Hiperprolaktynemia (HP)

Wszystkie LPP wiążą receptory dopaminergiczne w błonie komórkowej komórek laktotropowych, co powoduje zwiększenie wydzielania prolaktyny. Najsilniejsze działanie wywierają leki wykazujące największe powinowactwo do receptorów D2 i najsłabiej przenikające przez barierę krew-mózg. W przypadku, gdy metabolity LPP, np. rysperydonu, także wykazują działanie antydopaminergiczne, wpływ leku na wydzielanie prolaktyny jest długotrwały. Najsłabszy wpływ na wydzielanie prolaktyny wywierają LPP, które łatwo przekraczają barierę krew-mózg i szybko dysocjują od receptora D2 (kwetiapina, klozapina). Te cechy prawdopodobnie sprawiają, że HP jest mniejsza przy stosowaniu amisulprydu w porównaniu z sulpirydem.

Tabela 1. Szybkość dysocjacji LPP od receptora D2 za Howes i in.[2]

W tabeli 1 zestawiono leki pod kątem szybkości dysocjacji od receptora D2.[2]

Ryzyko HP zwiększa równoczesne z LPP stosowanie innych leków stymulujących wydzielanie prolaktyny. Należą tu niektóre leki stosowane w nadciśnieniu (metylodopa, spironolakton, werapamil), leki przeciwwymiotne (domperydon, metoklopramid), niektóre przeciwdepresyjne (klomipramina, IMAO), analgetyki opioidowe, blokery receptora histaminowego (cymetydyna, ranitydyna) i estrogeny.[3]

Wczesnymi objawami klinicznymi HP są: mlekotok, amenorrhea i zaburzenie funkcji seksualnych, ale poważniejszymi są objawy późne, do których należą: hypogonadyzm, osteopenia i osteoporoza oraz zwiększone ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej i raka sutka.

Wystąpienie klinicznych objawów HP wymaga poszerzenia diagnostyki. Poza fizjologiczną HP w ciąży i w okresie karmienia piersią znaczna HP występuje w przypadku prolaktynomy, towarzyszy pierwotnej niedoczynności tarczycy, uszkodzeniom klatki piersiowej (oparzenia, półpasiec), przewlekłej niewydolności nerek, marskości wątroby, przerzutom nowotworów, zespołowi policystycznych jajników.

Wpływ LPP na prolaktynemię zestawiono w tabeli 2.

LPP znacznie zwiększających prolaktynemię nie należy stosować u pacjentów z rakiem sutka, prostaty, guzem prolaktynowym oraz u chorych z osteoporozą i u kobiet planujących ciążę.

Tabela 2. Wpływ LPP na prolaktynemię

Wykluczenie przyczyn somatycznych HP jest przesłanką do zmiany LPP na inny, słabiej wpływający na wydzielanie prolaktyny. Pacjentki, u których występowały zaburzenia miesiączkowania, należy przy zmianie leku uprzedzić o ryzyku nieplanowanej ciąży.

Jeżeli zmiana leku nie jest możliwa (np. pacjent nie wyraża zgody na zmianę leku lub istnieje znaczne ryzyko pogorszenia stanu psychicznego), w przypadku hipogonadyzmu można stosować suplementację hormonów płciowych, zlecić bisfosfoniany, by zmniejszyć ryzyko osteoporozy, zmniejszać prolaktynemię poprzez dołączenie agonisty dopaminy (bromokryptyna, kabergolina, chinagolid, amantadyna).

Późne dyskinezy

Późne dyskinezy (PD) są stosunkowo częstym i niekiedy trudnym do opanowania działaniem niepożądanym występującym przy długotrwałym stosowaniu LPP.

Prawdopodobnym mechanizmem PD jest zaburzenie wpływu GABA na substancję czarną w wyniku powstania nadwrażliwości receptorów dopaminergicznych wskutek ich blokowania. Do niej usposabia długotrwałe, zwłaszcza przerywane, leczenie LPP i istnienie uszkodzenia organicznego ośrodkowego układu nerwowego. PD występują częściej u pacjentów, u których na początku leczenia LPP pojawiły się wczesne polekowe objawy pozapiramidowe. Toteż u pacjentów, u których na początku leczenia wystąpią ostre objawy pozapiramidowe, nie należy zalecać klasycznych neuroleptyków, zwłaszcza o dużym powinowactwie do receptorów D2, tylko LPP II (z wyjątkiem rysperydonu). Poza tym należy maksymalnie redukować dawkę leku i szczególnie dbać o utrzymywanie ciągłości leczenia. U pacjentów szczególnie wrażliwych na działanie pozapiramidowe leków bezpieczniejsze jest zalecanie benzamidów, arypiprazolu, leków słabo wiążących receptory dopaminergiczne (kwetiapiny, klozapiny, a spośród KN – perycjazyny). Niekiedy możliwa jest zmiana LPP na tiapryd lub dużą dawkę buspironu (120-240 mg/dz.).[4]

W bardzo nasilonych PD utrudniających funkcjonowanie (zaburzenia mowy, połykania, zaburzenia postawy i chodu) można uzyskać poprawę po dołączeniu antagonisty wapnia (diltiazem, nifedypina, werapamil). Można podjąć próbę dołączenia agonisty GABA (kwas walproinowy, baklofen, progabid). Niekiedy poprawę przynosi dołączenie działających antyoksydacyjnie witamin (pirydoksyna 200 mg/d.,witamina E 400-1600 j.m/d.), melatoniny.

Prowadzenie leczenia podtrzymującego

Wielu chorych nieustannie dopytuje o możliwość zakończenia leczenia. Często są to pytania zadawane stereotypowo. Wtedy wyjaśnienie lekarza o konieczności dalszego leczenia wystarczą do uzyskania akceptacji jego kontynuacji. Jeśli jednak farmakoterapii towarzyszą działania niepożądane, trzeba rozważyć potrzebę redukcji dawki leku.

Zawsze wielkość dawki leku należy ustalać indywidualnie poprzez bardzo ostrożne i powolne jej obniżanie, obwarowane częstszymi wizytami kontrolnymi, po uprzedzeniu pacjenta o możliwych prodromach nawrotu i konieczności szybkiego wówczas powrotu do uprzednio stosowanej dawki. Jeśli dobry wynik uzyskano w politerapii, to korzystniejsza jest redukcja obu stosowanych leków, niż przejście na monoterapię.