Powikłany przebieg ospy wietrznej

pozostającego w latencji zakażenia skutkuje zachorowaniem na półpasiec. Czas trwania ekspozycji na wirusa przekłada się na liczbę zmian skórnych, a w przypadku niektórych powikłań – na zwiększenie ryzyka ich wystąpienia (np. nadkażenia zmian skórnych). Dlatego tzw. zachorowanie z kontaktu domowego jest wskazaniem do włączenia acyklowiru do leczenia infekcji.

Epidemiologia pierwotnego zakażenia VZV

W Polsce ospa wietrzna jest chorobą występującą często. Według informacji udostępnionych przez Główny Inspektorat Sanitarny w 2023 roku zarejestrowano 190 715 zachorowań, a w 2022 roku ponad 171 700 przypadków ¹ . Zapadalność na ospę wietrzną w 2023 roku wynosiła 505,9 na 100 000, co stanowi wzrost w porównaniu z 2022 rokiem, w którym wyniosła 453,9 na 100 000 mieszkańców ² . Sezonowość zachorowań na ospę znajduje swoje odzwierciedlenie w danych epidemiologicznych – najwięcej przypadków odnotowano w dwóch pierwszych kwartałach (63 703 i 79 776), a najmniej między lipcem a wrześniem (21 648 przypadków) ¹ . W 2023 roku 0,57% ogólnej liczby zarejestrowanych chorych wymagało hospitalizacji (1084 przypadki). Prawdopodobnie nie są to wszystkie zachorowania. Realizację szczepień ochronnych przeciwko ospie wietrznej można prześledzić w corocznym raporcie „Szczepienia ochronne w Polsce” publikowanym przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy. W 2023 roku udokumentowano zaszczepienie 121 069 osób do 19 roku życia włącznie (w tym 118 163 dzieci do 11 roku życia), w tym 65 887 pacjentów zaszczepionych w ramach szczepień obowiązkowych osób narażonych ³ . Dla porównania w 2022 roku szczepienia zrealizowano u ponad 120 200 osób do 19 roku życia włącznie ⁴ , w 2021 roku u niemal 84 750 pacjentów ⁵ , a w przedpandemicznym 2019 roku u blisko 88 990 osób ⁶ .

Na podstawie badań epidemiologicznych prowadzonych w Niemczech zaobserwowano spadek zarówno zapadalności na ospę wietrzną, jak i hospitalizacji z jej powodu, co ma związek ze zwiększeniem wyszczepialności społeczeństwa ^{7, 8} . Co więcej, badania te ujawniły większy odsetek powikłań ospy w latach przed wprowadzeniem szczepień ochronnych ⁷ . W kanadyjskim badaniu retrospektywnym obejmującym lata 1997-2012 wykazano zwiększoną zapadalność na ospę wietrzną we wszystkich grupach wiekowych z wyjątkiem dzieci do 9 lat – w tej grupie wskaźnik ten uległ spadkowi, prawdopodobnie właśnie dzięki wprowadzeniu szczepień ⁹ . Zmienia się też wiek pierwotnego zachorowania na VZV. W poprzednich dekadach zachorowania na ospę wietrzną występowały głównie wśród dzieci w wieku 5-14 lat, obecnie obserwuje się powolne przesuwanie wieku zakażenia na okres młodzieńczy i częściej zdarzają się zachorowania u dorosłych. Przebiegają one ciężej niż zazwyczaj w populacji pediatrycznej, co wynika z większej reaktywności immunologicznej dojrzałego organizmu, i tym samym z większymi odczynami tkankowo-narządowymi.

Różne oblicza infekcji VZV

Do zakażenia VZV dochodzi drogą kropelkową, w wyniku bezpośredniego kontaktu z wirusem z wydzieliny z górnych dróg oddechowych lub spojówek. Cząstki (wiriony) VZV, obecne w pęcherzykach na skórze, są na tyle małe (około 200 nm średnicy), że tworzą aerozol ^{10, 11} . Możliwe jest także przezłożyskowe przenikanie wirusa, gdy na ospę wietrzną zachoruje kobieta w ciąży. Okres inkubacji VZV wynosi 10-21 dni, a okres zakaźności rozpoczyna się na 2 dni przed pojawieniem się wysypki do 6-7 dni po jej wystąpieniu, do czasu przyschnięcia. Najbardziej charakterystycznym objawem ospy wietrznej jest wysypka pęcherzykowa, która może być poprzedzona o dobę pojawieniem się objawów prodromalnych, takich jak: gorączka, utrata apetytu i złe samopoczucie.

