Leczenie zaburzeń lękowych – przewodnik

• je wsparciowe.

Wszystkie podejmowane interwencje w zaburzeniach lękowych mają na celu ustąpienie objawów, poprawę funkcjonowania społecznego oraz zapobieganie nawrotom.

Farmakoterapia zaburzeń lękowych

Farmakoterapię (tab. 1) stosuje się u pacjentów, którzy z różnych przyczyn nie mogą lub nie chcą uczestniczyć w psychoterapii. Wymaga to mniejszego wysiłku od chorego, może być związane jednak z wystąpieniem objawów niepożądanych. Należy pamiętać także, że w przypadku niektórych leków po zaprzestaniu ich stosowania mogą wystąpić objawy odstawienne. Przed rozpoczęciem farmakoterapii należy poinformować pacjenta o spodziewanym czasie, kiedy może nastąpić poprawa stanu psychicznego, możliwych działaniach niepożądanych leków oraz o planowanej długości leczenia. Zalecane jest monitorowanie objawów niepożądanych po dwóch, czterech, sześciu oraz 12 tygodniach leczenia.

Tabela 1. Leki stosowane w zaburzeniach lękowych – zalecenia rejestracyjne

Leczenie farmakologiczne można podzielić na:

• stosowane doraźnie (doraźne leki uspokajające),
• leczenie mające na celu ustąpienie objawów lękowych – tzw. leczenie fazy ostrej (12 tygodni),
• leczenie podtrzymujące.

Wśród leków stosowanych doraźnie stosuje się głównie benzodiazepiny, hydroksyzynę i inne leki przeciwhistaminowe oraz β-adrenolityki. W leczeniu zaburzeń lękowych udokumentowano skuteczność leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (selective serotonin reuptake inhibitors – SSRI), inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (serotonin norepinephrine reuptake inhibitors – SNRI), trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD) – głównie imipraminy, klomipraminy, opipramolu, benzodiazepin (BDZ) – stosowanych w monoterapii u chorych bez współwystępujących zaburzeń nastroju, buspironu oraz leków przeciwpadaczkowych – głównie pregabaliny.

Benzodiazepiny działają jedynie objawowo i nie leczą przyczyn zaburzeń emocjonalnych. Większość leków z tej grupy dosyć szybko działa uspokajająco i zwiększa uczucie relaksu. BDA zmniejszają napięcie mięśniowe, większe dawki mają potencjał nasenny. Nie powinny ich przyjmować osoby prowadzące pojazdy, gdyż mogą wpływać na funkcje poznawcze i obniżać sprawność psychomotoryczną. Benzodiazepiny powinny być podawane tylko na początku leczenia i w stanach nasilonych napadów lęku panicznego ze względu na ich potencjał uzależniający oraz możliwość wystąpienia objawów odstawiennych. Zazwyczaj stosowane są w pierwszych 2-4 tygodniach terapii. W grupie leków anksjolitycznych najbezpieczniejsze wydają się lorazepam oraz oksazepam ze względu na brak metabolizmu wątrobowego. ¹ Alprazolam jest natomiast jedną z najczęściej stosowanych benzodiazepin w terapii fobii, w leczeniu lęku (najwięcej badań klinicznych) oraz w celu przerwania napadu.

W objawach somatycznych lęku stosowane są β-adrenolityki, które poprzez hamowanie aktywności obwodowego układu współczulnego łagodzą dolegliwości fizjologiczne.

Farmakoterapię w zaburzeniach lękowych stosuje się w celu zmniejszenia liczby napadów, zmniejszenia nasilenia lub ustąpienia objawów lękowych oraz zapobiegania nawrotom. Obowiązuje zasada stosowania najmniejszej skutecznej dawki, monoterapii, startu od małych dawek oraz ich stopniowego zwiększania, jak również kontrolowania objawów niepożądanych. Leczenie zaburzeń lękowych powinno być długotrwałe. Przyjmuje się, że musi trwać co najmniej dziewięć miesięcy, przy czym część autorów zaleca dłuższy okres stosowania leków, szczególnie w przypadku pacjentów w podeszłym wieku. U osób z fobią społeczną (lęk społeczny, social anxiety disorder – SAD) leczenie trzeba stosować co najmniej 12 miesięcy. Przy braku poprawy po czterech-sześciu tygodniach farmakoterapii należy rozważyć zamianę leku na inny.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu zaburzeń lękowych są leki z grupy SSRI i SNRI. Preferowane są SSRI z uwagi na dobrą tolerancję oraz szeroki zakres wskazań rejestracyjnych, m.in. fobie, lęk napadowy, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (obsessive-compulsive disorder – OCD), zaburzenia lękowe uogólnione (generalized anxiety disorder – GAD). Najczęściej stosowane w zaburzeniach lękowych leki z grupy SSRI to cytalopram, escytalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina. Za wyborem SSRI przemawia to, że mają łatwy schemat dawkowania, przedawkowanie lub samozatrucie lekami z tej grupy zazwyczaj nie jest niebezpieczne dla pacjenta. Co również jest bardzo ważne dla chorych, SSRI nie upośledzają zdolności prowadzenia pojazdów. Można je stosować u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania oraz w przeroście gruczołu krokowego.

