Standardy diagnostyki niedokrwistości

Powodem tego mogą być zaburzenia krwiotworzenia na poziomie szpiku związane z jego dysfunkcją lub brak czynników niezbędnych do prawidłowej erytropoezy. Inną przyczyną niedokrwistości jest nadmierne niszczenie krwinek czerwonych w przebiegu hemolizy lub ich utrata wskutek różnego rodzaju krwawień ^{4, 5, 6, 7} .

Klasyfikacja

Tabela 1. Klasyfikacja niedokrwistości ze względu na patomechanizm

Najprostszy podział niedokrwistości uwzględnia patomechanizm, w tym szczególnie rolę szpiku kostnego. W związku z tym możemy wyróżnić dwie podstawowe grupy niedokrwistości. Do pierwszej zaliczamy niedokrwistości aplastyczne/hipoplastyczne, w których do zaburzeń dochodzi na poziomie szpiku. Ich przyczynami mogą być wrodzona lub nabyta niewydolność szpiku, a także zaburzenia w trakcie krwiotworzenia spowodowane niedoborem czynników niezbędnych do powstawania prawidłowych krwinek czerwonych, takich jak np.: żelazo, kwas foliowy, witamina B₁₂, inne witaminy z grupy B, erytropoetyna. Cechą charakterystyczną niedokrwistości aplastycznych/hipoplastycznych, oprócz nieprawidłowego wyniku morfologii krwi, jest spadek liczby lub całkowity brak retikulocytów (tab. 1) ^{5, 6, 7, 8, 9, 10} .

Tabela 2. Morfologiczna klasyfikacja niedokrwistości

Do drugiej grupy zaliczamy niedokrwistości regeneracyjne, które związane są ze zwiększonym rozpadem krwinek czerwonych w mechanizmie wewnątrznaczyniowym lub pozanaczyniowo. Ma to miejsce w przypadku wrodzonych lub nabytych niedokrwistości hemolitycznych. W badaniu przedmiotowym pacjenta stwierdza się mniej lub bardziej nasilone zażółcenie powłok skórnych, któremu mogą towarzyszyć splenomegalia lub hepatosplenomegalia. Poza zmniejszeniem stężenia hemoglobiny i spadkiem liczby krwinek czerwonych stwierdza się wzrost liczby retikulocytów (tab. 2) ^{5, 6, 7, 8, 9, 10, 11} .

Tabela 3. Zmiany parametrów krwinek czerwonych w okresie rozwojowym^2,6

Kolejna klasyfikacja niedokrwistości to podział morfologiczny, który uwzględnia budowę krwinek czerwonych. Kryterium stanowi ich średnia objętość (MCV – mean corpuscular volume). W zależności od tego wyróżniamy niedokrwistości: normocytarne, mikrocytarne oraz makrocytarne ^{4, 5, 6, 7, 8, 9, 10} . W przypadku tego podziału ważną rolę odgrywają normy dla poszczególnych grup wiekowych pacjentów. Przykładowo prawidłowe w okresie noworodkowym duże krwinki czerwone u kilkumiesięcznego dziecka mogą być objawem niedoboru witaminy B₁₂ i/lub kwasu foliowego. Podobnie jest ze stosunkowo małymi krwinkami czerwonymi, które mieszczą się w granicach normy dla dzieci na przełomie 1 i 2 roku życia, natomiast u starszych mogą być objawem niedoboru żelaza (tab. 3).

Diagnostyka

W diagnostyce niedokrwistości wyróżnia się cztery podstawowe etapy. Pierwszy polega na prawidłowo przeprowadzonym wywiadzie chorobowym. Drugi etap to badanie przedmiotowe. Kolejny składa się ze wstępnych badań laboratoryjnych – morfologii krwi obwodowej z oceną rozmazu i liczbą retikulocytów. Jako uzupełniające należy traktować badanie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein). Przy podejrzeniu głębokiej niedokrwistości konieczne jest wykonanie oznaczenia grupy krwi. Trzeci etap powinien się zakończyć postawieniem wstępnej diagnozy. Ostatni, czwarty etap to ukierunkowane badania szczegółowe prowadzące do ustalenia ostatecznego rozpoznania. Plan badań powinien być zawsze dobrze przemyślany i uwzględniać najbardziej prawdopodobną przyczynę niedokrwistości, która niejednokrotnie ma związek z wiekiem pacjenta. Takie postępowanie pozwala na ograniczenie niepotrzebnych badań i zmniejszenie objętości pobieranej krwi, co u dzieci ma duże znaczenie. Tym samym zmniejszy to występowanie jatrogennej niedokrwistości.

