Zapobieganie odwodnieniu

Dzieci z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego wymagają podawania dodatkowych płynów od chwili wystąpienia biegunki i/lub wymiotów, tak aby nie dopuścić do odwodnienia. Oprócz doustnych płynów nawadniających o specjalnym składzie (DPN) można stosować również inne powszechnie dostępne płyny, takie jak np.: woda, herbata, jogurty, mus i kompot jabłkowy, zupy (dobrze, jeśli są lekko posolone). Podawanie rozcieńczonego soku jabłkowego dzieciom chorym na ostrą biegunkę bez cech odwodnienia lub odwodnionym w minimalnym stopniu było równie skuteczne jak stosowanie DPN¹⁰. Dodatkowo u mniejszego odsetka dzieci skutkowało niepowodzeniem leczenia. Należy unikać napojów o dużej zawartości cukru (np. stężonych soków czy słodkich napojów gazowanych), które są hiperosmolarne i mogą spowodować biegunkę osmotyczną nasilającą utratę wody ze stolcem⁵.

Nawadnianie

Podstawowym sposobem leczenia ostrej biegunki jest nawadnianie: doustne, enteralne przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub dożylne.

Nawadnianie doustne

Tabela 4. Skład wybranych doustnych płynów nawadniających (DPN) dostępnych w Polsce w porównaniu z zaleceniami ESPGHAN

Warunkiem skuteczności DPN jest obecność w nich jonów sodu i glukozy w odpowiednich proporcjach (około 1 : 1). Jak wykazano, optymalna proporcja między tymi składnikami i odpowiednie ich stężenie są w stanie doprowadzić do wymuszonego, sprzężonego wchłaniania wody i elektrolitów. W przebiegu biegunki – bez względu na jej przyczynę – ten niezwykle wydajny mechanizm wchłaniania nie ulega uszkodzeniu. WHO zaleca do powszechnego stosowania płyn hipoosmolarny DPN o proporcjonalnie obniżonych stężeniach sodu (Na) i glukozy (75 mmol/l), który zmniejsza ryzyko niepowodzenia nawadniania doustnego (wynikającego z przejściowej nietolerancji glukozy). European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) zaleca stosowanie u dzieci DPN o osmolarności 50-60 mmol/l. Większość DPN dostępnych w Polsce spełnia wymagania WHO lub ESPGHAN (tab. 4). Nawadnianie doustne obejmuje dwie fazy:

• rehydratacji – uzupełnienie oszacowanego niedoboru w ciągu pierwszych 3-4 h; średnio w tym czasie należy podać 75 ml/kg m.c.
• leczenia podtrzymującego – zaspokojenie podstawowego zapotrzebowania na płyny i uzupełnianie bieżącej utraty; trwa >4 h.

Tabela 5. Zalecane objętości doustnych płynów nawadniających (DPN) w zależności od fazy leczenia i stopnia odwodnienia

Szczegółowe zalecenia dotyczące nawadniania doustnego w fazach rehydratacji i leczenia podtrzymującego przedstawiono w tabeli 5. Nie ma przeciwwskazań do podania większej objętości DPN, chyba że wystąpią objawy przewodnienia (np. obrzęk powiek). Należy unikać podawania samej wody, jak również izotonicznych napojów dla sportowców.

Nawadnianie enteralne przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

W przypadku nietolerancji DPN można rozważyć nawadnianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Metoda ta obciążona jest mniejszym ryzykiem działań niepożądanych, a czas hospitalizacji jest krótszy niż przy stosowaniu nawadniania dożylnego⁵. Zarówno szybki (40-50 ml/kg m.c. w 3-6 h), jak i standardowy (24-godzinny) model nawadniania jest równie skuteczny.

Nawadnianie dożylne

Wskazaniami do nawadniania dożylnego dziecka chorego na ostrą biegunkę są⁵:

• wstrząs
• odwodnienie z zaburzeniami świadomości lub ciężką kwasicą
• pogarszanie się odwodnienia bądź brak poprawy mimo nawadniania doustnego lub przez sondę
• uporczywe wymioty mimo odpowiedniego nawadniania doustnego lub przez sondę
• ciężkie wzdęcie brzucha lub niedrożność przewodu pokarmowego.

Płyny stosowane w nawadnianiu dożylnym

Tabela 6. Skład osocza i wybranych krystaloidów stosowanych w nawadnianiu dożylnym

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w płynoterapii stosowanej w leczeniu ostrej biegunki u dzieci bezwzględnie wskazane są krystaloidy izotoniczne (płyny o zawartości Na zbliżonej do osocza [135-145 mmol/l]), najlepiej zbilansowane^11,12. W tabeli 6 podsumowano dostępne w Polsce krystaloidy wykorzystywane w nawadnianiu dożylnym. Jedynym zbilansowanym izotonicznym krystaloidem zawierającym glukozę jest Benelyte, jednak stężenie glukozy w nim zawarte jest niskie (1%).