Dawka początkowa leków z grupy SSRI powinna być niska, ponieważ mogą one w pierwszym okresie leczenia zwiększać niepokój, lęk lub bezsenność, co może prowadzić do zaprzestania leczenia. W przypadku niepełnej skuteczności, braku poprawy lub złej tolerancji terapii możemy zastosować inny lek z grupy SSRI, gdyż niepowodzenie w leczeniu jednym nie oznacza, że stosowanie innego z tej grupy nie przyniesie poprawy lub że lek ten nie będzie lepiej tolerowany.

Najczęstsze objawy niepożądane występujące podczas stosowania SSRI to:

• bóle głowy,
• niepokój,
• drażliwość,
• nudności,
• dolegliwości żołądkowo-jelitowe,
• bezsenność,
• dysfunkcje seksualne,
• drżenia.

Większość objawów ma charakter przejściowy i ustępuje w stosunkowo krótkim czasie, niestety dysfunkcje seksualne mogą się utrzymywać przez cały okres leczenia. Cytalopram i escytalopram mogą wydłużać odstęp QTc, dlatego podczas ich stosowania należy monitorować pacjenta za pomocą EKG. W chorobach kardiologicznych najbezpieczniejsza jest fluwoksamina, jednak ma ona węższą rejestrację niż inne leki z grupy SSRI.

W zaburzeniach lękowych skuteczne są również leki z grupy SNRI – duloksetyna i wenlafaksyna. Ocenia się, że obie substancje mają porównywalną skuteczność przeciwlękową. Wenlafaksyna jest lekiem stosowanym od 1993 roku, a więc od 25 lat. W tym czasie w badaniach wielokrotnie potwierdzono jej skuteczność w leczeniu zaburzeń depresyjnych i lękowych, ² także w leczeniu długoterminowym zaburzenia lękowego z napadami paniki. ³ Duloksetyna jest stosowana od 2004 roku, natomiast we wskazaniu zaburzeń lękowych uogólnionych została zarejestrowana przez FDA w 2007 roku. Jest to lek, który ma dodatkowo właściwości przeciwbólowe. Duloksetyna jest zarejestrowana do leczenia bólu w neuropatii cukrzycowej, fibromialgii, przewlekłych bólów mięśniowo-szkieletowych, bólów krzyża oraz dolegliwości bólowych spowodowanych chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego.

Najczęstsze objawy niepożądane związane ze stosowaniem leków z grupy SNRI to:

• nudności,
• zawroty głowy,
• sedacja,
• zmęczenie,
• zaburzenia widzenia,
• pocenie się,
• suchość w ustach,
• wzrost ciśnienia,
• bezsenność,
• zaparcia,
• zmniejszenie libido. ³

Z leków z innych grup stosowanych w zaburzeniach lękowych uogólnionych skuteczne są buspiron, opipramol oraz pregabalina w monoterapii i leczeniu skojarzonym GAD. Co istotne, włączenie pregabaliny do leczenia przynosi szybkie zmniejszenie nasilenia dolegliwości. ⁴ W badaniu porównawczym z wenlafaksyną pregabalina była porównywalnie skuteczna, jednak po zastosowaniu pregabaliny obserwowano szybkie zmniejszenie somatycznych objawów lęku. ⁵ World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WF SBP) w 2012 roku zaleciło stosowanie pregabaliny jako leku pierwszego wyboru w terapii pacjentów z zaburzeniami lękowymi uogólnionymi (kategoria A1). ⁶

Buspiron ma działanie przeciwlękowe poprzez pobudzanie receptorów serotoninowych 5-HT_1A, zlokalizowanych postsynaptycznie w jądrach układu limbicznego, ale stosunkowo słabe uspokajające. Nie ma jednak potencjału uzależniającego ani nie wywołuje objawów odstawiennych. Efekt jest widoczny po mniej więcej dwóch tygodniach.

