adults. Expert Opin Biol Ther 2013;13(3):339-43.
  34. 34. Di Pierro F, Colombo M, Zanvit A, et al. Use of Streptococcus salivarius K12 in the prevention of streptococcal and viral pharyngotonsillitis in children. Drug, Healthc Patient Saf 2014;6:15-20.
  35. 35. Di Pierro F, Donato G, Fomia F, et al. Preliminary pediatric clinical evaluation of the oral probiotic Streptococcus salivarius K12 in preventing recurrent pharyngitis and/or tonsillitis caused by Streptococcus pyogenes and recurrent acute otitis media. Int J General Medicine 2012;5:991-7.
  36. 36. Jesenak M, Urbancikova I, Banovcin P. Respiratory tract infections and the role of biologically active polysaccharides in their management and prevention. Nutrients 2017;9(7):E779.
  37. 37. Bashir KMI, Choi JS. Clinical and physiological perspectives of β-glucans: the past, present, and future. Int J Mol Sci 2017;18(9):E1906.
  38. 38. Radzikowski A, Albrecht P. Leczenie objawowe zakażeń dróg oddechowych – podstawy patofizjologiczne i strategia postępowania. Pediatr Pol 1998;73:1-8.
  39. 39. Pierce CA, Voss B. Efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children and adults: a meta-analysis and qualitative review. Ann Pharmacother 2010;44(3):489-506.
  40. 40. Wong T, Stang AS, Ganshorn H, et al. Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD009572.
  41. 41. Hayward G, Heneghan C, Perera R. et al. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2012;10(3):241-9.
  42. 42. De Sutter AI, Lemiengre M, Campbell H, et al. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD001267.
  43. 43. Zanasi A, Lanata L, Fontana G, et al. Levodropropizine for treating cough in adult and children: a meta-analysis of published studies. Multidiscip Respir Med 2015;10(1):19. doi: 10.1186/s40248-015-0014-3.
  44. 44. Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, et al. Honey for acute cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD007094.
  45. 45. Tanzi MG, Gabay MP. Association between honey consumption and infant botulism. Pharmacotherapy 2002;22(11):1479-83.
  46. 46. Miceli Sopo S, Greco M, Monaco S, et al.; Milk Honey Study (M&HS) Group. Effect of multiple honey doses on non-specific acute cough in children. An open randomized study and literature review. Allergol Immunopathol (Madr) 2015;43(5):449-55.
  47. 47. Balli F, Bergamini B, Calistru P, et al. Clinical effects of erdosteine in the treatment of acute respiratory tract diseases in children. Int J Clin Pharmacol Ther 2007;45(1):16-22.
  48. 48. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Klassen TP, et al. Nebulized hypertonic saline for acute bronchiolitis: a systematic review. Pediatrics 2015:136(4):687-701.
  49. 49. Lamer-Zarawska E, Kowal-Gierczak B, Niedworok J. Fitoterapia i leki roślinne. PZWL, Warszawa 2007.
  50. 50. Bolbot Y, Prokhorov E, Mokia S, et al. Comparing the efficacy and safety of high-concentrate (5-7.5:1) ivy leaves extract and acetylcysteine for treatment of children with acute bronchitis. Drugs of Ukraine 2004;11:1-4.
  51. 51. Koch AK, Klose P, Lauche R, et al. A systematic review of phytotherapy for acute rhinosinusitis. Forsch Komplementmed 2016;23:165-9. doi: 10.1159/000447467.
  52. 52. Anheyer D, Holger C, Romy L, et al. Herbal medicine in children with respiratory tract infection: systematic review and meta-analysis. Acad Ped 2018;18(1):8-19. http://dx.doi.org/10.1016/j.acap.2017.06.006.
  53. 53. Ulbricht C, Basch E, Cheung L, et al. An evidence-based systematic review of elderberry and elderflower (Sambucus nigra) by the Natural Standard Research Collaboration. J Diet Suppl 2014;11(1):80-120.
  54. 54. Lasek W, Janyst M, Wolny R, et al. Immunomodulatory effects of inosine pranobex on cytokine production by human lymphocytes. Acta Pharm 2015;65(2):171-80. doi: 10.1515/acph-2015-0015.
  55. 55. You Y, Wang L, Li Y, et al. Multicenter randomized study of inosine pranobex versus acyclovir in the treatment of recurrent herpes labialis and recurrent herpes genitalis in Chinese patients. J Dermatol 2015;42(6):596-601. doi: 10.1111/1346-8138.12845.
  56. 56. Beran J, Šalapová E, Špajdel M; Isoprinosine Study (EWO ISO-2014/1) Team. Inosine pranobex is safe and effective for the treatment of subjects with confirmed acute respiratory viral infections: analysis and subgroup analysis from a Phase 4, randomised, placebo-controlled, double-blind study. BMC Infect Dis 2016;16(1):648.
  57. 57. Hu XY, Wu RH, Logue M, et al. Andrographis paniculata (Chuān Xīn Lián) for symptomatic relief of acute respiratory tract infections in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLOS ONE 2017;12(8):e0181780. doi:10.1371/journal.pone.0181780.
  58. 58. Jefferson T, Demicheli V, Di Pietrantonj C, et al. Amantadine and rimantadine for influenza A in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006,2:CD001169.
  59. 59. Sugaya N, Mitamura K, Yamazaki M, et al. Lower clinical effectiveness of oseltamivir against influenza B contrasted with influenza A infection in children. Clin Infect Dis 2007;44(2):197-202.
  60. 60. Matheson N, Harnden AR, Perera R, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002744.
  61. 61. Tamiflu. Charakterystyka produktu leczniczego. http://www.roche.pl/content/dam/roche_poland/pl_PL/documents/SmPC/tamiflu_kapsulki.pdf.

Następny artykuł:

Profilaktyka i leczenie nawracających infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci

lek. Agnieszka Szczukocka-Zych
lek. Agnieszka Szczukocka-Zych
lek. Małgorzata Makowska
lek. Małgorzata Makowska
Facebook Podziel się LinkedIn Dodaj do Linkedin Wyślij mailem Wyślij mailem
Ulubione Dodaj do ulubionych