Etap pierwszy

W diagnostyce niedokrwistości, bez względu na wiek pacjenta, rolę nie do przecenienia odgrywają informacje uzyskane z prawidłowo przeprowadzonego wywiadu lekarskiego. Bardzo pomocne w tym mogą się okazać dane zawarte w książeczce zdrowia dziecka. Wywiad chorobowy powinien być powiązany z wiekiem pacjenta. Zwłaszcza u małych dzieci ważne są informacje dotyczące matki, przebiegu ciąży, wystąpienia podczas niej ewentualnych chorób czy niedokrwistości. Istotny jest czas trwania ciąży i przebieg porodu oraz wystąpienie zaburzeń w jego trakcie, takich jak: wcześniactwo, poród mnogi, moment przecięcia pępowiny, wystąpienie urazów okołoporodowych, a po porodzie – nasilonej żółtaczki i niedokrwistości. Jeżeli po urodzeniu wykonano u noworodka morfologię, trzeba przeanalizować jej parametry. Umożliwi to przewidywanie przebiegu tzw. fizjologicznej niedokrwistości pierwszego kwartału, w której wartości hemoglobiny i krwinek czerwonych zmniejszają się o 30-50% ² . Niezbędne jest zwrócenie uwagi na dotychczasowy rozwój dziecka, przyrost masy ciała i rozwój psychoruchowy. Należy zadać pytania o łaknienie, pojawienie się łaknienia spaczonego (pica), nadmierną senność, męczliwość, unikanie zajęć sportowych czy pojawienie się zaburzeń koncentracji lub pogorszenia wyników w nauce. Istotne znaczenie, niezależnie od wieku pacjenta, mają informacje na temat diety i nawyków żywieniowych. Pytania powinny dotyczyć nie tylko spożywania warzyw i mięsa, lecz także posiłków opartych na mleku i jego przetworach oraz kaszach. W przypadku nastolatków należy zwrócić uwagę na ilość wypijanej czarnej herbaty.

Jedną z najczęstszych przyczyn niepokoju zgłaszaną przez rodziców dziecka z podejrzeniem niedokrwistości jest bladość powłok skórnych, co przy jednoczesnym prawidłowym zabarwieniu śluzówek i spojówek nie jest objawem chorobowym. O wiele trudniej zauważyć zażółcenie skóry, która często ma kolor lekko pomarańczowy jak w diecie bogatej w karoten czy po opaleniu. Przy trwającej dłuższy czas hemolizie i adaptacji pacjenta do niedokrwistości wystąpienie tego objawu bywa często przeoczone przez jego opiekunów. W tym miejscu ważne jest również pytanie o kolor moczu oddawanego przez dziecko. Jego brunatne zabarwienie może być m.in. objawem hemolizy wewnątrznaczyniowej. Czasami zdarza się, że rodzice bagatelizują zwiększoną skłonność do siniaczenia czy pojawienie się symptomów skazy krwotocznej w postaci wybroczyn, które mogą występować w przebiegu aplazji szpiku czy choroby rozrostowej układu krwiotwórczego.

Aby ustalić przyczynę niedokrwistości, potrzebne są też informacje na temat przebytych chorób infekcyjnych, ostrych lub przewlekłych, chorób układowych, urazów, występowania przewlekłych biegunek, zaburzeń wchłaniania, krwawień z przewodu pokarmowego czy skłonności do krwotoków z nosa. Ważne są pytania o zażywane leki, kontakt ze środkami chemicznymi lub fizycznymi. W przypadku nastolatek konieczne są również informacje na temat miesiączki – wiek, w którym wystąpiła po raz pierwszy, jej długość, obfitość krwawienia i regularność.

Wywiad chorobowy powinien być uzupełniony o informacje na temat chorób występujących w rodzinie, przyjmowanych leków, transfuzji preparatów krwiopochodnych, operacji chirurgicznych, a zwłaszcza splenektomii i cholecystektomii. Pomocne mogą być dane uzyskane z analizy morfologii rodziców dziecka, szczególnie przy wrodzonym podłożu choroby.

