Astma wieku dziecięcego – aktualne rekomendacje

życia. Zasady leczenia astmy w ostatniej grupie wiekowej są tożsame z obowiązującymi u dorosłych.

Definicja

Astma jest przewlekłą, niejednorodną chorobą zapalną dróg oddechowych, która charakteryzuje się: świszczącym oddechem, dusznością, uciskiem w klatce piersiowej i kaszlem. Występowanie i nasilenie tych objawów zależne są od zmiennego ograniczenia przepływu wydechowego, które z czasem może stać się trwałe ¹ .

Według danych World Health Organization (WHO) na świecie na astmę choruje około 260 mln ludzi, z czego ponad 2 mln w Polsce ^{2, 3} .

Pierwsze objawy astmy u większości dzieci pojawiają się już przed 5 rokiem życia. Do okresu dojrzewania chłopcy stanowią większość chorych ⁴ .

W 1993 roku WHO powołała organizację Global Initiative for Asthma (GINA), której celem jest opracowywanie wytycznych rozpoznawania i leczenia astmy. W maju 2022 roku grupa ekspertów GINA opublikowała najnowsze rekomendacje dotyczące postępowania w astmie.

Astma jest chorobą nieuleczalną, lecz jej wczesne wykrycie i odpowiednia terapia zapewniają skuteczną kontrolę objawów, dzięki czemu choroba nie ogranicza aktywności życiowej pacjenta. Jeśli jest rozpoznana we wczesnym dzieciństwie, jej objawy mają tendencję do samoistnego ustępowania mimo zmian w budowie dróg oddechowych, które już zdążyły zajść.

Astma to złożona choroba o niejednoznacznej etiologii. Wśród najważniejszych czynników warunkujących jej wystąpienie u danego pacjenta wymienia się czynniki genetyczne i środowiskowe oraz ich wzajemne oddziaływanie, które prowadzą do klinicznych objawów choroby. Dlatego skuteczna profilaktyka pierwotna astmy nie jest obecnie znana.

Nie wyodrębniono dotychczas pojedynczego genu warunkującego zachorowanie na astmę. Wiadomo jednak, że występowanie w rodzinie astmy bądź skłonności do atopii znacząco zwiększa ryzyko zachorowania na astmę w porównaniu z populacją ogólną.

Tabela 1. Rozwój mowy dziecka a rozwój komunikacji społecznej do 4 r.ż. (modyfikacja własna

Czynniki środowiskowe wpływające na rozwój objawów uszkadzają nabłonek dróg oddechowych, co indukuje nieprawidłową odbudowę tkanek i prowadzi do remodelingu oskrzeli (tab. 1) ^{1, 4, 5, 6} .

Klasyfikacja

Astmę jako chorobę niejednorodną można sklasyfikować na różne sposoby.

Biorąc pod uwagę jej etiologię, wyróżniamy ^{1, 4, 5} :

• astmę alergiczną – jest charakterystyczna dla osób z dodatnim wywiadem osobniczym i rodzinnym w kierunku atopii (atopowego zapalenia skóry, alergicznego nieżytu nosa). Często u chorych uzyskuje się dodatnie wyniki punktowych testów skórnych lub oznaczenia swoistych immunoglobulin E (IgE) dla alergenów wziewnych. Zazwyczaj obserwuje się dobrą reakcję na terapię wziewnymi glikokortykosteroidami (wGKS). Jest charakterystyczna dla pacjentów w wieku rozwojowym
• astmę niealergiczną – wyniki punktowych testów skórnych lub swoistych IgE dla alergenów wziewnych zazwyczaj są ujemne. Reakcja na terapię wGKS jest słabsza niż u chorych na astmę alergiczną. Częściej występuje u dorosłych i ma postępujący przebieg.

W zależności od molekularnego podłoża astmy dzielimy ją na ⁷ :

• Th2-high – przebiega z zapaleniem eozynofilowym
• Th2-low – przebieg z zapaleniem neutrofilowym.

Opierając się na obecnych w indukowanej plwocinie typach komórek, wyróżniamy astmę ⁷ :

• eozynofilową
• neutrofilową
• mieszaną
• ubogokomórkową.