Wykwity skórne w przebiegu ospy wietrznej charakteryzują się znaczną ewolucją: początkowo pojawiają się jako czerwone plamki, następnie zmieniają się w grudki, później w wypełnione płynem pęcherzyki, które w dalszej kolejności przysychają, pokrywając się strupkami. Strupki odpadają, pozostawiając małe, nietrwałe przebarwienia, bez blizny. Wysypka jest morfologicznie wielopostaciowa, gdyż równocześnie widzi się plamki, grudki, pęcherzyki, strupki i przebarwienia po wykwitach. Wykwity pojawiają się w kilku rzutach w ciągu 3 dni, a także – co charakterystyczne – na skórze owłosionej głowy oraz na błonach śluzowych jamy ustnej i narządów moczowo-płciowych. Zmianom towarzyszą świąd i powiększenie węzłów chłonnych. Zachorowania wśród nastolatków i dorosłych cechują się cięższym przebiegiem.

Po pierwotnym zakażeniu wirus pozostaje w stanie latencji w komórkach zwojowych korzeni grzbietowych i w zwojach nerwów czaszkowych. Jego reaktywacja skutkuje zachorowaniem na półpasiec.

Powikłany przebieg ospy wietrznej

Wystąpienie powikłań ospowych jest często dużym zaskoczeniem dla rodziców. W obiegowej opinii pokutuje przeświadczenie, że jest to łagodna choroba wieku dziecięcego. W większości przypadków ospa wietrzna ma łagodny przebieg, a powikłania występują u kilku procent chorych. Niektóre powikłania zwiększają ryzyko hospitalizacji pacjenta, natomiast inne mogą być związane ze wzrostem ryzyka śmiertelności. Do powikłań ospy wietrznej należą:

• wtórne zakażenia bakteryjne zmian skórnych wywoływane przez paciorkowce grupy A oraz gronkowce
• bakteryjne nadkażenia skóry i tkanki podskórnej
• zapalenie płuc
• sepsa
• ataksja móżdżkowa
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• udar
• małopłytkowość
• rzadziej: zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie stawów czy wątroby.

Najczęstszymi z nich są bakteryjne zakażenia skóry.

Warto podkreślić, że powikłania ospy wietrznej możemy zacząć rozpatrywać na etapie nasilenia występowania zmian w konkretnych lokalizacjach. Zmiany chorobowe w przebiegu pierwotnego zakażenia VZV mogą pojawiać się zarówno na skórze, jak i na błonach śluzowych. Obfity wysiew wykwitów na śluzówkach jamy ustnej jest bolesny i powoduje niechęć do przyjmowania płynów czy pokarmów, co szczególnie wśród najmłodszych dzieci może prowadzić do odwodnienia. Zmiany śluzówkowe szybko się goją, natomiast u części dzieci ulegają one miejscowemu nadkażeniu florą jamy ustnej, co prowadzi do nasilenia dolegliwości bólowych i wydłużenia czasu gojenia się wykwitów. Oba scenariusze zwiększają ryzyko hospitalizacji w przebiegu choroby, a także ewentualnych zagrożeń wynikających z samego faktu hospitalizacji.

Zakażenia skóry

Najczęstszym powikłaniem ospy wietrznej są wtórne bakteryjne zakażenia skóry. Ich obraz kliniczny jest zróżnicowany: od nacieku zapalnego czy powierzchownego nadkażenia wykwitów poprzez ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej do róży, płonicy przyrannej, a nawet obserwuje się ropnie, ropowicę skóry czy martwicze zapalenie powięzi.