Etap drugi

W diagnostyce niedokrwistości ważną rolę odgrywa badanie przedmiotowe. Na wstępie należy zwrócić uwagę na wygląd dziecka. Płowy kolor włosów, hiperteloryzm, niskorosłość czy występowanie wad wrodzonych (zwłaszcza układu kostno-stawowego) mogą być związane z wrodzoną dysfunkcją szpiku. Powłoki skórne bywają blade, bladowoskowe lub zażółcone z obecnością nadżerek w kącikach ust. Jednocześnie można stwierdzić bladość śluzówek i spojówek lub zażółcenie twardówek oraz zmiany zapalne w obrębie śluzówek jamy ustnej. Czasami obserwuje się zwiększoną łamliwość paznokci i włosów. Konieczna jest ocena obwodowych węzłów chłonnych – ich powiększenie może być spowodowane infekcją lub być objawem choroby rozrostowej. W zależności od nasilenia niedokrwistości czynność serca może być przyspieszona z towarzyszącym szmerem skurczowym nad koniuszkiem serca. Występowanie splenomegalii czy hepatosplenomegalii może wynikać z wrodzonej lub nabytej niedokrwistości hemolitycznej i nasila się zwłaszcza w trakcie przełomu hemolitycznego. Może być też objawem infekcji, a także białaczki czy chłoniaka.

Etap trzeci

Kolejnym etapem jest ocena wyników podstawowych badań, a zwłaszcza morfologii krwi obwodowej. Analizując poszczególne jej parametry, trzeba zawsze brać pod uwagę wiek pacjenta, a w okresie dojrzewania również płeć. Należy zwrócić uwagę na stężenie hemoglobiny, liczbę krwinek czerwonych oraz parametry czerwonokrwinkowe, a także na układ białokrwinkowy i płytki krwi. Krwinki normocytarne o MCV prawidłowej dla wieku pacjenta występują w początkowym okresie niedoboru żelaza, po krwawieniach, w niektórych wrodzonych niedokrwistościach hemolitycznych, chorobach rozrostowych, chorobach tkanki łącznej oraz w przebiegu infekcji. Duże krwinki czerwone stwierdza się w różnego rodzaju dysfunkcjach szpiku, w niedokrwistościach dyserytropoetycznych, w niedokrwistości megaloblastycznej przy niedoborze witaminy B₁₂ i/lub kwasu foliowego, w zespołach mielodysplastycznych, a także w przebiegu nasilonego przełomu hemolitycznego. Małe krwinki czerwone są charakterystyczne dla niedokrwistości z niedoboru żelaza, dla różnych typów talasemii, dla niedokrwistości syderoblastycznej oraz w przebiegu przewlekłych zakażeń. W przypadku niedoborów mieszanych spowodowanych niedoborem żelaza oraz kwasu foliowego i/lub witaminy B₁₂, a także przy współistnieniu talasemii z inną hemoglobinopatią krwinki czerwone mogą mieć prawidłową wielkość ¹¹ . Parametrem czerwonokrwinkowym również o znaczeniu diagnostycznym jest średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach (MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration). Jego zwiększoną wartość obserwuje się wyłącznie w przebiegu membranopatii, jaką jest sferocytoza wrodzona ¹² . Następny wskaźnik – rozpiętość rozkładu objętości erytrocytów (RDW-CV – red blood cell distribution width) wzrasta zwłaszcza w niedokrwistościach hemolitycznych i po transfuzjach krwi.

W diagnostyce niedokrwistości należy również brać pod uwagę wyniki badań układu białokrwinkowego. Leukopenię można stwierdzić w przebiegu zakażeń wirusowych, w aplazji szpiku, w przejściowej erytroblastopenii, w przełomach aplastycznych u chorych ze sferocytozą wrodzoną, w białaczce. Z kolei leukocytoza może być spowodowana zakażeniami, przewlekłym stanem zapalnym, a także wystąpić w przebiegu procesu rozrostowego układu krwiotwórczego czy w trakcie intensywnego przełomu hemolitycznego.

Ocenę morfologii zamyka badanie rozmazu krwi obwodowej z wykorzystaniem analizatorów hematologicznych lub mikroskopu. Zwraca się uwagę na wielkość erytrocytów (anizocytoza – występowanie krwinek czerwonych o różnej wielkości), ich kształt (poikilocytoza – występowanie krwinek czerwonych o różnym kształcie) oraz zabarwienie (hipochromia, hiperchromia, polichromatofilia), a także obecność nieprawidłowych wtrętów (ciałka Heinza, nakrapiania zasadochłonne, ciałka Howella-Jolly’ego, syderoblasty).

