Ostra biegunka infekcyjna u dzieci: nawadnianie i żywienie

biegunka trwa zazwyczaj krócej niż 7 dni, ale nie dłużej niż 14 dni. Najczęstszą przyczyną jest ostra biegunka infekcyjna. Szacuje się, że w Europie Wschodniej i Europie Środkowej w ciągu roku na jedno dziecko poniżej 5 roku życia przypadają 2-3 epizody ostrej biegunki ¹ . W wielu krajach ostra biegunka jest również częstą przyczyną hospitalizacji wśród dzieci do 3 roku życia ¹ .

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozostaje rotawirus ² . Najwięcej zachorowań i hospitalizacji z powodu biegunki rotawirusowej notuje się w okresie od późnej jesieni do wiosny. Jednakże w krajach o dużej wyszczepialności przeciwko rotawirusom coraz częściej dochodzi do zakażeń o etiologii norowirusowej ³ . Inne wirusy, np. wirus Coxsackie, echowirusy, wirus grypy typu B oraz koronawirusy, w tym SARS-CoV-2 ⁴ , mogą również odgrywać rolę w etiologii nieżytu żołądkowo-jelitowego, jednak te ostatnie częściej powodują objawy spoza przewodu pokarmowego. Bakterie są zdecydowanie rzadszą przyczyną ostrej biegunki. W Europie, w zależności od kraju, zakażenia bakteryjne powodowane są najczęściej przez Campylobacter spp. lub Salmonella spp. Obserwuje się też wzrost liczby zakażeń o etiologii Clostridioides difficile (dawniej Clostridium difficile). Zakażenia wywołane przez pierwotniaki – Giardia lamblia czy Cryptosporidium – zdarzają się bardzo rzadko i w naszych warunkach mają zazwyczaj przebieg bezobjawowy ² .

O etiologii zakażenia można pośrednio wnioskować na podstawie objawów, ale nie w sposób definitywny. Wymioty oraz objawy ze strony układu oddechowego są bardziej charakterystyczne dla etiologii wirusowej. Wysoka gorączka (>40°C), widoczna krew w stolcu, ból brzucha oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego sugerują etiologię bakteryjną. W większości przypadków nie ma jednak potrzeby ustalenia etiologii ostrej biegunki, gdyż nie wpływa to na sposób postępowania. Badanie mikrobiologiczne należy wykonać w następujących sytuacjach:

• u dzieci <3 miesiąca życia
• u osób z gorączką, krwistymi lub śluzowymi stolcami, kurczowym bólem brzucha lub tkliwością brzucha
• w przypadku współistnienia choroby przewlekłej (np. onkologicznej, nieswoistego zapalenia jelit)
• w przypadku biegunki o ciężkim przebiegu
• w przypadku utrzymywania się objawów, kiedy rozważane jest leczenie celowane
• w ramach postępowania epidemiologicznego
• u dzieci z wywiadem niedawno odbytej podróży do strefy zwiększonego ryzyka wystąpienia biegunki, u których identyfikacja patogenu zmieniałaby postępowanie.

Badanie w kierunku Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile i shigatoksycznych enterokrwotocznych szczepów Escherichia coli wykonuje się u osób z objawami sepsy. Nie jest zalecane wykonywanie badania mikrobiologicznego, w kierunku etiologii wirusowej czy też bakteryjnej, po ustąpieniu objawów choroby ³ .

Tabela 1. Niepokojące objawy (tzw. czerwone flagi)

Większość dzieci może być leczona ambulatoryjnie. Rodzice lub opiekunowie dziecka powinni jednak zawsze otrzymać informację o tym, kiedy mają bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem (tzw. czerwone flagi; tab. 1). Wskazania do przyjęcia dziecka chorego na ostrą biegunkę do szpitala obejmują:

• wstrząs
• ciężkie odwodnienie (ubytek >9% masy ciała)
• zaburzenia neurologiczne (np. otępienie, drgawki, nadmierna senność, pobudzenie)
• uporczywe wymioty lub wymioty treścią żółciową
• niepowodzenie nawadniania doustnego
• podejrzenie schorzenia chirurgicznego jako przyczyny dolegliwości
• wskazania społeczne lub logistyczne uniemożliwiające leczenie w domu.

Tabela 2. Zasady leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dziec

W tabeli 2 podsumowano podstawowe zasady leczenia ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci.

W niniejszym artykule omówiono dwa kluczowe elementy leczenia ostrej biegunki infekcyjnej zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Należą do nich: nawadnianie doustne lub dożylne (w zależności od stopnia odwodnienia) i żywienie ^{5, 6, 7} .