Najczęściej występującym powikłaniem jest niepowikłane zapalenie skóry i tkanki łącznej o lekkim przebiegu, spowodowane zwykle przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus grupy A. Klasyczne wykwity ospowe zaczynają być otoczone czerwoną obwódką zapalną, a treść pęcherzyków robi się mętna lub ropna. W leczeniu I rzutu można zastosować penicylinę fenoksymetylową, cefadroksyl lub cefaklor ¹² , a w leczeniu II rzutu – klindamycynę. Zapalenia skóry i tkanki łącznej o cięższym przebiegu powinny być leczone cefazoliną, kloksacyliną lub w ramach leczenia II rzutu klindamycyną ¹² . Zapalenia powikłane lub umiejscowione na twarzy mają związek z nadkażeniem inną florą (Streptococcus grupy A, Streptococcus grupy B, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) i wymagają leczenia skojarzonego cefuroksymem lub amoksycyliną z kwasem klawulanowym w połączeniu z ceftriaksonem lub cefotaksymem ¹² . Ostro przebiegające powikłane zapalenia tkanki łącznej z umiejscowieniem na twarzy, z zajęciem naczyń limfatycznych oraz bakteriemią stanowią zagrożenie życia i wymagają hospitalizacji. Nadkażenie Streptococcus pyogenes należy podejrzewać w przypadku szybko szerzących się zmian z ostro odgraniczonym rumieniem; mogą pojawić się małe pęcherzyki na brzegu zmiany. W leczeniu można rozważyć zastosowanie penicyliny G w skojarzeniu z klindamycyną ¹² .

Zmiany ropne, szczególnie z głębokim naciekaniem, często wymagają interwencji chirurgicznej, podobnie jak ropnie czy martwicze zapalenie powięzi. Wtórne bakteryjne zakażenia skóry mogą prowadzić do ciężkich zakażeń inwazyjnych, takich jak: bakteryjne zapalenie płuc (może być powikłane ropniakiem opłucnej) lub sepsa. W razie wystąpienia bakteriemii istnieje ryzyko rozwoju ognisk zapalnych i sepsy.

W tym miejscu warto podkreślić wpływ nieodpowiednich standardów pielęgnacyjnych na wtórne zakażenia bakteryjne. Skóra z wykwitami ospowymi powinna podlegać codziennej higienie. Staramy się nie pocierać skóry dziecka, a raczej osuszać ją przez delikatne dociskanie czystego ręcznika. Poza codzienną kąpielą lub prysznicem, szczególnie w przypadku rozdrapanych wykwitów, warto rozważyć użycie miejscowego środka dezynfekującego skórę. Wykwity ospowe nie powinny być smarowane preparatami miejscowymi, skóra powinna być jedynie oczyszczana. Stosowanie miejscowo kremów, maści czy preparatów typu puder w płynie przykrywa pęcherzyki, przez co łatwiej przeoczyć pojawiającą się obwódkę zapalną lub mętnienie treści pęcherzyków. Ponadto preparaty do smarowania mogą ograniczać dostęp powietrza do skóry, a takie zamknięte środowisko może sprzyjać miejscowemu namnażaniu się bakterii w okolicy wykwitów. Zmiany skórne powikłane zakażeniem bakteryjnym mogą się goić z pozostawieniem blizn.

Powikłania płucne i gastroenterologiczne

Dość często obserwowanym ambulatoryjnie powikłaniem jest zapalenie płuc w przebiegu ospy wietrznej. Charakteryzuje się wzmożonym przebiegiem gorączkowania – nieustępowaniem gorączki po pierwszych dniach od zachorowania lub pojawieniem się gorączki ponownie po kilku dniach od jej ustąpienia, przedmiotowo stwierdza się charakterystyczne zmiany osłuchowe. Warto podkreślić, że zapalenie płuc wywołane przez VZV występuje u osób dorosłych (w tym ciężarnych) oraz bez względu na wiek u pacjentów z niedoborem odporności ¹³ . W populacji pediatrycznej zapalenie płuc najczęściej rozwija się jako wtórne zakażenie bakteryjne w przebiegu ospy wietrznej i wymaga leczenia zgodnego z obowiązującymi rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Ciężki przebieg, brak odpowiedzi na prawidłowo włączoną terapię czy obniżenie saturacji stanowią wskazanie do leczenia pacjenta w warunkach szpitalnych.