W przypadku niedokrwistości nie należy pomijać oceny retikulocytów. Ich liczba i parametry mają związek ze stanem klinicznym chorego dziecka. Retikulocytoza występuje w niedokrwistościach regeneracyjnych, do których zalicza się niedokrwistości hemolityczne. Natomiast retikulocytopenię obserwuje się w przebiegu zaburzonego wytwarzania erytrocytów, które występuje w niedokrwistościach aplastycznych/hipoplastycznych. Opieranie się jedynie na parametrze względnej liczby retikulocytów może okazać się jednak zawodne w przebiegu nasilonej niedokrwistości hemolitycznej ^{4, 5, 6, 7} . W tym przypadku zdolność szpiku do zwiększonej erytropoezy lepiej odzwierciedla parametr bezwzględnej liczby retikulocytów (ARC lub RET#), który określa wzór:

ARC = RET(%) × RBC(10 ⁶ /μl) ÷ 100

gdzie:

ARC – bezwzględna liczba retikulocytów

RBC – liczba krwinek czerwonych

RET – względna liczba retikulocytów

Pomocny może być również indeks retikulocytów (RI), który przedstawia następujący wzór:

RI = RET(%) × Ht(%) ÷ prawidłowy Ht(%)*

gdzie:

Ht – hematokryt

RBC – liczba krwinek czerwonych

RET – względna liczba retikulocytów

RI – indeks retikulocytów

* Zwykle jako prawidłowy hematokryt stosuje się 45% ^{4, 5} .

Niski wskaźnik RI występuje wtedy, gdy czynność szpiku jest zaburzona. Natomiast wysoki świadczy o kompensacyjnej odpowiedzi szpiku na obwodowe niszczenie krwinek czerwonych. Parametr frakcji niedojrzałych retikulocytów (IRF – immature reticulocyte fraction) ma znaczenie nie tylko na etapie badań diagnostycznych, lecz także dla oceny wyników leczenia. Jest wczesnym i czułym markerem erytropoezy. Natomiast kolejny parametr oceniający stężenie hemoglobiny w retikulocytach (CHr – reticulocyte hemoglobin content, RET-He – reticulocyte hemoglobin equivalent; ekwiwalent hemoglobiny w retikulocycie) wskazuje na aktualną biodostępność żelaza dla potrzeb erytropoezy, jest niezależny od stężenia ferrytyny ^{4, 5} .

W niektórych przypadkach pomocną rolę w różnicowaniu przyczyn niedokrwistości odgrywają badania wykładników stanu zapalnego, w tym białka ostrej fazy CRP.

Etap czwarty

Trzy wcześniejsze etapy prowadzą do opracowania planu badań diagnostycznych uwzględniającego najbardziej prawdopodobną przyczynę niedokrwistości. Najczęstszą z nich jest niedokrwistość mikrocytarna spowodowana niedoborem żelaza. W celu oceny parametrów gospodarki żelaza oznacza się jego stężenie w surowicy, całkowitą zdolność wiązania żelaza (TIBC – total iron-binding capacity) oraz stężenie ferrytyny. W przypadku niedokrwistości megaloblastycznej bada się stężenie witaminy B₁₂ i stężenie kwasu foliowego.

Przy podejrzeniu zaburzenia erytropoezy wskutek upośledzenia funkcji szpiku wymagane jest wykonanie aspiracyjnej biopsji szpiku i jego oceny cytomorfologicznej. Czasami to nie wystarcza. Wówczas konieczna jest histologiczna ocena szpiku pobranego metodą trepanobiopsji. Nabyte niedokrwistości aplastyczne/hipoplastyczne związane są z dysfunkcją wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku, komórek podścieliska lub komórek mikrośrodowiska. Aplazja szpiku charakteryzuje się obwodową pancytopenią i znacznym zmniejszeniem komórkowości szpiku ^{7, 9, 10} . Dochodzi do niej w wyniku działania na szpik niekorzystnych czynników chemicznych, fizycznych czy infekcyjnych. Z kolei przejściowa erytroblastopenia wskutek zakażenia parwowirusem B19 trwa krótko i ustępuje całkowicie w ciągu kilku tygodni. Wykonywanie dalszych badań laboratoryjnych uzależnione jest od wyniku mielogramu i komórkowości szpiku ^{7, 9, 10} . W przypadku podejrzenia wrodzonej niewydolności szpiku, np. choroby Fanconiego, choroby Blackfana-Diamonda czy wrodzonych niedokrwistości dyserytropoetycznych, wykonywane są badania genetyczne.