Ocena kliniczna stopnia odwodnienia

Odwodnienie w przebiegu ostrej biegunki stanowi jedno z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań. Prawidłowa ocena stanu odwodnienia jest więc kluczowa w dobraniu modelu postępowania. Powszechnie uznanym złotym standardem w ocenie stopnia odwodnienia jest procentowy ubytek masy ciała.

Tabela 3. Kliniczna skala odwodnienia (CDS)

Polega on na porównaniu masy ciała w momencie zgłoszenia się dziecka do lekarza z masą ciała tuż sprzed zachorowania. W codziennej praktyce dane takie są rzadko dostępne. Stopień odwodnienia próbuje się oszacować na podstawie objawów klinicznych. Wydłużony czas powrotu kapilarnego, nieprawidłowe napięcie skóry oraz nieprawidłowy tor oddychania mają największą wartość diagnostyczną ^{5, 8} . W praktyce najczęściej stosowane są skala World Health Organization (WHO) ⁹ lub (zalecana w wytycznych europejskich) kliniczna skala odwodnienia (CDS – Clinical Dehydration Scale) ⁵ (tab. 3).

Zapobieganie odwodnieniu

Dzieci z objawami nieżytu żołądkowo-jelitowego wymagają podawania dodatkowych płynów od chwili wystąpienia biegunki i/lub wymiotów, tak aby nie dopuścić do odwodnienia. Oprócz doustnych płynów nawadniających o specjalnym składzie (DPN) można stosować również inne powszechnie dostępne płyny, takie jak np.: woda, herbata, jogurty, mus i kompot jabłkowy, zupy (dobrze, jeśli są lekko posolone). Podawanie rozcieńczonego soku jabłkowego dzieciom chorym na ostrą biegunkę bez cech odwodnienia lub odwodnionym w minimalnym stopniu było równie skuteczne jak stosowanie DPN ¹⁰ . Dodatkowo u mniejszego odsetka dzieci skutkowało niepowodzeniem leczenia. Należy unikać napojów o dużej zawartości cukru (np. stężonych soków czy słodkich napojów gazowanych), które są hiperosmolarne i mogą spowodować biegunkę osmotyczną nasilającą utratę wody ze stolcem ⁵ .

Nawadnianie

Podstawowym sposobem leczenia ostrej biegunki jest nawadnianie: doustne, enteralne przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub dożylne.

Nawadnianie doustne

Warunkiem skuteczności DPN jest obecność w nich jonów sodu i glukozy w odpowiednich proporcjach (około 1 : 1). Jak wykazano, optymalna proporcja między tymi składnikami i odpowiednie ich stężenie są w stanie doprowadzić do wymuszonego, sprzężonego wchłaniania wody i elektrolitów. W przebiegu biegunki – bez względu na jej przyczynę – ten niezwykle wydajny mechanizm wchłaniania nie ulega uszkodzeniu.

Tabela 4. Skład wybranych doustnych płynów nawadniających (DPN) dostępnych w Polsce w porównaniu z zaleceniami ESPGHAN

WHO zaleca do powszechnego stosowania płyn hipoosmolarny DPN o proporcjonalnie obniżonych stężeniach sodu (Na) i glukozy (75 mmol/l), który zmniejsza ryzyko niepowodzenia nawadniania doustnego (wynikającego z przejściowej nietolerancji glukozy). European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) zaleca stosowanie u dzieci DPN o osmolarności 50-60 mmol/l. Większość DPN dostępnych w Polsce spełnia wymagania WHO lub ESPGHAN (tab. 4). Nawadnianie doustne obejmuje dwie fazy:

• rehydratacji – uzupełnienie oszacowanego niedoboru w ciągu pierwszych 3-4 h; średnio w tym czasie należy podać 75 ml/kg m.c.
• leczenia podtrzymującego – zaspokojenie podstawowego zapotrzebowania na płyny i uzupełnianie bieżącej utraty; trwa >4 h.

Szczegółowe zalecenia dotyczące nawadniania doustnego w fazach rehydratacji i leczenia podtrzymującego przedstawiono w tabeli 5.

Tabela 5. Zalecane objętości doustnych płynów nawadniających (DPN) w zależności od fazy leczenia i stopnia odwodnienia

Nie ma przeciwwskazań do podania większej objętości DPN, chyba że wystąpią objawy przewodnienia (np. obrzęk powiek). Należy unikać podawania samej wody, jak również izotonicznych napojów dla sportowców.

Nawadnianie enteralne przez zgłębnik nosowo-żołądkowy

W przypadku nietolerancji DPN można rozważyć nawadnianie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Metoda ta obciążona jest mniejszym ryzykiem działań niepożądanych, a czas hospitalizacji jest krótszy niż przy stosowaniu nawadniania dożylnego ⁵ . Zarówno szybki (40-50 ml/kg m.c. w 3-6 h), jak i standardowy (24-godzinny) model nawadniania jest równie skuteczny.

Nawadnianie dożylne

Wskazaniami do nawadniania dożylnego dziecka chorego na ostrą biegunkę są ⁵ :

• wstrząs
• odwodnienie z zaburzeniami świadomości lub ciężką kwasicą
• pogarszanie się odwodnienia bądź brak poprawy mimo nawadniania doustnego lub przez sondę
• uporczywe wymioty mimo odpowiedniego nawadniania doustnego lub przez sondę
• ciężkie wzdęcie brzucha lub niedrożność przewodu pokarmowego.

Płyny stosowane w nawadnianiu dożylnym

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w płynoterapii stosowanej w leczeniu ostrej biegunki u

Tabela 6. Skład osocza i wybranych krystaloidów stosowanych w nawadnianiu dożylnym

dzieci bezwzględnie wskazane są krystaloidy izotoniczne (płyny o zawartości Na zbliżonej do osocza [135-145 mmol/l]), najlepiej zbilansowane ^{11, 12} . W tabeli 6 podsumowano dostępne w Polsce krystaloidy wykorzystywane w nawadnianiu dożylnym. Jedynym zbilansowanym izotonicznym krystaloidem zawierającym glukozę jest Benelyte, jednak stężenie glukozy w nim zawarte jest niskie (1%).

Roztwory hipotoniczne

W Polsce nadal powszechnie stosowane w płynoterapii są roztwory hipotoniczne, w tym:

• roztwór 2 : 1 (2 części 5% roztworu glukozy i 1 część 0,9% roztworu NaCl; zawiera ok. 51 mmol Na/l oraz 3,3% glukozę)
• roztwór 1 : 1 (1 część 5% roztworu glukozy i 1 część 0,9% roztworu; zawiera ok. 77 mmol Na/l oraz 2,5% glukozę).

W porównaniu ze stężeniem Na w osoczu (ok. 140 mmol/l) zawierają one znacznie mniejsze stężenia Na. Glukoza w nich zawarta szybko wchłania się do komórek, dlatego uznawane są za hipotoniczne. Z tego powodu nie należy ich stosować do nawadniania u dzieci, ani w fazie rehydratacji, ani w trakcie płynoterapii podtrzymującej. Zgodnie z zaleceniami u dzieci z ostrą chorobą i w stanach krytycznych w płynoterapii podtrzymującej należy stosować płyn izotoniczny, aby zmniejszyć ryzyko hiponatremii ¹¹ .

Postępowanie w przypadku wstrząsu hipowolemicznego

U dzieci we wstrząsie hipowolemicznym zawsze stosuje się płyny niezawierające glukozy. Zalecane jest natychmiastowe podanie dożylne lub doszpikowe 0,9% NaCl w dawce 20 ml/kg/20 min. Dawki można powtarzać. Aby uzyskać taką szybkość podaży, konieczne jest użycie pompy lub podawanie płynu strzykawką, pod ciśnieniem.

Żywienie

Prawidłowe żywienie stanowi drugi istotny element leczenia ostrej biegunki (stymuluje regenerację przewodu pokarmowego i zmniejsza ryzyko wystąpienia niedożywienia). Bez względu na wiek pacjenta w trakcie lub tuż po okresie wstępnego nawodnienia należy kontynuować dietę odpowiednią dla wieku. Żywienie może być stosowane równocześnie z nawadnianiem. Nie ma uzasadnienia wstrzymywanie jedzenia na dłużej niż 3-4 h. Wszystkie wytyczne są zgodne, że u dzieci chorych na ostrą biegunkę należy kontynuować karmienie piersią przez cały czas trwania biegunki.

Dieta ubogo- lub bezlaktozowa

Dieta ubogo- lub bezlaktozowa nie jest zalecana w warunkach domowych, choć jej stosowanie można rozważyć u dzieci <5 roku życia hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki. Nie są wskazane rozcieńczanie mleka lub stosowanie preparatów mlekozastępczych.

Farmakoterapia

Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i właściwe żywienie stanowią podstawę postępowania w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej. W większości przypadków ostra biegunka ma przebieg samoograniczający się i nie wymaga stosowania farmakoterapii, w tym leków przeciwbiegunkowych lub przeciwdrobnoustrojowych. Wadą DPN jest to, że nie wpływają one na występowanie wymiotów, czas trwania i nasilenie biegunki, stąd zainteresowanie farmakoterapią. W tabeli 2 podsumowano leki, których podanie można rozważyć w przypadku ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Antybiotyki nie powinny być stosowane rutynowo. Można je zastosować w przypadku konkretnych patogenów lub w określonym stanie klinicznym dziecka.