Diagnostyka

Badania czynnościowe układu oddechowego odzwierciedlają jego aktualny stan. Pozwalają wykryć lub potwierdzić zaburzenie w budowie dróg oddechowych, określić natężenie obturacji itd. Badania kontrolne powinny być wykonywane najlepiej na tym samym sprzęcie oraz przez tego samego operatora, dzięki czemu łatwiej skutecznie ocenić efekty leczenia oraz rozwój choroby.

Najważniejsze badania czynnościowe to:

• spirometria – badanie wymagające współpracy pacjenta, gdyż polega na wykonaniu silnego wydechu do spirometru, który mierzy parametry czynności płuc. Z tego powodu znajduje ono zastosowanie dopiero u dzieci powyżej 5-6 roku życia
• próba rozkurczowa – polega na przeprowadzeniu badania spirometrycznego przed podaniem salbutamolu i powtórzeniu badania po jego podaniu w celu zbadania odwracalności obturacji
• próba prowokacyjna – jej celem jest wykrycie nadreaktywności oskrzeli, polega na wywołaniu skurczu oskrzeli po wysiłku fizycznym, inhalacji histaminą lub metacholiną
• pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF – peak expiratory flow) – jest wykonywany przez chorego za pomocą mierników mechanicznych lub elektronicznych. Charakterystyczna dla astmy jest dobowa zmienność PEF. Ze względu na konieczność umiejętnego wykonania pomiaru badanie możliwe jest dopiero u dzieci powyżej 4-5 roku życia.

Inne badania pomocnicze:

• zdjęcie RTG klatki piersiowej – badanie pomocne w wykrywaniu zaburzeń anatomicznych układu oddechowego lub naczyniowego, przydatne w diagnostyce różnicowej astmy
• badania w kierunku alergii, np. punktowe testy skórne lub ocena stężenia swoistych IgE w surowicy
• gazometria krwi tętniczej
• saturacja krwi tętniczej
• badanie plwociny indukowanej
• stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym ^{1, 4, 5} .

Kryteria diagnostyczne astmy u dzieci w wieku ≤5 lat

Nawracający świszczący oddech jest częstym objawem towarzyszącym wirusowym infekcjom górnych dróg oddechowych u dzieci w wieku 5 lat i młodszych, dlatego ciężko ustalić konkretną definicję, kiedy objaw ten wskazuje na astmę.

Nie istnieją badania pozwalające na jednoznaczne postawienie diagnozy astmy w tej grupie wiekowej. Przydatne są natomiast następujące badania pomocnicze: testy w kierunku alergii, badania RTG klatki piersiowej pozwalające wykluczyć wrodzone anomalie czy próba terapeutyczna sprawdzająca reakcję na leczenie. Testy oceniające funkcję płuc, takie jak spirometria, nie mają zastosowania w tej grupie wiekowej ze względu na małe prawdopodobieństwo prawidłowego wykonania tych badań pod względem technicznym (ograniczeniem jest niewystarczająca współpraca z dzieckiem).

Cechy mogące wskazywać na rozpoznanie astmy to:

• suchy, nawracający lub uporczywy kaszel, nasilający się w nocy bądź towarzyszący świszczącemu oddechowi i duszności, zazwyczaj wyzwalany przez aktywność fizyczną, śmiech, płacz, ekspozycję na dym tytoniowy, szczególnie przy braku infekcji dróg oddechowych
• nawracające epizody świszczącego oddechu mogące występować podczas snu lub wyzwalane przez aktywność fizyczną, śmiech, płacz, ekspozycję na dym tytoniowy czy inne czynniki wchodzące w skład zanieczyszczenia powietrza
• ciężki oddech lub duszność wyzwalane przez aktywność fizyczną, śmiech, płacz
• ograniczona aktywność fizyczna objawiająca się brakiem chęci do biegania, zabawy i śmiechu
• wywiad osobniczy obciążony innymi chorobami alergicznymi, takimi jak: atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa lub uczulenie na alergeny powietrznopochodne i pokarmowe
• w wywiadzie rodzinnym astma u krewnego I stopnia
• kliniczna poprawa objawów po 2-3 miesiącach leczenia kontrolującego oraz pogorszenie stanu po jego zaprzestaniu (tab. 2).