Uspokajająco i sedatywnie podczas przyjmowania wyższych dawek działa natomiast opipramol. Jest to lek skuteczny w leczeniu lęku uogólnionego oraz w zaburzeniach somatyzacyjnych. Niestety ze względu na oddziaływanie histaminergiczne nie zawsze jest dobrze tolerowany przez pacjentów.

W przypadku fobii społecznych wykorzystuje się różne leki, jednak za najskuteczniejsze uważa się SSRI – escytalopram, paroksetynę, sertralinę oraz moklobemid z grupy RIMA. Ze względu na istotne działania niepożądane stosowanie moklobemidu jest zalecane jedynie w sytuacji, gdy nie uzyskano odpowiedzi na leczenie pomimo wykorzystania kilku innych metod leczenia. Doświadczenia kliniczne pokazują, że w fobii społecznej skuteczna jest też fluwoksamina.

W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych stosuje się przede wszystkim leki z grupy SSRI. Udowodniono skuteczność leczenia w przypadku OCD podczas stosowania escytalopramu, fluoksetyny, fluwoksaminy, paroksetyny, sertraliny, a także klomipraminy – trójcyklicznego leku przeciwdepresyjnego. Klomipramina wydaje się szczególnie skuteczna w lęku panicznym.

Jako leczenie III rzutu w zaburzeniach lękowych stosowane są również inne leki przeciwdepresyjne, w tym agomelatyna, amitryptylina, bupropion, doksepina, klomipramina, mianseryna, mirtazapina, tianeptyna lub trazodon. Warto jednak pamiętać, że nie są one zarejestrowane do leczenia zaburzeń lękowych, a ich stosowanie jest oparte na aktualnej wiedzy medycznej oraz doświadczeniach klinicznych. Należy zaznaczyć, że ograniczenie wyłącznie do leczenia farmakologicznego powinno się odnosić tylko do tych pacjentów, którzy nie mają możliwości lub odmawiają leczenia psychoterapeutycznego.

Psychoterapia zaburzeń lękowych

Psychoterapia zaburzeń lękowych powinna być pierwszym wyborem u dzieci i młodzieży oraz u młodych dorosłych. Badania pokazują, że u dzieci z zaburzeniami lękowymi skuteczna jest terapia zarówno indywidualna, jak i grupowa behawioralno-poznawcza. ⁷

Terapia poznawczo-behawioralna

Najwięcej dowodów naukowych potwierdza skuteczność CBT w leczeniu zaburzeń lękowych. Podobnie jak farmakoterapia, psychoterapia ma swoje ograniczenia. Przede wszystkim wymaga motywacji i zdyscyplinowania od pacjenta oraz poświęcenia określonej ilości czasu w ramach cotygodniowych sesji (zazwyczaj od 8 do 20). Poza tym niestety nie jest ona powszechnie dostępna – pacjenci z małych miejscowości mogą mieć ograniczone możliwości skorzystania z niej. Najlepsze efekty terapeutyczne przynosi model zintegrowany leczenia uwzględniający oprócz terapii behawioralno-poznawczej różne formy oddziaływania na pacjenta. Pozwala to budować umiejętności niezbędne do samodzielnego uspokojenia, zmniejszania niepokoju i zwiększania nadziei na przyszłość u chorego. ⁸

W badaniu Burke i wsp. (2018) wykazali, że stosowanie CBT oraz technik i treningów wspierających terapię dawało najlepsze rezultaty. Wśród wskazywanych interwencji znalazły się psychoedukacja, monitorowanie efektów terapii, relaksacja, interwencje wspierające, uważność i czytanie osobistych historii. ⁹ W metaanalizie Carpenter i wsp. (2018) oceniano skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w zaburzeniach związanych z lękiem na podstawie randomizowanych badań kontrolowanych placebo. Uwzględniono w niej 41 badań oceniających skuteczność terapii CBT u pacjentów z ostrym zaburzeniem stresowym, uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi, lękiem napadowym (panic disorder – PD), zespołem stresu pourazowego (posttraumatic stress disorder – PTSD) lub lękiem społecznym w porównaniu z placebo. Metaanaliza potwierdziła dużą skuteczność terapii CBT u pacjentów z uogólnionymi zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami obsesyjno-kompulsywnymi oraz z ostrym zaburzeniem stresowym. Mniejszą skuteczność stwierdzono u osób z lękiem panicznym, lękiem społecznym oraz zespołem stresu pourazowego. Wyniki metaanalizy wskazują, że CBT jest umiarkowanie skutecznym leczeniem zaburzeń lękowych w porównaniu z placebo. Według autorów pracy potrzebne są skuteczniejsze terapie w przypadku pacjentów z PTSD, SAD i PD. ¹⁰

