Kleszczowe zapalenie mózgu – od epidemiologii do profilaktyki

zapalenia mózgu zgłoszonych do NIZP PZH – PIB w latach 2019-2024¹

co w porównaniu z 659 przypadkami zgłoszonymi w 2023 roku stanowi wzrost liczby zachorowań o 120% ¹ (ryc. 1).

Do zakażenia człowieka dochodzi podczas ukłucia przez kleszcza (często niezauważonego), gdy wraz z jego śliną o właściwościach znieczulających wirus zostaje wprowadzony do skóry (ryc. 2).

Rycina 2. Kleszcz wkłuty w skórę, brak odczynu zapalnego

Do zakażenia może dojść także po spożyciu niepasteryzowanych produktów mlecznych pochodzących od zwierząt, które po pokłuciu przez zakażonego kleszcza są w fazie wiremii (kozy, owce, krowy).

Kleszczowe zapalenie mózgu to najczęstsza neuroinfekcja wirusowa w Polsce. Stanowi ponad 86% wszystkich rozpoznanych zapaleń mózgu. Cały obszar Polski objęty jest ryzykiem występowania wirusa, ze szczególnym nasileniem w regionach endemicznych: na Podlasiu, Mazurach i Śląsku ² .

W ostatnich latach obserwujemy w Europie wzrost liczby zachorowań u ludzi także na terenach, gdzie dotychczas nie rejestrowano przypadków KZM, m.in. w Wielkiej Brytanii, Holandii, co wiąże się prawdopodobnie ze zmianami klimatycznymi (ze zmianą tras przelotów ptaków przenoszących kleszcze), a także z dłuższym czasem żerowania kleszczy w miejscu ich stałego występowania ³ . Istotna jest także aktywność zawodowa oraz rekreacyjna ludzi związana z ryzykiem pokłucia przez kleszcze.

Obraz kliniczny KZM

Po ukłuciu przez kleszcza wirus namnaża się w miejscu infekcji, a następnie drogą naczyń limfatycznych wędruje do węzłów chłonnych i narządów układu siateczkowo-śródbłonkowego. Jest to okres inkubacji wirusa trwający najczęściej 7-14 dni, maksymalnie 28 dni. U 30% zakażonych wirusem KZM nie występują objawy kliniczne, a zakażenie wygaszane jest przez sprawnie działający układ immunologiczny ⁴ .

U chorych z objawami

Rycina 3. Dwufazowy przebieg zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu

klinicznymi zakażenia można wyróżnić 2 fazy choroby (ryc. 3):

• I fazę – związaną z obecnością wirusa we krwi
• II fazę – związaną z obecnością wirusa w OUN.

Pierwsza faza choroby trwa 1-8 dni i występuje po okresie inkubacji. Chorzy najczęściej zgłaszają niespecyficzne objawy, takie jak: bóle mięśni, zmęczenie, bóle głowy, stany podgorączkowe lub gorączka. Nie występują natomiast objawy zajęcia OUN. U większości chorych faza ta kończy się całkowitym wyzdrowieniem, często nie jest rozpoznana jako zakażenie wirusem KZM, lecz jako tzw. letnia grypa.

U blisko 30% chorych po krótkim okresie bezobjawowym rozwija się II faza związana z przeniknięciem wirusa do OUN. W trakcie jej trwania replikacja wirusa powoduje ostry stan zapalny opon i mózgu objawiający się przekrwieniem, naciekiem zapalnym, martwicą komórek mikrogleju i dysfunkcją komórek. Zmiany zapalne lokalizują się głównie w okolicach okołokomorowych, okolicy rogów przednich rdzenia i w móżdżku ^{4, 5, 6} .