  

  Tabela 2. Rozpoznanie astmy u dzieci ≤5 roku życia¹

Przeprowadzenie próby terapeutycznej trwającej 3 miesiące zaleca się, gdy: objawy sugerują astmę, alternatywne rozpoznania zostały wykluczone, objawy ze strony układu oddechowego są niekontrolowane i/lub epizody świszczącego oddechu są częste bądź ciężkie. Przed podjęciem decyzji o kontynuacji leczenia należy przeanalizować reakcję na zastosowaną terapię. Jeżeli organizm nie odpowiada na leczenie lub odpowiedź jest niekompletna, należy ponownie rozważyć inne rozpoznania ^{1, 4} .

Kryteria diagnostyczne astmy u dzieci >5 roku życia

Kryteria rozpoznania astmy są takie same u dzieci w wieku 6-11 lat oraz powyżej 12 roku życia. Pacjent musi spełniać 2 następujące kryteria:

• występowanie zmiennych objawów ze strony układu oddechowego
• potwierdzenie zmiennego stopnia ograniczenia wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe w badaniach czynnościowych (tab. 3) ^{1, 4, 5} .

  

  Tabela 3. Rozpoznanie astmy u dzieci >5 roku życia^1,4,5

Diagnostyka różnicowa

Tabela 4. Diagnostyka różnicowa obturacji oskrzeli w zależności od wieku dziecka^1,4,5,8

Podczas ustalania rozpoznania zawsze należy przeprowadzić dokładny wywiad oraz wykonać badania dodatkowe w celu wykluczenia innych przyczyn objawów przypisywanych astmie. Diagnostyka różnicowa powinna uwzględnić: aspirację ciała obcego, refluks żołądkowo-jelitowy, nawracające zakażenia dróg oddechowych, niedobory odporności, gruźlicę, kaszel psychogenny, wady serca i dużych naczyń, pierścień naczyniowy, mukowiscydozę, pierwotną dyskinezę rzęsek, rozstrzenie oskrzeli, zmiany nowotworowe, dysfunkcje strun głosowych (tab. 4) ^{1, 4, 5, 8} .

Kryteria kontroli astmy

Tabela 5. Stopnie kontroli astmy^1,4,5

Stopień kontroli astmy ocenia się na podstawie objawów podmiotowych występujących u pacjenta w ciągu ostatnich 4 tygodni (tab. 5) ^{1, 4, 5} .

Tabela 6. Stopnie ciężkości astmy^1,4,5

Stopień ciężkości astmy określa się na podstawie nasilenia objawów po zastosowaniu leczenia farmakologicznego, którego intensywność niezbędna jest do uzyskania i utrzymania kontroli objawów choroby (tab. 6) ^{1, 4, 5} .

Leczenie farmakologiczne

Leczenie astmy u dzieci jest zależne od wieku pacjenta. Zasady farmakoterapii w ostatniej grupie wiekowej, tj. u pacjentów powyżej 12 roku życia, są tożsame z obowiązującymi w populacji dorosłych. Farmakoterapia astmy opiera się na równowadze między dwiema grupami leków: kontrolującymi (stosowanymi codziennie) oraz doraźnymi (przyjmowanymi w przypadku wystąpienia bądź nasilenia objawów).

Grupy leków stosowanych w leczeniu astmy

Do grupy leków kontrolujących astmę zaliczamy:

• glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) – stanowią podstawę leczenia farmakologicznego astmy oskrzelowej, gdyż najsilniej kontrolują stan zapalny dróg oddechowych, co powoduje redukcję objawów i zaostrzeń choroby, a co za tym idzie – zmniejszenie ryzyka pogorszenia funkcji płuc. Efekt leczenia zależny jest od depozycji płucnej stosowanego wziewnie steroidu, a ta ma związek z rodzajem konkretnej substancji, jej właściwościami farmakokinetycznymi, od zastosowanego systemu inhalacyjnego, budowy dróg oddechowych pacjenta
• długo działające B₂-mimetyki (LABA – long-acting β₂-agonists)
• leki antyleukotrienowe (LTRA – leukotriene receptor antagonists)
• kromony
• leki przeciwcholinergiczne (LAMA – long-acting muscarinic antagonists)
• glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo
• teofilinę, której nie zaleca się w pediatrii
• przeciwciała monoklonalne skierowane przeciw:
  • immunoglobulinie IgE (anty-IgE) – omalizumab – dopuszczony do stosowania u dzieci od 6 roku życia
  • receptorowi dla interleukiny 4 (anty-IL4R – interleukin-4 receptor) – dupilumab – według wytycznych GINA z 2022 roku dopuszczony do stosowania już u dzieci w wieku 6-11 lat, a w Polsce od 12 roku życia, w programie lekowym
  • limfopoetynie zrębu grasicy (TSLP – thymic stromal lymphopoietin; anty-TSLP) – tezepelumab – dopuszczony do stosowania u dorosłych i młodzieży >12 roku życia; niedostępny w Polsce.

Do grupy leków doraźnych stosowanych u chorych na astmę zaliczamy:

• krótko działające B₂-mimetyki (SABA – short-acting β₂-agonists)
• leki przeciwcholinergiczne (LAMA) ^{1, 5, 9, 10} .

Cele i zasady wdrażania farmakoterapii

Ogólną zasadą farmakoterapii astmy jest utrzymanie jak najlepszej kontroli objawów przy jak najmniejszej ilości stosowanych dawek leków. Im lepiej choroba jest kontrolowana, tym bardziej redukujemy intensywność leczenia, natomiast im gorzej astma jest kontrolowana, tym bardziej intensyfikujemy terapię. Jeśli objawy choroby są kontrolowane przez 3 miesiące, zmniejszamy intensywność leczenia.

Długoterminowymi celami leczenia astmy są: osiągnięcie dobrej kontroli objawów, zminimalizowanie przyszłego ryzyka śmiertelności związanej z astmą, zaostrzeń, utrzymującego się ograniczenia przepływu powietrza i skutków ubocznych terapii. Skuteczne leczenie astmy wymaga współpracy chorego na astmę (lub jego rodzica/opiekuna) z pracownikami służby zdrowia.

Ważna jest świadomość pacjenta i/lub opiekuna dziecka na temat jego stanu zdrowia i choroby. Oznacza to zdolność pacjenta do pozyskiwania, przetwarzania i rozumienia podstawowych informacji w celu podejmowania właściwych decyzji zdrowotnych.

Przy podejmowaniu decyzji o leczeniu należy brać pod uwagę preferencje pacjenta oraz fenotyp choroby (palenie papierosów, historia zaostrzeń, eozynofilia we krwi), z uwzględnieniem praktycznych cech wprowadzonego leczenia, takich jak: technika inhalacji, przestrzeganie zaleceń, koszty zaleconych środków farmakologicznych i dostęp do nich ^{1, 4, 5} .

Zalecenia wdrażania leczenia u dzieci w wieku 6-11 lat oraz ≥12 roku życia

Według najnowszych wytycznych GINA nie zaleca się już terapii astmy u dorosłych i młodzieży wyłącznie za pomocą SABA. Jest to najważniejsza zmiana w dotychczas stosowanych schematach postępowania. Leczenie kontrolujące u dorosłych i młodzieży powinno się opierać na wGKS, aby zmniejszyć ryzyko ciężkich zaostrzeń i kontrolować objawy choroby. Lek kontrolujący zawierający wGKS może być stosowany regularnie w codziennym leczeniu lub w przypadku łagodnej astmy wGKS z formoterolem może być przyjmowany doraźnie w razie potrzeby.

Podczas wyboru leczenia u dorosłych i młodzieży można zdecydować się na jedną z dwóch ścieżek w zależności od wykorzystanego doraźnego środka farmakologicznego:

Tabela 7. Leczenie astmy u dzieci ≥12 roku życia – ścieżka pierwsza¹

Tabela 8. Dobowe dawki glikokortykosteroidów stosowane u dzieci ≥12 roku życia¹

• ścieżka pierwsza (preferowana) – lekiem doraźnym jest preparat zawierający niską dawkę wGKS i formoterolu. Obecnie jest to preferowane podejście przez GINA. Polega ono na stosowaniu przez pacjenta doraźnie leku zawierającego małe dawki wGKS i formoterolu w celu złagodzenia objawów (tab. 7 i 8)
• ścieżka druga (alternatywna) – lekiem doraźnym jest SABA. Podejście to jest wybierane wówczas, gdy ścieżka pierwsza jest niemożliwa do wprowadzenia lub jeśli stan pacjenta jest stabilny, z dobrą kontrolą objawów i brakiem zaostrzeń w ciągu ostatniego roku podczas dotychczas stosowanej terapii. W leczeniu 1 stopnia pacjent przyjmuje doraźnie SABA zawsze równocześnie z małą dawką wGKS w celu złagodzenia objawów (w jednym inhalatorze lub wGKS zaraz po SABA). W stopniach 2-5 środkiem doraźnym jest SABA, a lekiem kontrolującym – wGKS. Przed wdrożeniem schematu z lekiem doraźnym SABA należy jednak oszacować, czy pacjent jest w stanie przestrzegać zasad terapii kontrolującej z wykorzystaniem wGKS, ponieważ w przypadku nieregularnego stosowania leczenia kontrolującego, a jedynie doraźnego podawania SABA, rośnie ryzyko zaostrzeń (tab. 9).

  

  Tabela 9. Leczenie astmy u dzieci ≥12 roku życia – ścieżka druga¹

Leczenie można zintensyfikować lub zmniejszyć w ramach wybranej ścieżki za pomocą tego samego preparatu doraźnego na każdym etapie bądź można zmieniać ścieżki zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta.

Przed podjęciem decyzji o intensyfikacji leczenia zawsze należy upewnić się, czy technika oraz częstotliwość inhalacji leku są zgodne z zaleceniami oraz czy w ostatnim czasie pacjent nie był narażony na zwiększoną ekspozycję na uczulające alergeny. W przypadku dzieci należy wypróbować inny lek kontrolujący z tego samego stopnia leczenia przed intensyfikacją terapii.

W populacji dorosłych i młodzieży preferowanym sposobem leczenia 3 stopnia w terapii kontrolującej i doraźnej jest stosowanie małych dawek wGKS z formoterolem. Zmniejsza to ryzyko poważnych zaostrzeń w porównaniu z leczeniem wGKS z LABA oraz z doraźnym stosowaniem SABA przy podobnej lub lepszej kontroli objawów. W razie potrzeby dawkę kontrolującą wGKS z formoterolem można zwiększyć do średniej. Jest to również preferowana opcja leczenia dzieci w wieku 6-11 lat.

Inne opcje leczenia 3 stopnia dla dorosłych, młodzieży i dzieci obejmują terapię kontrolującą wGKS z LABA + doraźnie SABA lub dla dzieci w wieku 6-11 lat średnią dawkę wGKS + doraźnie SABA.

W wytycznych GINA z 2022 roku podano, że w leczeniu 5 stopnia LAMA może być dołączony do połączenia wGKS z LABA. Udowodniono, że takie postępowanie ma potwierdzony wpływ na niewielką poprawę czynności płuc i zmniejszenie liczby ciężkich zaostrzeń, lecz bez klinicznie istotnych korzyści kontroli objawów lub jakości życia. Pacjenci, u których występują zaostrzenia mimo stosowania wGKS z LABA, powinni otrzymać co najmniej średnią dawkę wGKS z LABA przed rozważeniem dodatkowego leczenia LAMA ¹ .

Astma trudna

Astma trudna to stan kliniczny, w którym mimo przyjmowania średniej bądź dużej dawki leczenia wGKS z LABA nadal kontrola objawów jest niewystarczająca i/lub występują zaostrzenia. Jeśli powyższe problemy się utrzymują lub diagnoza nie jest pewna, należy zwrócić się do specjalistycznego ośrodka w celu oceny fenotypowej i rozważenia dodatkowej terapii, w tym wdrożenia leków biologicznych. Jest to wskazane, gdy:

• istnieje trudność w potwierdzeniu rozpoznania astmy
• nie można osiągnąć kontroli objawów oraz występują częste zaostrzenia mimo optymalnego leczenia
• występują czynniki ryzyka zgonu z powodu astmy, np. atak astmy leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej
• występują istotne skutki uboczne leczenia astmy
• zachodzi konieczność stosowania doustnych GKS (≥2 rocznie)
• pojawiają się objawy sugerujące wystąpienie powikłań astmy ^{1, 5} .

Leczenie astmy u dzieci ≥12 roku życia

W grupie wiekowej ≥12 lat leczenie według ścieżki pierwszej zaczynamy od 1 i 2 stopnia, gdy objawy astmy pojawiają się rzadziej niż 4-5 dni w tygodniu. Jeżeli symptomy występują przez większość dni w tygodniu lub wybudzają pacjenta ze snu przynajmniej raz w tygodniu, terapię należy rozpocząć od 3 stopnia. W przypadku gdy do tych objawów (z 3 stopnia) dołącza się słaba funkcja płuc, leczenie rozpoczynamy od 4 stopnia (tab. 7). U niektórych pacjentów z silnymi objawami niekontrolowanej astmy należy rozważyć wdrożenie krótkiej terapii doustnymi GKS ¹ .

U dzieci ≥12 roku życia leczonych według ścieżki drugiej terapię zaczynamy od 1 stopnia, gdy objawy astmy pojawiają się rzadziej niż 2 razy w miesiącu. W sytuacji występowania objawów 2 razy w miesiącu lub częściej, ale rzadziej niż 4-5 dni w tygodniu, wdrażamy leczenie 2 stopnia. Jeżeli symptomy występują przez większość dni w tygodniu lub wybudzają pacjenta ze snu przynajmniej raz w tygodniu, leczenie należy rozpocząć od 3 stopnia. W przypadku gdy do tych objawów (z 3 stopnia) dołącza się słaba funkcja płuc, leczenie rozpoczynamy od 4 stopnia (tab. 9). U niektórych pacjentów z silnymi objawami niekontrolowanej astmy należy rozważyć wdrożenie krótkiej terapii doustnymi GKS ¹ .

Leczenie astmy u dzieci w wieku 6-11 lat

W grupie wiekowej 6-11 lat leczenie astmy zaczynamy od 1 stopnia, gdy objawy choroby pojawiają się rzadziej niż 2 razy w miesiącu. W sytuacji występowania symptomów 2 razy w miesiącu lub częściej, ale rzadziej niż codziennie, wdrażamy leczenie 2 stopnia.

Tabela 10. Leczenie astmy u dzieci w wieku 6-11 lat¹

Tabela 11. Dobowe dawki glikokortykosteroidów u dzieci w wieku 6-11 lat¹

Gdy symptomy występują przez większość dni w tygodniu lub wybudzają pacjenta ze snu przynajmniej raz w tygodniu, leczenie należy rozpocząć od 3 stopnia. W sytuacji gdy do tych objawów (z 3 stopnia) dołącza się słaba funkcja płuc, terapię rozpoczynamy od 4 stopnia. U niektórych pacjentów z silnymi objawami niekontrolowanej astmy, podobnie jak u starszych dzieci, należy rozważyć wdrożenie krótkiej terapii doustnymi GKS (tab. 10, 11) ¹ .

Leczenie astmy u dzieci ≤5 roku życia

Cele leczenia astmy u małych dzieci są takie same jak u starszych, czyli: osiągnięcie dobrej kontroli objawów, utrzymanie normalnej aktywności, zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń, upośledzenia rozwoju płuc i skutków ubocznych stosowanych leków.

Leczenie zaczynamy od 1 stopnia, gdy świszczący oddech pojawia się u dziecka okresowo podczas infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych, a poza nią objawy nie występują wcale lub jest ich niewiele.

Terapię 2 stopnia wdrażamy, gdy objawy występują bez infekcji wirusowych górnych dróg oddechowych, wymagają częstego stosowania SABA (≥3 razy rocznie) lub nie są dobrze kontrolowane leczeniem objawowym i występują ≥3 zaostrzenia rocznie.

Tabela 12. Schemat leczenia astmy u dzieci ≤5 roku życia¹

Tabela 13. Niskie dobowe dawki glikokortykosteroidów u dzieci ≤5 roku życia¹

Leczenie 3 i 4 stopnia włączamy, gdy nie można osiągnąć kontroli objawów po zastosowaniu terapii niższego stopnia. Zawsze wcześniej należy jednak się upewnić, czy technika podawania leków jest prawidłowa, zalecenia są przestrzegane oraz czy występuje kontakt z czynnikami alergizującymi (tab. 12, 13).

Podczas planowania leczenia bardzo ważny jest wybór inhalatora dostosowany do wieku i umiejętności współpracy dziecka. Dla dzieci do 3 roku życia preferowany jest dozujący inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną i maską twarzową, ewentualnie leki można podawać za pomocą nebulizatora z maską twarzową. Dzieci w wieku 4-5 lat mogą spróbować przyjmować lek przez dozujący inhalator ciśnieniowy z komorą inhalacyjną i ustnikiem, ewentualnie podobnie jak młodsze dzieci z maską twarzową, lub w nebulizacji z ustnikiem lub maską.

U wielu małych dzieci objawy astmopodobne często samoistnie ustępują, dlatego należy oceniać potrzebę kontynuacji leczenia.

Leczenie niefarmakologiczne

W leczeniu astmy duże znaczenie mają również metody niefarmakologiczne, takie jak np.: unikanie palenia tytoniu lub ekspozycji na dym tytoniowy, podejmowanie aktywności fizycznej, unikanie alergenów i leków wyzwalających zaostrzenia (np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych), stosowanie zrównoważonej diety, utrzymywanie optymalnej masy ciała, wykonywanie ćwiczeń oddechowych, unikanie zanieczyszczeń powietrza oraz zmian pogody, stosowanie technik radzenia sobie ze stresem.

Po uzyskaniu dobrej kontroli astmy i utrzymaniu jej przez 2-3 miesiące można rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki, tak aby stosować najniższe skuteczne dawki leków kontrolujących objawy i zaostrzenia. Zaleca się podejmowanie tej decyzji w sprzyjającym czasie w życiu pacjenta (brak infekcji dróg oddechowych, podróżowania lub ciąży). W większości przypadków zmniejszanie dawek wGKS o 25-50% w 3-miesięcznych odstępach jest wykonalne i bezpieczne ^{1, 4, 5} .

Zaostrzenia

Zaostrzenie astmy to epizod nasilenia duszności, kaszlu, świszczącego oddechu lub ucisku w klatce piersiowej wraz z postępującym pogorszeniem czynności płuc. Zaostrzenia mogą wystąpić u pacjentów z rozpoznaną astmą lub czasami jako pierwszy objaw choroby. Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń u dzieci są: infekcje wirusowe lub atypowe, ekspozycja na uczulający alergen, czynniki drażniące, np. dym tytoniowy, wysiłek fizyczny, stres, zimne powietrze, leki, zaburzenia hormonalne. U niemowląt i małych dzieci zaostrzeniem określamy obturacyjne zapalenie oskrzeli.

Najczęstszymi przyczynami zaostrzeń są:

• wirusowe infekcje dróg oddechowych
• ekspozycja na alergeny wziewne i pokarmowe
• zanieczyszczenie powietrza i zmiany pogody.

Tabela 14. Stopnie zaostrzenia astmy^1,12

Ważnym elementem leczenia zaostrzeń jest poinstruowanie pacjenta, w jaki sposób powinien postępować w przypadku wystąpienia powyższych objawów w domu, aby mógł rozpoznać zbliżający się atak, rozpocząć leczenie i określić, kiedy konieczny jest pilny kontakt z lekarzem. U starszych dzieci można posiłkować się oceną PEF. Gdy objawy zaostrzenia wskazują na zaostrzenie lekkie/umiarkowane, należy skontaktować się z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, natomiast w przypadku ciężkiego zaostrzenia natychmiast trzeba się zgłosić do szpitala (tab. 14) ^{1, 4, 5, 11} .

Postępowanie w zaostrzeniu astmy u dzieci ≤5 roku życia

Pierwszym etapem leczenia w domu jest podanie wziewnego SABA. Gdy to konieczne, należy powtórzyć podanie leku po godzinie lub wcześniej.

W sytuacji gdy dziecko jest bardzo przygnębione, ospałe, nie reaguje na leczenie rozszerzające oskrzela lub objawy się nasilą, a podawanie SABA wymagane jest częściej niż co 3 godz. lub przez ponad dobę, wskazany jest pilny kontakt z lekarzem.

W jednostce podstawowej opieki zdrowotnej należy ocenić stopień zaostrzenia astmy, następnie podawać SABA (2-6 wdechów co 20 min przez pierwszą godzinę) i tlen (w celu utrzymania saturacji na poziomie 94-98%).