Treningi redukcji stresu oparte na uważności

Po raz pierwszy definicja uważności została użyta przez Jona Kabata-Zinna. ¹¹ Opisywał on uważność jako szczególny rodzaj świadomej i nieosądzającej uwagi kierowanej na chwilę obecną. ¹¹ Według Kabata-Zinna uważność taka skutkuje akceptacją bieżącej sytuacji, co pozwala nam decydować o kierunku i jakości życia. Trening uważności ma na celu skupienie się na bieżącej chwili, co zwiększa kontakt z własnymi emocjami i myślami. Uważność kierowana na tu i teraz pozwala na dostrzeżenie doznań wewnętrznych i odczuć zewnętrznych, a także na korygowanie automatycznych i dysfunkcyjnych myśli oraz zachowań, co pozwala na przerwanie nawykowego błędnego koła i rutyny. Celem treningu uważności jest zaakceptowanie myśli i uczuć, które się pojawiają, bez oceniania oraz podejmowania prób walki z nimi lub przyciągania ich, bez wpadania w automatyczne osądy i reagowanie. Treningi uważności rozwijają umiejętność rozpoznawania emocji, zwiększają wrażliwość na bodźce, empatię, zmniejszają impulsywność. Osoby uczestniczące w treningach uważności są bardziej optymistyczne, myślą pozytywniej, odczuwają poprawę samopoczucia, poprawia się ich samoocena.

Trening redukcji stresu oparty na uważności stworzony w Klinice Redukcji Stresu w Massachusetts przez Kabata-Zinna to ośmiotygodniowy program, mający na celu poprawę samopoczucia przez skupienie się na bieżącej chwili, zmniejszenie poziomu odczuwanego stresu, niepokoju, lęku i chwiejności emocjonalnej. ¹¹ Program mindfulness-based stress reduction składa się z siedmiu dwugodzinnych cotygodniowych spotkań grupowych oraz jednego spotkania całodniowego. Uczestnicy treningów w ramach programu otrzymują materiały instruktażowe do wykonywania samodzielnych treningów. Tematyka spotkań jest poświęcona postrzeganiu siebie i świata, pracy z ciałem, uświadamianiu sobie własnych ograniczeń i radzeniu sobie z nimi, byciu z myślami, radzeniu sobie ze stresem, emocjami oraz komunikacją.

Terapia poznawcza oparta na uważności

Terapia poznawcza oparta na uważności (mindfulness-based cognitive therapy – MBCT) jest połączeniem treningu redukcji stresu opartego na uważności z elementami CBT. MBCT była stosowana z pozytywnym skutkiem u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi nawracającymi, zaburzeniami lękowymi, zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami snu, PTSD lub ADHD. ^{12, 13, 14} Brytyjski Narodowy Instytut Badań Klinicznych (National Institute for Health and Clinical Excellence) zaleca stosowanie terapii poznawczej opartej na uważności w zapobieganiu nawrotom depresji u pacjentów z trzema lub więcej epizodami. Badania pokazują, że treningi te zmniejszają również ogólny poziom stresu pacjenta. ^{14, 15, 16, 17}

W ramach sesji grupowych prowadzone są zajęcia z następujących zagadnień:

• radzenie sobie z przeszkodami,
• uważność oddechu,
• bycie obecnym,
• przyzwalanie/zostawianie własnemu biegowi,
• myśli nie są faktami,
• jak zadbać o siebie najlepiej,
• wykorzystanie nabytych umiejętności do radzenia sobie z przyszłymi nastrojami.

Podsumowanie

Mimo całej gamy dostępnych metod terapeutycznych w leczeniu zaburzeń lękowych nie zawsze udaje się osiągnąć pełną skuteczność terapeutyczną. Poszczególne zaburzenia z grupy lękowych wykazują różną odpowiedź na leczenie. Badania pokazują, że najskuteczniejsze jest prowadzenie zintegrowanego modelu leczenia uwzględniającego zarówno terapię CBT, jak i różne inne formy oddziaływań. Farmakoterapia w zaburzeniach lękowych powinna być rozpatrywana jedynie w sytuacji braku zgody pacjenta na terapię, przy braku motywacji lub niemożliwości uczęszczania na nią. W ramach farmakoterapii zaburzeń lękowych jako leczenie pierwszego rzutu stosuje się zazwyczaj leki z grupy SSRI i SNRI. Mają one udokumentowaną skuteczność, potwierdzoną rejestracją we wskazaniach zaburzeń lękowych. Lekiem coraz częściej stosowanym w zaburzeniach lękowych uogólnionych jest pregabalina, która dzięki działaniu anksjolitycznemu daje szybkie zmniejszenie somatycznych objawów lęku.