W przebiegu ospy wietrznej opisywane są takie powikłania, jak zapalenie wątroby czy zespół Reye’a ¹⁴ . Zapalenie wątroby objawia się miernym zwiększeniem aktywności aminotransferaz, które jest przejściowe i zazwyczaj zostaje wykryte przypadkowo.

Obserwowany i opisywany przez wiele lat zespół Reye’a związany jest ze stosowaniem kwasu acetylosalicylowego u dzieci w przebiegu ospy wietrznej. Obecnie powikłanie to praktycznie nie występuje w związku ze zmianą postępowania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego u dzieci.

Powikłania neurologiczne

Powikłania neurologiczne stwierdzane są u małych dzieci rzadziej niż zakażenia bakteryjne i odwodnienie. Ryzyko ich wystąpienia zwiększa się jednak wraz z wiekiem, stanowiąc u młodzieży i dorosłych najczęstszy rodzaj powikłań. Niemieccy badacze wymieniają powikłania neurologiczne jako główną przyczynę hospitalizacji z powodu ospy wietrznej także u dzieci, tuż przed wtórnymi bakteryjnymi zakażeniami skóry ¹⁵ . Zapalenie móżdżku występuje z częstością średnio 1/4000, a zapalenie mózgu 1/11 000-1/50 000 zachorowań na ospę wietrzną.

U 1 na 4000 chorych mogą wystąpić powikłania związane z infekcją ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w tym objawy zapalenia mózgu ¹⁶ . Typowo objawy neurologiczne występują pod koniec pierwszego tygodnia od pojawienia się wysypki.

Do najczęstszych powikłań neurologicznych należą ostra ataksja móżdżkowa i ostre zapalenie móżdżku ¹⁴ .

Ostra ataksja móżdżkowa rozwija się zwykle u dzieci <5 roku życia ¹⁴ . Objawy pojawiają się w ciągu kilku-kilkunastu dni po infekcji. Pierwszym z nich jest zwykle niechęć dziecka do chodzenia oraz zaburzenia równowagi. Charakterystyczny jest chód na szerokiej podstawie. Niezborność wszystkich kończyn i tułowia narasta w ciągu kolejnych godzin. Dziecko może mieć trudności z siedzeniem i utrzymaniem pozycji pionowej. Mowa staje się spowolniała, niewyraźna, skandowana. Mogą pojawić się oczopląs oraz drżenie zamiarowe. Charakterystyczne jest nasilanie się objawów zaburzeń koordynacji ruchowej po zamknięciu oczu. Warto podkreślić, że w przebiegu ostrej ataksji móżdżkowej objawom nie towarzyszy gorączka ani nie stwierdza się objawów oponowych. Leczenie powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, zazwyczaj stosuje się steroidoterapię. Rokowanie jest dobre, a objawy mają tendencję do samoistnego ustępowania w ciągu kilku tygodni. U niewielkiej grupy dzieci pozostają objawy resztkowe.

Ostre zapalenie móżdżku objawia się w trakcie ostrej infekcji. Ospa wietrzna jest najczęstszą infekcyjną przyczyną tego schorzenia ¹³ . Objawy zespołu móżdżkowego są wspólne z ostrą ataksją móżdżkową, natomiast symptomami różnicującymi jest obecność gorączki i objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Ospowe zapalenie móżdżku wymaga podania acyklowiru. Leczenie jest objawowe, często stosuje się leki przeciwobrzękowe i steroidy. Rokowanie jest ostrożniejsze niż w przypadku ataksji.

Rzadziej występujące zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu może stanowić zagrożenie życia oraz dawać odległe następstwa, takie jak zaburzenia zachowania czy padaczka. Rozlane zapalenie mózgu związane jest z ciężkim przebiegiem, śmiertelność wynosi około 10%, a trwałe uszkodzenia neurologiczne dotyczą 15-20% pacjentów. Warto podkreślić, że objawy zapalenia mózgu mogą wystąpić u dzieci z prawidłowym układem odporności ¹³ .