Jeżeli w ciągu 1-2 godz. uzyska się niewystarczającą odpowiedź na leczenie (brak możliwości mówienia lub przyjmowania płynów, częstotliwość oddechów >40/min, zasinienie powłok skórnych, saturacja <92%), dziecko powinno zostać przetransportowane do szpitala, gdzie należy rozważyć podanie prednizonu lub prednizolonu w dawce 1-2 mg/kg/24 h (maksymalnie do 20 mg/24 h u dzieci ≤2 roku życia i 30 mg/24 h u dzieci w wieku 3-5 lat) przez 5 dni bądź deksametazonu w dawce 0,6 mg/kg/24 h przez 2 dni. W sytuacji nieustąpienia objawów lub ich nawrotu po zastosowaniu deksametazonu należy rozważyć zmianę na prednizolon. W pierwszej godzinie zaostrzenia, gdy odpowiedź na leczenie jest niewystarczająca, można rozważyć podanie bromku ipratropium (w nebulizacji lub 1-2 dawki przez inhalator) i siarczanu magnezu (w nebulizacji u dzieci >2 roku życia).

Postępowanie w zaostrzeniu astmy u dzieci >5 roku życia

Postępowanie w domu polega na podawaniu choremu leku doraźnego na tych samych zasadach jak u młodszych dzieci.

W jednostce podstawowej opieki zdrowotnej należy ocenić nasilenie zaostrzenia. W przypadku stwierdzenia zaostrzenia lekkiego lub umiarkowanego stopnia należy podawać SABA (4-10 dawek przez godzinę co 20 min), ewentualnie doustnie prednizolon (1-2 mg/kg, maksymalnie 40 mg) oraz tlen (w celu utrzymania saturacji na poziomie 94-98%). Pacjent powinien być monitorowany, a skuteczność leczenia oceniana nie rzadziej niż co godzinę.

W razie wystąpienia objawów ciężkiego zaostrzenia lub braku reakcji na stosowane leczenie należy przetransportować pacjenta do szpitala, podając mu w tym czasie SABA, tlen, steroidy ogólnoustrojowo i bromek ipratropium. W szpitalu dotychczasowe leczenie powinno być zintensyfikowane, należy rozważyć dożylne podanie GKS lub siarczanu magnezu.

Pacjent może zostać wypisany do domu po ustąpieniu objawów, gdy podawanie kolejnych dawek SABA przestanie być konieczne, po stwierdzeniu poprawy PEF (>60-80% wartości należnej lub życiowej najlepszej wartości), saturacji >94% bez tlenoterapii i po zapewnieniu odpowiednich warunków socjalnych.

Istotne jest skrupulatne ustalenie dalszego postępowania, polegającego na:

• analizie dotychczasowej kontroli objawów i czynników ryzyka pod kątem dalszych zaostrzeń
• rozpoczęciu leczenia kontrolującego zawierającego wGKS lub zwiększeniu dawki dotychczasowego leczenia kontrolującego przez 2-4 tygodnie
• ustaleniu zasad podawania leku doraźnego w razie potrzeby
• skontrolowaniu techniki inhalacji i przestrzegania dotychczasowych zaleceń
• podawaniu steroidu doustnie (u dzieci zwykle 3-5 dni)
• kontrolnej wizycie lekarskiej po 1-2 dniach.

Podczas wypisywania pacjenta do domu ważne jest wyznaczenie daty wizyty kontrolnej, gdyż wystąpienie zaostrzenia jest istotnym czynnikiem ryzyka kolejnego epizodu. Powinna się ona odbyć w ciągu 1-2 dni od zaostrzenia i następnie po 1-2 miesiącach, aby zaktualizować leczenie astmy ^{1, 4, 5, 11} .

Podsumowanie

Astma jako choroba o niejednoznacznej etiologii i różnorodnym przebiegu jest przedmiotem licznych badań, zarówno pod kątem etiologii i patofizjologii, jak i – co najważniejsze – wytycznych terapii farmakologicznych. Grupa ekspertów GINA stale pracuje nad ulepszaniem zalecanego leczenia, tak aby było ono najskuteczniejsze i jak najmniej obciążające dla pacjenta, dlatego tak ważne jest śledzenie aktualnych wytycznych przez lekarzy leczących chorych na astmę, w szczególności lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarzy pediatrów.