Hemolizę podejrzewamy wówczas, gdy zwiększa się stężenie bilirubiny i dehydrogenazy mleczanowej, a zmniejsza poziom haptoglobiny. Niedokrwistości spowodowane przez hemolizę krwinek czerwonych mogą być wrodzone lub nabyte. Zawsze wymagane jest przeprowadzenie specjalistycznych badań diagnostycznych, w tym również serologicznych. W tym miejscu należy ponownie przypomnieć o roli wywiadu lekarskiego. Dobrze przeprowadzony, uwzględniający występowanie wrodzonych chorób hematologicznych, może być bardzo pomocny i znacznie skrócić czas potrzebny do ustalenia rozpoznania. W Europie Północnej najczęściej występującą niedokrwistością hemolityczną jest sferocytoza wrodzona, którą stwierdza się z częstością 1:2000. Za tym rozpoznaniem będą przemawiać wyniki morfologii krwi obwodowej z rozmazem i retikulocytami. Badaniem przesiewowym, czułym i swoistym dla sferocytozy wrodzonej, jest test EMA (barwnika fluorescencyjnego eozyno-5’maleimidu) wykonywany z użyciem cytometru przepływowego. Pozwala on na wykrycie zaburzeń w zakresie budowy błony i cytoszkieletu krwinek czerwonych ^{7, 12} . Badanie oporności osmotycznej w zakwaszonym glicerolu czy za pomocą cytometru należą do badań uzupełniających ^{12, 13} . Jeśli uzyskane wyniki są niejednoznaczne, wskazane jest wykonanie elektroforezy białek błonowych erytrocytów, a w niektórych przypadkach badania genetycznego.

W przypadku podejrzenia rzadko występujących w Polsce enzymopatii konieczne jest oznaczenie aktywności enzymów krwinkowych, w tym dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD), kinazy pirogronianowej (PK), izomerazy glukozo-fosforanowej (GPI) czy heksokinazy (HK) ¹² . Ze względu na wrodzony charakter enzymopatii należy jeszcze raz podkreślić rolę wywiadu lekarskiego.

O rozpoznaniu talasemii czy hemoglobinopatii należy myśleć wówczas, gdy w morfologii krwi obwodowej stwierdzamy niedokrwistość mikrocytarną z hipochromią, a w rozmazie krwi obwodowej obecne są krwinki tarczowate, anulocyty czy też krwinki sierpowate. W celu potwierdzenia zaburzeń w budowie ilościowej lub jakościowej łańcuchów globin należy oznaczyć poziom hemoglobin HbA2 i HbF oraz wykonać elektroforezę hemoglobin ^{8, 12} . W niektórych przypadkach przy trudnościach z postawieniem diagnozy wykonuje się badania genetyczne ¹⁴ .

Niedokrwistości autoimmunohemolityczne (NAIH) należą do chorób rzadko występujących, zwłaszcza u dzieci. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest bezpośredni test antyglobulinowy (BTA) z surowicą antyglobulinową wieloswoistą oraz z surowicami o pojedynczych swoistościach. Pozytywny wynik testu BTA potwierdza obecność autoprzeciwciał skierowanych przeciwko krwinkom czerwonym, natomiast wynik negatywny nie wyklucza ich obecności ^{7, 15, 16} . Szczegółowe badania serologiczne przeprowadzane są w ośrodkach referencyjnych, najczęściej w regionalnych centrach krwiodawstwa i krwiolecznictwa. Pozwalają one w większości przypadków na wykrycie i określenie charakteru autoprzeciwciał, a także na zbadanie grupy krwi dziecka i wykonanie próby krzyżowej z dobranym do transfuzji koncentratem krwi. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne dzieli się ze względu na cechy autoprzeciwciał na: NAIH z przeciwciałami typu ciepłego i NAIH z przeciwciałami typu zimnego, czyli chorobę zimnych aglutynin lub zimną napadową hemoglobinurię wywołaną obecnością dwufazowych hemolizyn, wykrywanych w teście Donatha-Landsteinera ¹⁵ .

Prawidłowo przeprowadzony wywiad lekarski, wykonane badanie przedmiotowe dziecka, a następnie analiza wyników badań podstawowych i badań szczegółowych prowadzą do ustalenia ostatecznego rozpoznania i podjęcia właściwego leczenia.

Podsumowanie

1. Parametry czerwonokrwinkowe w okresie rozwojowym cechuje duża zmienność, dlatego w celu rozpoznania niedokrwistości należy korzystać z norm dla wieku dziecka.
2. Wywiad lekarski powinien uwzględniać wszystkie okoliczności towarzyszące niedokrwistości oraz informacje dotyczące występowania chorób hematologicznych w rodzinie.
3. W diagnostyce niedokrwistości należy prowadzić badania laboratoryjne ukierunkowane na najbardziej prawdopodobną przyczynę w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania.