Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) u dzieci

metanowy test oddechowy. W leczeniu SIBO u dzieci stosuje się najczęściej antybiotykoterapię ryfaksyminą lub metronidazolem. W przypadku nieustępowania lub wczesnego nawrotu objawów możliwe jest ponowne zastosowanie farmakoterapii.

Definicja, epidemiologia

Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego jest jednostką, w której dochodzi do nadmiernej kolonizacji jelita cienkiego przez anaerobowe i aerobowe bakterie występujące zazwyczaj w jelicie grubym ^{1, 2} .

Epidemiologia SIBO w populacji pediatrycznej nie została wystarczająco zbadana. Na podstawie dostępnych ograniczonych danych populacyjnych częstość występowania SIBO w dotychczas zdrowej populacji dzieci szacuje się na 0-35% ³ .

Etiologia i czynniki ryzyka

Przyjmuje się, że SIBO jest następstwem zachwiania równowagi flory bakteryjnej jelit. Do najczęstszych czynników predysponujących do SIBO należą zaburzenie pH żołądka oraz motoryki jelit. Do zahamowania produkcji kwasów żołądkowych i następczo zwiększenia pH żołądka dochodzi zazwyczaj w przebiegu terapii inhibitorami pompy protonowej. Z mniejszą częstością u dzieci SIBO jest wtórne do autoimmunologicznego zapalenia żołądka.

Uważa się, że w patomechanizmie SIBO istotna jest również opóźniona praca jednostek motorycznych mięśni gładkich jelita (MMC – migrating motor complex). Zakłada się, że zaburzenie MMC, do którego może dojść wieloczynnikowo (np. wtórnie do neuropatii cukrzycowej, twardziny układowej), skutkuje ostatecznie spowolnieniem motoryki jelit ^{4, 5} .

Tabela 1. Zestawienie najczęstszych jednostek chorobowych przyporządkowanych do określonych mechanizmów powstania SIBO

Nie należy zapominać o pozostałych czynnikach ryzyka, takich jak: zmiany anatomiczne (zrosty, przetoki, resekcja zastawki krętniczo-kątniczej), zaburzenia bariery immunologicznej (np. w wyniku niedoboru immunoglobuliny A [IgA]) czy w przebiegu niewydolności trzustki lub wątroby (wtórnie do niedoboru enzymów trzustkowych bądź żółci mających działanie przeciwbakteryjne) ⁵ . Mechanizmy prowadzące do SIBO zostały przedstawione w tabeli 1.

Obraz kliniczny

Zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego charakteryzuje się szerokim spektrum objawów klinicznych (ryc. 1):

Rycina 1. Symptomatologia SIBO

od mało nasilonych i niespecyficznych, takich jak: wzdęcia, dyskomfort, nadmierne oddawanie gazów, nudności, ból brzucha, zaparcie, biegunka, do znacząco wyrażonych, takich jak: niedożywienie, utrata masy ciała, niedobory pokarmowe skutkujące biegunką tłuszczową, niedokrwistością, niedoborami witamin i żelaza oraz zaburzenia wchłaniania aminokwasów powodujące enteropatię z utratą białka ^{2, 6} .

Diagnostyka

Obecnie preferuje się pośrednie i tym samym nieinwazyjne metody diagnostyki przerostu bakteryjnego jelit bazujące na pomiarze wydychanego wodoru lub metanu w teście oddechowym ¹ .

Test ten opiera się na założeniu, że za wczesną produkcję wodoru i metanu odpowiada wzrost liczby bakterii w jelicie cienkim ¹ . Zwiększenie stężenia tychże gazów w wydychanym powietrzu po spożyciu cukrów powodujących fermentację świadczy o tym, że substraty te nie zostały dostatecznie wchłonięte w jelicie cienkim, a pozostała część weszła w reakcję z bakteriami sacharolitycznymi. Proces ten zachodzi już po 5 min od spożycia polisacharydów ¹ . Wytwarzane w ten sposób wodór lub metan wchłaniane są przez ścianę jelita i ostatecznie docierają do płuc, skąd są wydychane, a ich poziom może zostać zmierzony za pomocą odpowiedniego aparatu.

Metodę pośrednią opierającą się na pomiarze wodoru w wydychanym powietrzu praktykuje się od lat 70. XX wieku, jednak od niedawna proponuje się też pomiar stężenia metanu w celu poprawy czułości testu oddechowego ⁷ . U części pacjentów uzyskuje się bowiem fałszywie ujemny wynik testu ze względu na wydzielanie zbyt małej ilości wodoru ⁵ .

Nie należy zapominać, że wodorowe testy oddechowe nie tylko służą ocenie przerostu bakteryjnego (SIBO), lecz także są stosowane w celu wykrycia zaburzeń wchłaniania dwucukrów (laktozy i fruktozy).

U których pacjentów należy rozważyć test wodorowy?

Wykonanie testu należy rozważyć u osób z objawami (ryc. 1), gdy pozostałe badania obrazowe czy endoskopowe nie wskazują na źródło dolegliwości. Test trzeba rozważyć zwłaszcza u pacjentów z rozpoznaną inną jednostką chorobową współwystępującą z SIBO (tab. 1).

Przygotowanie preparatu i analizatora

Wykorzystuje się dwa rodzaje testów oddechowych w diagnostyce SIBO: z glukozą lub z laktulozą.

Tabela 2. Dawkowanie glukozy i laktulozy w populacji pediatrycznej

Dany dwucukier należy rozpuścić w wodzie o temperaturze pokojowej tak, aby utworzyć zawiesinę. Mieszaninę trzeba spożyć zaraz po rozpuszczeniu. Nie należy rozpuszczać cukru w innych ciepłych płynach lub pokarmach ze względu na potencjalne interakcje ¹ . Dawkowanie glukozy i laktulozy przedstawiono w tabeli 2.

Warto pamiętać, że glukoza jest szybko wchłaniana przez dwunastnicę i jelito czcze, dlatego wynik testu może być fałszywie ujemny, gdy przerost bakteryjny znajduje się w dystalnej części jelita cienkiego. Dodatkowo u pacjentów z przyspieszonym pasażem przewodu pokarmowego może dojść do relatywnie szybkiego przedostania się glukozy do okrężnicy, co wiąże się z wczesną fermentacją substratu i tym samym z uzyskaniem wyników fałszywie dodatnich ¹ .

Laktuloza nie jest natomiast absorbowana w jelicie cienkim, więc test oddechowy wykonany z użyciem tego dwucukru wykaże kontakt z bakteriami zarówno w jelicie cienkim, jak i w okrężnicy. Analizując wyniki tego testu, należy pamiętać, że wyłącznie wczesny wzrost poziomu wodoru (do 90 min od rozpoczęcia badania) może być interpretowany jako wynik świadczący o SIBO. Podobnie jak w przypadku testu z glukozą można uzyskać wynik fałszywie dodatni przy szybkim pasażu przewodu pokarmowego.

Test oddechowy z użyciem glukozy wykazuje większą czułość (62% vs 52%) i specyficzność (72% vs 55%) niż test z wykorzystaniem laktulozy ¹ .

Przygotowanie pacjenta do badania

Rekomenduje się przeprowadzenie testu rano, po toalecie jamy ustnej. Przed badaniem pacjent nie może palić papierosów ani ćwiczyć ze względu na następczą hiperwentylację. Badany powinien zachować przerwę nocną w spożywaniu posiłków (minimum 4-6 godz. u dzieci <1 roku życia lub minimum 8 godz. u dzieci >1 roku życia) ¹ . Na dzień przed badaniem pacjent nie powinien spożywać laktozy, fruktozy, ksylitolu ani innych fermentujących cukrów.

Pobieranie materiału do badań

Test polega na wydmuchiwaniu objętości końcowowydechowej do specjalnego analizatora. Pomiarów dokonuje się na czczo (wówczas ustala się poziom podstawowy wydzielania wodoru [baseline]), a następnie kolejno: po spożyciu dwucukru i co 15 min. Całe badanie trwa 120 min.

W przypadku niektórych dzieci ograniczeniem w przeprowadzeniu testu może być brak umiejętności wykonywania intensywnego wydechu. Wyznacznikiem gotowości pacjenta do badania jest sytuacja, gdy dziecko jest w stanie nadmuchać balonik ¹ . Podczas badania u mniejszych dzieci wykorzystuje się najczęściej maskę twarzową lub sondę donosową.

W razie potrzeby zawartość wydychanego powietrza może być przechowywana w temperaturze –20°C, stabilność próbek zachowana jest przez 6 godz. ¹

Fałszywy wynik testu

Na fałszywy wynik testu mogą mieć wpływ stosowane preparaty:

• antybiotyki
• leki podawane w celu przygotowania do kolonoskopii lub operacji brzusznych ¹ .

Sugeruje się zachowanie 4-tygodniowej przerwy między stosowaniem antybiotykoterapii a wykonaniem badania oddechowego. Należy zachować odstęp minimum 2 tygodni między przygotowaniem do kolonoskopii a przeprowadzeniem testu oddechowego. Nie ma na ten moment danych naukowych wskazujących na to, jak długo trwa zmiana flory bakteryjnej zaburzającej wynik testu oddechowego po zakończeniu powyższego leczenia ¹ .

Bazalnie podwyższony poziom wydychanego wodoru może niekorzystnie wpływać na detekcję wzrostu stężenia tego gazu spowodowanego potencjalnym przerostem bakteryjnym.

Wyjściowo podwyższony poziom wodoru może być spowodowany:

• spożyciem znacznych ilości błonnika poprzedniego wieczoru
• paleniem tytoniu przed wykonaniem testu
• zmianami anatomicznymi (np. uchyłkowatością jelit) lub zaburzeniami czynnościowymi (np. zaparciem)
• nadmiernie rozbudowaną florą bakteryjną jamy ustnej (próchnicą, dotychczasową złą higieną) ¹ .

Wyjściowo niższy poziom wodoru może być spowodowany:

• dietą ubogobłonnikową
• dietą zawierającą fermentujące monosacharydy, disacharydy i oligosacharydy oraz poliole (FODMAP – fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)
• hiperwentylacją ¹ .

Na 24 godz. przed testem oddechowym powinno się zaniechać stosowania takich preparatów, jak: prokinetyki, leki przeczyszczające, probiotyki oraz glukoza i laktuloza (w dawkach gramowych). W razie konieczności laktulozę można zastąpić makrogolami (polietylenoglikolami [PEG]) ¹ . Przyjmuje się, że pacjenci z przewlekłym zaparciem powinni unikać produktów powodujących u nich powstawanie gazów na >48 godz. przed badaniem. Należy zrezygnować z palenia tytoniu oraz aktywności fizycznej przynajmniej na 2 godz. przed wykonywaniem testu. Obie rekomendacje wynikają z opinii ekspertów, a nie z badań naukowych ¹ .

W przypadku gdy wyjściowe stężenie wydychanego wodoru (baseline) wynosi ≥15 ppm (parts per milion), należy poprosić pacjenta o przepłukanie jamy ustnej wodą i powtórzyć pomiar. Test może zostać rozpoczęty wyłącznie, jeżeli wyjściowy poziom wodoru wynosi <15 ppm.

W razie szybkiego wzrostu stężenia wodoru w kolejnych porcjach wydychanego powietrza, co może świadczyć o fałszywie dodatnim wyniku, można zalecić pacjentowi przepłukanie jamy ustnej 1% roztworem chlorheksydyny ¹ .

Pomiar stężenia metanu, tlenu i dwutlenku węgla

Szacuje się, że 20% wyników testów oddechowych bazujących na pomiarze wodoru jest fałszywie ujemnych z powodu małej produkcji lub małego wydzielania wodoru przez kolonizujące bakterie ¹ . Są to wówczas najczęściej bakterie metanogenne. Z tego powodu część autorów zaleca jednoczesny pomiar metanu w wydychanym powietrzu. Niektóre analizatory obliczają dodatkowo stosunek wydychanego dwutlenku węgla do tlenu, aby skorygować martwą przestrzeń w wydychanych próbkach. Rozpoznawalność SIBO nie zwiększyła się znacząco przy dodatkowym pomiarze metanu i dwutlenku węgla.

Interpretacja wyniku testu oddechowego i ograniczenia tego badania

W interpretacji wyników testu oddechowego zwracamy uwagę na wzrost stężenia wodoru od wartości podstawowej (tj. przed podaniem dwucukru). Pomiarów dokonuje się na czczo, a następnie kolejno co 15 min po spożyciu dwucukru. Czas trwania badania wynosi 120 min ¹ .

W przypadku dodatniego wyniku testu glukozowego wytyczne europejskie zakładają, że obserwuje się pojedynczy wczesny pik wydzielania wodoru do 90 min czasu trwania badania. Następuje wówczas wzrost poziomu wodoru o 10-12 ppm. W przypadku testu laktulozowego można spodziewać się dwóch pików wydzielania wodoru: pierwszy związany jest z przerostem flory bakteryjnej jelita cienkiego (do 90 min), z kolei drugi z metabolizmem bakterii okrężnicy – nie jest on diagnostyczny ¹ . W trakcie trwania testu należy obserwować pacjentów pod kątem występowania jakichkolwiek symptomów (takich jak: osłabienie, zawroty głowy, przelewanie się, ból brzucha, wzdęcie, nudności, odbijanie, zgaga).

Rycina 2. Przykładowy wynik testu oddechowego. Kolorem żółtym oznaczono maksymalny wyjściowy (bazowy) poziom wodoru. Przerywaną linią oznaczono próg czasowy (90 min), do którego powinien nastąpić wzrost stężenia wodoru o 10-12 ppm w przypadku SIBO. Wzrost ppm >90 min świadczy o fermentacji bakterii jelita grubego

Należy pamiętać, że wytyczne sformułowane na podstawie konsensusu północnoamerykańskiego z 2017 roku różnią się od europejskich rekomendacji, zgodnie z którymi za dodatni wynik testu oddechowego uznaje się wzrost stężenia wodoru ≥20 ppm, a metanu ≥10 ppm ⁷ . Przykładowy sposób interpretacji wyniku testu oddechowego według wytycznych europejskich został przedstawiony na rycinie 2.

Diagnostyka różnicowa

Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego należy różnicować przede wszystkim z:

• celiakią – ze względu na podobieństwo symptomatologii
• chorobą Leśniowskiego-Crohna – wyróżnia się ona występowaniem ziarniniaków i przewlekłego stanu zapalnego w badaniu histopatologicznym wycinków pobranych w trakcie badań endoskopowych
• zespołem jelita drażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) – w przeciwieństwie do osób z SIBO pacjenci z IBS zgłaszają ból związany z defekacją. Należy natomiast pamiętać, że u części chorych z IBS współwystępuje SIBO ⁶ .

Leczenie

Złoty standard – antybiotykoterapia

Tabela 3. Antybiotykoterapia stosowana w leczeniu SIBO u dzieci

Złotym standardem leczenia SIBO jest antybiotykoterapia empiryczna. Niestety brakuje rzetelnych wieloośrodkowych badań dotyczących stosowania antybiotyków w SIBO, a ich dobór u dzieci bazuje na wytycznych dotyczących dorosłych. W tabeli 3 przedstawiono proponowaną antybiotykoterapię w SIBO u dzieci ^{2, 5} .

Metody alternatywne

Poszukuje się alternatywnych wobec antybiotykoterapii lub uzupełniających ją metod leczenia SIBO. Jedną z nich jest stosowanie diety low-FODMAP, tzn. z małą zawartością fermentujących oligo-, di- i monosacharydów oraz polioli, w wyniku której zmniejsza się zawartość fermentujących substratów stanowiących pożywkę dla flory bakteryjnej jelita cienkiego. Założenie stosowania diety low-FODMAP wywodzi się z badań prowadzonych wśród dorosłych pacjentów z IBS, w których po 2 tygodniach stosowania tej diety obserwowano redukcję nasilenia objawów o 63% wraz z normalizacją wyniku testu oddechowego u 80% badanych. W tej chwili nie ma wyników badań klinicznych szacujących wpływ powyższej diety na leczenie SIBO u dzieci. Dieta low-FODMAP jest jednak jednym z rozważanych rozwiązań, zwłaszcza u pacjentów z nawracającymi epizodami SIBO ⁵ .

Niektórzy autorzy proponują dodatkowo stosowanie probiotyków w ramach terapii lub prewencji SIBO.

Peinado Fabregat i wsp. w retrospektywnym badaniu kohortowym z 2021 roku wykazali całkowitą lub częściową poprawę w zakresie symptomów SIBO u dzieci przyjmujących probiotyki w monoterapii lub w połączeniu z antybiotykoterapią (13 osób, 81,2%) w porównaniu z pacjentami leczonymi wyłącznie antybiotykami (21 osób, 67,7%). Jakość tych danych jest niestety słaba (mała grupa badana, brak istotności statystycznej: p = 0,524) ⁸ .

W populacji pediatrycznej dotychczas przeprowadzono tylko jedno badanie dotyczące prewencyjnej roli probiotyków w powstawaniu SIBO w trakcie przyjmowania inhibitorów pompy protonowej. W badaniu tym porównywano stosowanie omeprazolu samodzielnie lub z dodatkiem probiotyków (Lactobacillus rhamnosus R0011 i Lactobacillus acidophilus R0052) przez 4 tygodnie. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w rozwoju SIBO pomiędzy grupami ³ .

Pozostałe badania były przeprowadzane w populacji osób dorosłych, jednak ich wyniki nie są spójne ³ .

Nie zaleca się rutynowego stosowania probiotyków w SIBO w populacji pediatrycznej.

Rozważa się również wykorzystanie prokinetyków w przypadku zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego.

Dotychczasowe wyniki badań bazują na niewielkiej grupie dorosłych osób, w których prokinetyki (oktreotyd, cyzapryd lub tegaserod) stosowane były w różnych jednostkach chorobowych (takich jak: twardzina układowa, marskość wątroby, IBS) przez zróżnicowany czas (3 tygodnie, 6 miesięcy). Wyniki spójnie pokazują zmniejszenie nasilenia symptomów u pacjentów ⁵ . Potrzebne są dalsze badania dotyczące stosowania leków prokinetycznych w leczeniu SIBO o podłożu zaburzeń motoryki jelit w populacji pediatrycznej.

Sugeruje się również stosowanie wyciągów z tymianku, czosnku, oregano czy kuminu w leczeniu SIBO. W badaniu z udziałem 104 osób dorosłych z SIBO, w którym porównywano pod względem skuteczności w leczeniu ryfaksyminę z preparatami ziołowymi bazującymi na tymianku i oregano, nie wykazano istotnej statystycznie przewagi wyciągów roślinnych ⁵ .

Rozważany jest również przeszczep kału (FMT – fecal microbiota transplant), jednak dotychczasowe dane pozyskane od dorosłych pacjentów mają charakter anegdotyczny. Opisane są przypadki przekazania bakterii wielolekoopornych czy szczepów metanotwórczych powodujących zaparcie po transplantacji kału ^{9, 10} .

Leczenie nawrotu SIBO

Powszechnie akceptowana praktyka ponownej antybiotykoterapii przy nawrocie SIBO opiera się głównie na opinii ekspertów. W związku z tym nie ma uniwersalnego podejścia do leczenia. Bazując na postępowaniu w populacji dorosłych, w razie konieczności leczenia u dziecka nawrotu SIBO <3 miesięcy od poprzedniej antybiotykoterapii sugeruje się dobór innego antybiotyku niż zastosowany podczas pierwszego schematu leczenia u danego pacjenta ⁵ .

W celu prewencji nawrotu SIBO należy również – o ile to możliwe – leczyć chorobę podstawową.

Podsumowanie

Najczęstszym symptomem SIBO jest wzdęcie. Przyczyny występowania przerostu bakteryjnego jelit są zróżnicowane. Podstawę diagnostyki tego schorzenia stanowią testy oddechowe, jednak mają one ograniczone czułość i specyficzność. W leczeniu SIBO wykorzystuje się antybiotykoterapię, brakuje natomiast spójnych danych popierających stosowanie probiotyków, FMT, preparatów ziołowych czy leków prokinetycznych. Istotna jest identyfikacja przyczyny schorzenia u danego pacjenta w celu jego leczenia i tym samym zapobiegania nawrotom choroby.