W II fazie choroba może przybrać 3 postacie, takie jak:

• postać oponowa (meningitis) – występuje najczęściej i jest najłagodniejszą formą KZM. Dominującymi objawami są: gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty. U chorych z reguły stwierdza się dodatnie objawy oponowe, choć czasem są one słabo wyrażone. Choroba zwykle kończy się w ciągu około 2 tygodni powrotem do zdrowia. Ta postać najczęściej jest obserwowana u dzieci
• postać oponowo-mózgowa (encephalomeningitis) – dominują w niej objawy uszkodzenia OUN, a najczęstszym z nich jest ataksja będąca następstwem zajęcia móżdżku. Ponadto mogą wystąpić zaburzenia świadomości i porażenie nerwów czaszkowych (zazwyczaj nerwu twarzowego). Zajęcie pnia mózgu może prowadzić do wystąpienia zespołu opuszkowego, a także zaburzeń ośrodka oddechowego
• postać oponowo-mózgowo-rdzeniowa (meningoencephalomyelitis) – najcięższa forma KZM. Poza wymienionymi wcześniej zaburzeniami występują objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (głównie rogów przednich). W przeciwieństwie do poliomyelitis w przebiegu KZM porażeniu ulegają najczęściej mięśnie kończyn górnych, barków i karku (ryc. 4). U 5-10% chorych występują mono-, para- lub tetrapareza. Najcięższym powikłaniem jest porażenie mięśni oddechowych, które wymaga zastosowania sztucznej wentylacji.

  

  Rycina 4A, B. Stan po porażeniu czterokończynowym i wielomiesięcznej rehabilitacji

  

  Rycina 4A, B. Stan po porażeniu czterokończynowym i wielomiesięcznej rehabilitacji

Możliwe objawy

Tabela 1. Możliwe objawy kliniczne w poszczególnych postaciach KZM⁴

kliniczne kleszczowego zapalenia opon mózgowych zostały przedstawione w tabeli 1 ⁴ .

Powikłania

Większość zachorowań w postaci zapalenia opon kończy się pomyślnie. Jednak według niektórych autorów nawet u 58% chorych przebycie KZM może wiązać się z wystąpieniem powikłań. Dotyczą one postaci z zapaleniem mózgu. Najczęściej są to: neurologiczne objawy ubytkowe, porażenia oraz niedowłady nerwów czaszkowych i obwodowych. Szczególnie często występują zaniki mięśni pasa barkowego oraz uszkodzenie móżdżku.

Rycina 5A-F. Jednostronne zaniki mięśniowe. A-D. Stan po miesiącu od ostrej fazy choroby. E, F. Stan po roku i wielomiesięcznej rehabilitacji porażenia czterokończynowego

Rycina 5A-F. Jednostronne zaniki mięśniowe. A-D. Stan po miesiącu od ostrej fazy choroby. E, F. Stan po roku i wielomiesięcznej rehabilitacji porażenia czterokończynowego

Rycina 5A-F. Jednostronne zaniki mięśniowe. A-D. Stan po miesiącu od ostrej fazy choroby. E, F. Stan po roku i wielomiesięcznej rehabilitacji porażenia czterokończynowego

Rycina 5A-F. Jednostronne zaniki mięśniowe. A-D. Stan po miesiącu od ostrej fazy choroby. E, F. Stan po roku i wielomiesięcznej rehabilitacji porażenia czterokończynowego

Rycina 5A-F. Jednostronne zaniki mięśniowe. A-D. Stan po miesiącu od ostrej fazy choroby. E, F. Stan po roku i wielomiesięcznej rehabilitacji porażenia czterokończynowego

Rycina 5A-F. Jednostronne zaniki mięśniowe. A-D. Stan po miesiącu od ostrej fazy choroby. E, F. Stan po roku i wielomiesięcznej rehabilitacji porażenia czterokończynowego

Nierzadko obserwuje się także objawy związane ze sferą psychiczną, takie jak: zaburzenia treści myślenia, zaburzenia nastroju, zaburzenia pamięci, zaburzenia uwagi. Wśród utrzymujących się subiektywnych objawów zgłaszanych przez pacjentów dominują: bóle głowy, wzmożona męczliwość, zaburzenia snu. Rekonwalescencja trwa długo, objawy neurologiczne i zaburzenia psychiczne oraz zmniejszona wydolność fizyczna ustępują powoli. Mimo prowadzonej rehabilitacji chorzy nie odzyskują w pełni funkcji motorycznych ^{4, 5, 6} (ryc. 5).

Trudności diagnostyczne mogą wystąpić u pacjentów, u których objawy ogólne przebiegały łagodnie lub były wytłumione przyjmowaniem leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, a ujawniają się dopiero powikłania neurologiczne w postaci osłabienia kończyny lub zaniki mięśniowe.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawnia pleocytozę do 1000 komórek/mm ³ . Dominują limfocyty, choć we wczesnym okresie choroby może być obserwowana przewaga neutrofilów. Do rozpoznania KZM wykorzystuje się przede wszystkim testy immunoenzymatyczne (ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay), które umożliwiają wykrycie swoistych przeciwciał w klasie IgM i IgG w surowicy oraz w płynie mózgowo-rdzeniowym chorego. Należy uwzględnić możliwość reakcji krzyżowej z przeciwciałami (szczepienia, zakażenie) przeciw innym wirusom należącym do rodziny Flaviviridae (np. przeciw wirusowi żółtej gorączki, wirusowi dengi, wirusowi japońskiego zapalenia mózgu). W takich przypadkach potwierdzenie KZM możliwe jest poprzez wykonanie testu neutralizującego (NT) lub testu ELISA wykrywającego przeciwciała przeciwko białku NS2, którego nie ma w szczepionkach.

Badanie metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) w przypadku wirusa

Rycina 6. Diagnostyka zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu

KZM jest mało użyteczne, gdyż chorzy najczęściej zgłaszają się do szpitala w II fazie choroby, kiedy wirus jest już nieobecny w surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym (ryc. 6).

Badania obrazowe nie odgrywają istotnej roli w diagnostyce KZM, choć mogą być przydatne w monitorowaniu powikłań choroby oraz w diagnostyce różnicowej.

Rycina 7A, B. Zmiany w przebiegu zapalenia mózgu dotyczące wzgórza i podwzgórza (A) oraz móżdżku (B); przypadek zakończony zgonem⁸

Rycina 7A, B. Zmiany w przebiegu zapalenia mózgu dotyczące wzgórza i podwzgórza (A) oraz móżdżku (B); przypadek zakończony zgonem⁸

Rezonans magnetyczny (MR) uwidocznia zmiany w mózgu jedynie u mniej więcej 20% chorych w ostrej fazie KZM. Jest to spowodowane częściowo tym, że zmiany mają charakter przejściowy – pojawiają się około 10 dnia choroby i zwykle zanikają do 14 dnia. Najczęściej lokalizują się w móżdżku, wzgórzu, moście, rdzeniu przedłużonym i rogach przednich rdzenia kręgowego ⁷ (ryc. 7).

Rozpoznanie

Przy ustalaniu rozpoznania KZM istotne są poniższe elementy:

• wywiad uwzględniający możliwość pokłucia przez kleszcze
• objawy kliniczne
• wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego
• wyniki badań serologicznych potwierdzające etiologię.

Trudności diagnostyczne wynikają często z faktu, że pacjenci nie pamiętają lub nie zauważyli pokłucia przez kleszcze. Brak w wywiadzie informacji o ukłuciu nie musi jednak wykluczać KZM.

Leczenie

Leczenie KZM jest wyłącznie objawowe. W przypadkach lekkich i średnio ciężkich stosuje się leki przeciwobrzękowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe. Pacjenci z ciężkim przebiegiem KZM, z porażeniami, powinni być hospitalizowani na oddziałach intensywnego nadzoru, z możliwością zastosowania wentylacji mechanicznej, gdyż objawy mogą się nasilać podczas pobytu w szpitalu mimo leczenia objawowego. Nie ma dostępnych metod, które by zapobiegały progresji objawów neurologicznych (takich jak zaburzenia połykania, zaburzenia oddychania) ⁹ .

Stosowane leczenie:

• obniżanie gorączki
• zmniejszanie bólu i obniżanie ciśnienia śródczaszkowego
• staranna obserwacja objawów neurologicznych (w razie progresji przeniesienie pacjenta na oddział intensywnej terapii, wsparcie oddechowe, wspomaganie odżywiania, gdy występują zaburzenia połykania)
• rehabilitacja.

Ważnym elementem terapii jest wczesna rehabilitacja chorych. Niezbędne są kolejne cykle rehabilitacji, ponieważ mimo uzyskanej

Rycina 8A-C. Wielomiesięczne usprawnianie chodu u młodej pacjentki po porażeniu czterokończynowym, która w ostrej fazie wymagała zastosowania wentylacji mechanicznej

Rycina 8A-C. Wielomiesięczne usprawnianie chodu u młodej pacjentki po porażeniu czterokończynowym, która w ostrej fazie wymagała zastosowania wentylacji mechanicznej

Rycina 8A-C. Wielomiesięczne usprawnianie chodu u młodej pacjentki po porażeniu czterokończynowym, która w ostrej fazie wymagała zastosowania wentylacji mechanicznej

poprawy pacjenci nie odzyskują pełnej sprawności (ryc. 8).

Zachorowania u dzieci

Mimo że KZM przebiega u dzieci łagodniej niż u dorosłych, to jednak:

• u 20-30% rozwija się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningoencephalitis)
• u mniej więcej 25% obserwowane są długotrwałe zaburzenia uwagi i koncentracji
• około 2% cierpi z powodu przewlekłych następstw neurologicznych
• długotrwałe skutki zakażenia wirusem KZM u dzieci nie są szeroko znane, co wskazuje na potrzebę dokładnego rozpoznania i dalszego monitorowania.

Profilaktyka

W profilaktyce zakażeń wirusem KZM zaleca się:

• odpowiedni ubiór – np. długie rękawy, spodnie wsunięte w skarpety utrudniają kleszczom dotarcie do nagiej skóry, ponadto na jasnych ubraniach kleszcze są bardziej widoczne
• repelenty – mogą być stosowane zarówno na skórę, jak i na ubranie, wpływają na zmysły kleszcza, zniechęcając go do ataku, jednak czas ich działania jest dość krótki – wynosi 3-4 godz.
• właściwe zachowanie – zdejmowanie i zmiana ubrania po powrocie z lasu uniemożliwiają atak kleszczom przyniesionym na ubraniu
• oglądanie skóry – usunięcie kleszcza w ciągu 24 godz. zmniejsza ryzyko zachorowania na boreliozę, ale nie zapobiega KZM.

Jedyną skuteczną metodą zapobiegania KZM są szczepienia ochronne.

Immunoprofilaktyka KZM

Szczepionki przeciw KZM zawierające europejski typ wirusa są najskuteczniejszą metodą ochrony przed KZM. Zachorowania na KZM występują w całej Polsce, dlatego cały jej obszar powinien być traktowany jako zagrożony wystąpieniem KZM. Stopień endemiczności (niski, średni lub wysoki) może się różnić w poszczególnych regionach kraju. Za osoby narażone na ryzyko zachorowania na KZM, którym zaleca się szczepienie, uznaje się:

• osoby uprawiające aktywność rekreacyjną na otwartej przestrzeni
• wszystkie osoby pracujące zawodowo na świeżym powietrzu, zwłaszcza na terenach zielonych (łącznie z obszarami zieleni miejskiej)
• osoby podróżujące po kraju i poza nim do regionów uznanych za endemiczne, jeśli aktywności podejmowane w trakcie pobytu niosą ze sobą ryzyko pokłucia przez kleszcze.

Osoby zamieszkujące tereny o wysokiej endemiczności dla KZM zgodnie z definicją World Health Organization (WHO) (≥5 przypadków/100 000 osób/rok) należy objąć szczepieniami populacyjnymi ² .

Ze względu na ciężki przebieg choroby u osób w podeszłym wieku oraz na jej istotny wpływ na rozwój neurologiczny dzieci obie te grupy powinny w pierwszej kolejności zostać objęte profilaktyką szczepienną.

Szczepienia w grupach ryzyka

Zgodnie z zaleceniami WHO szczepienia przeciw KZM są rekomendowane osobom z grup obciążonych ryzykiem zachorowania na KZM przebywającym na terenach o niskiej lub umiarkowanej endemiczności.

Zgodnie z zapisami Programu Szczepień Ochronnych na 2020 rok w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na KZM w związku z wykonywanym zawodem znajdują się: osoby zatrudnione przy eksploatacji lasu, stacjonujące wojsko, funkcjonariusze straży pożarnej i granicznej, rolnicy, młodzież odbywająca praktyki na terenach otwartych, turyści, uczestnicy obozów i kolonii. Szczepienia przeciw KZM uwzględniono wśród zalecanych w kalendarzu szczepień dla osób dorosłych z grup ryzyka, ale są one także szczególnie wskazane u osób w wieku senioralnym, które częściej przebywają w ogródkach działkowych, parkach, lasach w celach rekreacyjnych ² .

Szczepionki przeciw KZM w Europie

Europejskie szczepionki przeciw KZM są stosowane od ponad 40 lat i są bardzo skuteczne w zapobieganiu KZM. Pierwsza europejska szczepionka – FSME-Immun – została zatwierdzona dla osób mieszkających i pracujących na obszarach wysoce endemicznych w 1976 roku. Jest ona wytwarzana ze szczepu Neudörfl europejskiego podtypu wirusa. Druga szczepionka – Encepur – została zarejestrowana w 1991 roku w Niemczech i jest przygotowana na bazie szczepu Karlsruhe (K23). Szczepionki te można stosować zamiennie. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat udoskonalono proces produkcji obu szczepionek, które składają się z całego wirusa inaktywowanego formaldehydem, oczyszczonego przez ultrawirowanie, z antygenem adsorbowanym na wodorotlenku glinu. Obie szczepionki mają formułę również dla dzieci, a mianowicie: FSME-Immun Junior dla dzieci w wieku 1-15 lat i Encepur K dla dzieci w wieku 1-11 lat. Zawartość antygenu w szczepionkach pediatrycznych zmniejszono o połowę w porównaniu z preparatami dla dorosłych – wynosi ona obecnie 2,4 µg (FSME-Immun) i 1,5 µg (Encepur) na dawkę w szczepionkach dla dorosłych oraz 1,2 µg (FSME-Immun Junior) i 0,75 µg (Encepur K) w szczepionkach dla dzieci. Obie szczepionki są ogólnie uznawane za bezpieczne, chociaż działania niepożądane od łagodnych do umiarkowanych występują u 16-25% osób w porównaniu z 13% w grupach placebo. Do często zgłaszanych zdarzeń zalicza się łagodne, przejściowe zaczerwienienie lub ból w miejscu wstrzyknięcia, a także gorączkę, ból głowy, mięśni i stawów oraz zmęczenie ⁶ .

Immunogenność szczepionki

Cykl szczepień można rozpocząć w każdym momencie roku. Dogodną porą na rozpoczęcie szczepienia jest okres poza aktywnością kleszczy (późna jesień, zima, wczesna wiosna). Odporność jest zwykle uzyskiwana po drugiej dawce (czas zależy od wybranego produktu), pierwsze 2 dawki należy podać w wymienionych porach roku. Konieczność szybkiego uzyskania odporności uzasadnia zastosowanie przyspieszonego schematu szczepień, którego immunogenność jest porównywalna z uzyskiwaną po szczepieniu standardowym. Dawkowanie zależy od wybranego produktu leczniczego ² .

Po ukończeniu pełnego podstawowego schematu szczepień dawki przypominające powinny być podawane co 5 lat osobom w wieku do 60 lat (FSME-Immun) lub do 50 lat (Encepur), a następnie co 3 lata.

Dane z badań klinicznych i nadzoru po wprowadzeniu szczepionek do obrotu pokazują, że FSME-Immun i Encepur są bezpieczne, skuteczne i wymienne. Obydwa preparaty są wysoce immunogenne, a odsetek serokonwersji po całkowitym szczepieniu sięga 92-100%. W kilku badaniach wykazano, że zapewniają ochronę przed zakażeniem dalekowschodnim i syberyjskim podtypem wirusa KZM, a także ochronę krzyżową przed zakażeniem wirusem omskiej gorączki krwotocznej (OHFV – Omsk hemorrhagic fever virus), wirusem lasu Kyasanur (KFV – Kyasanur forest virus) i wirusem Alkhumra ⁶ .

Dla obu szczepionek zalecane są standardowe i przyspieszone schematy szczepień. Schemat szybki stosuje się w miesiącach letnich w celu skrócenia odstępu między pierwszą a drugą aplikacją, aby zapewnić jak najszybszą ochronę. Obydwa podejścia wiążą się z podobną skutecznością pod względem poziomu przeciwciał po trzeciej dawce. Szybki schemat wywołuje jednak słabszą odpowiedź immunologiczną niż schemat konwencjonalny po drugiej dawce, a stężenie przeciwciał spada szybciej po przyspieszonej immunizacji. Standardowy schemat zakłada podanie pierwszych dwóch dawek w odstępie 1-3 miesięcy, a trzeciej dawki 5-12 miesięcy (FSME-Immun) lub 9-12 miesięcy (Encepur) później. W szybkim schemacie FSME-Immun podaje się w dniach 0 i 14, a trzecią dawkę po 5-12 miesiącach, z kolei Encepur w dniach 0, 7 i 21 oraz czwartą dawkę 12-18 miesięcy później. W kilku badaniach wykazano, że odpowiedź przeciwciał na szczepienie jest na ogół mniejsza w populacji starszych osób niż u młodych dorosłych, a tempo spadku przeciwciał jest szybsze u osób powyżej 60 roku życia.

Dane dotyczące immunogenności indukowanej przez szczepionki przeciw KZM u pacjentów z obniżoną odpornością są skąpe. W badaniu przeprowadzonym w Szwecji z udziałem pacjentów leczonych na reumatoidalne zapalenie stawów stwierdzono, że standardowy program szczepień nie zapewnia zadowalającej odpowiedzi przeciwciał, a odpowiedź immunologiczna znacząco różniła się od uzyskanej u zdrowych osób należących do grupy kontrolnej dobranej pod względem wieku. Zaleca się dodatkową dawkę szczepionki. Producenci obu szczepionek zalecają podanie dawki przypominającej 3 lata po szczepieniu podstawowym, a kolejnych co 5 lat lub co 3 lata u osób starszych. Odporność po co najmniej jednym szczepieniu przypominającym utrzymuje się dłużej niż 5 lat.

W kilku badaniach wykazano, że nawet 10 lat po otrzymaniu szczepienia podstawowego, a następnie dawki przypominającej 77-84% dorosłych pozostaje seropozytywnych. Niemniej spadek stężenia przeciwciał jest większy u osób powyżej 60 roku życia, ponieważ osiągają one niższe miano przeciwciał po szczepieniach przypominających, zwłaszcza jeśli szczepienie podstawowe wykonano po 60 roku życia. Nieregularny harmonogram szczepień może prowadzić do czasowo niewystarczającej ochrony, ale można ją szybko przywrócić poprzez podanie pojedynczej dawki uzupełniającej którejkolwiek ze szczepionek, niezależnie od wieku, liczby poprzednich szczepień lub odstępu czasu od ostatniego szczepienia.

Częstość występowania KZM znacznie spadła na endemicznych obszarach Europy, gdzie z sukcesem wdrożono programy szczepień. Przed wprowadzeniem szczepień Austria charakteryzowała się największą odnotowaną w Europie zachorowalnością na KZM, jednak odsetek osób zaszczepionych stale wzrasta od lat 70. XX wieku, kiedy opracowano pierwszą szczepionkę. Prawie 88% populacji Austrii jest obecnie zaszczepione co najmniej jedną dawką, a 58% szczepi się regularnie. Na podstawie badań terenowych wykazano, że ogólna skuteczność szczepienia przeciw KZM u osób regularnie szczepionych wynosi prawie 99%, a według dostępnych danych szczepienie zapobiegło około 2800 nowym przypadkom w Austrii w latach 2000-2006. W krajach europejskich odsetek ten jest nadal stosunkowo niski i ma niewielki wpływ lub nie ma żadnego wpływu na zapadalność na tę chorobę. Jedynym krajem poza Austrią, w którym wskaźnik szczepień przekracza 50%, jest Łotwa, gdzie wśród dzieci na obszarach wysoce endemicznych wskaźnik ten wynosi 77% ^{6, 10, 11} .

Podsumowanie

Kleszczowe zapalenie mózgu jest najważniejszą arbowirusową chorobą atakującą centralny układ nerwowy człowieka w Europie i w północno-wschodniej Azji. Nie ma jak dotąd skutecznego leczenia przyczynowego tego zakażenia. Mimo intensywnych prac nad nowymi metodami leczenia przeciwwirusowego i eksperymentalnych immunoterapii jedyną obecnie skuteczną ochroną jest zapobieganie poprzez szczepienie.