Najrzadziej występującym powikłaniem neurologicznym ospy wietrznej jest niedokrwienny udar mózgu. Jego początek jest zwykle ostry i przebiega z bólem głowy, czasem wymiotami, zaburzeniami świadomości i drgawkami. Szybko pojawiają się objawy ogniskowe pod postacią niedowładów połowiczych i niedowładów nerwów czaszkowych oraz zaburzenia mowy (w przypadku udaru w półkuli dominującej). Objawy kliniczne zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu i jego rozległości, a także od wydolności krążenia obocznego i ogólnego. Warto podkreślić, że ryzyko udaru jest zwiększone w okresie do 6 miesięcy po przechorowaniu ospy wietrznej (najczęściej dotyczy dzieci) lub półpaśca (częściej u dorosłych) ^{17, 18} .

Powikłania hematologiczne

Ospa może powodować także powikłania hematologiczne, takie jak ostra małopłytkowość czy neutropenia. Małopłytkowość jest zwykle łagodna, czasem przebiega z wystąpieniem wybroczyn. Do rzadko obserwowanych objawów należą: wylewy do skóry, pęcherzyki o charakterze krwotocznym czy krwawienie z przewodu pokarmowego. Warto podkreślić, że objawy kliniczne małopłytkowości pojawiają się zwykle przy liczbie płytek <50 × 10 ⁹ /l, a w momencie wystąpienia objawów krwotocznych najczęściej <30 × 10 ⁹ /l ¹⁹ . W małopłytkowości poinfekcyjnej zwykle nie stwierdza się powiększenia węzłów chłonnych czy narządów wewnętrznych – te objawy sugerują inną etiologię obniżonej liczby płytek krwi. W przypadku wykonania morfologii krwi obwodowej obniżenie liczby płytek powinno być zmianą izolowaną, odchylenia dotyczące jednocześnie pozostałych linii komórkowych są wskazaniem do zrewidowania rozpoznania. U zdecydowanej większości pacjentów przebieg jest łagodny, a do normalizacji liczby płytek krwi dochodzi zwykle w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.

Neutropenia poinfekcyjna jest najczęstszym rodzajem nabytego obniżenia granulocytów obojętnochłonnych. Podstawy do jej rozpoznania będą różniły się w zależności od wieku pacjenta. W morfologii krwi obwodowej ocenia się m.in. bezwzględną liczbę granulocytów obojętnochłonnych (ANC – absolute neutrophil count), która się zmienia wraz z wiekiem dziecka, a zwłaszcza w pierwszych dniach życia (>4-6 dnia życia odsetek limfocytów jest większy niż neutrofilów [tzw. pierwsze skrzyżowanie]). Prawidłowa liczba neutrofilów do końca pierwszego roku życia wynosi 1000/µl (1,0 × 10 ⁹ /l). O łagodnej neutropenii u dziecka powyżej pierwszego roku życia mówimy, gdy ANC wynosi 1000-1500/µl (1,0-1,5 × 10 ⁹ /l), o umiarkowanej przy wartościach 500-1000/µl (0,5-1,0 × 10 ⁹ /l), a o ciężkiej neutropenii, gdy ANC wynosi <500/µl (0,5 × 10 ⁹ /l) ²⁰ . Neutropenia często występuje w ciągu pierwszych kilku dni zakażenia wirusowego i może utrzymywać się do kilku tygodni ²⁰ .

Powikłania kardiologiczne

Do powikłań kardiologicznych ospy wietrznej należy zapalenie mięśnia sercowego. W odpowiedzi na czynnik infekcyjny w mięśniu sercowym uruchamia się stan zapalny, dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego w wyniku uruchomienia procesów autoimmunologicznych, a następnie do pozapalnego remodelingu mięśnia sercowego. W większości przypadków zapalenia mięśnia sercowego uszkodzenie ma charakter ograniczony i ustępuje całkowicie w ciągu kilku miesięcy ¹⁹ . W pozostałych przypadkach funkcja serca może pozostać upośledzona i prowadzić do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.

U noworodków i niemowląt objawy są niespecyficzne, obserwuje się: nadmierną drażliwość, niepokój lub apatię, niechęć do jedzenia, tachypnoe, potliwość lub ochłodzenie dystalnych części ciała. U starszych dzieci występują osłabienie, obniżona tolerancja wysiłku, złe samopoczucie, mogą pojawić się bóle zamostkowe lub kołatanie serca.

W badaniu przedmiotowym uwagę mogą zwracać: tachykardia, rytm cwałowy, ściszenie tonów serca, pojawienie się szmeru skurczowego lub dodatkowe tony serca. W przypadku towarzyszącego wysięku do worka osierdziowego dodatkowo może być słyszalny szmer tarcia osierdziowego ¹⁹ . Wstępna diagnostyka powinna polegać na wykonaniu elektrokardiografii (EKG) i badania echokardiograficznego. Do możliwych objawów widocznych w EKG należą: zmiany odcinka ST (uniesienie, obniżenie), odwrócenie załamka T, niski woltaż zespołu QRS, komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu. W badaniach laboratoryjnych powinno się uwzględnić: morfologię, odczyn Biernackiego (OB), białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein), prokalcytoninę, troponiny I i T, dehydrogenazę mleczanową (LDH – lactate dehydrogenase), kinazę kreatynową (CK – creatine kinase) i frakcję sercową kinazy kreatynowej (CK-MB – creatine kinase myocardial band) ¹⁹ . Pacjent powinien zostać skierowany do szpitala.

Powikłania nefrologiczne

Do powikłań nefrologicznych ospy wietrznej należą: poinfekcyjne zapalenie nerek, zespół nerczycowy i zespół hemolityczno-nerczycowy.

Zespół nerczycowy rozpoznajemy u pacjentów z białkomoczem o nasileniu przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju rozpoznanym na podstawie pierwszej porannej porcji moczu lub dobowej zbiórki moczu (≥200 mg białka na 1 mmol kreatyniny w moczu lub >50 mg/kg/24 h w dobowej zbiórce moczu). Do dodatkowych objawów należą: obrzęki, hipoalbuminemia <3,0 g/dl i hiperlipidemia ²¹ . U większości pacjentów zespół nerczycowy przebiega ze skąpomoczem. Ciśnienie tętnicze jest na ogół prawidłowe lub nieznacznie obniżone ¹⁹ . Typową cechą zespołu nerczycowego jest skłonność do nawrotów choroby pod wpływem dodatkowego bodźca, np. zakażenia. Za szczególnie zagrażające w kontekście zespołu nerczycowego uznaje się zachorowanie na ospę wietrzną. U pacjentów z zespołem nerczycowym w wywiadzie kładzie się szczególny nacisk na wykonanie szczepienia ochronnego przeciwko ospie wietrznej w okresie remisji ¹⁹ .

Ostre poinfekcyjne kłębuszkowe zapalenie nerek jest rzadkim powikłaniem ospy wietrznej. Do jego najczęstszych objawów należą: obrzęki, masywny krwinkomocz (tzw. mocz koloru popłuczyn mięsnych lub koloru herbaty) oraz nadciśnienie tętnicze ¹⁹ .

Kazuistycznie opisywane są przypadki wystąpienia atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS – haemolytic-uraemic syndrome) po przechorowaniu ospy wietrznej ²² . Kliniczna prezentacja atypowego HUS jest następstwem hemolizy i niedokrwiennego uszkodzenia narządów. Do klasycznej triady objawów należą: mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość i ostra niewydolność nerek ^{19, 23} .

Podsumowanie

Wystąpienie powikłań ospowych jest często dużym zaskoczeniem dla rodziców. Powikłania ospy wietrznej bywają uciążliwe, mogą być też groźne dla zdrowia, a nawet życia. Rocznie w Polsce kilka osób umiera z powodu pierwotnego zakażenia VZV. Stan pacjentów przy przyjęciu do szpitala może być zróżnicowany w zależności od rodzaju powikłań. Należy pamiętać, że sam fakt hospitalizacji może wiązać się z ryzykiem zdarzeń niepożądanych, np. zakażenia szpitalnego. W niektórych sytuacjach klinicznych pacjenci wymagają pomocy na oddziale intensywnej opieki medycznej. Warto wziąć to pod uwagę w opiece nad pacjentami na wielu etapach – od informowania rodziców o szczepieniach ochronnych, pamiętania o możliwości wykorzystania szczepienia w profilaktyce poekspozycyjnej, a także podczas wychwytywania pacjentów z grup ryzyka w celu włączenia leczenia acyklowirem, jeśli już doszło do infekcji.