Wrodzone wady serca przebiegające z niewydolnością układu krążenia

aktualne schematy leczenia.

Diagnostyka niewydolności serca

Zapadalność na niewydolność serca w populacji pediatrycznej według różnych źródeł wynosi od 0,87/100 000 (Wielka Brytania) do 7,4/100 000 (Tajwan) dzieci rocznie.

W zależności od wieku pacjenta przyczyny NS są różne. Zaostrzenia NS u dzieci z wrodzonymi wadami serca stanowią około 50% przyczyn wszystkich hospitalizacji.

Według dawnej definicji rozpoznanie NS ustalano, gdy rzut serca był niewystarczający do zaspokojenia wszystkich metabolicznych potrzeb ustroju. Obecnie na podstawie wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2016 roku NS rozpoznaje się, gdy obecne są typowe dolegliwości i/lub występują objawy, których przyczyną jest strukturalne bądź funkcjonalne uszkodzenie serca. Warto zaznaczyć, że objawy te nie muszą występować w trakcie spoczynku – mogą być obecne tylko w czasie wysiłku.

Należy pamiętać, że NS to zespół objawów klinicznych, a nie pojedyncza jednostka chorobowa. Pod wpływem dysfunkcji komórek mięśnia sercowego dochodzi do upośledzenia jego funkcji skurczowej i/lub rozkurczowej, co powoduje zaburzenia hemodynamiczne, a te z kolei aktywują mechanizmy kompensacyjne.

Wskutek nasilających się zaburzeń metabolicznych może dojść do rozwoju niewydolności wielonarządowej, indukcji arytmii, a w konsekwencji także do nagłego zgonu.

W wytycznych z 2016 roku na podstawie wartości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) NS klasyfikuje się następująco:

• niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) – pacjenci z NS z zachowaną funkcją skurczową (LVEF >50%)
• niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory (HFmrEF – heart failure with moderately reduced ejection fraction) – pacjenci z NS z umiarkowanie upośledzoną funkcją skurczową (LVEF 40-49%)
• niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction) – pacjenci z NS z upośledzoną funkcją skurczową (LVEF <40%).

Głównymi przyczynami niewydolności układu krążenia u dzieci są wrodzone wady serca mogące powodować:

• przeciążenie ciśnieniowe (stenoza aortalna, płucna czy koarktacja aorty)
• przeciążenie objętościowe (wady przeciekowe, np. ubytek międzykomorowy), przetoki żylne czy niedomykalność zastawek
• przeciążenia ciśnieniowo-objętościowe
• niedokrwienie mięśnia sercowego.

Kolejną grupę nieprawidłowości, które mogą prowadzić do NS u dzieci, stanowią kardiomiopatie pierwotne (kardiomiopatia rozstrzeniowa, przerostowa, arytmogenna kardiomiopatia prawej komory czy kardiomiopatia z niescalenia wsierdzia lewej komory) oraz wtórne (w przebiegu stanów zapalnych, polekowe, wskutek zaburzeń rytmu serca czy schorzeń endokrynologicznych oraz genetycznych).

Jak już wcześniej wspomniano, zarówno przyczyny NS, jak i jej manifestacje zależą od wieku dziecka.

Kluczowe znaczenie w rozpoznawaniu NS mają wywiad oraz badanie przedmiotowe (tab. 1, ryc. 1).

Tabela 1. Objawy niewydolności serca u dzieci w zależności od wieku

Rycina 1. Postępowanie w nowo rozpoznanej niewydolności serca u dzieci

Stopień NS u dzieci do 16 roku życia określa się na podstawie skali Rossa, natomiast u pacjentów powyżej 16 lat tak jak u dorosłych, tj. według skali New York Heart Association (NYHA) (tab. 2, 3).

Tabela 3. Zmodyfikowana dla dzieci skala NYHA

Kolejnym etapem w diagnostyce NS są badania zarówno obrazowe, jak i laboratoryjne. Ważnymi parametrami są gazometria oraz jonogram krwi wykorzystywane w celu wykluczenia zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej oraz zaburzeń wodno-elektrolitowych. Kolejnym istotnym markerem w diagnostyce laboratoryjnej jest oznaczenie stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego, N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-brain natriuretic peptide). Enzymy te w zdrowym sercu są produkowane tylko w przedsionkach, natomiast u chorych na NS są wydzielane także w komorach. Stężenie tych markerów jest zależne od wieku (tab. 4). Oznaczanie troponiny sercowej nie jest zalecane jako rutynowe badanie w trakcie diagnostyki NS.

Tabela 4. Zakresy wartości stężeń NT-proBNP w zależności od wieku według Nira i wsp.

Bardzo przydatnymi i zarazem ogólnodostępnymi badaniami są elektrokardiografia (EKG) spoczynkowa oraz zdjęcie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej. Nieprawidłowości zarejestrowane w zapisie EKG (np. zaburzenia okresu repolaryzacji) oraz powiększona sylwetka serca uwidoczniona w RTG klatki piersiowej (wskaźnik sercowo-płucny >0,5) stanowią wskazanie do pogłębienia diagnostyki kardiologicznej.

Kolejnym użytecznym badaniem w rozpoznaniu NS jest echokardiografia, która umożliwia wykluczenie strukturalnej wady serca oraz pozwala ocenić serce pod kątem kardiomiopatii, poszerzenia jam serca, kurczliwości miokardium, funkcji skurczowej oraz rozkurczowej obu komór oraz innych nieprawidłowości (np. obecności płynu w worku osierdziowym).

Niewydolność serca w zależności od szybkości narastania objawów i czasu ich utrzymywania się można podzielić na:

• ostrą NS – wymaga zarówno szybkiej diagnostyki, jak i leczenia przyczynowego w warunkach intensywnej terapii/nadzoru kardiologicznego
• przewlekłą NS – występuje u pacjentów ze zdiagnozowaną patologią układu krążenia, u których objawy narastają stopniowo
• zaostrzoną przewlekłą NS – występuje u pacjentów z przewlekłą NS, u których doszło do dekompensacji wskutek np. infekcji.

Dodatkowo pacjentów z NS ze względu na ich stan kliniczny można podzielić na 3 grupy:

• klasa A – pacjenci ze skompensowaną NS (bez cech zastoju krwi w układzie krążenia, bez zaburzeń perfuzji obwodowej)
• klasa B – pacjenci z objawami zastoju, bez zaburzeń perfuzji
• klasa C – pacjenci z objawami niskiego rzutu.

Leczenie niewydolności serca

W przypadku potwierdzenia niewydolności serca u dzieci kluczową rolę odgrywa obserwacja stanu pacjenta (ryc. 2). Ważne są: prowadzenie bilansu płynów, monitorowanie rytmu serca, w tym ewentualnych zaburzeń, pomiar liczby oddechów na minutę, ocena ewentualnych obrzęków oraz masy ciała, a także monitorowanie parametrów życiowych (EKG, ciśnienie tętnicze, saturacja).

Rycina 2. Leczenie niewydolności serca w zależności od stanu pacjenta

Oprócz farmakoterapii ważne są ogólne zasady leczenia NS dotyczące:

• ograniczenia wysiłku fizycznego (reżim łóżkowy)
• spożywania mniejszych porcji posiłków (dieta lekkostrawna, ale zaspokajająca zapotrzebowanie kaloryczne, żywienie parenteralne), karmienia sondą
• sedacji i intubacji
• wyrównywania niedoborów elektrolitowych
• leczenia ewentualnej niedokrwistości
• tlenoterapii (przeciwwskazana w nieskorygowanym kardiochirurgicznie zespole hipoplazji lewego serca [HLHS – hypoplastic left heart syndrome])
• ułożenia pacjenta na łóżku uniesionego pod kątem 30° (obniżenie ciśnienia krwi w przedsionkach).

Leczenie farmakologiczne pacjentów z NS jest indywidualizowane w zależności od jej przyczyny oraz stopnia zaawansowania.

Główne założenia farmakologii to przede wszystkim: normalizacja wolemii, poprawa funkcji skurczowej oraz leczenie ewentualnych arytmii.

Według zaleceń z 2016 roku podstawowymi doustnymi lekami stosowanymi w NS są:

• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitors)
• antagoniści receptora angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers; sartany)
• leki β-adrenolityczne
• antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA – mineralocorticoid receptor antagonists).

Według najnowszych zaleceń (w przeciwieństwie do tych z 2012 roku) diuretyki powinny być stosowane tylko w przypadku, gdy występują objawy retencji płynów (w HFrEF oraz HFpEF).

Leki z grupy ACEI oraz ARB poprzez hamowanie aktywności układu reninowo-angiotensynowego (RAS – renin-angiotensin system; mechanizm kompensacyjny w NS) korzystnie wpływają na zmniejszenie efektu wazokonstrykcyjnego angiotensyny typu II, redukcję wzmożonego napięcia sympatycznego oraz zmniejszenie efektu uwalniania aldosteronu, a tym samym na zmniejszenie: retencji sodu i wody, włóknienia miokardium, hamowania uwalniania tlenku azotu oraz rozkładu wazodylatacyjnej bradykininy.

Należy pamiętać, że łączenie ACEI z ARB jest przeciwwskazane.

MRA podobnie jak ACEI oraz ARB hamują układ RAS, ale dodatkowo działają antyarytmicznie, zmniejszają częstość rytmu serca, a tym samym poprawiają równowagę podaży i zapotrzebowania miokardium na tlen.

Diuretyki (np. furosemid) wykazują korzystny efekt tylko u chorych z objawami retencji płynów (np. u tych, u których występują obrzęki obwodowe, hepatomegalia czy obrzęk płuc). W przypadku braku zastoju stosowanie tych leków powoduje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload), co skutkuje zaburzeniami przepływu wieńcowego.

Do nowych leków doustnych można zaliczyć preparat złożony zawierający walsartan z ARB oraz sakubitryl będący inhibitorem neprylizyny (ARNI – angiotensin receptor-neprilysin inhibitor). Lek ten zwiększa diurezę, natriurezę, relaksację miokardium, a tym samym zapobiega remodelingowi mięśnia sercowego. Dodatkowo poprzez blokadę enzymów natriuretycznych (peptydu natriuretycznego typu A [ANP – A-type natriuretic peptide] oraz peptydu natriuretycznego typu B [BNP – B-type natriuretic peptide]) hamuje wydzielanie reniny i aldosteronu. Walsartan poprzez selektywną blokadę receptora AT1 zmniejsza skurcz naczyń, retencję sodu i wody oraz przerost miokardium.

Kolejnym lekiem stosowanym w NS u dzieci jest iwabradyna. Zmniejsza ona częstotliwość rytmu serca. Działa wyłącznie na węzeł zatokowy i nie wpływa na czas przewodnictwa w przedsionkach, węźle przedsionkowo-komorowym lub komorach ani na kurczliwość mięśnia sercowego bądź repolaryzację komory. Prowadzi to do spadku liczby uderzeń serca na minutę, co powoduje zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego, a tym samym zapotrzebowania na tlen.

W leczeniu NS u dzieci znajduje zastosowanie także digoksyna (obecnie wykorzystywana coraz rzadziej ze względu na stężenie terapeutyczne leku bliskie stężenia toksycznego). Jest to organiczny związek chemiczny pozyskiwany z naparstnicy wełnistej. Lek ten poprawia kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększa zużycie tlenu przez miokardium, a następnie zmniejsza naprężanie w ścianie komory i ostatecznie spadek zużycia tlenu. Dodatkowo w małych dawkach wpływa na zwiększenie wrażliwości baroreceptorów, co powoduje zmniejszenie oporu naczyniowego.

Wskazaniami do stosowania β-adrenolityków (takich jak np.: propranolol, bisoprolol, karwedylol) u dzieci, ale hemodynamicznie stabilnych, są przede wszystkim: kardiomiopatia rozstrzeniowa, kardiomiopatia przerostowa, ciężka NS w wadach nieoperacyjnych, w chorobie niedokrwiennej serca (nieprawidłowe odejście pnia lewej tętnicy wieńcowej od pnia płucnego [ALCAPA – anomalous left coronary artery from the pulmonary artery], choroba Kawasakiego). Ponadto leki te są wskazane u pacjentów oczekujących na przeszczep serca.

W wielu badaniach klinicznych stwierdzono, że w populacji pediatrycznej można stosować karwedylol, który poprzez działanie na receptory β₁ i β₂ oraz α₁ powoduje rozkurcz naczyń (może wywoływać hipotonię) oraz zmniejsza zapotrzebowanie na tlen przez komórki mięśnia sercowego.

W obecnie obowiązujących schematach postępowania często zaleca się leczenie NS za pomocą terapii złożonej, m.in. z ACEI, β-adrenolityku oraz inhibitora receptorów aldosteronowego (np. enalapryl + karwedylol + spironolakton lub lizynopryl + bisoprolol + spironolakton).

Kolejną grupą leków stosowanych w niewydolności krążenia są preparaty działające inotropowo dodatnio podawane dożylnie, do których należą klasyczne katecholaminy, takie jak: adrenalina, dopamina i dobutamina.

Spośród nowych leków dożylnych stosowanych u dzieci należy wyróżnić milrynon, który zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, rozkurcza łożysko naczyniowe, zarówno systemowe, jak i płucne, nie powoduje tachykardii oraz współdziała z innymi lekami, np. ze wspomnianymi już dobutaminą, adrenaliną.

Innym nowym lekiem stosowanym w NS jest lewozymendan. Jest on wskazany do krótkotrwałego leczenia ostrych stanów ciężkiej NS, gdy dotychczas prowadzona terapia nie przynosi efektów. Lek podaje się we wlewach ciągłych, pod kontrolą parametrów życiowych pacjenta – rytmu serca oraz ciśnienia tętniczego.

Podsumowanie

Niewydolność serca u dzieci to bardzo trudne zagadnienie. Ze względu na złożoność przyczyn NS, wiek pacjentów oraz brak jednoznacznych wytycznych diagnostyka i leczenie NS w populacji pediatrycznej stanowią wyzwanie dla każdego klinicysty oraz wymagają indywidualnego podejścia do każdego chorego. W zależności od przyczyny NS i rokowania jako ostateczną metodę leczenia w wybranych przypadkach (np. u pacjentów kwalifikujących się do przeszczepienia serca) należy obok farmakoterapii rozważyć zastosowanie mechanicznego wspomagania układu krążenia.