Otępienie czołowo-skroniowe – diagnostyka i terapia

tauopatii – grupy chorób, w których obserwuje się nadmierne gromadzenie białka tau w tkance mózgowej. W badaniach obrazowych uwidacznia się zanik płatów czołowych i/lub skroniowych, który może występować jedno- lub dwustronnie. Niekiedy stwierdza się również uszkodzenia podkorowe ^{1, 3} .

W obrazie neuropatologicznym obserwuje się:

• utratę neuronów
• gliozę i wakuolizację w obrębie kory czołowej, skroniowej, istoty czarnej, prążkowia, jądra migdałowatego ³
• rozdęcie neuronów ^{1, 3} .

FTD plasuje się na drugim miejscu – za chorobą Alzheimera – pod względem częstości występowania. Wśród pacjentów poniżej 65 r.ż. może stanowić przyczynę nawet do 15% otępień ⁴ .

Obraz kliniczny

Najczęściej początek objawów występuje w szóstej dekadzie życia, jednak choroba może się rozpocząć już w trzeciej czy nawet dziewiątej dekadzie (przy czym rozpowszechnienie FTD w starszych grupach wiekowych bywa niedoszacowane) ⁵ .

Ze względu na lokalizację zmian i dominujące objawy wyróżnia się 3 główne warianty kliniczne (tab. 1) ¹ :

Tabela 1. Symptomatologia poszczególnych wariantów otępienia czołowo-skroniowego¹

• wariant czołowy (fvFTD – frontal variant of frontotemporal dementia)
• otępienie semantyczne (tvFTD – temporal variant of frontotemporal dementia)
• postępującą afazję bez płynności mowy (PA – progressive non-fluent aphasia).

Ponadto może wystąpić otępienie czołowo-skroniowe z zespołem parkinsonowskim – sprzężone z chromosomem 17 (niewielka grupa przypadków) ¹ . Opisuje się również współwystępowanie FTD z chorobą neuronu ruchowego ¹ .

Na podstawie dominujących objawów można wyróżnić 2 podtypy:

• behawioralny, w którym występują co najmniej 3 z objawów: odhamowanie, apatia, utrata zdolności odczuwania współczucia lub utrata zdolności współodczuwania, powtarzające się zachowania lub stereotypowe rytuały, zmiany w sposobie odżywiania lub hiperoralność, a także pogorszenie w zakresie funkcji społecznych i/lub funkcji wykonawczych ¹
• językowy, w którym obserwuje się pogorszenie zdolności językowych ¹ .

Diagnostyka

Proces diagnostyczny rozpoczyna dokładny wywiad lekarski, a ze względu na często występujący brak krytycyzmu chorego nierzadko konieczne jest poszerzenie wywiadu o informacje dotyczące jego zachowań i codziennego funkcjonowania uzyskane od osób najbliższych. Istotne znaczenie może mieć także obciążenie genetyczne, dlatego należy pamiętać o zebraniu wywiadu rodzinnego ^{1, 6} .

Ponieważ pacjenci dotknięci FTD w pierwszym okresie choroby prezentują głównie objawy neuropsychiatryczne (inne niż zaburzenia poznawcze typowe dla choroby Alzheimera) ⁷ , a w obrazie klinicznym dominują początkowo zaburzenia zachowania, które mogą być mylnie rozpoznawane jako uzależnienie od alkoholu lub inne zaburzenie psychiczne, diagnozę często stawia się dopiero po długim czasie trwania choroby, nawet po kilku latach ⁸ .

W badaniach obrazowych wykonywanych metodą rezonansu magnetycznego obserwuje się charakterystyczne zmiany zanikowe w płatach czołowych i skroniowych, z jednoczesnym zachowaniem obszarów tylnych ⁹ . Jednak ze względu na duże zróżnicowanie objawów i niejednorodny obraz kliniczny rozpoznanie FTD stanowi duże wyzwanie, a badania obrazowe zlecane w procesie diagnostycznym często służą jedynie wykluczeniu innych zmian w OUN, takich jak zmiany rozrostowe czy pourazowe, które mogłyby być przyczyną prezentowanych objawów ⁸ .

Obecnie trwają badania nad nowymi metodami analizy zmian degeneracyjnych stwierdzanych za pomocą rezonansu magnetycznego w określonych obszarach mózgu. Mogłoby to znacząco ułatwić proces diagnostyczny FTD. Jednym z takich badań jest opublikowana w 2019 r. analiza przeprowadzona przez Brun i wsp. ¹⁰ Jej celem była identyfikacja biomarkerów w badaniach metodą rezonansu magnetycznego umożliwiających nie tylko diagnozę FTD, lecz także różnicowanie na konkretne podtypy tego rodzaju otępienia. Zaprezentowano 3 markery ilościowe: API (anterior vs. posterior index), ASI (asymmetry index) oraz TPL (temporal pole left index), które mogą dostarczyć dodatkowych informacji diagnostycznych ¹⁰ .

Obrazowanie metabolizmu mózgowego za pomocą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów (SPECT – single-photon emission computed tomography) oraz badanie pozytonową tomografią emisyjną FDG-PET (fluorodeoxyglucose positron emission tomography) mogą być pomocne w diagnozowaniu regionalnych zaburzeń metabolizmu w FTD, szczególnie w przypadku braku zauważalnych zmian strukturalnych w OUN ¹¹ .

Leczenie

Obecnie nie ma zarejestrowanej skutecznej formy leczenia FTD. Nie znamy terapii, która mogłaby zatrzymać lub spowolnić progresję choroby, leczenie farmakologiczne jest jedynie objawowe.

Farmakoterapia

Brak dokładnych badań dotyczących skuteczności dostępnej farmakoterapii wynika m.in. ze znacznego zróżnicowania obrazów klinicznych, które są przypisywane diagnozie FTD, a mogą mieć inne pochodzenie. Z tego powodu w wielu badaniach pojawiły się liczne nieścisłości, a liczba opisywanych przypadków była ograniczona ¹² .

Przy zaburzeniach behawioralnych w przebiegu FTD zaleca się stosowanie leków z 3 grup:

• przeciwdepresyjnych (głównie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, takich jak escytalopram czy cytalopram, paroksetyna, sertralina lub trazodon)
• przeciwpsychotycznych (kwetiapina, rysperydon, arypiprazol, olanzapina)
• przeciwpadaczkowych (karbamazepina, topiramat, kwas walproinowy) ¹² .

Zastosowanie w terapii deficytów poznawczych inhibitorów acetylocholinoesterazy (donepezyl, rywastygmina) lub antagonistów NMDA (memantyna) jest nieefektywne, a nawet prowadzi do nasilenia zaburzeń zachowania i funkcji poznawczych ¹² .

Oddziaływania niefarmakologiczne

Bardzo ważną rolę w terapii FTD odgrywają również oddziaływania niefarmakologiczne, takie jak terapia mowy ¹³ czy fizjoterapia. Aktywność fizyczna ma udowodniony wpływ na poprawę w zakresie funkcji poznawczych i nastroju u pacjentów z otępieniem, powinna być także zalecana wszystkim adekwatnie do ich możliwości i stanu zdrowia ¹⁴ . Ważna jest również edukacja opiekunów, którzy ze względu na zaburzenia zachowania oraz zaburzenia poznawcze często występujące u podopiecznych sami potrzebują wsparcia ¹² .

Podsumowanie

FTD jest schorzeniem neurodegeneracyjnym, które stanowi drugą po chorobie Alzheimera przyczynę otępienia i mimo dostępności np. badań obrazowych nadal może być wyzwaniem diagnostycznym. Ze względu na często niejednorodny obraz kliniczny oraz niejasny początek zmian zdarza się, że choroba jest diagnozowana dopiero po kilku latach od momentu wystąpienia pierwszych objawów. Niestety brak skutecznej formy terapii FTD – stosowane leczenie jest jedynie objawowe, przy czym należy łączyć farmakoterapię z oddziaływaniami niefarmakologicznymi. Poszerzanie wiedzy na ten temat oraz edukacja i wsparcie opiekunów mają ogromne znaczenie dla poprawy efektywności opieki nad chorymi.